Program opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) działa w Polsce od października 2022 roku, ale warto przypomnieć, że idea opieki koordynowanej jest starsza i jest ugruntowana w Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO). Koncepcja ta polega na świadczeniach związanych z promocją postaw prozdrowotnych, diagnozowaniem, leczeniem, opieką i rehabilitacją pacjentów, pojmowanymi jako zintegrowana i skoordynowana całość. W opisanym modelu organizacyjnym różne dziedziny medycyny przenikają się i uzupełniają w sposób komplementarny. Jest to zatem model wielodyscyplinarny, który ma wpływać na doskonalenie efektywności i skuteczności całego procesu opieki zdrowotnej.

W praktyce oznacza to, że różni specjaliści, począwszy od lekarza pierwszego kontaktu, przez kardiologa, po dietetyka, rehabilitanta i farmaceutę współpracują ze sobą i z pacjentem, zapewniając choremu skoordynowaną i spersonalizowaną opiekę. Koordynacja i współpraca pomiędzy różnymi interesariuszami i podmiotami ma przekładać się na poprawę dostępności świadczeń, jakości opieki medycznej i jej efektywności. Wymienione czynniki mają z kolei przełożyć się na rezultat końcowy, to jest na poprawę wyników terapii, samopoczucia pacjenta i jakości jego życia.

Założenia polskiego modelu opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej zostały przygotowane w oparciu o wyniki różnych analiz międzynarodowych, z uwzględnieniem specyfiki lokalnego systemu opieki zdrowotnej i po konsultacjach z przedstawicielami różnych dziedzin medycyny oraz organizacjami działającymi na rzecz pacjentów w Polsce.

Według polskiego modelu opieki koordynowanej w POZ w centrum znajduje się pacjent, a wiodącą rolę koordynującą proces opieki ma lekarz rodzinny, którzy przeprowadza wywiad lekarski, realizuje i zleca konieczne badania oraz prowadzi pacjenta.

Obecnie w zakres tego modelu opieki wchodzą świadczenia z zakresu profilaktyki oraz kompleksowego wsparcia pacjenta w diagnostyce i terapii wybranych chorób przewlekłych. W ramach tak zdefiniowanego zakresu lekarze rodzinni mogą kierować swoich pacjentów na określone badania diagnostyczne dostępne w ramach tak zwanego funduszu powierzonego. Dodatkowo, dostępne są także inne świadczenia, w tym takie jak porady pielęgniarskie, konsultacje dietetyczne czy konsultacje specjalistyczne.

Idea opieki koordynowanej polega na stworzeniu tak zwanego indywidualnego planu opieki, opracowanego w oparciu o stan zdrowia konkretnego pacjenta i jego indywidualne uwarunkowania ekonomiczno-społeczne. Wyznacza się w nim konkretne cele zdrowotne, które pacjent przy wsparciu całego interdyscyplinarnego zespołu powinien osiągać. Plan powinien być w zamyśle regularnie aktualizowany – w miarę postępu procesu terapii i w odniesieniu do przebiegu choroby. Aby takie działanie było możliwe, warunkiem koniecznym jest sprawna komunikacja pomiędzy podmiotami sprawującymi opiekę nad pacjentem i koordynacja procesu opieki. Chociaż zarówno indywidualny plan opieki, jak i wyniki przeprowadzonych badań znajdują się na Internetowym Koncie Pacjenta (IKP), to kluczową rolę we wsparciu pacjenta w realizacji procesu terapii mają koordynatorzy, którzy w zamyśle systematycznie monitorują przebieg całego procesu.

Funkcja koordynatora w modelu opieki koordynowanej to nowa jakość w kontekście tradycyjnych modeli opieki. Osoba koordynująca zarządza komunikacją pomiędzy wszystkimi członkami zespołu opiekującego się danym pacjentem, co znacząco usprawnia proces terapii. Koordynator umawia i pilnuje terminów realizacji poszczególnych badań i konsultacji, informuje o nich pacjenta i wspiera chorego w terminowym zgłaszaniu się na kolejne zaplanowane procedury. Koordynator stanowi także pierwszy kontakt dla pacjenta, dzięki czemu chory nie błądzi po systemie opieki zdrowotnej, próbując we własnym zakresie poszukiwać poradni czy możliwości realizacji określonych badań lub zabiegów. Koordynator śledzi także postępy w realizacji indywidualnego planu opieki i wyznaczonych celów, motywuje chorego do wzięcia odpowiedzialności za swoje zdrowie i zaangażowania się w proces terapii.

