Prof. Marek Dedecjus: Będzie to zapewne zaskoczenie, bo w przypadku raka tarczycy diagnostyka jest względnie prosta. Metodą szeroko dostępną i będącą podstawową jednocześnie jest USG tarczycy. Aparaty USG, które obecnie są na rynku, mają rzeczywiście wysoką jakość, a dostępność do tego badania istotnie wzrosła. W związku z tym wykrycie zmian w tarczycy w tej chwili dla większości specjalistów nie stanowi problemu. Dostęp do aparatów wysokiej jakości mógłby oczywiście być jeszcze lepszy. Drugą metodą, która pozwala już nie tylko na zidentyfikowanie zmiany ogniskowej, tak jak USG tarczycy, ale na określenie, czy zmiana jest łagodna, złośliwa czy podejrzana, jest biopsja tarczycy. Warto podkreślić, że rozwijają się też techniki diagnostyki molekularnej, które w przypadkach wątpliwych na pewno odnajdą swoje miejsce.

Prof. Marek Dedecjus: Jeśli chodzi o diagnostykę raka tarczycy, to sytuacja jest niecodzienna. Nowotwory te są wykrywane przez endokrynologów, to nie jest domena onkologii. Po prostu szybciej do tych specjalistów trafia pacjent ze względu na ewentualne zaburzenia czynności tarczycy, które są bardzo częste. Dlatego większość diagnostyki wykonują endokrynolodzy, szczególnie ci, którzy dodatkowo umieją samodzielnie wykonywać biopsję tarczycy. W związku z tym, to endokrynolodzy wspólnie z patomorfologami zwykle wykrywają nowotwór i kierują do jednostek zajmujących się leczeniem raka tarczycy.

Prof. Marek Dedecjus: Zawsze jest pole do poprawy. Ale wcale nie mamy się czego wstydzić. Mamy świetnych patologów i świetnych cytologów, którzy stanowią podstawowe ogniwo w diagnostyce. I tu na pewno ukłon w stronę kolegów. Jak już wspomniałem, bardzo wzrosła też dostępność i jakość aparatów USG. Na pewno można by poprawić diagnostykę molekularną, która póki co „leży” w naszym kraju. Są projekty, są prace, ona jest po prostu droga. Mam nadzieję, że z czasem stanie się bardziej dostępna, bo w takich niejasnych sytuacjach, kiedy nie jesteśmy pewni, czy guz to nowotwór łagodny, czy złośliwy, biopsja może nie dać odpowiedzi, dlatego przydatna będzie diagnostyka molekularna. Tego brakuje.

Prof. Marek Dedecjus: Tylko jeden podtyp raka tarczycy ma wybitnie dziedziczny charakter - jest to rak rdzenia tarczycy i tu rzeczywiście diagnostyka onkologiczna i genetyczna idą w parze, co pozwala na wczesne wykrycie i zakwalifikowanie do leczenia również profilaktycznie. Rak rdzeniasty na pewno jest wyjątkiem. Nie tylko na tle tarczycy, ale i innych nowotworów, bo bardzo duży odsetek jest dziedziczny. Pozostałe raki tarczycy charakteryzują się raczej niewielką penetracją. Tutaj dziedziczenie jest raczej symboliczne, marginalne.

Prof. Marek Dedecjus: Trwają na ten temat dyskusje. Nie jest to tak jednoznaczne, jak w wielu innych nowotworach, np. raku piersi czy chociażby w czerniaku wpływ promieniowania. Nie mamy tak jednoznacznych dowodów. Sugeruje się związek z otyłością czy zanieczyszczeniem środowiska. No i oczywiście ewidentny związek z narażeniem na promieniowanie jonizujące. Na szczęście na promieniowanie jonizujące, poza diagnostyką radiologiczną, jesteśmy relatywnie rzadko narażeni. Jednak w trakcie leczenia onkologicznego za pomocą radioterapii innych nowotworów, możemy indukować raka tarczycy. Jeśli chodzi o naszą czujność, to po prostu każde zgrubienie na szyi wymaga diagnostyki. Tarczyca to gruczoł leżący powierzchownie, w związku z tym pacjent całkiem sporo może sam wyczuć, i zobaczyć. Wszelkie zgrubienia na szyi, zaburzenia głosu, kłopoty z połykaniem, ewentualne ucisk na szyję, powinny dać nam do myślenia i warto zacząć od diagnostyki ultrasonograficznej, ponieważ wśród guzków tarczycy, rak tarczycy stanowi bardzo niewielki odsetek. Tymczasem zmiany w obszarze tarczycy ma nawet do 70% populacji dorosłej. Trzeba zawsze raka wykluczyć, ale nie każda zmiana będzie nowotworem.

