Nowe możliwości w leczeniu glejaków. Co przełom w terapii zmieni w praktyce klinicznej?
Opublikowane 27 lutego 2026
Glejaki od lat pozostają jednym z największych wyzwań współczesnej neuroonkologii – zarówno ze względu na agresywną biologię, jak i ograniczone możliwości terapeutyczne. Mimo postępu w neurochirurgii, radioterapii i diagnostyce molekularnej, przez dwie dekady brakowało realnie nowych opcji leczenia. Pojawienie się inhibitorów IDH otwiera nowy rozdział w terapii dla części chorych i prowokuje pytania o miejsce leczenia celowanego w dotychczasowych standardach. To przełom, który może zmienić nie tylko praktykę kliniczną, ale także organizację opieki nad pacjentami.
Glejaki należą do najbardziej wymagających nowotworów ośrodkowego układu nerwowego, ponieważ łączą agresywną biologię z ryzykiem trwałych następstw neurologicznych oraz ograniczeniami leczenia wynikającymi z lokalizacji guza. Choć w skali populacji są to nowotwory rzadkie, wiążą się z bardzo wysoką śmiertelnością. W Polsce rozpoznaje się rocznie około 6000 nowych nowotworów ośrodkowego układu nerwowego, w tym ok. 1500-1700 glejaków, a liczba zgonów sięga około 3000. W tej grupie guzy glejowe stanowią szeroką kategorię; w świadomości pacjentów termin „glejak” bywa najczęściej utożsamiany z glejakiem wielopostaciowym, czyli nowotworem o najwyższym stopniu złośliwości i najgorszym rokowaniu.
Z punktu widzenia praktyki klinicznej istotne jest jednak rozróżnienie między poszczególnymi typami i stopniami złośliwości guzów glejowych. U części chorych, zwłaszcza młodszych, rozpoznaje się nowotwory o niższym stopniu złośliwości, które mogą przebiegać wolniej i wiążą się z dłuższym przeżyciem. To nie oznacza, że leczenie jest prostsze. Przeciwnie: w tej grupie szczególnego znaczenia nabiera dobór strategii postępowania tak, aby równoważyć skuteczność onkologiczną z długoterminową jakością życia, w tym funkcjonowaniem poznawczym.
W tym kontekście pojawienie się inhibitora IDH1/IDH2 (worasidenibu) jest istotnym wydarzeniem, ponieważ poszerza wachlarz dostępnych metod terapii oraz po raz pierwszy wskazuje na możliwość szerszego wykorzystania terapii celowanych w neuroonkologii, które obecnie są powszechnie stosowane w innych obszarach onkologii i hematologii. Dzięki temu środowisko eksperckie ma możliwość ustalenia kryteriów kwalifikacji, kiedy będzie najlepszy moment wdrożenia leczenia oraz jak wpleść terapię celowaną do procesu terapeutycznego tych schorzeń.
Diagnoza zwykle zaczyna się od objawów
W glejakach nie dysponujemy badaniami przesiewowymi umożliwiającymi wczesne wykrycie choroby w populacji ogólnej.
„Obecnie nie ma badania przesiewowego, które pozwalałoby monitorować populację pod kątem wczesnego wykrywania guzów glejowych. Teoretycznie można byłoby rozważać okresowe wykonywanie rezonansu magnetycznego mózgu u całej populacji – także u osób młodszych – jednak z perspektywy organizacyjnej i finansowej jest to rozwiązanie nierealne” – podkreśla prof. dr hab. n. med. Radosław Rola, Kierownik Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej, Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej, Wydział Lekarski, Uniwersytet Medyczny w Lublinie.
W praktyce rozpoznanie najczęściej następuje dopiero wtedy, gdy guz zaczyna powodować objawy neurologiczne.
„Najczęściej pacjent trafia do szpitala z powodu pierwszego w życiu napadu padaczkowego, który okazuje się objawem nowotworu glejowego. Zdarza się również, że diagnostyka rozpoczyna się z powodu uporczywych, narastających bólów głowy, a wykonany rezonans magnetyczny ujawnia obecność guza” – wyjaśnia ekspert.
