W momencie, kiedy pojawiła się ultrasonografia tarczycy i możliwość wykonania biopsji cienkoigłowej, zupełnie zmieniła się diagnostyka chorób tarczycy, stąd wykrywalność rośnie. - Co bardzo istotne wykrywalność rośnie przede wszystkim w tych regionach, gdzie jest większa bliskość do lekarza/ośrodka, tam wykrywa się więcej mikroraków tarczycy, w pozostałych obszarach, gdzie pacjenci mają daleko do placówki, wykrywalność raka tarczycy pozostaje na podobnym, nieco podwyższonym poziomie, ale tam niestety wykrywane są już bardzo zaawansowane raki tarczycy. – dodał prof. Marek Ruchała, Kierownik Katedry i Kliniki Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych UM w Poznaniu.

Chociaż rośnie wykrywalność bardzo wczesnych stadiów raka tarczycy, to śmiertelność nie maleje - W 2011 roku mieliśmy ok. 2400 zachorowań i ok. 200 zgonów, a w 2018 przy ponad 4000 rozpoznań, 334 zgony. – informował prof. Marek Dedecjus, Kierownik Kliniki Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej, NIO-PIB w Warszawie.

Rak tarczycy to cała grupa nowotworów, bardzo zróżnicowana, od mających bardzo dobre rokowanie, poprzez nowotwory o względnie dobrym rokowaniu, po te ze złym rokowaniem. – Od raka brodawkowatego, który jest nowotworem o bardzo dobrym rokowaniu, przez raka pęcherzykowego, o nieco gorszym rokowaniu oraz raka anaplastycznego czy rdzeniastego o złym rokowaniu. – dodał. Prof. Dedecjus.

Mamy w Polsce dostęp do dobrej jakości diagnostyki, jednak nadal sam proces diagnostyczny jest niewystandaryzowany i rozproszony. - To jest zasadniczy problem, dlatego powinniśmy położyć nacisk na to, aby te ośrodki, które zajmują się rutynowo prowadzeniem, diagnostyką i leczeniem chorych na raka tarczycy częściej prowadziły szkolenia, tak aby nasze aktualne rekomendacje zaczęły docierać do szerszego grona lekarzy i to dotyczy zarówno dotarcia do specjalistów medycyny rodzinnej, endokrynologów, jak i chirurgów. – zaznaczyła prof. Agnieszka Czarniecka, z Kliniki Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej, NIO-PIB w Gliwicach.

Często zdarza się bowiem, że radiolodzy na podstawie badania USG kierują do biopsji zmiany, które tej biopsji zupełnie nie wymagają. Patolodzy dostają np. skierowania do badań bez podania rozpoznania, co wydłuża proces diagnostyki, a także zabiera czas na badania zmian u pacjentów, którzy tego naprawdę potrzebują. - To powoduje ogromne obciążenie systemu, zarzucenie kompletnie niepotrzebnymi badaniami, dlatego nasza w tym rola, aby propagować rekomendacje i zasady postępowania, aby uległy one ujednoliceniu w całym kraju. Należy tutaj dążyć do tego, aby w systemie stworzyć dobrą ścieżkę właściwego kwalifikowania chorych do biopsji. – dodała prof. Czarniecka.

 

W tym celu stworzona została skala TIRADS-PL służąca ocenie zmian ogniskowych tarczycy w badaniu USG oraz wskazań do biopsji, która powinna zostać szeroko rozpropagowana po to, aby kierować odpowiednich chorych na dalszą diagnostykę. - W opracowanych przez Polską Grupę Nowotworów Endokrynnych rekomendacjach, zasady wykonywania USG tarczycy są bardzo precyzyjne, co w połączeniu ze skalą TIRADS, daje narzędzie do optymalnej kwalifikacji do leczenia. – dodał prof. Dedecjus.

Polskie rekomendacje w zakresie leczenia chirurgicznego są zbieżne z wytycznymi europejskimi i światowymi. Zmieniło się postępowanie u chorych z rakami niskiego ryzyka. Po pierwsze - zaczęto coraz większy nacisk kłaść na jakość życia chorych, tym samym na mniej inwazyjne leczenie i zmniejszenie zakresu operowanego obszaru, co minimalizuje ryzyko uszkodzenia nerwów oraz rozwoju pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc. W przypadku pojawienia się czynników niekorzystnego przebiegu choroby już po operacji, jak np. angioinwazja, neuroinwazja, czy obecność przerzutów do węzłów chłonnych, zabieg można powtórzyć. To postępowanie etapowe to  przełom w podejściu do leczenia. Kolejny postęp to wprowadzanie technik minimalnie inwazyjnych, które jeszcze nie są refundowane w Polsce, takich jak ablacja. Coraz częściej stosuje się także strategię aktywnej obserwacji, podobnie jak w raku prostaty.

- Oznacza to, że możemy deeskalować leczenie chirurgiczne, tudzież opóźnić je do czasu progresji, jest to czymś zupełnie nowym w naszej dziedzinie. Przy rozpoznaniu nowotworu złośliwego i jego nawrotu bardzo łatwo skierować już pacjenta do ośrodka referencyjnego, który zapewni odpowiednie leczenie. – podkreślił prof. Marek Dedecjus.

