Działania dotyczące kontroli jakości i jasne zwrócenie uwagi na rolę jakości w patomorfologii, nastąpiły na przełomie wieku, kiedy to w 1999 roku powstał pierwszy dokument zawierający wytyczne Polskiego Towarzystwa Patomorfologów, jako suplement do czasopisma Patologia Polska. Nasze środowisko opisało wówczas jak powinny funkcjonować zakłady patomorfologii, jaki sprzęt jest potrzebny itp. W kolejnych latach, kiedy pojawiło się NFZ i określenie zakresu procedur klinicznych, PTP wprowadziło w 2003 roku licencję dla zakładów, na podstawie złożonej deklaracji i dokumentacji, weryfikowaną przez członków PTP. Wiadomo jednak było, że nie jest to docelowy model weryfikacji jakości. Bazując zatem na własnych doświadczeniach pracy jako kierownika zakładów patomorfologii w Bydgoszczy i Poznaniu, mając świadomość, że jakość należy mierzyć przez zewnętrzną kontrolę, zaczęliśmy zbierać dane z zakładów z całej Polski, Okazało się, że procedury i zasady są bardzo różne w całym kraju, dlatego konieczne było opracowanie współczesnych, ujednoliconych standardów, które uwzględniają postęp w medycynie. W 2011 była podejmowana próba tłumaczenia jeden do jednego standardów amerykańskich, jednak nie byłem zwolennikiem takiego rozwiązania. Nie można bowiem przekładać bezpośrednio rozwiązań systemowych z jednego kraju do drugiego, m.in. w związku z tym, że zakres standardów jest częściowo powiązany z systemem organizacji ochrony zdrowia i jej finansowania, zatem mechanizmy kontrolujące jakość muszą także być odpowiednie do lokalnych (krajowych) rozwiązań.

Po rozmowach z ministerstwem zdrowia, NFZ oraz AOTMiT, zarekomendowałem aby na nowo zdefiniować podstawy działania zakładów patomorfologii, co udało się sfinalizować w 2017 roku, kiedy to opublikowano rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie standardów organizacyjnych w ochronie zdrowia w dziedzinie patomorfologii. Na podstawie wszystkich tych dotychczasowych doświadczeń zaproponowaliśmy kompleksowy projekt podniesienia jakości w patomorfologii. Razem z prof. Januszem Rysiem oraz prof. Renatą Langfort (współredaktorami tej monografii), aby określiliśmy potrzeby w tym zakresie i wraz z grupą ponad stu ekspertów działających w patomorfologii, zdefiniowaliśmy podjęcia jakie występują w patomorfologii, elementy i etapy badania, standardy organizacyjne, oraz konkretne wskazania i sposoby wykonywania badań patomorfologicznych dla różnych narządów ciała. We wspomnianym dokumencie przyporządkowaliśmy procedury medyczne do poszczególnych rodzajów materiału jaki jest przesyłany do badania patomorfologicznego oraz zdefiniowaliśmy jaki powinien być zakres wykonywanego badania.

Kolejnym krokiem było sprawdzenie zaproponowanych przez nas rozwiązań w 10 szpitalach oraz zebranie opinii ze strony ministerstwa zdrowia oraz AOTMiT, na podstawie których powstał dokument, który był przedmiotem prac grupy eksperckiej powołanej przy resorcie zdrowia, a jego propozycja trafiła do konsultacji publicznych, gdzie zebrano ponad 1700 uwag.  Uwzględniając szereg z nich w ubiegłym roku powstał finalny dokument, który zawiera procedury i standardy, które są możliwe do wdrożenia w całym kraju, niezależnie od uwarunkowań regionalnych. Naszym celem było stworzenie prawdziwego systemu akredytacji, stąd współpraca z Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (CMJ) w ramach której powstał podręcznik akredytacyjny, określający co trzeba zmierzyć i jak ocenić oraz opracowano podręcznik wdrożeniowy. Celem tej ostatniej pozycji jest ułatwienie przygotowania się do akredytacji. Od listopada 2020 do czerwca 2021 trwała praca CMJ nad opracowaniem standardów akredytacyjnych, które zostały przyjęte przez Radę Akredytacyjną. W międzyczasie, w 2019 roku ukazał się także raport Najwyższej Izby Kontroli na temat jakości badań patomorfologicznych w Polsce, który jasno wskazywał na konieczność ujednolicenia pojęć i definicji. Co ważne w chwili publikacji raportu NIK, większość zaleceń pokontrolnych była już realizowana.

Ostatni etap dbałości o jakość to zapewnienie odpowiedniego finasowania. W tym celu 1 kwietnia b.r. został uruchomiony pilotaż JGPato, w którym uczestniczą 24 jednostki, testując nowe rozwiązania w zakresie finasowania i rozliczania badań patomorfologicznych. Dzięki informacjom płynącym z tego pilotażu AOTMIT ma dokonać właściwej wyceny i zaproponować poszczególne grupy finansowe dla procedur w patomorfologii.

