Dr Michał Graczyk:  Ból, z samej definicji, jest to nieprzyjemne odczucie, nieprawidłowe odbieranie bodźców czuciowo i emocjonalnie, które związane może być z uszkodzeniem tkanek lub odbierane jako takie. Oczywiście po zdiagnozowaniu na jaki typ bólu cierpi pacjent, przy czym nie jest to zwykle izolowany ból jednego typu, tylko najczęściej ból mieszany - musimy uszyć leczenie na miarę. Ważna jest duża indywidualizacja leczenia bólu, aby dokładnie dopasować leki do pacjenta, a nie odwrotnie.

Istotne jest to żebyśmy pamiętali, że ból jest piątym parametrem życiowym, który należy oceniać i na pewno robi się to w klinice medycyny ratunkowej czy na tzw. SOR-ach w ramach triażu, ale na każdym spotkaniu z pacjentem, kiedy zaczyna on mówić o dolegliwościach bólowych, powinniśmy po prostu dokładnie zebrać wywiad. Teraz mamy nawet taki obowiązek do leczenia bólu, a pacjent ma po prostu zwyczajnie prawo do tego. Powinniśmy tego prawo przestrzegać. Najistotniejsze jest to, żeby każdy członek zespołu terapeutycznego, niezależnie, czy to jest lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, psycholog, jeśli zauważa cierpienie u pacjenta (szeroko pojęte - ból to nie tylko fizyczny aspekt), próbował coś z tym zrobić.

Dr Michał Graczyk: Ból w tej grupie chorych jest powszechny. Szacuje się, że ok. 50% pacjentów cierpi z powodu bólu, może być to ponad 200 000 osób rocznie w Polsce. Czy ten ból jest nam do czegoś potrzebny? Parafrazując, czy cierpienie uszlachetnia? Ja uważam, że cierpienie nie uszlachetnia i jakkolwiek ono by było wyrażone. Należy przeciwdziałać temu, co się dzieje u pacjentów, którzy zmagają się z chorobą nowotworową. Ból bardzo często jest jednym z podstawowych objawów, często jest to objaw, od którego zaczyna się diagnostyka onkologiczna. Może on dotyczyć 80% tej grupy chorych.

Typem bólu, który jest bardzo trudny do leczenia, jest ból neuropatyczny, który jest spowodowany uszkodzeniem centralnego i lub obwodowego układu nerwowego. I w populacji ogólnej występuje on u 1% osób. Tymczasem wśród pacjentów, którzy zgłaszają się do poradni leczenia bólu lub poradni medycyny paliatywnej to już 20%, głównie wśród chorych onkologicznie. A myśląc o pacjencie z rzeczywiście zaawansowanym nowotworem, szacuje się, że nawet co drugi pacjent cierpi na ten trudny do leczenia ból.

Jak więc sobie zatem radzimy? Potrafimy uśmierzyć ból. Nawet w 94-96%, biorąc pod uwagę farmakologiczne i inwazyjne metody leczenia, psychoterapię, także rehabilitację. Można więc powiedzieć, że jeżeli z rozsądkiem do tego podchodzimy i oczywiście mamy odpowiednią wiedzę, jesteśmy w stanie prawie każdemu pacjentowi pomóc.

