prof. Dorota Gabryś:  Myślę, że na to składa się wiele czynników. Po pierwsze, profilaktyka i świadomość. My wiemy, że jest coś takiego jak rak piersi i pacjenci, którzy do nas się zgłaszają, leczą się na taką chorobę z przeświadczeniem, że będą wyleczeni. W dawnych czasach tak naprawdę panowało takie tabu, że jeżeli ktoś ma nowotwór, to powód do wstydu. Pacjenci nie przyznawali się, że przechodzili leczenie, więc świadomość o tej chorobie była też inna. Wydawało się nam, że to nas nie dotyczy. Chowano głowę w piasek. Aktualnie świadomość jest coraz lepsza, mamy programy profilaktyczne i mamy lepsze metody leczenia. Jak ja zaczynałam radioterapię to metody, które wtedy stosowaliśmy, nie wymagały nawet tomografii komputerowej. W tej chwili jest to standard, Mamy nowoczesne techniki radioterapii, chirurgii i leczenia systemowego. W tej chwili indywidualnie dobieramy schemat postępowania do danej pacjentki. Mamy coraz więcej wyników badań randomizowanych i naszych własnych obserwacji, które pozwalają nam na skuteczniejsze leczenie pacjentek.

Kluczem zawsze pozostaje profilaktyka, zarówno pierwotna jak i wtórna, co zalecałaby Pani kobietom w tym aspekcie? Dlaczego warto się badać?

prof. Dorota Gabryś: Przede wszystkim program profilaktyczny jest dedykowany osobom zdrowym, od 45. roku życia do 74. roku życia. Ja myślę, że należy też zmienić nasze podejście - nie robię badań, po to, żeby wykryć nowotwór, ale robię je po to, aby się utwierdzić, że jest wszystko w porządku. W ramach programu prpfilaktyki raka piersi jest możliwość wykonania mammografii co 2 lata. Jeżeli jest konieczność, wykonuje się również badania USG. Brakuje nam trochę tych badań profilaktycznych u młodszych kobiet, ponieważ ten nowotwór niestety też może występować już nawet u dwudziestokilkulatek, szczególnie jeśli występują predyspozycje genetyczne. Większość chorych jedt diagnozowana jednak w starszym wieku. Dlatego dla nich dedykowany jest program przesiewowy, ale tak naprawdę każda kobieta powinna znać swoje ciało.

Nie jest trudno wykonać badanie fizykalne piersi pod prysznicem, wybrać sobie odpowiednią porę, czy to rano, czy wieczorem. Z reguły powinno się je przeprowadzać po miesiączce około siódmego dnia, raz w miesiącu. Jeżeli badamy swoje piersi, jeżeli kobieta zna swoje ciało, to w tym momencie jest w stanie wykryć niewielkie zmiany i jeżeli coś ją zaniepokoi, bo coś się pojawiło, czego wcześniej nie było, to wtedy należy zgłosić się na dalsze badania już diagnostyczne. Bardzo często jest tak, że kobiety skłania do wizytu lekarza ból przed miesiączką, ból ognisk, które znajdują się w piersiach, ale tak naprawdę najczęściej są to zmiany i łagodne, a nowotwór przede wszystkim w tym pierwszym etapie bardzo często rośnie nie dając objawów. i nie powoduje żadnych dolegliwości bólowych. Istotne jest to, że wczesne wykrycie raka, czyli jeszcze na tym etapie badań profilaktycznych, znacznie zwiększa szanse na całkowite wyleczenie, także przede wszystkim profilaktyka, zgłaszanie się na badania profilaktyczne, ale też poznanie swojego ciała. 

Terapia pacjentek z rakiem piersi polega przede wszystkim na leczeniu skojarzonym i współpracy wielu specjalistów, m.in. onkologów, chirurgów, radioterapeutów, radiologów, patomorfologów i in. Dlaczego?

prof. Dorota Gabryś:  Choroba, jaką jest rak piersi, to heterogenna jednostka, co sprawia, że nie każdy schemat będzie pasował do leczenia pacjentki, nawet przy takim samym miejscowym zaawansowaniu w oparciu o badania diagnostyczne. Dla nas niezmiernie istotnych jest wiele czynników, które bierzemy pod uwagę m.in. wiek pacjentki, sprawność, utkanie histopatologiczne i cały szereg dodatkowych badań, które nam powiedzą, z jakim nowotworem mamy do czynienia. Czy to są komórki nowotworu, które dzielą się potocznie jak szalone i w tym momencie musimy działać że bardziej agresywgresywnie, czy jest to nowotwór, który jest bardzo leniwy i wiemy, że w tym momencie możemy troszeczkę spokojniej do tego podejść. Ta decyzja musi być podjęta przez szereg specjalistów. Na zespołach wielodyscyplinarnych zbierają się chirurg, radioterapeuta, chemioterapeuta. Bardzo często towarzyszy im radiolog, patomorfolog. W tej chwili coraz więcej też mówi się na temat ogólnego stanu naszych pacjentów. Więc dobrze, jeżeli w decyzji bierą udział także psycholog, dietetyk, jeżeli jest to konieczne. Tak naprawdę my leczymy pacjenta, nie liczymy badań, więc musimy porozmawiać z pacjentem i zaproponować mu różne opcje, powiedzieć, która z opcji wiąże się z jakim ryzykiem, co może zyskać przez to, że najpierw będzie leczenie systemowe, a co stracić i na odwrót. Pacjenci bardzo często nas proszą, abyśmy my za nich podjęli decyzję, ale tak naprawdę to jest ich zdrowie i życie. 

