Czy potrafimy skutecznie leczyć zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny?
Opublikowane 12 sierpnia 2024
Najczęstszą chorobą przewlekłą jest obecnie zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny (zespół CKM). – To zaburzenie ogólnoustrojowe charakteryzujące się patofizjologicznymi interakcjami między: metabolicznymi czynnikami ryzyka, przewlekłą choroba nerek, układem sercowo-naczyniowym, które prowadzi do dysfunkcji wielonarządowej i wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych – mówi kardiolog, prof. dr hab. n. med. Agnieszka Pawlak, przewodnicząca Asocjacji Niewydolności Serca PTK, Kierownik Pododdziału Niewydolności Serca i Transplantologii oraz Pracowni Echokardiografii w Klinice Kardiologii PIM MSWiA w Warszawie.
W Polsce zagrożonych wystąpieniem zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego może być nawet 90 proc. społeczeństwa. Ma to związek z coraz częstszym występowaniem nadwagi i otyłości. Jak wskazują dane 60 proc. Polaków ma nadwagę, a co czwarty jest otyły.
Jak tłumaczy prof. dr hab. n. med. Agnieszka Pawlak, zespół CKM obejmuje osoby zagrożone chorobą sercowo-naczyniową z powodu obecności metabolicznych czynników ryzyka, przewlekłej choroby nerek lub obu tych elementów oraz osoby z istniejącą chorobą sercowo-naczyniową, która jest potencjalnie związana lub komplikuje metaboliczne czynniki ryzyka lub przewlekłą chorobą nerek.
– W Polsce niewydolność serca stwierdzana jest u 1.2 mln pacjentów (na świecie u 65 mln), cukrzyca u 3 mln chorych (na świecie 500 mln) oraz przewlekła niewydolność nerek u 4,5 mln osób (na świecie 700 mln). Występowanie którejkolwiek z tych jednostek istotnie zwiększa szanse wystąpienia dwóch pozostałych – mówi specjalistka.
Terapia na miarę
Zespół CKM to nowa jednostka, która została ogłoszona na kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (American Heart Association - AHA) w 2023 roku. W publikacji stanowiska AHA w Circulation z 2023 znajdują się informacje na temat postępowania terapeutycznego w tym zespole.
Eksperci tworzący zespół CKM zajmują się nie tylko planowaniem terapii pacjentów z już rozpoznanym CKM, ale omawiają procesy i wskazują rozwiązania, które mają zredukować wystąpienie zespołu CKM. Mowa tu o populacji, w której nie stwierdza się czynników ryzyka, czyli o osobach na etapie „0” CKM.
– W tej populacji zalecana jest edukacja oraz unikanie wzrostu masy ciała. Zespół CKM nakierunkowuje nas na myślenie o nadwadze/otyłości, jako bardzo istotnym czynniku, który prowadzi do rozwoju innych jednostek chorobowych jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i in. Dlatego w kolejnych etapach zaleca się redukcję masy ciała zarówno poprzez zmianę stylu życia jak i interwencje farmakologiczne (poprzez stosowanie analogów inkretyn: glukagonopodobny peptyd-1 - GLP1 i glukozozależny peptyd insulinotropowy – GIP: GLP-1, GLP1/GIP i GLP1/GIP/glukagon) czy interwencje chirurgiczne (operacje bariatryczne) – mówi prof. Pawlak. – Wskazuje się, że redukcja masy ciała o 5-10 proc. pozwala nam na lepszą kontrolę ciśnienia tętniczego, glikemii i poziomu trójglicerydów. Dalsza redukcja do około 15 proc. zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. W kolejnych etapach do leczenia dołączane są nowoczesne rozwiązania farmakologiczne, tu szczególna rola SGLT-2 inhibitorów, czyli flozyn, których zasadność stosowania u chorych z cukrzycą, niewydolnością serca czy przewlekłą chorobą nerek wykazano w wielu badaniach klinicznych (DAPA-HF, EMEROR – REDUCED, EMEROR-PRESERVED, DELIVER, DAPA-CKD czy EMPA– KIDNEY). Zaleca się zatem stosowanie statyn i ezetynibu u osób z nieprawidłowymi wartościami cholesterolu i jego pochodnych ze szczególnym zwróceniem uwagi na trójglicerydy. U chorych z nadciśnieniem tętniczym dodatkowo terapię możemy wesprzeć stosowaniem ACE inhibitowami i ARB (antagonista receptora angiotensyny II). U chorych z niewydolnością nerek i cukrzycą finerenonem. W przypadku wystąpienia pełnoobjawowej choroby sercowo-naczyniowej jak np. niewydolności serca, należy stosować również zalecenia odnoszące się do tych jednostek, czyli w tym przypadku fundament stanowi terapia oparta o cztery filary (ACE-I/ ARNI, BB, MRA, SGLT-2). – dodaje.