Jak wskazywali eksperci polskie rekomendacje, które tworzyło ponad 60 autorów, są bardzo dobrym konsensusem środowiska, są bardzo szczegółowe i dotyczą każdego aspektu diagnostyki i leczenia. Pomoc w ich wdrażaniu w praktyce w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej i Krajowej Sieci Onkologicznej zadeklarował prof. Piotr Rutkowski, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. – To będzie ważny element powstających wytycznych w onkologii.

Pierwszym krokiem po chirurgii, jest leczenie uzupełniające jodem promieniotwórczym, choć nie każdy chory wymaga tej terapii. – W Polsce doszliśmy do konsensusu, że u chorych na mikroraka, raka brodawkowatego zarówno jedno-, jak i wieloogniskowego, czy też raka niskiego ryzyka, leczenie jodem nie jest potrzebne. Niemniej powinno być bezwzględnie stosowane u chorych na raka wysokiego ryzyka. Istotne, aby kwalifikacja do leczenia odbywała się w ośrodkach, doświadczonych, współpracujących z dobrymi zakładami patologii, które po potrafią te cechy nowotworu określić. – mówiła prof. Czarniecka.

W ostatnich latach dokonał się postęp w leczeniu celowanym raka tarczycy, które może być zastosowane u chorych, u których choroba progresuje czyli w stadiach zaawansowanych. Stosuje się wówczas inhibitory kinaz. Nie prowadzą one do wyleczenia, ale przedłużają czas życia wolnego od progresji oraz wydłużają przeżycie całkowite.

Leków ukierunkowanych molekularnie jest w tej chwili bardzo wiele i mamy kilka grup nowotworów tarczycy, gdzie mają zastosowanie. Po pierwsze, zaawansowany rak zróżnicowany tarczycy, oporny na leczenie jodem promieniotwórczym – to jest grupa około 40-50 chorych rocznie. - Jeżeli mamy do czynienia z przerzutami do kości, to rokowanie jest wówczas skrajnie złe i wtedy przeżycie takiego chorego wynosi średnio 3 lata, czyli widzimy, że rak tarczycy może przebiegać bardzo różnie i skrajnie niekorzystnie i w takich przypadkach dochodzimy do ściany. – podkreśliła prof. Czarniecka.

- W leczeniu raka zróżnicowanego dostępny jest tylko lek z grupy inhibitorów kinaz  nieselektywnych, który rzeczywiście, podobnie przedłuża czas do progresji, ale nie działa najlepiej u chorych z przerzutami. Mamy już dowody na to, że inny lek w pewnych grupach chorych jest lekiem bardziej skutecznym, który w Europie stosowany jest w pierwszej linii leczenia. Niestety tego leku w Polsce nie mamy. Kolejny problem to dostęp do leczenia drugiej linii chorych, którzy progresują. W przypadku inhibitorów kinaz w pewnym momencie dochodzi do oporności na leczenie. W tej chwili mamy związane ręce, nie mamy jak leczyć pacjentów z rakiem zróżnicowanym bo w refundacji w II linii nie jest dostępny żaden lek. Jednocześnie mamy absolutne dowody kliniczne na to, że jeden z nowoczesnych inhibitorów kinaz o odmiennym mechanizmie działania ma istotne znaczenie w leczeniu raka opornego na jod – kontynuowała profesor.

- Co istotne zalecenia wskazują, że leczenie inhibitorami kinaz należy kontynuować dopóki chory odnosi z takiego leczenia korzyść. Obecnie bez II linii leczenia takiej możliwości nie mamy. A chorzy bez tego leczenia nie przeżyją. Brak refundacji jest dla nas niezrozumiały. – dodał prof. Dedecjus. - Warto podkreślić, że mówimy o nowotworze rzadkim. W swojej opinii AOTMiT wskazał na małą liczbę publikacji i badań. Trzeba sobie zdawać jednak sprawę, że przy tak wąskich grupach pacjentów, tych publikacji nigdy nie będzie dużo. Tymczasem mechanizm działania inhibitorów kinaz w pełni uzasadnia konieczność zastosowania drugiej linii. Pacjenci potrzebują leczenia już teraz.

Jak podkreślili eksperci, zastosowanie leczenia w II linii leczenia jest zgodne z wytycznymi towarzystw międzynarodowych, a leczenie takie jest dostępne w krajach w Europie. Polskie rekomendacje nie pozostawiają także wątpliwości w tej sprawie.

Eksperci wskazali, że także w innych rodzajach raka tarczycy, jak rak anaplastyczny o bardzo złym rokowaniu, również są już dostępne terapie, nadal jednak wciąż nierefundowane w Polsce.

Leczenie raka tarczycy w Polsce jest nowoczesne i skupione w ośrodkach referencyjnych. Problemem pozostaje rozwój dobrej ścieżki pacjenta i znajomości zasad kwalifikacji do pogłębionej diagnostyki. Natomiast w przypadkach zaawansowanych mamy braki w  dostępie do leczenia i to powinno się zmienić – podsumowali eksperci.

Prof. Piotr Rutkowski zadeklarował wsparcie dla poprawy dostępu do leczenia zaawansowanych raków tarczycy, opornych na jod - poprzez włączenie się w dialog z resortem zdrowia razem z ekspertami Grupy Nowotworów Endokrynnych.