Od dawna kardiochirurgia była stosowana aby leczyć wady zastawek serca albo poprawiać jego ukrwienie za pomocą pomostowania tętnic wieńcowych. Pozwala to poprawić stan niewydolnego serca, zmniejszyć ryzyko zgonu i zmniejszyć nasilenie odczuwanych przez pacjenta duszności, osłabienia lub obrzęków kończyn.

Operacje kardiochirurgiczne wymagają jednak zatrzymania serca i zastosowania pompy, która zastępuje jego pracę podczas zabiegu. Może to być niebezpieczne dla serca, które jest już niewydolne i wiąże się z ryzykiem dalszego pogorszenia jego kurczliwości a nawet zgonu podczas operacji. Dlatego coraz większe znaczenie w leczeniu niewydolności serca mają zabiegi wykonywane na bijącym sercu, które mogą zastąpić operacje kardiochirurgiczne u wybranych pacjentów.

Po pierwsze na skalę masową wykonywane są wewnątrznaczyniowe procedury poprawiające drożność tętnic wieńcowych za pomocą tzw. stentów – metalowych implantów w kształcie siateczki, które poszerzają od wewnątrz światło naczyń. W ten sposób część pacjentów unika operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. Oprócz implantacji planowych można je stosować w stanach nagłych jak zawał serca, kiedy to otwarcie naczynia potrafi uchronić mięsień sercowy przed martwicą i nieodwracalnym uszkodzeniem. Wielu pacjentów uchroniło to przed rozwojem niewydolności serca.

Oprócz tego dynamicznie rozwijają się obecnie nowe technologie pozwalające leczyć zwężenie lub niedomykalność zastawek serca. Mają one właśnie zastosowanie u chorych wysokiego ryzyka, u których operacje klasyczne są zbyt niebezpieczne. Wówczas, po dyskusji w ramach specjalnego konsylium nazwanego „Heart Team” może zapaść decyzja o wyborze jednej z „minimalnie inwazyjnych” metod leczenia.

Na przykład u chorych ze zwężeniem zastawki aortalnej wykonuje się tzw. zabieg TAVI. Polega on na nakłuciu tętnicy udowej i wprowadzenia przez nią specjalnego cewnika, na końcu którego znajduje się sprasowany implant zastawki. Po wprowadzeniu cewnika przez aortę implant rozpręża się i „wciska” w zwężoną zastawkę aortalną. Jednocześnie pracę rozpoczyna zastawka biologiczna zawieszona wewnątrz metalowego szkieletu. Wszystkie cewniki usuwa się z ciała pacjenta i po zamknięciu nakłucia tętnicy zabieg się kończy. Ostatnio procedury te wykonuje się nawet bez pełnego znieczulenia i intubacji pacjenta. Odblokowanie ujścia zastawkowego odciąża słabo pracującą lewą komorę i powoduje, że serce pracuje znacznie sprawniej.

Innym zabiegiem przeznaczyniowym stosowanym u chorych z niewydolnością serca jest uszczelnianie zastawki mitralnej poprzez jej „klipsowanie”. Tym razem dostęp odbywa się poprzez żyłę udową, którą dochodzi się do prawego przedsionka, a następnie po przekłuciu przegrody międzyprzedsionkowej sterowalnymi cewnikami dochodzi się do zastawki i łączy się jej przeciekające płatki implantem, który nieco przypomina spinacz do suszenia bielizny. Wielu pacjentów odczuwa po takiej procedurze znaczną poprawę. Prowadzi się też intensywne badania nad zastosowaniem implantacji zastawek w ujście mitralne.

Co roku pojawiają się nowszych generacji urządzenia. Można śmiało powiedzieć, że dzięki rozwojowi tych metod możliwe stało się leczenie zabiegowe pacjentów, którzy do niedawna byli dyskwalifikowani z operacji kardiochirurgicznych z uwagi na zbyt duże ryzyko. Oczywiście, nie zwalnia to pacjentów i zespołów medycznych od prowadzenia podstawowego leczenia niewydolności serca, a więc leczenia farmakologicznego, rehabilitacji.

Niezależnie od tego kluczową rolę odgrywa edukacja pacjentów, którzy rozumiejąc swoją chorobę lepiej ją kontrolują i w sposób świadomy uczestniczą w procesie leczenia. W wielu krajach europejskich, lecz w nielicznych ośrodkach w Polsce pomagają w tym specjalnie przygotowane pielęgniarki, które często skuteczniej niż lekarze potrafią przekazać tę wiedzę i będąc w stałym kontakcie z pacjentem motywować go do systematycznego leczenia.

Pomimo ciągłego postępu, wciąż problemem jest ograniczona dostępność do pełnego zakresu leczenia niewydolności serca. Mankamentem jest też brak refundacji niektórych leków, a także kompleksowej opieki długoterminowej obejmującej także wsparcie domowe. W poprawie opieki nad pacjentem z niewydolnością serca nie pomaga aktualna epidemia. Miejmy jednak nadzieję, że wszystkie te trudności będą przejściowe.

Autor artykułu:
dr hab. Andrzej Gackowski, prof. UJ
Klinika Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca UJ CM, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II