U młodszych dorosłych pierwszym sygnałem bywa napad padaczkowy, u innych – przewlekłe bóle głowy, zaburzenia koncentracji, niedowłady lub inne objawy ogniskowe. Rzadziej guz wykrywany jest przypadkowo, podczas badań obrazowych wykonywanych z innego powodu.
Badaniem z wyboru pozostaje rezonans magnetyczny, który pozwala potwierdzić obecność zmiany, ocenić jej charakter oraz zaplanować leczenie operacyjne. Problem kliniczny nie sprowadza się jednak wyłącznie do wielkości guza w momencie rozpoznania. Glejaki mają charakter naciekający – komórki nowotworowe mogą migrować wzdłuż dróg nerwowych i znajdować się poza obszarem dominującej zmiany widocznej w obrazowaniu. To w dużej mierze tłumaczy, dlaczego nawet radykalne leczenie miejscowe nie zawsze oznacza trwałą kontrolę choroby.
Równolegle prowadzone są badania nad markerami wykrywalnymi we krwi lub innych płynach ustrojowych, które mogłyby sygnalizować obecność guza i kierować pacjenta do pogłębionej diagnostyki.
„Trwają intensywne prace nad testami opartymi na analizie krwi lub innych płynów ustrojowych, które umożliwiałyby identyfikację markerów sugerujących obecność nowotworu glejowego. Takie badanie mogłoby stanowić sygnał do wykonania diagnostyki obrazowej u wybranych pacjentów” – dodaje prof. Rola.
Na dziś pozostaje to jednak kierunek rozwoju, a nie narzędzie rutynowej praktyki klinicznej.
Neurochirurgia: maksymalna bezpieczna resekcja i realna poprawa wyników
Pierwszym etapem leczenia jest neurochirurgia. Jej celem jest maksymalnie radykalne usunięcie guza przy jednoczesnej ochronie funkcji neurologicznych, a także pobranie materiału tkankowego do diagnostyki histopatologicznej i molekularnej.
„Nowotwory glejowe są wykrywane zazwyczaj na etapie, gdy osiągają już znaczną wielkość. Pojęcie zaawansowania jest tu jednak względne, ponieważ problemem jest charakter ich wzrostu. Widzimy w rezonansie określoną zmianę zlokalizowaną w mózgu, ale glejak ma charakter naciekający. Komórki nowotworowe migrują wzdłuż dróg nerwowych i mogą znajdować się w znacznej odległości od głównego ogniska widocznego w badaniu obrazowym” – wyjaśnia prof. Radosław Rola.
Z tego powodu współczesnym standardem postępowania jest maksymalna bezpieczna resekcja, rozumiana jako usunięcie jak największej objętości guza bez wywołania nowych deficytów neurologicznych.
„Naszym zadaniem jako neurochirurgów jest usunięcie głównego ogniska choroby w taki sposób, aby nie spowodować u pacjenta nowych objawów neurologicznych. To właśnie oznacza maksymalną bezpieczną resekcję. W tym zakresie dokonał się znaczący postęp, ponieważ do neurochirurgii wprowadzono nowoczesne technologie, z których część stosujemy już od wielu lat” – podkreśla ekspert.
Rozwój technologiczny istotnie zwiększył zarówno precyzję, jak i bezpieczeństwo zabiegów. Neuronawigacja umożliwia śródoperacyjną orientację przestrzenną na podstawie indywidualnego planu przygotowanego w oparciu o badania obrazowe. Do oceny zakresu resekcji wykorzystuje się m.in. rezonans śródoperacyjny lub ultrasonografię śródoperacyjną zintegrowaną z systemem neuronawigacji. Standardem jest również neuromonitoring, pozwalający na bieżącą kontrolę funkcji takich jak ruch czy mowa.
