Prof. Maciej Krzakowski: Epidemia, która rozpoczęła się na początku marca 2020 roku była czymś zupełnie nowym dla nas wszystkich. To punkt wyjścia do oceny sytuacji. Niewątpliwie w ubiegłym roku nastąpiło znaczne załamanie udzielania świadczeń najważniejszych z punktu widzenia procesu przeciwnowotworowego. Mam na myśli zarówno profilaktykę pierwotną jak i przede wszystkim, wtórną, czyli badania przesiewowe. Drugim elementem, który bardzo odczuł konsekwencje pandemii była diagnostyka. A bez niej tak naprawdę onkologia nie istnieje. Diagnostyka musi być po pierwsze sprawa, nie nadmiernie wydłużona oraz racjonalna tzn. należy wykonywać takie procedury diagnostyczne, które prowadzą do najbardziej skutecznych rozwiązań terapeutycznych. Według danych NFZ w pierwszej połowie ubiegłego roku dramatyczny spadek dotyczył właśnie procedur diagnostycznych, szczególnie obrazowania za pomocą tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego i wielu innych badań. To są kluczowe badania dla ustalenia zaawansowania nowotworu i planu leczenia. W konsekwencji w drugim półroczu oraz pierwszym kwartale 2021 r. odnotowujemy większy odsetek diagnoz w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej. Jestem daleki od tego, aby winą za te sytuację obarczać tylko ośrodki, które zajmują się diagnostyką. Myślę, że niebagatelną rolę odegrała także zwykła, ludzka obawa, strach i niepewność co do ryzyka potencjalnego zakażenia koronawirusem, co spowodowało, że zgłoszenia do lekarza i na badania były przez pacjentów odraczane. Do kliniki, w której pracuję, coraz więcej osób trafia z bardziej zaawansowanymi nowotworami, a w trakcie wywiadu z pacjentem okazuje się, że pomimo wystąpienia wcześniejszych objawów ze strony układu oddechowego, ze strachu przed pandemią, wizyta u lekarza była odkładana. Te dwa elementy, zaburzenia w zakresie profilaktyki wtórnej i diagnostyki zaważyły w największym stopniu sytuacji w onkologii jaką mamy obecnie.

Na pewno pandemia ograniczyła możliwości leczenia chirurgicznego, natomiast po okresie wyraźnego spadku udzielanych świadczeń w tym zakresie, można powiedzieć, że wróciło to do normy. W najmniejszym stopniu koronawirus odbił się na onkologii klinicznej czyli na leczeniu systemowym, farmakologicznym chorych. Większość ośrodków onkologicznych, zwłaszcza dużych wojewódzkich i akademickich, starała się utrzymać i to skutecznie, dotychczasowy poziom leczenia – o czym również świadczą dane NFZ, które potwierdzają, że najmniejszy spadek liczny udzielanych świadczeń dotyczył leczenia farmakologicznego.

Problem z kontynuacją leczenia onkologicznego w większym stopniu dotknął małe ośrodki  niepełnoprofilowe, które oczywiście spełniają ogromną rolę w systemie opieki zdrowotnej, gdyż wszystkich chorych nie da się leczyć w dużych, centralnych ośrodkach, choćby ze względu na miejsce zamieszkania pacjentów. Mniejszym placówkom było o wiele trudniej ze względów organizacyjnych i lokalowych oraz kadrowych utrzymać dotychczasowy poziom udzielanych świadczeń. Zakażenia dotykały lekarzy, pielęgniarki i cały personel medyczny, brakowało po prostu rąk do pracy. Pandemia ewidentnie pokazała, że konieczna jest gruntowna reforma systemu opieki nad chorymi na nowotwory w kierunku koordynacji postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Ośrodki powinny dużo ściślej współpracować ze sobą, aby płynnie i szybko przekazywać pacjentów, tym bardziej w obliczu takiej sytuacji jaką spowodowała pandemia.

Prof. Maciej Krzakowski: Częściowe nadrobienie strat jest na pewno możliwe. Podkreślam częściowe. Biologia nowotworów jest bowiem bezwzględna. Nowotwór, który się dłużej rozwijał przed diagnozą, jest bardziej zaawansowany, a zatem trudniejszy do opanowania. Po przekroczeniu pewnej krytycznej granicy pozostaje wyłącznie leczenie paliatywne. Niestety, w czasie pandemii straciliśmy możliwość radykalnego leczenia części chorych. Przykładowo, w Wielkiej Brytanii obliczono, że aż 7 na 10 chorych miało trudności z uzyskaniem dostępu do opieki onkologicznej. Jednocześnie oszacowano, że mniej więcej o 30 procent wzrośnie odsetek chorych w zaawansowanym stadium nowotworu.