Aktualnie, jeśli pacjent jest diagnozowany w ramach karty DILO, to musi się zebrać zespół specjalistów w celu ustalenia planu leczenia. Pytanie, czy zawsze zbiera się w tym samym czasie? Niemniej jednak. każdy ze specjalistów musi się wypowiedzieć na dany temat. To nie jest proste i łatwe, ponieważ to oczywiście zabiera czas, ale myślę, że czas, który później procentuje w lepszym leczeniu pacjentów. 

Radioterapia to dziedzina, która rozwija się dynamicznie, w kierunku większej precyzji napromieniania, oszczędzenia zdrowych tkanek i skrócenia czasu leczenia. Z jakich nowoczesnych metod mogą korzystać pacjentki aktualnie?

prof. Dorota Gabryś: Radioterapia kiedyś, a dzisiaj to jest przepaść. W tej chwili wszystkie pacjentki planujemy w oparciu o badania obrazowe. Wykorzystujemy do tego tomografię komputerową, ale jeżeli jest to konieczne, również rezonans magnetyczny i badanie PET. Radioterapię w przypadku raka piersi możemy zastosować tak naprawdę na każdym etapie leczenia chorej, zarówno w przypadkach, kiedy jest to wczesne leczenie, czyli pacjentka zgłasza się do nas z wcześnie wykrytym nowotworem we wczesnym stopniu zaawansowania i nowotwór znajduje się w obrębie piersi. Przeprowadzone jest wówczas u niej leczenie oszczędzające. Potem, napromieniamy ten obszar, aby zmniejszyć ryzyko wznowy w piersi. Jeżeli choroba jest bardziej zaawansowana i konieczne jest przeprowadzenie amputacji, to również tutaj radioterapia może być przeprowadzona na obszar ściany klatki piersiowej, jeżeli są też przerzuty do węzłów chłonnych, radioterapia też może być przeprowadzona w obrębie układu chłonnego, w zakresie węzłów chłonnych pach, nadobojczukowych, ewentualnie węzłów chłonnych zamostkowych.

Do tej pory mówiłam o pacjentkach z intencją wyleczenia, ale jest też cała grupa przypadków, kiedy my wiemy, że niestety nie możemy wyleczyć tej pacjentki, ale możemy zmniejszyć jej dolegliwości, np. bólowe, jeżeli są przerzuty do kości, i wydłużamy też przeżycie, jeżeli współdziałamy razem z onkologami klinicznymi i stosujemy u danej pacjentki leczenie systemowe, równie ważna jest nasza współpraca z chirurgami różnych specjalności, np. z neurochirurgami, jeżeli występują przerzuty do mózgowia.

Odpowiednia technika radioterapii jest wybierana w zależności od tego, co i jak chcemy napromienić. Przykładowo radioterapia śródoperacyjna, to metoda, która jest stosowana w trakcie zabiegu operacyjnego. Wiemy bowiem, że najczęstsze wznowy występują w miejscu, w którym wcześniej był guz - czyli wj loży po usuniętym guzie mogą pozostać komórki nowotworu, które są w stanie odrosnąć. Radioterapia środoperacyjna w przypadku raka piersi to jest leczenie dość szybkie w trakcie zabiegu chirurgicznego, nie wymaga żadnego dodatkowego znieczulania, tpodawana dapwka promieniowania właśnie w obszarze tej loży po zakończonym zabiegu. Gdy mamy już całkowity wynik badania histopatologicznego, podejmowana jest decyzja czy pacjentka musi mieć leczenie systemowe czy dodatkowo przeprowadzoną, uzupełniającą radioterapię w obszarze całej piersi.

Większość pacjentek jednak napromieniana jest właśnie z pól zewnętrznych. To jest tzw teleradioterapia na przyspieszarzach, które znajdują się we wszystkich zakładach radioterapii w Polsce. I tutaj możemy albo częściowo napromienić pierś, z obszarem loży po usuniętym guzie albo napromieniamy całą pierś, albo też te inne obszary. Technika bardzo poszła do przodu i my, chcąc ograniczyć powikłania po naszej radioterapii, nappromieniamy pacjentki na wstrzymanym oddechu. Co nam to daje? Jeżeli pacjentka oddycha swobodnie to występuje ruchomość klatki piersiowej, piersi czy ściany klatki piersiowej. Jeżeli napromieniamy na wstrzymanym oddechu, to zwiększa nam się objętość płuc i ograniczamy ruchomość oddechową i podczas planowania, jesteśmy w stanie ograniczyć dawkę w obrębie płuc i serca. Ta technika jest możliwa do przeprowadzenia wszędzie, po odpowiednim wcześniejszym przeszkoleniu, a dzięki temu naprawdę jesteśmy w stanie ograniczyć obszary napromieniania poza tymi, które chcemy bezpiecznie napromienić u naszych pacjentów.