„Od wielu lat dysponujemy dowodami, że im bardziej radykalna resekcja, czyli im większą część pierwotnej masy guza usuniemy, tym lepsza jest skuteczność dalszego leczenia. Dzięki zastosowaniu zaawansowanych narzędzi jesteśmy w stanie bezpiecznie usunąć większą część guza, a niekiedy całość zmiany widocznej w rezonansie planującym zabieg. Całkowita lub radykalna resekcja w istotny sposób wpływa na przeżycie pacjenta” – zaznacza prof. Rola.
Dlatego dostęp do nowoczesnych technologii oraz doświadczenie ośrodka mają znaczenie nie tylko dla przebiegu operacji, lecz także dla dalszego rokowania i skuteczności kolejnych etapów terapii.
Diagnostyka molekularna jako warunek właściwej klasyfikacji i leczenia
Współczesna neuroonkologia nie opiera się wyłącznie na klasycznej ocenie histopatologicznej.
„Wiemy dziś znacznie więcej na temat biologii komórki nowotworowej, w tym komórki glejaka, dlatego współczesne klasyfikacje nowotworów glejowych opierają się na tej wiedzy, zdobytej m.in. dzięki wieloletnim analizom pacjentów leczonych w badaniach klinicznych. Określenie kluczowych mechanizmów molekularnych w patogenezie glejaków w istotny sposób wpłynęło na to, jak obecnie klasyfikujemy guzy glejowe ośrodkowego układu nerwowego. W 2009 roku poznano rolę mutacji genu dehydrogenazy izocytrynianowej (IDH), co zasadniczo zmieniło nasze rozumienie biologii tych nowotworów” – podkreślała dr n. med. Elżbieta Nowicka, Przewodnicząca Sekcji Glejakowej Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, III Klinika Radioterapii i Chemioterapii, NIO-PIB Oddział w Gliwicach.
Konsekwencją tego przełomu było wprowadzenie standardu tzw. diagnozy zintegrowanej, łączącej obraz mikroskopowy z badaniami immunohistochemicznymi i genetycznymi.
„Od 2016 roku Światowa Organizacja Zdrowia wprowadziła pojęcie zintegrowanej diagnozy histopatologicznej. Oznacza ono, że ocena guza nie może opierać się wyłącznie na obrazie mikroskopowym w klasycznych barwieniach, lecz wymaga także badań molekularnych, w tym oznaczenia statusu mutacji IDH. Na tej podstawie wyodrębniono podtypy guzów glejowych, różniące się przebiegiem klinicznym i rokowaniem” – dodała ekspertka.
Status mutacji IDH ma dziś bezpośrednie znaczenie praktyczne: pozwala precyzyjnie określić podtyp guza, oszacować rokowanie oraz kwalifikować chorych do terapii ukierunkowanych molekularnie. W praktyce oznacza to, że pacjent po leczeniu operacyjnym powinien mieć wykonany pełny profil diagnostyczny. Dopiero na tej podstawie zespół wielodyscyplinarny może zaplanować dalsze postępowanie – od obserwacji po radioterapię, chemioterapię czy leczenie celowane.
„Określenie kluczowych zaburzeń molekularnych nie ogranicza się wyłącznie do postawienia rozpoznania. Wyniki badań molekularnych są narzędziem dla klinicystów – pozwalają podejmować decyzje terapeutyczne, planować badania kliniczne w obszarze guzów glejowych oraz identyfikować potencjalne cele terapeutyczne. Dlatego każdy pacjent operowany z powodu guza glejowego powinien mieć wykonane pełne badanie histopatologiczne, uzupełnione o diagnostykę immunohistochemiczną i genetyczną. To bezpośrednio wpływa na wybór leczenia i ocenę rokowania” – podsumowała dr Nowicka.
Inhibitor IDH: dla kogo i z jakim celem?