Podobnie wygląda to w naszym kraju. Problem diagnoz zaawansowanych nowotworów już nas dotyka i będzie wyraźny. Tego trendu nie możemy całkowicie odwrócić, mając na uwadze pacjentów, u których proces nowotworowy jest już rozwinięty. Wyzwaniem będzie optymalne zaopatrzenie tych chorych. Dlatego uważam, że koncepcja stworzenia modelu kompleksowej i koordynowanej opieki onkologicznej będzie bardzo pomocna.

Z drugiej zaś strony musimy wszelkimi sposobami doprowadzić do tego, aby system opieki, w obszarze diagnostyki i leczenia wrócił do normalności w każdym jego aspekcie. Powrót do normalności musi dotyczyć przede wszystkim badań obrazowych, endoskopowych i – w konsekwencji – możliwości wykonania pełnej oceny patomorfologicznej, co pozwala określić rodzaj i stopień zaawansowania nowotworu. W czasie pandemii koronawirusa bardzo zmniejszył się zakres badań bronchoskopowych, ponieważ większość oddziałów pulmonologicznych było przekształconych na oddziały dedykowane leczeniu chorych na COVID-19.

Kolejnym wyzwaniem będzie zapewnienie kompleksowej opieki nad chorymi w zaawansowanych stadiach nowotworu oraz zapewnienie dostępu do wczesnej i pełnoprofilowej diagnostyki.

Prof. Maciej Krzakowski: Z perspektywy instytucji, w której pracuję – Narodowego Instytutu Onkologii – praktycznie każdy chory, który się do nas zgłasza, może liczyć na interwencję. Nikt nie pozostaje bez opieki. Tak jak wspomniałem wcześniej, nieco trudniej jest mniejszym ośrodkom, jednak dzięki powszechnym szczepieniom personelu medycznego, kwestie braków kadrowych odgrywają obecnie mniejszą rolę. Liczba zakażeń wśród medyków zmniejszyła się. Warto podkreślić, że epidemia była czymś nowym, system nie był na nią przygotowany, nie było odpowiednich procedur, zasad testowania, programu zabezpieczeń personelu i chorych. Teraz system funkcjonuje inaczej, sprawniej. W Instytucie Onkologii nie mamy takich sytuacji, aby chory przyjmowany do placówki okazywał się na drugi dzień osobą zakażoną, każdy pacjent jest bowiem z wyprzedzeniem testowany.

Na pewno dostępność do opieki onkologicznej będzie się cały czas poprawiać. Oczywiście nie spoczywamy na laurach. Ministerstwo Zdrowia we współpracy z panelem ekspertów uruchomiło projekt, którego celem jest zwiększenie świadomości wśród społeczeństwa o potrzebie reagowania na różnego rodzaju niepokojące objawy, które mogą, ale nie muszą być, pierwszym sygnałem toczącego się procesu nowotworowego. Dotyczy on wszystkich rodzajów raka, w tym tych stosunkowo łatwo wykrywalnych, jak rak skóry, jak również tych, gdzie szybka detekcja zależy od zgłoszenia się chorego do lekarza, w celu zweryfikowania występujących objawów (np. rak płuca).

