Intensywna terapia kardiologiczna, ze względu na swoje miejsce na styku opieki w stanie krytycznym z medycyną sercowo-naczyniową, pozwala kardiologom zaproponować nowe podejście do dostosowania systemów opieki w stanach krytycznych do obecnego kryzysu. Opieka zdrowotna i zasoby kliniczne zostały poważnie nadwyrężone w niektórych miejscach, a coraz więcej dowodów sugeruje, że SARS-CoV-2 może powodować uszkodzenie większości układów i narządów. Ponad jedna czwarta hospitalizowanych pacjentów ma uszkodzenie serca, co może być kluczowym powodem pogorszenia stanu klinicznego.

Międzynarodowa grupa kardiologów intensywnej terapii pod przewodnictwem Jasona Katza z Duke University, Durham, N.C., zaproponowała rekomendacje dotyczące skalowalnych modeli świadczenia opieki krytycznej w kontekście COVID-19 w Journal of American College of Cardiology.

Kardiologia opieki intensywnej została opracowana w odpowiedzi na zmiany w populacjach pacjentów i ich potrzebach klinicznych. Niewydolność oddechowa, niewydolność serca, strukturalna choroba serca i dysfunkcja narządów wielonarządowych stały się bardziej powszechne niż skomplikowany ostry zawał serca, wiodąc kardiologów w kierunku uzyskania większej biegłości w zakresie ogólnej medycyny opieki intensywnej (krytycznej) i stać się liderami w tworzeniu współpracujących zespołów multidyscyplinarnych. Autorzy argumentowali, że COVID-19 wzbudza podobną potrzebę dostosowania się do zmieniających się potrzeb pacjentów.

„Ta pandemia powinna służyć jako wezwanie do wyjaśnienia naszym systemom opieki zdrowotnej, że powinniśmy nadal rozwijać zwinną siłę roboczą, która może szybko dostosowywać się do zmian w czasie kryzysu. Uważamy, że kardiolodzy zajmujący się intensywną terapią mają dobrą pozycję, aby pomóc społeczeństwu w tym charakterze” – pisali autorzy na łamach Journal of American College of Cardiology.

Zaproponowano cztery etapy reakcji na zapotrzebowanie, oparte częściowo na modelu zatwierdzonym przez American College of Chest Physicians (Chest 2014 Oct; 146: e61S-74S), który uważa wzrost zapotrzebowania na opiekę o 25% za niewielki. Na drugim końcu spektrum natomiast, wzrost o 200% określa się jako „katastrofę”.

W przypadku niewielkich skoków (wzrost mniejszy niż 25%) można nadal stosować tradycyjny model OIOM serca (CICU). Podczas umiarkowanych (wzrost o 25–100%) lub poważnych (100–200%) skoków kardiolog intensywnej terapii powinien współpracować lub konsultować się z wieloma zespołami opieki zdrowotnej. Lekarze nieprzeszkoleni w zakresie opieki krytycznej mogą pomóc w opiece nad zaintubowanymi i krytycznie chorymi pacjentami pod nadzorem kardiologa intensywnej terapii lub pod nadzorem dostawcy leków innych niż kze wzrostem wymagań i zdolności do zapewnienia odpowiedniej opieki medycznej.

W sytuacjach kryzysowych (wzrost o ponad 200%) powinna nastąpić adaptacyjna i dynamiczna reorganizacja personelu. Raport zawierał ilustrację szeregu kroków, które można podjąć, w tym zmian w personelu, regionalnych systemach opieki, zarządzaniu zasobami i praktykach segregacji pacjentów.

Systemy punktacji, takie jak sekwencyjna ocena niewydolności narządów, mogą być przydatne do segregowania pacjentów, ale autorzy sugerują również zastosowanie zweryfikowanych wyników specyficznych dla choroby serca, ponieważ tradycyjne miary na OIOM nie zawsze mają dobre zastosowanie do populacji osób z chorobami serca w sytuacjach krytycznych.

Na poziomie szpitalnym należy odroczyć planowane zabiegi kardiologiczne, które wymagają okresów rekonwalescencji na OIOM-ie lub dalszych zabiegów anestezjologicznych. Procedury półelektywne należy rozważyć po uwzględnieniu stosunku ryzyka do korzyści, gdy opóźnienia mogą prowadzić do wzrostu zachorowalności lub śmiertelności.

Nawet niektóre tradycyjne procedury awaryjne mogą wymagać ponownej oceny w kontekście COVID-19: Na przykład, niektórzy pacjenci z MI z uniesieniem odcinka ST o niskim ryzyku (STEMI) nie wymagają opieki na OIOM-ie, ale mogą być leczeni na oddziale kardiologicznym, na łóżkach pośredniej opieki. Historyczne praktyki segregacji powinny zostać ponownie zbadane, aby przewidzieć, którzy pacjenci ze STEMI będą wymagali opieki na OIOM.

Wpływ na oddział kardiolgicznej intensywnej terapii będzie miało otwarcie części łożek dla pacjentów z COVID-19. Standardowe filozofie koncentrowania intensywnych zasobów będą musiały ustąpić miejsca utylitarnemu podejściu, które ocenia operacje oparte na wydajności, równości i sprawiedliwości. W miarę możliwości kontakt lekarza z pacjentem należy zminimalizować za pomocą rozwiązań technologicznych, a obchody mogą zostać zreorganizowane, aby najpierw zbadać pacjentów bez COVID-19, aby zminimalizować rozprzestrzenianie się wirusa między pacjentami.

Medycyna wojskowa, która jest wykorzystywana do przyspieszania operacji w czasach kryzysu, może potencjalnie wyciągnąć wnioski z obecnej pandemii. W obliczu masowych ofiar lekarze wojskowi często zwracają się do systemu segregacji Organizacji Traktatu Północnoatlantyckiego, który dzieli pacjentów na cztery kategorie: natychmiastowe - wymagające interwencji ratującej życie; opóźnione - wymagający interwencji w ciągu kilku godzin lub dni; minimalne - gdy pacjent jest ranny, ale ambulatoryjny; i oczekujące - gdy osoby są zbyt ranne, aby je uratować. Chociaż ten system może być uznany za nieludzki, bezosobowy, może być wymagany w najcięższych scenariuszach, gdy zasoby są ograniczone lub nie ma ich wcale.

Źródło: Katz J et al. J Am Coll Cardiol. 2020 Apr 15. doi: 10.1016/j.annonc.2020.02.01.

Tłumaczenie z artykułu MDedge.com.

Foto:  Ahmad Ardity z Pixabay