Worasidenib jest inhibitorem zmutowanych enzymów IDH1 i IDH2. Mutacje te prowadzą do produkcji nieprawidłowego metabolitu (2-hydroksyglutaranu), który sprzyja procesom nowotworzenia i progresji guza. Zahamowanie aktywności IDH ma ograniczać ten szlak metaboliczny i spowalniać przebieg choroby.
Podstawą oceny skuteczności worasidenibu w tej grupie chorych było badanie III fazy INDIGO. Oceniano w nim rolę terapii u pacjentów z glejakiem II stopnia z mutacją IDH1/IDH2, po leczeniu operacyjnym, bez wcześniejszej radioterapii i chemioterapii oraz bez konieczności natychmiastowego wdrożenia tych metod. Klinicznie istotnym celem tej strategii jest wydłużenie czasu wolnego od progresji oraz opóźnienie momentu, w którym pacjent będzie wymagał kolejnej interwencji terapeutycznej.
W tej perspektywie szczególne znaczenie ma fakt, że u części chorych rozpoznawanych w młodszym wieku dąży się do zachowania jakości życia i ograniczenia odległych powikłań leczenia, w tym zaburzeń poznawczych. Jeśli leczenie celowane umożliwia bezpieczne przesunięcie w czasie bardziej obciążających interwencji, może to mieć realną wartość kliniczną.
Pytania, które pozostają otwarte
Pojawienie się inhibitora IDH1/IDH2 jest postrzegane jako pierwszy od ponad 20 lat przełom w leczeniu pacjentów z guzami glejowymi niskiego stopnia, wymaga podjęcia określonych decyzji, które pozwolą na jego stosowanie w grupach pacjentów, które mogą odnieść z tego tytułu korzyści kliniczne.
„Określenie roli mutacji IDH w patogenezie guzów glejowych stworzyło możliwość wykorzystania tej zmiany molekularnej w terapii. Inhibitor IDH jest jednym z pierwszych leków, które osiągnęły etap badania klinicznego III fazy. Wyniki INDIGO pokazały, że u chorych po nieradykalnej resekcji glejaka z mutacją IDH zastosowanie tego leczenia istotnie wydłuża czas wolny od progresji oraz opóźnia konieczność wdrożenia kolejnej terapii” – podkreśla dr Elżbieta Nowicka.
Jak zaznacza ekspertka – interpretacja wyników wymaga zastanowienia, aby efektywnie przełożyć je na praktykę kliniczną.
„Badanie nie porównywało tej strategii bezpośrednio ze standardowym leczeniem uzupełniającym, czyli radioterapią i chemioterapią, których skuteczność w wydłużaniu czasu wolnego od progresji i przeżycia całkowitego została potwierdzona w wieloletnich badaniach klinicznych. Dlatego entuzjazm musi iść w parze z analizą, którzy pacjenci rzeczywiście odniosą największą korzyść i w którym momencie leczenia należy rozważyć inhibitor IDH” – dodaje.
Istotnym elementem tej dyskusji jest również kwestia jakości życia.
„Musimy brać pod uwagę, że zarówno radioterapia i chemioterapia, jak i leczenie ukierunkowane molekularnie mogą wiązać się z toksycznością wpływającą na jakość życia, szczególnie u chorych z glejakami o niższym stopniu złośliwości. To pierwszy lek ukierunkowany molekularnie w tej grupie, na który środowisko długo czekało, tym bardziej musimy odpowiedzieć na pytania dotyczące kwalifikacji pacjentów i momentu wdrożenia terapii” – podkreśla dr Nowicka.
Z perspektywy neurochirurgii pojawienie się nowej terapii również budzi nadzieje.
„Pojawienie się czegokolwiek nowego w leczeniu guzów glejowych wywołało zrozumiały entuzjazm, ponieważ przez ostatnie dwie dekady nie dysponowaliśmy nowymi opcjami. Trzeba jednak pamiętać, że kryteria badania INDIGO były ściśle zdefiniowane. Lek jest zarejestrowany do stosowania u pacjentów po nieradykalnej resekcji, pozostających pod nadzorem pooperacyjnym. Mimo ograniczonego wskazania otwiera on nowy potencjał terapeutyczny dla chorych z mutacją IDH1 lub IDH2” – wskazuje prof. Radosław Rola.