Dr Michał Graczyk: Szacunkowe badania, jak jest ból leczony w Polsce, nie wypadły tak znakomicie, ponieważ pomimo że mamy doświadczonych ekspertów, mamy ośrodki leczenia bólu, to dostęp jest różny. W mniejszych miejscowościach może się okazać, że nie ma takich możliwości, jakie mamy w dużych miastach, ośrodkach akademickich, tam, gdzie są dostępni różni specjaliści. Szacuje się, że prawidłowo leczonych pacjentów z powodu bólów w Polsce jest ok. 30%, może troszkę więcej, czyli jednak jest duża luka do wypełnienia. Wszystkie standardy, wszystkie wytyczne polskich towarzystw naukowych, w tym polskiego Towarzystwa Badania Bólu, zdecydowanie poprawiły sytuację. Dostępność do tej wiedzy i możliwości korzystania z niej w codziennej praktyce są, może z nich skorzystać każdy lekarz, jeżeli tylko będzie chciał. Musimy pamiętać, że wchodzą nowe metody leczenia, pojawiają się nowe cząsteczki, czyli nowe leki, np. od 5 lat mamy dostępne kannabinoidy, które też mogą służyć do leczenia bólu, ale nie wszyscy po nie sięgają. Nie wszyscy tę wiedzę i możliwości wykorzystują. Jak patrzymy na medycynę paliatywną w Polsce w porównaniu z krajami europejskimi, to my najczęściej jesteśmy gdzieś pomiędzy trzecim a piątym miejscem w Europie, czyli jest bardzo dobrze. Jeżeli chodzi o ilość ośrodków i specjalistów, mamy oddzielną specjalizację dla lekarzy, dla pielęgniarek, ale ta waga polskiego sukcesu się zmniejsza jak wyjeżdżamy poza duże ośrodki, poza miasta, w których są hospicja, domowe, oddziały stacjonarne. Mamy białe plamy na mapie Polski.

Dr Michał Graczyk: Czy jest to leczenie bezpieczne, dostępne i potrzebne - powiedziałbym 3 razy tak. Konopie medyczne czyli tzw. marihuana medyczna – to są pojęcia powszechnie stosowane przez lekarzy i pacjentów, mają one wymiar medyczny.

Rynek konopii medycznych rozwija się dynamicznie, co oceniam pozytywnie. Coraz więcej firm wchodzi na rynek, mamy coraz więcej dostępnych preparatów, te preparaty nie są już tylko w postaci suszy, ale też ekstraktów. Niektóre apteki w Polsce potrafią zrobić preparat na zamówienie (na podstawie recepty). Musimy jednak sobie zdawać sprawę, że rośnie też w Polsce, niestety, zużycie kannabinoidów przez osoby, które wykorzystują je do celów niemedycznych, czyli rekreacyjnych, głównie za sprawą receptomatów. Liczmy, że będzie to uszczelnione i nie będziemy mieli takich sytuacji.

My korzystamy z kannabinoidów z powodów medycznych. Czyli oceniamy wskazania danego pacjenta, dajemy odpowiednie dawki, czyli wg maksymy angielskiej „start low, go slow”, czyli zacząć od małych dawek i potem je stopniowo zwiększać. Praktycznie, nie obserwujemy wówczas poważnych objawów niepożądanych, a te pojawiające się są przewidywalne i najczęściej akceptowalne przez chorych. Rzadko się zdarza, że terapię trzeba było przerwać z uwagi na nasilone objawy niepożądane.

Czy terapia jest bezpieczna? Jeżeli popatrzymy na różne leki przeciwbólowe, chociaż porównamy sobie to leczenie z opioidami, gdzie zwiększenie dawki, przedawkowanie, nawet omyłkowe, może być dla pacjenta katastrofalne w skutkach, łącznie ze zgonem, to w przypadku kannabinoidów, receptorów kannabinoidowych praktycznie nie ma w rdzeniu przedłużonym, więc przy zwiększeniu dawki, nie ma ryzyka, zatrzymania oddechu, zaburzeń krążenia. Oczywiście jest szereg ograniczeń w ich stosowaniu. Występują bezpośrednie i warunkowe przeciwwskazania, kiedy możemy pacjentowi podać kannabinoidy, ale o tym decyduje każdy lekarz indywidualnie. Chodzi tutaj m.in. o zaburzenia rytmu serca. Zwłaszcza THC, będzie powodowało przyspieszenie tego rytmu. Ponadto trzeba wziąć pod uwagę czy pacjent ma w wywiadzie choroby psychiatryczne, zwłaszcza schizofrenię czy chorobę dwubiegunową, jak również czy pacjent ma astmę. Jeżeli kannabinoidy będą przyjmowane poprzez waporyzację, to pytanie czy pacjent będzie chciał palić. Sam wiek pacjenta nie jest ograniczeniem. Najstarsza moja pacjentka miała 97 lat. Ograniczenia są związane raczej z funkcjonowaniem tych chorych. Natomiast jeżeli chodzi o młodych pacjentów, to układ nerwowy całkowicie jest wykształcony do 26 roku i możemy śmiało mówić wówczas o włączeniu takiego leczenia.