Inną formą radioterapii jest brachyterapia. Tutaj wymaga ona większej interwencji, ponieważ wkuwalne są do piersi specjalne igły i źródło promieniowania nie jest na zewnątrz, tak jak przy teleradioterapii, a podawane jest bezpośrednio do tkanki. To już wymaga też odpowiedniego znieczulenia i przygotowania. Bardzo często ta technika jest stosowana przy częściowym napromienianiu piersi albo jako podanie takiej dodatkowej dawki w obszarze loży, która powstała po usunięciu guza, czyli tak samo, jak w przypadku radioterapii śródoperacyjnej.

Radioterapia z pól zewnętrzny, może być różny sposób dostarczona i bardzo często w przypadku nowotworów, rozdzielamy to leczenie na frakcje po to, żeby zmniejszyć powikłania. Takie leczenie jest również stosowane w przypadku raka piersi, aczkolwiek w tej chwili odchodzimy od takiej standardowej dawki. 2 Gy (greje), tylko stosujemy wyższe 3, 5 Gy, w niektórych przypadkach nawet więcej niż 5 Gy w leczeniu uzupełniającym. Mowa o radioterapii stereotaptycznej - to jest podawanie promieniowania z różnych miejsc po to, aby mieć odpowiednią dawkę w obszarze, który chcemy napromienić i te nowoczesne techniki stabilizacji pacjenta, chociażby to napromienianie na wstrzymanym oddechu, pozwala nam na precyzyjne podanie napromieniania w niewielkiej objętości z zaoszczędzeniem zdrowych tkanek. Tutaj nie potrzebujemy dużych marginesów, aby uwzględnić ruchomość pacjenta. Jeżeli tych frakcji jest dużo, to jest to właśnie radioterapia stereotatyczna.

Inną odmianą radioterapii stereotaktycznej jest radiochirurgia, co prawda nazwa wywodzi się od neurochirurgów, którzy pierwszy raz zastosowali to leczeni. Pozwala ona na precyzyjne napromienianie, które niszczy ten obszar nowotworowy, który chcemy. W radiochirurgii podajemy 1 frakcję, dedykowana jest ona małym zmianom. Więc to nie jest leczenie, które my standardowo spotkamy u wszystkich pacjentek leczonych z powodu raka piersi, ale możemy standardowo spotkać w zaawansowanej chorobie w przypadku przerzutów i tutaj jest właściwie dowolność obszaru napromienienia. Mogą być to przerzuty do mózgowia, do kości, do płuc, do wątroby, do węzłów chłonnych. Nie ogranicza nas to, gdzie te zmiany się znajdują.

Niedawno zostały uruchmione środki z KPO na "Rozwój i modernizację infrastruktury centrów opieki wysokospecjalistycznej i innych podmiotów leczniczych"? Czy zaspokaja on aktualne potrzeby jeśli chodzi o radioterapię i leczenie onkologiczne w Polsce?

prof. Dorota Gabryś: Powiem tak. Liczba pacjentów, która jest leczona w zakładach radioterapii w całej Polsce z roku na rok się zwiększa, liczba ośrodków pozostaje mniej więcej taka sama, podobnie jak liczba specjalistów. Tutaj nie tylko mowa o lekarzach, ale również technikach, fizykach medycznych, pielęgniarkach, czyli zwiększa się nam liczba pacjentów i możliwości przeprowadzenia radioterapii przy takim samym zapleczu kadrowym. Sprzęt, który jest w zakładach radioterapii, to nie są tanie urządzenia, co więcej, one są coraz bardziej skomplikowane i wysokospecjalistyczne, aby bezpiecznie i skutecznie napromieniać naszych pacjentów. Czyli wymagają jeszcze dodatkowego personelu, który będzie wiedział, jak ten sprzęt obsługiwać, mając też na względzie, że wzrasta nam liczba nowotoworów. W naszej populacji, w Polsce, ale nie tylko, bo to jest tak powiem trend światowy, możemy się spodziewać, że z roku na rok będziemy mieli więcej pacjentów do napromienienia. Dlatego myślę, że jest naprawdę jeszcze wiele rzeczy do poprawienia. Oczywiście dofinansowanie ośrodków jest jak najbardziej istotne i konieczne m.in. na odpowiedni sprzęt, później szkolenia, utrzymanie, ale też potrzebujemy wykwalifikowanej kadry. A muszę powiedzieć, że jeśli chodzi o radioterapię onkologiczną, to nie jest ona tak często wybierana przez młodych lekarzy, bo z reguły każdy woli wybrać specjalizację, gdzie będzie mógł pracować w poradni, niekoniecznie będzie związany ze szpitalem, a radioterapia tak naprawdę to jest tylko praca w szpitalu. Myślę, że to nie jest temat, który da się rozwiązać jednym działaniem, to musi być długoterminowy, zaplanowany proces. 

Dziękujemy za rozmowę.