Prof. Renata Langfort:
Dlatego, że choć widzimy poprawę – np. około 20% pacjentów z rakiem płuca to dziś chorzy operacyjni – to wciąż ogromna grupa zgłasza się w zaawansowanym stadium. A wtedy szybka i precyzyjna diagnostyka staje się absolutną podstawą skutecznego leczenia. Mam tu na myśli nie tylko diagnostykę radiologiczną, ale przede wszystkim patomorfologiczną i molekularną. Niestety, ten proces trwa często zbyt długo. Sytuacja jest zdecydowanie lepsza w ośrodkach, które mają własny zakład patomorfologii. Gorzej, gdy materiał musi być przesyłany: najpierw do patomorfologa, potem do zakładu genetyki. To generuje opóźnienia, które są bardzo niebezpieczne z punktu widzenia pacjenta.

Prof. Renata Langfort:
To zupełnie inna sytuacja niż np. w raku piersi. W przypadku raka płuca pobranie materiału wiąże się najczęściej z bronchoskopią, nakłuciem przezoskrzelowym lub biopsją przez ścianę klatki piersiowej. To są trudne i często inwazyjne procedury, a uzyskany materiał jest bardzo ograniczony – mamy do dyspozycji dosłownie kilka milimetrów tkanki. Dlatego jakość tego materiału i sposób jego obróbki są dziś absolutnie kluczowe.

Prof. Renata Langfort:
Ogromnie. Jeszcze 10–15 lat temu rozpoznanie raka płuca opierało się głównie na rozmazach cytologicznych. To była szybka i tania diagnostyka – bez kosztownego sprzętu, bez dodatkowych badań. Ale też nie miało to większego znaczenia, bo wszyscy pacjenci z niedrobnokomórkowym rakiem płuca otrzymywali wtedy takie samo leczenie. Dziś jesteśmy w zupełnie innym miejscu. Dziś nie wystarczy powiedzieć, że to rak niedrobnokomórkowy. Musimy wiedzieć, czy to typ płaskonabłonkowy, czy gruczołowy. Od tego zależy dalsza ścieżka leczenia, w tym ocena czynników predykcyjnych. Potrzebna jest diagnostyka immunohistochemiczna, oznaczenie ekspresji białka PD-L1, badania molekularne – EGFR, ALK i inne. To wszystko wymaga bardzo dobrej jakości materiału i dobrze zorganizowanego procesu diagnostycznego.

I właśnie ten proces diagnostyczny jest dziś wąskim gardłem?

Prof. Renata Langfort:
Tak, zdecydowanie. I to mimo tego, że wiele się już zmieniło. Diagnostyka to dziś skomplikowany algorytm, który musi być zsynchronizowany z dostępem do programów lekowych. Ale żeby to wszystko działało, potrzebujemy nie tylko dobrego materiału, ale też finansowania. Od lat mówimy, że diagnostyka patomorfologiczna nie była wystarczająco finansowana. Obecnie jedynie ośrodki, które przeszły akredytację, mogą rozliczać pełen zakres badań. Problem w tym, że pilotaż akredytacyjny zakończył się w 2023 roku i nie został przedłużony. W efekcie większość zakładów wciąż nie ma szans na refundację badań, które są wymagane do wdrożenia leczenia.

Powiedziała Pani, że bez finansowania diagnostyka nie zadziała. Ale rozumiem, że problemem nie są tylko pieniądze?

Prof. Renata Langfort:
Tak, problem jest głębszy. Tu chodzi także o kontrolę jakości – a konkretnie o brak realnego mechanizmu egzekwowania standardów w patomorfologii. Mieliśmy ogromną nadzieję, że to się zmieni dzięki systemowi akredytacji, który został wdrożony jako pilotaż. W 2022 roku około 40 zakładów patomorfologii przeszło przez ten proces. Sprawdzano jakość utrwalenia materiału, kompletność rozpoznań, stosowanie standardów diagnostycznych. Wreszcie powstał dwutomowy podręcznik ze standardami w patomorfologii. To był naprawdę milowy krok naprzód. Ale pilotaż się zakończył. I od tego czasu – mimo wielu apeli – nie został wznowiony. Choć jest zapewnienie resortu zdrowia, że wkrótce to się stanie.