A co niesie przyszłość?
„Planowane są kolejne badania, obejmujące m.in. pacjentów z tzw. glejakiem molekularnym, czyli z mutacją IDH, ale o cechach większej złośliwości. W tej grupie potencjalna korzyść może być nawet większa. Drugim kierunkiem jest łączenie inhibitora IDH ze standardową radioterapią lub chemioterapią, aby ocenić, czy takie skojarzenie poprawi wyniki leczenia” – zaznacza prof. Rola.
W praktyce decyzje o leczeniu uzupełniającym nadal opierają się na ocenie ryzyka nawrotu, uwzględniającej rozległość resekcji, obecność resztkowej masy guza, dynamikę zmian w kontrolnych badaniach obrazowych oraz profil molekularny. Wprowadzenie terapii celowanej nie zmienia tych zasad, lecz wymaga ich doprecyzowania i dostosowania do nowych możliwości terapeutycznych.
Wznowa: ograniczone możliwości i potrzeba nowych danych
Wznowa glejaka jest sytuacją szczególnie trudną. Punkt wyjścia stanowi ponowna ocena neurochirurgiczna: czy możliwe jest bezpieczne usunięcie wznowy. Następnie decyzje zależą od leczenia stosowanego wcześniej, w tym od możliwości ponownego napromieniania oraz od zastosowania chemioterapii. Standardowo wykorzystuje się temozolomid, a w określonych sytuacjach rozważa się schematy alternatywne, takie jak PCV.
W odniesieniu do inhibitora IDH brakuje na dziś podstaw w postaci randomizowanych danych pozwalających zdefiniować jego rolę w leczeniu wznowy w sposób porównywalny do standardów w innych nowotworach. To dopiero przyszłość. Z perspektywy biologii choroby i mechanizmu działania można zakładać, że u pacjentów z mutacją IDH terapia może znaleźć zastosowanie także w późniejszych liniach, jednak wymaga to potwierdzenia w badaniach klinicznych.
W obecnych realiach celem leczenia, przy ograniczonych możliwościach trwałego wyleczenia, pozostaje możliwie długotrwała kontrola choroby przy zachowaniu możliwie dobrego funkcjonowania neurologicznego.
Największa potrzebna zmiana może być organizacyjna
W Polsce nie funkcjonuje jednolity model opieki skoordynowanej dla chorych z glejakami. Ośrodki opierają się na wytycznych międzynarodowych, jednak praktyka postępowania oraz dostęp do diagnostyki i leczenia różnią się w zależności od regionu. W środowisku coraz częściej podkreśla się, że kluczową zmianą powinna być reorganizacja opieki nad tą grupą pacjentów.
„Obecnie nie mamy w Polsce jednolitego standardu postępowania dla chorych z glejakami. Bazujemy na wytycznych międzynarodowych, w tym zaleceniach NCCN, i staramy się je stosować, jednak w praktyce wygląda to różnie w poszczególnych częściach kraju” – wskazuje prof. Radosław Rola.
Postulowanym kierunkiem jest tworzenie wyspecjalizowanych ośrodków typu Brain Tumor Unit, które skupiałyby w jednym miejscu pełne zaplecze diagnostyczno-terapeutyczne: neurochirurgię, radioterapię, onkologię kliniczną, neuroradiologię, neuropatologię oraz diagnostykę molekularną, a także rehabilitację i wsparcie psychologiczne. W glejakach ma to szczególne znaczenie, ponieważ choroba i jej leczenie wpływają nie tylko na sprawność fizyczną, lecz również na funkcje poznawcze i stan psychiczny pacjenta, a konsekwencje obejmują także jego rodzinę.