Specjalistka podkreśla, że bez wątpienia dokonujący się postęp powoduje możliwość szycia terapii na miarę do potrzeb chorego.
Jak w Polsce przedstawia się diagnostyka zespołu CKM
– Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny to jednostka, która dotyczy zmian w różnych narządach, podzielono ją w zależności od zaawansowania na kilka stadiów (od stadium zero do stadium cztery). Ma to szczególne znaczenie, kiedy mowa o diagnostyce tego schorzenia – mówi prof. Pawlak.
- Stadium „0” obejmuje osoby bez czynników ryzyka. W tej grupie osób szczególne znaczenie ma edukacja i świadomość zachowań prozdrowotnych (aktywność fizyczna, dostarczanie liczby kalorii odpowiedniej do zapotrzebowania energetycznego, redukcja stresu, kontrola tętna, ciśnienia tętniczego, cholesterolu i jego frakcji, kontrola masy ciała, okresowa kontrola glikemii i kreatyniny, eGFR, ocena albuminurii, proteinurii). Jak podkreśla prof. Agnieszka Pawlak, na tym etapie wiele zależy od nas samych i naszej chęci dbania o siebie a zalecane parametry do kontroli nie stanowią problemu, jeżeli chodzi o ich dostępność.
- W stadium „1” znajdują się pacjenci, u których stwierdzono nadwagę lub otyłość, występowanie otyłości brzusznej lub/i nietolerancję glukozy. I również w tym stadium diagnostyka jest bardzo nisko kosztowa. Odnosi się do kontroli parametrów jak w stadium „0” ze szczególnym uwzględnieniem pomiarów masy ciała i oceny poziomu glikemii.
– Na tym etapie powinniśmy rozpocząć nasze intensywniejsze działania odnoszące się do stylu życia. O ile w fazie „0” monitorujemy a prawidłowe parametry utwierdzają nas w naszych właściwych wyborach, to w stadium „1” powinniśmy podjąć wysiłek redukcji masy ciała i powrotu do właściwych wartości glikemii. Dla osób, którym nie udaje się stylem życia zredukować masy ciała zaleca się rozwiązania farmakologicznie, jakim są analogii inkretyn (GLP-1 i GIP) – wskazuje prof. Pawlak.
- Stadium „2” diagnozowane jest, gdy u pacjentów stwierdzone zostaną metaboliczne czynniki ryzyka i przewleka choroba nerek. Wśród czynników wymienia się cukrzycę t.2, zespół metaboliczny, hipertrójglicerydemię, ale również nadciśnienie tętnicze niemające podłoża metabolicznego.
- Stadium „3” to subkliniczna demonstracja choroby sercowo-naczyniowej (tj. brak objawów w sytuacji, kiedy stwierdzone zostały zmiany w obrębie naczyń i serca) jak i subkliniczna postać niewydolności serca (brak objawów klinicznych u osób z zaburzeniami funkcji serca, morfologii, nieprawidłowymi parametrami hemodynamicznymi w sercu jak wzrost ciśnienia w lewej komorze, czy wreszcie podwyższone markery uszkodzenia serca i jego przeciążenia NT-pro-BNP, troponina).
– Tu kluczowe znaczenie mają badania zarówno laboratoryjne opisujące nam dysfunkcję serca jak i szeroki wachlarz badań obrazowych poczynając od badania echokardiograficznego serca, przez tomografię naczyń wieńcowych, szyjnych, mózgowych, rezonans serca – mówi specjalistka.
Ekwiwalentem subklinicznych postaci choroby sercowo-naczyniowej czy niewydolności serca jest przewlekła niewydolność nerek w stadium 4 lub 5 jak i wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe wyliczone na podstawie kalkulatorów ryzyka CVD.
– Dziś duży problem stanowi dostęp do badań obrazowych w kardiologii zarówno echokardiograficznych (ale tu mamy nadzieję, że wprowadzenie koordynowanej opieki niewydolności serca w POZ częściowo rozwiąże ten problem) jak i tomografii komputerowej naczyń oraz rezonansu magnetycznego serca. Ciągle niewystarczająca liczba specjalistów radiologii w ocenie badań z zakresu kardiologii powoduje, że czas oczekiwania na opis jest wydłużony – mówi prof. Pawlak.
- Stadium „4” to pełnowymiarowa prezentacja chorób sercowo-naczyniowych u chorych z zespołem sercowo-nerkowo-metabolicznym pod postacią choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca, migotania przedsionków, udaru czy chorób tętnic obwodowych.
– Na tym etapie potrzebujemy już szerokiego wachlarza diagnostycznego, laboratoryjnego jak i obrazowego. I niestety mamy kolejki chorych czekających na pełną diagnostykę i inicjację leczenia – podsumowuje prof. Agnieszka Pawlak.
Autor: red. Katarzyna Redmerska
Autor:
Redakcja MedicalPress