Dr Michał Graczyk: Teraz jest zdecydowanie lepiej, niż było jeszcze pół roku wcześniej. Dostępność leków na polskim rynku we wszystkich obszarach była zaburzona. Rzeczywiście przejściowo pojawiają się problemy z dostępnością suszu, czyli jeżeli zapisałem pacjentowi specyficzny rodzaj suszu, konkretną odmianę i zawartość THC, to potem się okazywało, że preparatu po prostu nie było na polskim rynku, w całej Polsce. Dostawy stają się jednak bardziej regularne, a poza tym mamy więcej produktów. Więc jeżeli brakuje 1 rodzaju suszu, możemy próbować wybrać podobny. Oczywiście nigdy nie jest to ten sam susz, ponieważ jak myślimy o suszu w ogóle, jak myślimy o ekstraktach, to mówimy najczęściej o zawartości THV i CBD. Tymczasem każdy susz, każdy nawet typ odmiany, różni się składem także dodatkowych składników, które nazywamy terpenami. One też mają działanie kliniczne, czyli po pierwsze mamy np. sativę, która jest bardziej aktywizująca, pomaga w koncentracji, ona jest dobra do stosowania w ciągu dnia, pomaga na zespoły antymotywacyjne. Natomiast indica powoduje senność, rozluźnienie mięśni. Oczywiście, każda z tych odmian ma działanie przeciwbólowe i trzeba dobrać odpowiedni preparat do danego pacjenta. A dodatkowo jeszcze zwrócić uwagę, jakie ma terpeny, ponieważ jednym z terpenów jest mircen. Przykładowo, jeśli mamy odmianę sativa, która jest aktywizująca, ale ma duży skład procentowy mircenu to nie dosyć, że będzie mogła powodować sedację, czyli takie trochę uśpienie, senność u pacjenta, ponadto musimy pamiętać, że mircen wzmacnia także działanie THC.

Warto podkreślić, że najczęściej dokładamy kannabinoid do dostosowanych leków przeciwbólowych, nie jest to leczenie pierwszego wyboru. Opierając się na rekomendacjach światowych, zwłaszcza kanadyjskich i izraelskich (mają oni wieloletnie doświadczenie w tej terapii), zaleca się, żeby leczenie było liniowe. Jeżeli leki, nie działają w pierwszej linii, w drugiej lub w trzeciej, to wtedy możemy rozważać kannabinoidy, najczęściej nie jest to monoterapia, czyli stosowanie samych kannabinoidów, tylko dołączamy je do stosowanych terapii. Kannabinoidy wzmacniają działanie typowych leków przeciwbólowych, więc zawsze warto je rozważyć, zwłaszcza kiedy mamy trudne do leczenia zespoły bólowe, które nie reagują na typową farmakoterapię.

Trzeba pamiętać, że przewlekły ból, czyli taki który twa dłużej niż 3 miesiące lub dłużej niż proces gojenia się tkanek, nie jest nam do niczego potrzebny, powoduje obniżenie nastroju, obniżenie jakości życia, może pojawić się depresja. Każdy z tych czynników, które wymieniłem, czyli bezsenność, lęk i depresja, nasilają ból. Dlaczego o tym mówię? Ponieważ kannabinoidy, mogą na każdy z tych elementów zadziałać w sposób, w którym oczekujemy, na bezsenność działają konopie bogate w CBD, na silny ból działają właśnie konopie bogate w THC. Przy depresji możemy włączyć preparaty bogate w CBD albo małe dawki THC, ponieważ małe dawki THC działają przeciwlękowo. Natomiast musimy pamiętać, że wyższe dawki THC mogą spowodować nasilenie się lęku albo nawet pojawiające się napadów paniki. Jeżeli lekarz nie jest przygotowany do takiej terapii i nie wyedukuje swojego pacjenta, to będzie pacjent mógł spotkać się z czymś, co nazywamy „back tripem”. Czyli będzie miał przyspieszoną akcję serca, pojawi się u niego lęk, rozluźnią się mięśnie, jak będzie wstawał, to będzie takie uczucie, że gorzej mu się chodzi i on się po prostu tego przestraszy i już nigdy do tej terapii nie wróci. Pacjentowi trzeba powiedzieć, po co dajemy dany preparat, jakie będą przewidywane odczuwalne przez niego skutki. Niektóre są celowane, więc wtedy będzie odczuwał spokój zarówno pacjent, jak i terapeuta.