„Chcielibyśmy, aby taki model opieki skoordynowanej powstał. W środowisku toczy się nad tym intensywna praca – zarówno w ramach Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, jak i Polskiego Towarzystwa Neuroonkologii. Liczymy, że wdrażanie Krajowej Strategii Onkologicznej, rozwój konsyliów wielodyscyplinarnych oraz współpraca między ośrodkami przyniosą realną poprawę jakości opieki. Ważnym elementem jest również współpraca z europejskimi towarzystwami naukowymi, aby wypracować model, który będzie możliwy do wdrożenia w skali całego kraju” – podkreśla dr Elżbieta Nowicka.
Z perspektywy praktyki ambulatoryjnej kluczowe znaczenie ma także sprawność przechodzenia pacjenta między kolejnymi etapami diagnostyki i leczenia oraz zapewnienie powszechnego dostępu do badań molekularnych. Bez nich nie jest możliwa racjonalna kwalifikacja do terapii ukierunkowanych, które stają się coraz istotniejszym elementem współczesnej neuroonkologii.
Dostęp do terapii celowanej w Polsce: warunek przełożenia innowacji na praktykę
Pierwszy inhibitor IDH jest zarejestrowany w wielu krajach, a w Europie przeszedł proces oceny regulatora i ma określone wskazania dla chorych z glejakiem II stopnia z mutacją IDH po leczeniu operacyjnym, u których nie ma konieczności natychmiastowego wdrożenia radioterapii ani chemioterapii. W polskich realiach kluczowym wyzwaniem pozostaje jednak zapewnienie dostępu do terapii w ramach finansowania publicznego oraz stworzenie jasnej ścieżki kwalifikacji, obejmującej potwierdzenie mutacji IDH.
„Oczekujemy, że inhibitor IDH będzie dostępny także dla pacjentów w Polsce. Lek jest zarejestrowany w Europie i w wielu krajach świata, natomiast w naszych warunkach nie jest obecnie refundowany ze środków publicznych. Jako środowisko naukowe – zarówno w ramach Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, jak i Polskiego Towarzystwa Neuroonkologii – prowadzimy działania i dialog z instytucjami odpowiedzialnymi za finansowanie świadczeń, aby wypracować ścieżkę dostępu dla pacjentów, którzy rzeczywiście mogą odnieść korzyść z tego leczenia” – podkreśla dr Elżbieta Nowicka.
Bez powszechnego dostępu do diagnostyki molekularnej, sprawnie funkcjonujących konsyliów wielodyscyplinarnych oraz dobrze zorganizowanej ścieżki leczenia nawet najbardziej obiecująca terapia nie przełoży się na poprawę wyników w skali populacyjnej. Dlatego pojawienie się inhibitora IDH należy traktować nie tylko jako przełom kliniczny, ale również jako impuls do przyspieszenia zmian systemowych w obszarze neuroonkologii.
Nowy etap, wymagający doprecyzowania standardów i organizacji opieki
Glejaki pozostają jedną z najtrudniejszych grup nowotworów, między innymi z powodu naciekającego charakteru wzrostu i ograniczeń w dostarczaniu wielu leków do ośrodkowego układu nerwowego. Wprowadzenie terapii ukierunkowanej na IDH nie rozwiązuje wszystkich problemów, ale może istotnie zmienić sytuację części pacjentów: wydłużyć czas wolny od progresji, opóźnić konieczność kolejnych interwencji i umożliwić bardziej precyzyjne planowanie sekwencji leczenia.
Aby ten potencjał został wykorzystany, konieczne jest doprecyzowanie miejsca terapii celowanej w schematach postępowania oraz zapewnienie pacjentom spójnej, wielodyscyplinarnej opieki, obejmującej zarówno leczenie, jak i wsparcie w następstwach neurologicznych i poznawczych.
Wypowiedzi ekspertów pochodzą z debaty eksperckiej MedicalPress "Przełomy w terapii glejaków oraz nowotworów głowy i szyi - co zmienia się w praktyce klinicznej": https://www.youtube.com/watch?v=XABHe1dZsIs
Autor:
Redakcja MedicalPress