AT: Nowoczesna radioterapia to skuteczny i bezpieczny sposób leczenia raka prostaty. Jest odpowiedni dla mężczyzn z chorobą ograniczoną do prostaty +/- węzłów chłonnych miednicy. Wykazano również, że poprawia przeżywalność mężczyzn z rakiem prostaty z ograniczonymi przerzutami. Pacjenci w każdym wieku mogą odnieść korzyści, chociaż w przypadku bardzo młodych pacjentów (<55 lat) lub pacjentów z objawami niedrożności dolnych dróg moczowych, ze względu na dużą prostatę, operacja może być preferowana.

U wszystkich pozostałych pacjentów radioterapia jest co najmniej tak dobra jak operacja, a w przypadku niektórych pacjentów (tych z bardzo zaawansowaną chorobą) jest wyraźnie lepsza. Jeśli choroba jest zlokalizowana w prostacie, szanse na wyleczenie są bardzo duże (na przykład w badaniu CHHiP z 60 Gy w 20 frakcjach odsetek kontroli PSA po 5 latach wyniósł >90%). Tak więc wyleczenie powinno być w takim rzypadku oczekiwane u większości mężczyzn leczonych radioterapią. Skutki uboczne, takie jak zwiększenie częstości oddawania moczu czy wypróżnienia jelit, zwykle są krótkotrwałe. Tylko niewielki procent badanych mężczyzn miał nadal skutki uboczne po 2 latach od zakończenia leczenia.

AT: Leczenie radioterapią raka prostaty przeszło rewolucję w ciągu ostatniej dekady. Doprowadziło to do opracowania metod leczenia, które są bardziej skuteczne i wiążą się z mniejszą liczbą skutków ubocznych niż kiedykolwiek wcześniej. Osiągnięto to dzięki innowacjom technologicznym, w ramach których wdrożono radioterapię z modulacją intensywności (IMRT), która umożliwia kształtowanie dawki wokół wrażliwych, zdrowych tkanek, radioterapię sterowaną obrazem (IGRT), która zapewnia dokładne ukierunkowanie dawki na aktulaną pozycję prostaty. Te innowacje mają ponad połowę mniej skutków ubocznych, nawet gdy ta sama dawka jest dostarczana do prostaty.

Ponadto istnieje coraz większe zainteresowanie zmniejszeniem liczby zabiegów potrzebnych do wyleczenia pracjenta. Dawki terapeutyczne są zwykle dostarczane za pomocą techniki zwanej stereotaktyczną radioterapią ciała (SBRT), w której leczenie odbywa się w zaledwie 5 zabiegach z precyzyjnym skupieniem dawki na prostacie. Oprócz zwiększenia wygody i zmniejszenia obciążenia pacjentów, przynosi to korzyści w zakresie możliwości radioterapii większej ilości osób oraz odciążeniu pracą kadr medycznych, dzięki czemu leczenie jest bardziej wydajne dla wszystkich. Dane z badania PACE-B pokazują, że krótkoterminowe skutki uboczne SBRT są podobne do dłuższego schematu trwającego 20 dni. Ponadto, po 2 latach od leczenia, badanie objawów wykazało niski poziom działań niepożądanych ze strony jelit i pęcherza moczowego u pacjentów otrzymujących 20 lub 5 zabiegów. Osoby otrzymujące SBRT miały mniej skutków ubocznych ze strony jelit i więcej skutków ubocznych ze strony pęcherza, ale ciężkie działania niepożądane występowały bardzo rzadko u wszystkich pacjentów.

AT: Leczenie w ramach badań klinicznych jest zawsze finansowane w Wielkiej Brytanii. Poza badaniami klinicznymi sytuacja ewoluuje i wkrótce w Wielkiej Brytanii mamy nadzieję, że będziemy mogli zaoferować SBRT wszystkim mężczyznom, którzy mają wskazanie do tego typu leczenia (pacjentom kwalifikującym się do PACE-B), chociaż nadal czekamy na dane kontrolne PSA z 5 lat dla badania (będą dostepne w 2023 roku).