Bardzo często jest tak, że to rodzina wychodzi z taką inicjatywą, z pytaniem o możliwość rozważenia, medycznych konopii w prowadzonej terapii. Często to osoby młode, które śledzą doniesienia, zadają takie pytania. Musimy sobie zdawać sprawę, że nie ma teraz już takiej medycyny jak kiedyś, że pacjent przychodził do lekarza i lekarz decydował o każdym kroku i terapii (model paternalistyczny). Teraz pacjent jest partnerem lekarza, jest jednostką autonomiczną, która ma prawo decydować o swoim leczeniu i często jest tak, że pacjent przychodzi z pewną propozycją, jest bardzo dobrze przygotowany, jest oczytany i tu bym powiedział także w literaturze fachowej  - przychodzi z propozycją i nie należy uciekać od rozmowy, gniewać się na pacjenta, nie należy się też wstydzić, że np. nie wiemy czegoś na dany temat, bo przecież nie jesteśmy w stanie znać każdej choroby i wszystkich leków, które są dostępne na rynku, ale próbujmy rozmawiać. Jak przychodzi do mnie pacjent z chorobą, której nie znam, albo uczyłem się o niej na studiach i przez całą moją praktykę zawodową się z nią nie spotkałem, to mówię do pacjenta, żeby opowiedział mi o swojej chorobie, bo przecież on jest specjalistą od niej. Strach ma wielkie oczy – trzeba się otwierać się na naszych chorych i słuchać ich sugestii, bo często okazują się słuszne.

 

Dr Michał Graczyk: Najważniejsze chyba jest jednak nastawienie do terapii zarówno samego pacjenta, jak i terapeuty, jeżeli ja będę mówić o terapii w sposób właściwy, nie mówię optymistyczny, bo to nie chodzi o to, żeby zachwalać jakąś terapię pacjentowi, ale jeśli uważam, że u danego pacjenta dana terapia ma sens i się uda, jeżeli pacjent będzie pozytywnie nastawiony, to tu już jest pierwszy krok do sukcesu. Włączenie preparatów bogatych w THC czy CBD może powodować, że wpłyniemy na efekt innych leków. Co to oznacza? Że np. w przypadku morfiny, oksykodonu, buprenorfiny czy metadonu, zwiększy się siła działania tych leków. Po prostu to wynika z metabolizmu, może także wpływać na zmniejszenie efektu innych leków, może wpływać na leki przeciwkrzepliwe, które pacjent bierze. U pacjentów, którzy np. boją się euforyzacji albo mieli już kontakt z konopiami, chodzi o te bogate w THC, można z wyprzedzeniem zastosować CBD, w przypadku właśnie leczenia bólu, które zniesie ten efekt. CBD ma także działanie silne, przeciwzapalne, co może wspomóc w niektórych typach bólu i oczywiście samo CBD działa również przeciwbólowo. Dzięki temu więc, jeżeli z wyprzedzeniem o tym pomyślimy, albo jeśli pojawią się takie objawy o pacjenta i dołączymy CBD, to możemy zrównoważyć to, co jest dla pacjenta nieprzyjemne. Uniknąć także wspomnianego mechanizmu „back trip”. Poza tym na polskim rynku mamy preparaty tzw. hybrydy, gdzie mamy połączenie THC i CBD, mniej więcej równych wartościach 8 na 8, czy 8 na 7 procent. Można obecnie terapię uszyć na miarę.