Opisany model pozwala na wczesne rozpoznanie schorzenia i jego ewentualnych zaostrzeń oraz niezwłoczne wdrożenie właściwych interwencji. W przypadku niewydolności serca, gdzie każde zaostrzenie zagraża hospitalizacją, a ta z kolei istotnie przekłada się na pogorszenie rokowania, to możliwości nie do przecenienia.

Indywidualne i holistyczne podejście do zdrowia pacjenta ma w zamyśle uwzględniać także różne pozamedyczne aspekty zdrowia i dobrostanu, takie jak styl życia pacjenta, jego warunki socjalno-rodzinne czy stan psychiczny. Wymienione czynniki odgrywają ogromną rolę w procesie terapii, wpływając między innymi na jej optymalne stosowanie przez pacjenta, i przekładają się na jego efektywność.

Do programu opieki koordynowanej przystąpiło jak dotąd 38% uprawnionych świadczeniodawców. Po dwóch latach od wdrożenia programu taki wskaźnik można uznać za zadowalający, chociaż trzeba zaznaczyć, że trend wzrostowy w zakresie włączania nowych podmiotów do programu opieki koordynowanej w ostatnim czasie wyhamował. Przedstawiciele medycyny rodzinnej zgłaszali obawy o finansowanie świadczeń ujętych w programie opieki koordynowanej, w tym ewentualnych nadwykonań dotyczących świadczeń limitowanych. Ministerstwo Zdrowia zapewniło jednak, że świadczenia te wciąż będą finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ).

Świadczenia w omawianym programie realizowane są w ramach pięciu grup dziedzinowych: kardiologii, diabetologii, pulmonologii, endokrynologii i dodanej nieco później nefrologii. Łącznie realizuje je 2 100 podmiotów. Największy odsetek realizowanych świadczeń dotyczy kardiologii – to 1 707 współpracujących jednostek. W obszarze kardiologii wyodrębniono dodatkowo postępowanie w ramach czterech schorzeń głównych: nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, choroby niedokrwiennej serca i migotania przedsionków.

W ramach budżetu powierzonego można skierować pacjenta kardiologicznego na badania takie jak: EKG, 24- i 48-godzinne badanie holterowskie, EKG wysiłkowe, badanie echokardiograficzne serca, Holter ciśnieniowy, USG dopplerowskie tętnic szyjnych i kończyn dolnych a także oznaczenie markera NT-proBNP czyli oceny stężenia peptydów natriuretycznych (notabene, niezwykle ważnego badania, które, jeśli jego wyniki są prawidłowe, w znaczącym odsetku przypadków pozwala na wykluczenie niewydolności serca).

Bez wątpienia wdrożenie modelu opieki koordynowanej jest dużym i ważnym krokiem usprawniającym opiekę nad pacjentami z najczęściej występującymi chorobami przewlekłymi, w tym kardiologicznymi, w tym pacjentami z niewydolnością serca.

Według opinii chorych, którzy trafiają do naszych ośrodków właśnie ścieżką opieki koordynowanej i według informacji przekazywanych nam przez organizacje pacjentów, ten model opieki jest przyjazny dla pacjentów i realnie ułatwia im realizację procesu terapii oraz zwiększa możliwości sprawnego wykonania koniecznych badań i procedur.

W kontekście oceny efektywności programu opieki koordynowanej w POZ w trakcie debat eksperckich podkreśla się jednak, że do miarodajnej oceny efektów tego modelu potrzebne byłyby określone obiektywne mierniki jakości, takie jak częstość hospitalizacji i skrócenie czasu oczekiwania na konsultację specjalistyczną. Czy dzięki programowi nastąpiło zmniejszenie częstotliwości korzystania ze świadczeń dostępnych w ramach AOS? Czy doszło do zmniejszenia liczby hospitalizacji? Odpowiedzi na te pytania byłyby istotne.

Zgodnie z danymi Narodowego Funduszu Zdrowia w całym 2023 roku wystawiono pół miliona indywidualnych planów opieki medycznej, a tylko w pierwszej połowie 2024 roku wystawiono kolejne pół miliona planów. Tendencja jest więc rosnąca.

Podczas niedawnej konferencji w Uczelni Łazarskiego, w kontekście programu opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej, dyrektor Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia (MZ) zauważył, że ministerstwo dostrzega pewien trend spadkowy jeśli chodzi o liczbę konsultacji odbywanych w ramach AOS, ale także świadczeń realizowanych w ramach sektora prywatnej opieki medycznej. Takie obserwacje świadczyłyby o efektywności programu opieki koordynowanej; o tym, że skrócił się czas oczekiwania na badania i zwiększyła dostępność konsultacji specjalistycznych w ramach programu (których w związku z tym nie trzeba już poszukiwać prywatnie).

