prof. Agnieszka Pawlak: Niewydolność serca (NS) to choroba, w której uszkodzone serce nie jest wstanie zaspokoić potrzeb organizmu. Powoduje to pojawienie się duszności, męczliwości, nietolerancji wysiłku czy obrzęków najczęściej obserwowanych w obrębie kończyn dolnych.

NS jest dużym problemem w Polsce. Szacuje się, że dotyka od ok. 800 tysięcy do miliona osób. I niestety liczba chorych z NS ciągle wzrasta. Wzrost liczby chorych wynika z wielu czynników: nieleczenia lub niezadawalającej kontroli czynników ryzyka rozwoju NS (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, migotanie przedsionków, hipercholesterolemia, otyłość), nieprzestrzegania zachowań prozdrowotnych (aktywność fizyczna, prawidłowa dieta, zaprzestanie palenia papierosów, unikanie stresu). Do wzrostu liczby chorych z NS przyczynia się również postęp dokonujący się w medycynie: skuteczne leczenie np. zawałów serca czy wad zastawkowych. Częstość występowania choroby wiąże się także z wiekiem i wzrasta szczególnie szybko u osób powyżej 60. roku życia. Należy pamiętać, że NS jest chorobą o złym rokowaniu. Co roku z powodu NS umiera w Polsce około 60 tysięcy pacjentów. Kolejnych 220 tysięcy pacjentów zapada na tę chorobę. Dlatego bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie i skuteczne leczenie pacjentów z NS, aby poprawić ich rokowanie (tj. wydłużyć przeżycie) jak i jakość życia.

 

prof. Agnieszka Pawlak: Zarówno w trakcie konsultacji ambulatoryjnych jak i pracy w klinice spotykam chorych z NS i wcześniej rozpoznaną cukrzycą typu 2. U części chorych konsultowanych lub hospitalizowanych z powodu NS rozpoznaję de novo cukrzycę. Niestety chorzy często nie mają świadomości istnienia u nich cukrzycy jak i NS. Gdyby wcześniej rozpoznano i skutecznie leczono cukrzycę w wielu przypadkach udałoby się zapobiec rozwojowi NS lub zaostrzeniu już istniejącej NS i hospitalizacji. Co należy podkreślić pacjenci z współwystępowaniem NS i cukrzycy są często spotykani w praktyce klinicznej.  U około 30–40% pacjentów z NS współwystępuje stan przedcukrzycowy lub cukrzyca. Wyniki dużego, europejskiego badania rejestrowego wykazały, że u ponad 50% chorych hospitalizowanych z powodu ostrej NS rozpoznano cukrzycę. Co gorsza istnieje istotny związek pomiędzy zdarzeniami niepożądanymi w przebiegu NS (szczególnie u pacjentów ze zredukowaną frakcją wyrzutową lewej komory) a cukrzycą. Zgony z przyczyn narastającej NS odnotowuje się o 50–90% częściej u chorych z NS i współwystępującą cukrzycą.

 

 

prof. Agnieszka Pawlak: Siłą rzeczy tak. Wymaga skutecznego postępowania zarówno w odniesieniu do NS jak i cukrzycy. Wiemy, że obie te jednostki chorobowe są czynnikami obciążającymi istotnie rokowanie. Leczenie chorego z NS i cukrzycą wymaga wnikliwości diagnostycznej jaki terapeutycznej zarówno kardiologa jak i diabetologa. Stwierdzenie nieprawidłowości w obrębie objawów kardiologicznych (nieprawidłowe tętno, obrzęki kończyn dolnych itd.) powinny być weryfikowane nie tylko przez kardiologa, ale również przez diabetologa jak i odwrotnie nieprawidłowe poziomy glikemii czy hemoglobiny glikowanej (HbA1c) powinny być analizowane w trakcie wizyty diabetologicznej jak i kardiologicznej. Takie postępowanie pozwala wcześniej wychwycić nieprawidłowości i podjąć interwencje terapeutyczne przez właściwego specjalistę.
 

