Badanie AccelAV[1] dotyczyło oceny efektywności algorytmu bezelektrodowego stymulatora Micra AV, umożliwiającego zachowanie poprawnej sekwencji skurczów przedsionków i komór serca. Badany algorytm opiera się na analizie wibracji rejestrowanych w układzie ortogonalnym - czujniki ruchu wbudowane w stymulator umieszczone są w trzech różnych płaszczyznach. W pierwszej generacji stymulatora bezelektrodowego Micra były one wykorzystywane do realizowania funkcji przyspieszania częstotliwości stymulacji w trakcie wysiłku. W trakcie przygotowania technicznego realizacji tej funkcji zauważono, że pojawiają się wibracje związane z fazami cyklu serca. To stało się podstawą do opracowania algorytmu, który ma rozpoznawać skurcz przedsionków.

 

Pierwsze dwie fazy cyklu serca nie były istotne z punktu widzenia zachowania prawidłowej sekwencji skurczu przedsionków i komór, ponieważ odpowiadają one odpowiednio zamknięciu zastawek przedsionkowo-komorowych i zamknięciu zastawek tętniczych. Uwaga badaczy skupiła się na rozkurczu komór - to w trakcie tej fazy kurczą się przedsionki i dopełniają komory - tak, żeby objętość wyrzucanej krwi była jak największa. W trakcie prac badawczych znaleziono możliwość rozpoznania wibracji, które są związane ze skurczem przedsionków. Opracowano układ, który stymuluje komory, ale może także rozpoznać skurcz przedsionków i sekwencyjnie, tak jak odbywa się to w zdrowym sercu, wyindukować skurcz komór.

 

Do badania AccelAV włączono 152 pacjentów, jednak analizie poddano ostatecznie 54 chorych – tych, u których stwierdzono całkowity blok przedsionkowo-komorowy. Należy podkreślić, że jest to grupa bardzo wysokiego ryzyka – są to osoby w pełni zależne od stymulacji (nie posiadają spontanicznego rytmu komór). W tej grupie oceniano, jaki odsetek synchronii przedsionkowo-komorowej opartej o analizę wibracji spowodowanych skurczem przedsionków można by osiągnąć dzięki zastosowaniu odpowiedniej modyfikacji algorytmu.

 

Okazało się, że zmiany programu znacznie zwiększyły efektywność algorytmu. Wśród badanych 54 osób w ponad 85% ewolucji w spoczynku synchronia była zachowana. W trakcie codziennych aktywności odsetek ten spadał w badanej grupie do 75%. Zaczęto się zastanawiać nad modyfikacją parametrów programu stymulatora MicraAV. Chodziło o to, by wibracje związane ze skurczem przedsionków były jak najlepiej rozpoznawane.

 

Okazało się, że jeśli zastosuje się pewne zmiany algorytmu, można zwiększyć sekwencyjność skurczu przedsionków i komór w czasie normalnej aktywności nawet o 10%. Co więcej, wykonanie pewnych kroków zwiększających ten odsetek powoduje istotną poprawę w samoocenie badanej specjalnymi kwestionariuszami. Istotne, że pozytywne wyniki utrzymywały się w kolejnych miesiącach (badanie trwało do 3 miesięcy). Nie mniej ważne, że w ciągu trzech miesięcy nie była konieczna rozbudowa układu do klasycznego urządzenia dwujamowego albo do urządzenia resynchronizującego. Stymulator MicraAV pracuje w trybie zbliżonym do VDD czyli stymulacji komór sterowanej przedsionkami.

Autorzy badania zaproponowali pewne zmiany w programie urządzenia, które pomogłyby jak najlepiej identyfikować skurcz przedsionków. Zaproponowano między innymi ustawienie „sztywnej” amplitudy rozpoznawania przepływu związanego z szybkim napływem krwi do komór - takiego, który nie jest związany ze skurczem przedsionka, a pojawia się bezpośrednio po otwarciu zastawek przedsionkowo-komorowych. Chodziło o to, żeby ta wartość nie zmieniała się dynamicznie a pozostawała na określonym progu.

 

Ponadto, autorzy zasugerowali takie modyfikacje w obrębie parametrów systemu, aby było możliwe uzyskanie synchronii skurczu przedsionków i komór nawet dla częstotliwości rytmu przedsionków wynoszącej nieco powyżej 100 na minutę. Sprostanie temu wyzwaniu stanowi obecnie spory problem. Okazało się jednak, że pewne modyfikacje programu stymulatora pozwoliły w badanej grupie, w której częstotliwość powyżej 100 na minutę dotyczyła 7% zdarzeń przedsionkowych, osiągnąć w 74%  sekwencji, a dla częstotliwości powyżej 110 dla 53% ewolucji synchronię przedsionkowo-komorową. To bardzo dobre wyniki.

 

Myślę, że wnioski z badania AccelAV zachęcą nas wszystkich, którzy w codziennej praktyce klinicznej wszczepiamy stymulatory bezelektrodowe, do poświęcenia nieco więcej czasu dla jego optymalnego zaprogramowania. Dzięki temu mamy szansę zbliżyć się do bardziej fizjologicznej stymulacji sekwencyjnej.

 

Warto przypomnieć, że obecnie w Polsce stymulatory bezelektrodowe są stosowane w wybranych grupach chorych, dla których nie ma rozsądnej alternatywy albo istniejące alternatywy wiążą się z olbrzymim ryzykiem wystąpienia powikłań. Rocznie w naszym kraju odbywa się kilkadziesiąt implantacji tych układów. Docelowo, w oparciu o zaproponowane kryteria uzyskania refundacji dla tej metody terapii, zapewne nie będzie ich więcej niż około 200-300 rocznie. Bez wątpienia warto, aby stymulacja bezelektrodowa znalazła się w koszyku świadczeń gwarantowanych.