Oczywiście. Mechanizm jest taki: możliwość wykonania przez lekarza rodzinnego wielu niedostępnych do tej pory (poza programem opieki koordynowanej) badań, umożliwia wstępne rozpoznanie; potwierdzenie bądź wykluczenie (co jest nie mniej istotne) na wczesnym etapie określonych schorzeń. To w dłuższej perspektywie zauważalnie przełoży się na zmniejszenie kolejek do procedur specjalistycznych, do których będą w zamyśle właściwie kwalifikowani pacjenci rzeczywiście wymagający określonych form diagnostyki i terapii. Dzięki temu pacjent w wielu przypadkach może być prowadzony w ramach POZ a do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej lub ośrodków referencyjnych trafią jedynie pacjenci z właściwie zdefiniowanymi potrzebami i o najbardziej złożonym profilu klinicznym.

W kontekście wielodyscyplinarności opieki koordynowanej bardzo ważnym ogniwem są pielęgniarki. W opisywanym modelu opieki pielęgniarki i pielęgniarze pełnią rolę edukatorów pacjenta z niewydolnością serca. Głównym celem tych działań jest wspieranie pacjenta w adherencji, to jest właściwym stosowaniu zaleconego leczenia i przestrzeganiu zaleceń, skuteczna nauka samoopieki, w tym modyfikacji terapii w przypadku wystąpienia pierwszych objawów zaostrzeń niewydolności serca. Aktualnie mamy w Polsce 2 400 pielęgniarek–edukatorek niewydolności serca – osób, które ukończyły kurs zwieńczony uzyskaniem stosownego certyfikatu. To ogromny potencjał i warto, by system opieki zdrowotnej z niego skorzystał. Dzięki temu możliwe będzie efektywniejsze zorganizowanie opieki i umożliwienie lekarzom poświęcania większej ilości czasu na zaplanowanie i przeprowadzenie terapii.

Jeśli chodzi o edukację, warto przypominać o unikatowych wręcz zasobach wiedzy, zgromadzonych i przygotowanych z myślą o edukacji zarówno środowiska medycznego, jak i pacjentów oraz ich bliskich, którzy wspierają ich w procesie terapii. Dobrym źródłem wiedzy i platformą umożliwiającą specjalistom doskonalenie i poszerzanie umiejętności w zakresie opieki nad pacjentami z omawianej grupy, jest regularnie aktualizowany portal Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego www.slabeserce.pl. Nowością skierowaną do pacjentów jest www.Kardiolinia.pl – centrum edukacji i wsparcia pacjenta z niewydolnością serca stworzone przez Asocjację Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

W kontekście wyzwań dotyczących pełniejszego wykorzystania możliwości, jakie oferuje program opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej, warto wymienić bariery administracyjne. Niektóre podmioty POZ zgłaszają trudności w zawarciu umów ze specjalistą kardiologiem.

Budżet powierzony umożliwia oczywiście realizację różnych wspomnianych badań diagnostycznych, jednak potrzebna jest także kompleksowa wizyta specjalistyczna, podczas której kardiolog oceni stan chorego, właściwie zinterpretuje (zwłaszcza potencjalnie niejednoznaczne) wyniki badań i zaproponuje dalszą ścieżkę terapii, w tym ewentualne procedury specjalistyczne.

Doskonalenia wymaga także system przygotowywania zaleceń ze strony AOS i szpitalnictwa – im pełniejsze, jasne i bardziej szczegółowe zalecenia otrzyma pacjent po wypisie ze szpitala lub po realizacji procedur w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, tym lepiej ma szansę być prowadzony w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

W ramach profilaktyki i wczesnej diagnostyki niewydolności serca bardzo ważne jest szkolenie lekarzy rodzinnych w zakresie prewencji oraz aktywnego poszukiwania schorzeń kardiologicznych, pamiętania o fenotypach niewydolności serca takich jak: niewydolność serca z zachowaną i lekko obniżoną frakcją wyrzutową serca, które wymagają innej strategii terapeutycznej niż niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową, ale bezwzględnie wymagają monitorowania i odpowiedniego postępowania.

Odpowiedzią na wymienione wyzwania a także wciąż aktualną potrzebą systemową jest powołanie ośrodków KONS (kompleksowej opieki nad pacjentami z niewydolnością serca). W tym modelu lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mogliby zawrzeć umowę ze specjalistami w ramach tego modelu. Skorzystaliby na tym pacjenci, ale także system i budżet opieki zdrowotnej w Polsce.