Jednym z elementów innowacyjności w patomorfologii jest zastosowanie nowoczesnych urządzeń i technologii, które służą do pobierania czy utrwalania materiału, który jest później poddawany ocenie pod mikroskopem. Pozwalają one na skrócenie procesu badania, ale także co najważniejsze wdrożenie powtarzalności tych procesów. Powtarzalność jest bowiem kluczowa dla zapewniania jakości badań. Drugą ważną kwestią jest możliwość stosowania leczenia celowanego, spersonalizowanego dla poszczególnych pacjentów. Mamy bowiem coraz więcej leków, które uderzają w tzw. cele molekularne. Dlatego niezwykle ważna jest obszerność, kompleksowość i kompletność rozpoznania patomorfologicznego, które pozwala postawić bardzo precyzyjne rozpoznanie. Nie ma tu drogi na skróty, nie da się wykonać takich badań „po taniości”. Jeśli nie zostaną zachowane odpowiednie procedury i czas ich wykonania,  możemy mieć gorszej jakości wyniki, materiał genetyczny może ulec degradacji. Źle dostarczony czy utrwalony materiał nie pozwala na jego prawidłową ocenę. Ponadto z biegiem czasu, na pewno będą dochodziły nowe elementy do rozpoznań patomorfologicznych, ale kluczem jest zawsze dobrze wykonany etap wstępny, który umożliwi dalsze badania z wykorzystaniem dodatkowych technik.

W Polsce mamy ok. 460 patomorfologów. Niewątpliwie jest to za mało. Pytaniem zasadniczym jednak powinno być jaka liczba patomorfologów byłaby optymalna, aby zapewnić odpowiednie rozpoznania w odpowiednim czasie. Niestety nie jesteśmy w stanie na nie obecnie odpowiedzieć, bo nie wiemy ile jest w Polsce wykonywanych badań, NFZ nie posiada takich danych. Ponadto często jest tak, że materiał krąży między różnymi placówkami. Uważam, że lepiej jest zrobić coś raz a porządnie. Zapewne trzeba będzie za to więcej zapłacić - za pierwszym razem i nie ponosić kosztów kolejnych suboptymalnych badań - ale liczy się jakość i efekt takiej pracy zgodnie z powiedzeniem „jestem za biedny aby kupować tanie rzeczy”. Tak naprawdę często tym pozornym oszczędzaniem i powtarzaniem badań generuje się dużo większe koszty. Klinicyści są zgodni, że jeśli dostają wynik szybko, czyli w ciągu kilku dni, nawet jeśli to badanie kosztuje powiedzmy 2000 tysiące, ale decyduje o wdrożeniu – lub braku potrzeby stosowania - innowacyjnego leczenia, które kosztuje miesięcznie 20 tysięcy i więcej, to to się opłaca. Leczymy pacjentów, którzy odniosą z tego korzyść, unikamy leczenia niepotrzebnego i nadmiernych działań niepożądanych u osób, które nie odniosą korzyści z leczenia.

Myślę, że jeśli będziemy mieli dobre finasowanie badań patomorfologicznych i dobrze opłacanych lekarzy nie będziemy się musieli martwić o zainteresowanie tym zawodem. Wielu polskich patomorfologów wyjeżdża za granicę, gdzie ma lepsze warunki zarobkowe. To świadczy też o tym, że kompetencje i umiejętności naszych lekarzy patomorfologów są dobre i cenione w innych krajach.

Czekamy teraz na oficjalne obwieszczenie standardów akredytacyjnych oraz wdrożenie nowych wycen i modeli kontraktowania badań patomorfologicznych przez NFZ, niezwłocznie po zakończeniu pilotażu finansowania badań patomorfologicznych.

Badania patomorfologiczne do tej pory były wrzucana do „jednego worka” z innymi procedurami, często w ramach ryczałtu. Dlatego wiele szpitali cięło koszty i zlecało wykonanie badań po minimalnych kosztach, co odbijało się na ich jakości. Dlatego nowy system finansowania ma zapewnić pełne rozpoznanie, to aby każdy pacjent miał wykonane badania w tym samym standardzie, niezależnie od miejsca jego wykonania. Skróci to czas wykonywania badania, pozwoli na uzyskanie „od razu” pełnego rozpoznania patomorfologicznego, podniesie jakość badań, a także umożliwi pracę lekarzom patomorfologom w jednostce odpowiednio wyposażonej i z odpowiednim zapleczem technologicznym.

Na podstawie wywiadu przeprowadzonego przez Marka Kustosza, redaktora naczelnego Medicalpress.

Foto: WCO