Czy jesteśmy w stanie przewidzieć, jakie będą objawy niepożądane u pacjenta? Te przewidywalne, o których już wcześniej mówiłem, myślę, że tak, natomiast nie jesteśmy w stanie przewidzieć, czy konkretny preparat, który zaleciliśmy choremu, będzie dostępny w aptece za każdym razem, kiedy będę chciał kontynuować to leczenie i wypiszę receptę. Tego nie jesteśmy w stanie zagwarantować. Trzeba pamiętać, że zmiana jednego suszu na inny, zawsze wiąże się z tym, że tam są inne terpeny. Jest to wówczas inny preparat, to jest tak, jakbyśmy zamienili np. morfinę z oksykodonem, są to silne analgetyki opioidowe ale działają inaczej. Zawsze zwracajmy uwagę na to, że jeżeli pacjentowi jest dobrze na danym leku, który stosujemy, to nie powinniśmy go zmieniać. Natomiast zawsze możemy jeszcze szukać poprawy, razem z pacjentem ustalać czy wypróbować np. inny susz lub odmianę. Jeżeli mówimy o waporyzacji (waporyzator to taki atestowany produkt, który ma możliwość regulacji temperatury), to temperatury, które nas interesują, są w obszarze 160 do 200 stopni. Ważne, aby nie przekraczać 200 stopni, bo będą się uwalniały inne terpeny, które mogą dać zupełnie inne odczucia. W procesie waporyzacji susz wkładamy do odpowiedniego urządzenia i podgrzewamy do temperatury, która powoduje wrzenie danej substancji, czyli w pewnych temperaturach z suszu uwalniają się konkretne zawarte w nim substancje, czyli to, co jest najcenniejszego, w tym leku stworzonym z natury.

Dr Michał Graczyk: Musimy przede wszystkim zauważyć te problemy. Czyli jeżeli pacjent idzie do lekarza w zupełnie innej sprawie, ale zgłasza dolegliwości bólowe, które prawdopodobnie są wtórne, do innej choroby, np. onkologicznej, czy po leczeniu chirurgicznym, radykalnym, to pacjent powinien mieć wdrożone leczenie bólu od razu. Nie ma na co czekać, ponieważ ból nie leczony powoduje szereg negatywnych zjawisk, o których mówiłem, w tym lęk, depresję, bezsenność, to wszystko się w tym pacjencie kumuluje, a możemy tą kaskadę nieprzyjemnych doznań przerwać w odpowiednim momencie.

Myślę, że powinniśmy po pierwsze słuchać się wzajemnie i szanować, zarówno, jeżeli mówimy o naszych spotkaniach z pacjentami, ale także w naszych koleżeńskich relacjach. Pamiętajmy, do czego zostaliśmy powołani, że przychodzimy do pracy właśnie dla pacjentów. I na nich powinniśmy skupiać swoją uwagę, ale także powinniśmy pamiętać o edukacji podyplomowej, czyli dostaliśmy już dyplom, mamy specjalizację, ale edukujemy się także w podstawowych zakresach. Uważam, że ból jest właśnie jednym z podstawowych zakresów. Ja nie lubię, jak mnie boli i nie chciałbym, żeby moi bliscy cierpieli. Jak uczę studentów, to zawsze mówię, że jeżeli sami nie będą potrafili sobie z tym poradzić, to żeby wiedzieli kogo zapytać, gdzie pacjenta wysłać, żeby jak najbardziej skrócić tę drogę. Ponieważ mamy tak w Polsce, że nawet rozpoznanie bólu neuropatycznego stanowi niejednokrotnie problem i jest rozpoznawane przy trzeciej, piątej wizycie lekarskiej. To jest trochę długo.

Życzyłbym sobie, żebyśmy po prostu mogli się spotykać na zjazdach naszych lekarskich i mówić o naszych sukcesach, tak, żebyśmy mówili, co się udało zmienić. Co się udało poprawić drobnymi krokami, żebyśmy potem widzieli tę pełnię sukcesu. Zamiast narzekać, mówić, co jest źle. Szukajmy tych pozytywnych aspektów, a na pewno będzie nam łatwiej samym i docenią to nasi odbiorcy, czyli pacjenci, a z okazji Światowego Dnia Walki z Bólem, życzę życia bez bólu. Jest takie powiedzenie, że jak nie boli, to nie żyjesz, ale trudno jest żyć!


źródło: Medicalpress