Dlaczego?

Prof. Renata Langfort:
Bo w tej chwili – mówiąc zupełnie otwarcie – nie ma „bata” nad laboratoriami. Nie ma narzędzi, które egzekwowałyby przestrzeganie tych wypracowanych standardów. A przecież mówimy o diagnostyce onkologicznej – o decyzjach, które decydują o życiu lub śmierci pacjenta. Brak akredytacji to brak wymagań, brak kontroli, brak zobowiązań do zapewnienia jakości. I to nas bardzo boli. Wiem, że to może brzmieć ostro, ale tak naprawdę bez tej akredytacji cofamy się o lata. Bo co z tego, że mamy nowoczesne leki, świetne programy terapeutyczne, skoro nie mamy gwarancji, że pacjent dostał prawidłową diagnozę? To nie powinno zależeć od tego, do którego ośrodka trafi.

Czyli akredytacja była nie tylko paszportem do refundacji badań?

Prof. Renata Langfort:
Dawała też pewność, że zakład działa zgodnie z wymaganiami jakościowymi. A dziś – poza kilkoma większymi ośrodkami – nikt tego nie sprawdza. I nikt nie może wymagać. Dlatego tak bardzo potrzebujemy powrotu do akredytacji – jako narzędzia kontroli, standaryzacji, ale też jako jasnego komunikatu, że państwo traktuje diagnostykę poważnie. Bo bez dobrej diagnostyki nie ma dobrego leczenia. I nie ma nadziei dla pacjentów.

Prof. Renata Langfort:
Niestety tak. Weźmy choćby przykład oznaczania ekspresji białka PD-L1. To badanie jest dziś kluczowe zarówno przy kwalifikacji pacjentów do immunoterapii w ramach programów lekowych, jak i przed leczeniem operacyjnym – bo od marca tego roku mamy też możliwość zastosowania leczenia neoadjuwantowego. Ale żeby takie leczenie zastosować, trzeba wcześniej wykonać to konkretne badanie. W ośrodkach akredytowanych oznaczanie PD-L1 jest standardem – robi się je rutynowo u każdego pacjenta. Problem pojawia się tam, gdzie nie ma akredytacji. Tam badania immunohistochemiczne – w tym PD-L1 – nie są refundowane. A ponieważ to są koszty, często zapada decyzja, żeby ich po prostu nie wykonywać. Zakłada się, że skoro pacjent i tak nie będzie leczony w tym ośrodku, to niech potrzebne badania wykona placówka, w której będzie prowadzona terapia. I to znowu wydłuża cały proces, komplikuje ścieżkę pacjenta i może opóźnić podjęcie leczenia.

Prof. Renata Langfort:
Zdarza się niestety bardzo często. Proszę sobie wyobrazić – mamy 4–5 mm tkanki. Jeśli materiał trafia do kilku ośrodków, każdy z nich wykonuje swoje skrawy, swoje badania… i nagle okazuje się, że nic już nie zostało. A przecież z tego jednego wycinka trzeba postawić rozpoznanie, określić podtyp, ocenić czynniki predykcyjne i jeszcze wykonać badania molekularne.

Prof. Renata Langfort:
To często padające pytanie, ale odpowiedź jest bardziej złożona. Mówimy tu o materiale przedoperacyjnym – uzyskanym z bronchoskopii, biopsji przez ścianę klatki piersiowej czy nakłucia przezoskrzelowego węzłów chłonnych. To są procedury, które technicznie nie pozwalają na pobranie dużych fragmentów. Ten materiał jest niezwykle drobny, liczy się każdy milimetr. Dlatego właśnie tak ważna jest świadomość po stronie bronchoskopisty – wiemy dziś, że powinien pobrać przynajmniej trzy wycinki, a nie jeden. Przy biopsji transtorakalnej również – najlepiej mieć trzy „wałeczki” tkanki. Ale nie zawsze to możliwe. Czasem decyduje stan pacjenta – jego wydolność, tolerancja badania. To wszystko trzeba uwzględnić. Dlatego też materiał, który dostajemy, traktujemy jako „unikatowy”. I tu pojawia się kluczowy element: musimy od początku wiedzieć, czego oczekuje klinicysta. Jeżeli chodzi tylko o ustalenie rozpoznania, bo pacjent nie będzie leczony – nie wykonujemy dalszych badań. Ale jeśli wiemy, że pacjent jest planowany do terapii, że nie ma przeszłości onkologicznej, wtedy od razu przygotowujemy materiał tak, by starczył na ocenę czynników predykcyjnych, na diagnostykę molekularną.