Drugim aspektem jest zwiększenie świadomości wśród różnych specjalności lekarskich o potrzebie tworzenia ośrodków kompleksowej opieki onkologicznej tzw. cancer units. Pamiętam pierwsze nasze dyskusje środowiskowe na temat lung cancer unitów, w których uczestniczyli wszyscy specjaliści, którzy są kluczowi w procesie diagnostyczno-terapeutycznym, tzn. patomorfolodzy, diagności molekularni, chirurdzy klatki piersiowej, pneumonolodzy, radioterapeuci i onkolodzy. Początkowo były one bardzo trudne. Brakowało – myślę – trochę zrozumienia potrzeby ścisłej współpracy. Ale w stosunkowo krótkim czasie udało się wypracować konsensus, który sprowadzał się m.in. do tego, iż celem unitów nie jest mówiąc kolokwialnie „odbieranie” chorych komukolwiek, ale pod przysłowiowym „jednym dachem” zapewnienie choremu szybkiej i racjonalnej diagnostyki i następnie właściwego leczenia. Zdajemy sobie sprawę, że takich ośrodków, które pod jednym dachem zapewnić mogą wszystkie świadczenia jest niewiele. Rozwiązaniem jest m.in. tworzenie konsorcjów np. potencjalne konsorcjum Narodowego Instytutu Onkologii oraz Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, gdzie możemy w kilku zakresach, na zasadzie współpracy, zapewnić sobie wzajemne, realne wsparcie i uzupełniać się. Taka potrzeba istnieje w bardzo wielu nowotworach, przykładem mogą być nowotwory układu moczowo-płciowego, gdzie współpraca urologa z onkologami i radioterapeutami jest warunkiem powodzenia leczenia chorego na nowotwory prostaty lub pęcherza moczowego. Warto podkreślić, że bardzo często, w opinii publicznej, utożsamiamy opiekę onkologiczną tylko z leczeniem, a zapominamy, że składa się nią wiele działań, które obejmują profilaktykę, diagnostykę, leczenie, rehabilitację i doprowadzenie chorego do stanu sprzed choroby. Nie jesteśmy w stanie tego wykonać, w bardzo wielu przypadkach, w pojedynkę, w pojedynczych ośrodkach.

W przypadku raka płuca niezwykle ważny jest jeszcze jeden element, mianowicie, profilaktyka antynikotynowa, także wśród osób, które już zachorowały i przebyły leczenie. Wielu z nich niestety, wraca do nałogu  lub w ogóle nie przestaje palić papierosów. Nie chodzi oczywiście o piętnowanie tych osób, bo wiemy, że uzależnienie jest silniejsze często niż zdrowy rozsądek. Tym osobom trzeba bezwzględnie pomóc wyjść z nałogu. Faktem jest bowiem, że rokowanie chorego na raka płuca po leczeniu radykalnym pogarsza się jeśli chory nadal pali papierosy. Czyli poradnia antynikotynowa jest także elementem kompleksowej opieki nad pacjentem z rakiem płuca. Proszę sobie wyobrazić, że w Polsce na palcach jednej ręki można policzyć ośrodki, które posiadają taką poradnię. Tym bardziej pokazuje to potrzebę tworzenia konsorcjów. Nie każdy ośrodek musi posiadać taką poradnię, ale łącząc siły będziemy wstanie zapewnić chorym odpowiednie wsparcie.

Prof. Maciej Krzakowski: Nie można nie wspomnieć o wsparciu psychoonkologicznym. Wiele osób w konsekwencji diagnozy i leczenia przeciwnowotworowego potrzebuje fachowej pomocy psychologicznej. To musi być pomoc specjalisty. Nie sprowadza się to tego, że jako lekarz prowadzący mówię, że „wszystko będzie dobrze”, albo „będzie lepiej”. W ramach kompleksowej opieki onkologicznej każdy chory powinien mieć dostęp do wsparcia psychoonkologicznego.

Chciałbym wspomnieć o jeszcze jednym ważnym aspekcie. W Polsce brakuje systemu monitorowania efektów postępowania przeciwnowotworowego. Dlatego tak ważne jest stworzenie standardów postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, których będą przestrzegać wszystkie ośrodki współpracujące, a ośrodek wiodący, mógłby monitorować efekty podejmowanego leczenia. Nie wystarczy nam świadomość liczby zachorowań i zgonów na poszczególne rodzaje nowotworów. Powinniśmy wiedzieć więcej o losach chorych. Nie chodzi tu o tworzenie instrumentu kontroli, lecz o to aby wykrywać słabe ogniwa naszego postępowania i je korygować. Pomysł tworzenia kompleksowych ośrodków opiera się na współpracy ośrodka centralnego z kilkoma lub kilkunastoma mniejszymi ośrodkami, w zależności od specyfiki województwa na zasadzie rozumnego nadzoru, nie „inkwizycyjnego”, nie po to by kogoś wyeliminować, tylko po to aby zwiększyć potencjał i jakość opieki onkologicznej.

Marek Kustosz: Panie Profesorze dziękuję za pierwszą część rozmowy.

Rozmawiał: Marek Kustosz, Redaktor Naczelny Medicalpress.
Druga część wywiadu ukaże się wkrótce.

Źrodło: wywiad redakcji Medicalpress
Foto: PAP