Mamy szczęście, że w The Royal Marsden mamy dwie maszyny Cyberknife ufundowane przez Royal Marsden Charity i jeden akcelerator liniowy Unity MR, ufundowany przez Medical Research Council, ale tych maszyn jest nadal niewiele w całej Wielkiej Brytanii. My, w The Royal Marsden, wykonujemy wszystkie zabiegi SBRT prostaty na tych urządzeniach. Jednak radioterapię SBRT można dostarczyć na dowolnej platformie, więc chociaż te specjalistyczne maszyny są cenione przez klinicystów, to wielu pacjentów w PACE B miało leczenie prowadzone na akceleratorze liniowym z ramieniem C.

AT: Myślę, że jedną z najlepszych rzeczy w naszym systemie jest to, że wszyscy pacjenci są konsultowani na multidyscyplinarnym spotkaniu onkologów, chirurgów, patologów, radiologów i specjalistycznych pielęgniarek. Zapewnia to omówienie wszystkich odpowiednich opcji leczenia i zachęca do zaproponowania każdemu pacjentowi konsultacji w celu omówienia zarówno zabiegu chirurgicznego (jeśli jest to właściwe), jak i radioterapii. W Wielkiej Brytanii 2/3 wszystkich radykalnych metod leczenia raka prostaty odbywa się za pomocą radioterapii, a wraz z rosnącą liczbą dowodów na wyższą jakość życia po radioterapii w porównaniu z chirurgią, mam nadzieję, że dominacja prostatektomii w niektórych krajach zostanie odwrócona. Pacjenci powinni mieć wybór, ale zawsze wymaga to rozważenia zarówno radioterapii, jak i operacji.

Wyzwania, przed którymi stoimy w radioterapii, polegają na tym, że wydatki na badania i rozwój stanowią ułamek wydatków na badania nad lekami, więc postęp może wydawać się powolny. Powinniśmy jednak być dumni z bazy dowodów klinicznych, którą zbudowaliśmy w ciągu ostatniej dekady i która wciąż ewoluuje.

AT: Ekscytujące rzeczy! Obecnie dysponujemy bardzo zaawansowaną technologią umożliwiającą adaptacyjną radioterapię SBRT, IGRT pod kontrolą MR. Te ostatnie mogą zmieniać miejsce, w którym dawka jest dostarczana codziennie, aby uwzględnić wewnętrzne przesunięcia anatomiczne, umożliwiając bardziej precyzyjne podawanie i potencjalnie mniejsze marginesy niż kiedykolwiek wcześniej. Ponadto, teraz, gdy guz jest wyraźnie widoczny na obrazie MRI, możemy podać większą dawkę na ten obszar, co w badaniu FLAME wykazało zwiększenie wskaźnika kontroli PSA.

Naszym priorytetem w badaniach jest ustalenie korzyści klinicznych adaptacyjnej radioterapii pod kontrolą rezonansu magnetycznego poprzez zbadanie: po pierwsze, czy raka prostaty można wyleczyć za pomocą zaledwie 2 zabiegów? Po drugie, czy można to zrobić bezpiecznie, wzmacniając dawkę na obszar prostaty zajęty przez raka, jednocześnie obniżając dawkę dla normalnie wyglądającej tkanki prostaty. Mamy nadzieję, że wkrótce odpowiemy na te pytania.

Pani Doktor, dziękujemy za rozmowę.

O dr Alison Tree
Dr Alison Tree jest konsultantem onkologii klinicznej w The Royal Marsden od 2014 roku, specjalizuje się w leczeniu radioterapią i chemioterapią nowotworów urologicznych. Wcześniej przez 12 lat zdobywała doświadczenie w zakresie najnowocześniejszych technik chemioterapii i radioterapii w The Royal Marsden.

Jej praca doktorska dotyczyła stereotaktycznej radioterapii ciała (SBRT) skąpoprzerzutowym raku prostaty. Jej obecne zainteresowania badawcze obejmują techniczne ulepszenia radioterapii w raku prostaty, rozwój akceleratora liniowego MR w przypadku nowotworów urologicznych oraz zastosowanie radioterapii ablacyjnej w chorobie skąpoprzerzutowej.