Dziś często patomorfolog dostaje tylko kartkę papieru – skierowanie bez żadnych danych o pacjencie. A przecież wystarczyłoby dodać informację, że pacjent np. miał wcześniej raka piersi. Brak takiej wiedzy może sprawić, że nowa zmiana zostanie uznana za pierwotnego raka płuca, co może mieć dramatyczne skutki. Zdarza się też, że z braku takich informacji nie wykonuje się badań różnicujących, np. immunohistochemii, która pozwala określić, czy to rak gruczołowy czy płaskonabłonkowy. A przecież to kluczowe dla decyzji terapeutycznych.

Dlatego tak bardzo podkreślamy wagę kontaktu między patomorfologiem a klinicystą. W Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc mamy wszystko na miejscu – torakochirurgię, onkologię, genetykę, patomorfologię – i regularnie odbywamy wspólne spotkania zespołów interdyscyplinarnych. Dla nas, patomorfologów, to nieocenione źródło wiedzy. Tam, gdzie tej integracji brakuje, diagnostyka zawsze będzie kulawa. To z pozoru drobna rzecz, ale dla nas – patomorfologów – absolutnie kluczowa. Bo przy tak małym materiale każda informacja może zadecydować o tym, czy badanie się uda, czy trzeba będzie wszystko zaczynać od nowa.

Prof. Renata Langfort:
Tak – jednym z nich jest tzw. skierowanie warunkowe na badania molekularne. Chodzi o to, żeby już na etapie pobrania materiału klinicysta wpisał do skierowania informację, że jeśli materiał okaże się odpowiedni jakościowo, to należy go przekazać dalej do badań predykcyjnych.

To oszczędza jeden cały etap. W standardzie: najpierw rozpoznanie, potem decyzja klinicysty, potem zlecenie badań. A czas leci. Warunkowe skierowanie pozwala od razu ruszyć z kolejnymi badaniami, zanim materiał się „rozejdzie”. A przypomnę – mamy 4–5 mm, to nic. I każdy kolejny krok zwiększa ryzyko, że z tego nic już nie zostanie.

Prof. Renata Langfort:
Choćby warunki techniczne. Wciąż wiele zakładów patomorfologii nie ma klimatyzacji. Latem, przy 30-stopniowych upałach, materiał pobrany do formaliny może się po prostu zdegradować, zanim trafi do zakładu. To dyskwalifikuje go z dalszych badań, szczególnie molekularnych. To są rzeczy, o których rzadko się mówi, ale one realnie wpływają na jakość rozpoznań.

Prof. Renata Langfort:
Bardzo na to liczę. Bo chociaż nie zawsze wszystko musi być „pod jednym dachem”, to dobrze zaprojektowana sieć współpracujących ośrodków, z jasnym przepływem materiału, określonymi zadaniami i specjalizacjami, bardzo poprawi sytuację. To kończy chaos. W takim modelu wiadomo, kto pobiera materiał, kto go opracowuje, kto wykonuje badania molekularne. Czas jest wtedy naszym sprzymierzeńcem, a nie wrogiem.

Prof. Renata Langfort:
Oczywiście. Nie ma nic droższego niż źle postawiona diagnoza lub brak diagnozy. Koszty powtórnych badań, nieefektywnego leczenia czy opóźnionych decyzji są olbrzymie – nie tylko dla systemu, ale przede wszystkim dla pacjenta. Dlatego inwestycja w nowoczesną, szybką, kompleksową diagnostykę to nie wydatek – to fundament skutecznego leczenia raka płuca.