Prof. Marek Dedecjus: Tak. Lekarze pierwszego kontaktu, lekarze POZ, lekarze rodzinni są przeszkoleni w diagnostyce, współpracujemy z nimi, w związku z tym dosyć dobrze wiedzą, jaki jest algorytm postępowania. Wiedzą, że trzeba wykonać USG, a następnie pokierować do specjalisty i na biopsję. To jest optymalna ścieżka.

Prof. Marek Dedecjus: Blisko współpracujemy z kolegami z Europy i trzeba powiedzieć, że w całej Europie leczenie raka tarczycy jest bardzo zróżnicowane, czyli różne kraje przyjęły za standard postępowania różne leki. Mimo że europejskie zalecenia istnieją, to jednak każdy kraj ma pozostawioną wolną rękę i te decyzje są różne, nie zawsze optymalne. Natomiast, nie odbiegamy, jeśli chodzi o poziom leczenia i dostępność refundacji od wielu krajów europejskich. Nie mówię o tych najbogatszych. Cały zespół ekspertów przygotowuje co 2 lata rekomendacje i w oparciu o nie staramy się o refundację nowych leków.

Prof. Marek Dedecjus: Chodzi o kabozantynib w II linii leczenia zróżnicowanego raka tarczycy. Pierwsza linia leczenia inhibitorami kinaz jest dostępna w naszym kraju, oparta o sorafenib. Natomiast na leczenie I linii, z natury rzeczy, po jakimś czasie musi pojawić się oporność. I stąd niezbędna jest II linia i dlatego o tą drugą linię bardzo walczymy. Doniesienia naukowe potwierdzają skuteczność kabozantynibu. Pojawiło się badanie uzasadniające to postępowanie. W związku w tym lek ten znalazł się w zaleceniach europejskich, amerykańskich a także polskich. Problem polega na tym, że AOTMiT uznał, że liczba badań na ten temat jest niewystarczająca. To nie jest zaskakujące, bo ten podtyp raka tarczycy jest dość rzadkim nowotworem. To po pierwsze, a po drugie, zanim zbierzemy grupę pacjentów, którzy już będą po tak zaawansowanym leczeniu i będziemy mogli udowodnić jednoznacznie w badaniach klinicznych, że skuteczność jest poza dyskusją, to dosyć długo to potrwa. Natomiast mechanizm działania leku sugeruje, że druga linia jest niezbędna. Z jednej strony rozumiem chęć posiadania pełnego portfolia badań dokumentujących skuteczność leku, ale z drugiej strony jesteśmy wybitnie niezadowoleni, bo coraz więcej pacjentów pojawia się z opornością na sorafenip i w tej chwili nie mamy im nic do zaaferowania. To bardzo niekomfortowa sytuacja. Tych pacjentów nie jest wielu, to nie byłby wielki wysiłek finansowy ze strony płatnika. A dla tych pacjentów, to jest kluczowa terapia.

Prof. Marek Dedecjus: W przybliżeniu od kilkunastu do kilkudziesięciu. Dokładnej liczby nie jestem w stanie podać, dlatego że proces pojawienia się oporności nie jest procesem liniowym. W związku z tym są pacjenci, którzy przez 10 lat nie rozwijają oporności, a są tacy, u których rozwija się ona po roku. Liczba pacjentów, którzy są w trakcie leczenia sorofenibem, nie przekracza obecnie 100. W związku z tym, z czasem oporność będzie się pojawiała i narastała. Mówimy o niewielu pacjentach, ale żyjących długo, we względnie dobrym komforcie, którzy będą mogli dalej pracować i funkcjonować. Chodzi o to, żeby postęp nowotworu u nich spowolnić lub zatrzymać.

Panie Profesorze, bardzo dziękujemy za rozmowę.

Redakcja poleca:
Debata ekspercka z cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa” pt. "Wyzwania w diagnostyce i leczeniu raka tarczycy", która odbędzie się 19 września 2023 r., o godz. 15:00 (online):
https://medicalpress.pl/zdrowie-wspolna-sprawa/wyzwania-w-diagnostyce-i-leczeniu-raka-tarczycy-debata-ekspercka-pto-19092023_gXvOBMZAN2/ 

źródło: redakcja Medicalpress