A jak powinni postępować pacjenci z NS i cukrzycą?  Głównym sposobem zapobiegania powikłaniom zarówno NS jak i cukrzycy jest prawidłowe leczenie NS i cukrzycy poprzez zmianę stylu życia, modyfikację diety i właściwe dobranie leczenia, które ma skutkować prawidłową kontrolą glikemii (samokontrola glikemii, oznaczanie HbA1c) jak ciśnienia tętniczego, tętna, masy ciała. To co już wspominałam wcześniej pacjent powinien znać czynniki ryzyka rozwoju NS i umieć je modyfikować. To m.in. palenie tytoniu, picie alkoholu, nadwaga i otyłość, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia. Chorzy powinni rzucić palenie tytoniu i zaprzestać picia alkoholu, zredukować masę ciała, kontrolować lipidogram oraz ciśnienie tętnicze. I to co jest ważne zachować aktywność fizyczną.

 

prof. Agnieszka Pawlak: Uważam, że obecnie poza optymalnie dobraną terapią największe znaczenie mają dwa aspekty I) świadomość pacjentów co do czynników ryzyka rozwoju zarówno NS jak i cukrzycy, zapobieganie im a w razie ich wystąpienia skuteczne leczenie, II) edukacja chorego o danej jednostce chorobowej, możliwych powikłaniach i przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych. Wizyty trwają krótko a pacjent pozostaje ze swoją chorobą na stałe. I tylko świadome oparte na rzetelnej wiedzy postępowanie chorego jest w stanie istotnie poprawić zarówno jego rokowanie jak i jakość życia. Świadomy i wyedukowany pacjent jest dużo skuteczniejszy w podejmowaniu różnych interwencji mających poprawić przebieg jego choroby (regularne przyjmowanie leków, umawianie wizyt).

 

 

prof. Agnieszka Pawlak: Europejskie jak i polskie wytyczne leczenia NS z 2016 roku zalecają stosowanie sakubitrylu/walsartanu u chorych u których nie uzyskujemy poprawy stanu mimo stosowanego leczenia (klasa wskazań IB). Niestety pacjenci nadal nie doczekali się refundacji tej terapii jako jedni z nielicznych w Europie. Mimo, że wykazano, że sakubitryl/walsartan wpływa na redukcję liczby hospitalizacji o 21% oraz złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacja) o 20% wśród chorych z NS.

Nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają stosowanie inhibitorów SGLT-2 (empagliflozyny, kanagliflozyny oraz dapagliflozyny) u chorych z cukrzycą typu 2 oraz NS w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji (klasa zaleceń IA). Te leki również nie są refundowane dla chorych z NS i cukrzycą.

 

prof. Agnieszka Pawlak: Jeszcze do niedawna leczenie NS i cukrzycy było oddzielnymi bytami. Wyniki dużych, nowych badań klinicznych wykazały, że inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT-2) okazały się lekami nie tylko skutecznie obniżającymi poziom glikemii, ale również lekami wpływającymi na korzystne rokowanie u pacjentów z NS.

Nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają stosowanie inhibitorów SGLT-2 (empagliflozyny, kanagliflozyny oraz dapagliflozyny) u chorych z cukrzycą typu 2 oraz NS w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji (klasa zaleceń IA). Empagliflozyna jest pierwszym lekiem na cukrzycę z udokumentowaną skutecznością leczenia i poprawą rokowania u chorych z NS. W badaniu EMPA-REG OUTCOME zmniejszała ryzyko hospitalizacji z powodu zaostrzenia NS o 35%. Zmniejszenie liczby hospitalizacji zaobserwowano już w ciągu pierwszego miesiąca i utrzymywało się ono przez cały okres trwania badania.

Korzystne wyniki leczenia odnotowano również z innymi flozynami w grupie chorych z cukrzycą i NS. W badaniu DECLARE-TIMI 58 z dapagliflozyną oraz w badaniu CANVAS z kanagliflozyną zaobserwowano istotną redukcję częstości zarówno zaostrzeń NS, jak i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Optymalne leczenia chorego z NS i cukrzycą poza rozważeniem i włączeniem nowoczesnej terapii musi także uwzględniać modyfikację czynników ryzyka, takich jak nikotynizm, otyłość, nadciśnienie tętnicze, i ich redukcję.

Świadome postępowanie wielotorowe w tym wykorzystanie nowych terapii na pewno poprawi rokowanie chorych, co jest dobrą informacją zarówno dla lekarzy ale przede wszystkim dla pacjentów. 


dr hab n.med. Agnieszka Pawlak, specjalista chorób wewnętrznych, kardiolog, Klinika Kardiologii Inwazyjnej Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA, Sekcja Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Źródło: wywiad redakcji MedicalPress