Obrazowanie wewnątrznaczyniowe w angioplastyce: nowy standard, który trzeba wdrożyć w praktyce
Opublikowane 03 czerwca 2025
Wraz z aktualizacją wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2024 roku obrazowanie wewnątrznaczyniowe zyskało najwyższą – pierwszą – klasę zaleceń w leczeniu choroby wieńcowej, szczególnie u pacjentów z tzw. złożonymi zmianami naczyniowymi. To nie tylko rekomendacja – to wyraźny sygnał dla środowiska medycznego i decydentów, że czas, aby ta skuteczna i dostępna procedura stała się standardem klinicznym. O tym, jak obrazowanie wewnątrznaczyniowe zmienia wyniki leczenia, jakie są jego ograniczenia w praktyce i co przyniesie przyszłość, mówi prof. Janusz Kochman z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Metoda ta jest w Polsce dostępna i podlega refundacji, jednakże jej rutynowe wykorzystanie pozostaje w wielu ośrodkach na zdecydowanie zbyt niskim poziomie. Naprawdę warto to zmienić – przekonuje prof. Janusz Kochman, kierownik Pracowni Kardiologii Inwazyjnej I Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Panie Profesorze, czy wysoka pozycja obrazowania wewnątrznaczyniowego w najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego była dla Państwa zaskoczeniem czy też spodziewali się Państwo zmian?
Myślę, że osoby, które z uwagą obserwują to, co się dzieje w obszarze kardiologii interwencyjnej, szczególnie w zakresie obrazowania wewnątrznaczyniowego, nie były zaskoczone zmianami. W ostatnich latach opublikowano kilka bardzo ważnych badań klinicznych, które jednoznacznie wskazały, iż odpowiednie wykorzystanie metod obrazowania wewnątrznaczyniowego poprawia wyniki leczenia interwencyjnego, zarówno w obserwacji krótko-, jak i długoterminowej.
Myślę, że osoby, które z uwagą obserwują to, co się dzieje w obszarze kardiologii interwencyjnej, szczególnie w zakresie obrazowania wewnątrznaczyniowego, nie były zaskoczone zmianami. W ostatnich latach opublikowano kilka bardzo ważnych badań klinicznych, które jednoznacznie wskazały, iż odpowiednie wykorzystanie metod obrazowania wewnątrznaczyniowego poprawia wyniki leczenia interwencyjnego, zarówno w obserwacji krótko-, jak i długoterminowej.
Czy wspomniane doniesienia istotnie zmieniły dotychczasowe spojrzenie na praktykę kliniczną?
Tak, ponieważ obserwowana poprawa była naprawdę znacząca. Liczba tak zwanych twardych punktów końcowych, takich jak zgony i zawały serca, zmniejszała się istotnie jeśli zabiegi angioplastyki były wykonane pod kontrolą obrazowania wewnątrznaczyniowego. W wytycznych z 2024 roku uwzględniono wyniki wspomnianych badań, nadając tej metodzie status procedury z wyboru w leczeniu zmian złożonych i kwalifikując ją do pierwszej klasy zaleceń. Można zatem powiedzieć, że nie zastosowanie obrazowania wewnątrznaczyniowego w tej grupie chorych jest błędem w sztuce.
Z czego wynika korzystny wpływ obrazowania wewnątrznaczyniowego?
Dzięki zastosowaniu tej metody możemy zobaczyć z jaką blaszką miażdżycową mamy do czynienia, co z kolei będzie miało istotny wpływ na wybór strategii przeprowadzenia zabiegu. I tak w przypadku obecności masywnych zwapnień pojawia się konieczność rozważenia dodatkowych działań optymalizacyjnych, takich jak zastosowanie rotablacji czy litotrypsji, które mogą zwiększyć skuteczność zabiegu. Metoda to pozwala również dobrać optymalną długość i średnicę stentu, ocenić poprawność jego implantacji oraz ewentualną obecność powikłań okołozabiegowych. Te wszystkie aspekty mają realne przełożenie na efekt kliniczny.
Panie Profesorze, wytyczne są precyzyjne, ale czy nadąża za nimi praktyka kliniczna?
Omawiana metoda jest w Polsce dostępna i w określonych, dość szerokich wskazaniach, refundowana. We wszystkich przypadkach, w których obrazowanie wewnątrznaczyniowe udowodniło swoją przydatność kliniczną, korzyści z wykonania tego badania są nie do przecenienia. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów z tak zwanymi kompleksowymi zmianami, a warto zaznaczyć, że takich chorych: ze masywnymi zwapnieniami, długimi zwężeniami, zwężeniami w obrębie bifurkacji, w pniu lewej tętnicy wieńcowej, mamy coraz więcej. To pole do zastosowania obrazowania wewnątrznaczyniowego, ale pomimo wiedzy i dostępności wciąż wiele ośrodków nie stosuje obrazowania wewnątrznaczyniowego rutynowo.
Jaka może być tego przyczyna?
Lekarze, z którymi rozmawiamy, jako podstawową przyczynę podają brak odpowiedniego przygotowania do pewnego i skutecznego stosowania tej metody. Stąd inicjatywy takie jak warsztaty IC You, których celem jest praktyczne szkolenie klinicystów, pozwalające na pogłębienie umiejętności interpretacji obrazów oraz rozwijanie kompetencji w zakresie ich praktycznego zastosowania. W ramach ćwiczeń wiele uwagi poświęcamy wspólnej ocenie badań z naszej codziennej praktyki klinicznej. Zwracamy uwagę na potencjalne pułapki, kluczowe punkty oceny. Warsztaty prowadzone są w małych grupach i pod opieką doświadczonych specjalistów, co sprzyja podnoszeniu kompetencji uczestników i pozwala na większą pewność w stosowaniu technik obrazowych.
Obrazowanie wewnątrznaczyniowe z najwyższą klasą wskazań w wytycznych. Co dalej, jakich zmian spodziewacie się Państwo w omawianym kontekście w kolejnych latach?
Najważniejsza zmiana, która tak naprawdę już się rozpoczęła, to rewolucja technologiczna związana z zastosowaniem algorytmów sztucznej inteligencji, ułatwiających interpretację uzyskiwanych obrazów. Algorytmy oparte na AI automatycznie identyfikują zwapnienia, określają ich rozległość i grubość, pozwalają na szybki pomiar odcinków referencyjnych, co umożliwia wybranie odpowiedniego rozmiaru stentu. Jednak Świętym Graalem, którego wciąż poszukujemy, pozostaje zdolność do precyzyjnej identyfikacji blaszek ranliwych, które stanowią istotne zagrożenie dla pacjenta. Blaszki te to potencjalne bomby z opóźnionym zapłonem, które mogą wybuchnąć i spowodować katastrofę w postaci zamknięcia naczynia i zawału mięśnia sercowego. Jeśli dysponowalibyśmy narzędziem umożliwiającym wykrywanie takich zmian, to byłby to ogromy przełom umożliwiający rozpoznanie i podjęcie skutecznych działań zapobiegawczych. Gdybyśmy zidentyfikowali zagrożenie, znaleźlibyśmy także sposób jak tą bombę rozbroić.
Jak wynika z wypowiedzi prof. Janusza Kochmana, obrazowanie wewnątrznaczyniowe to nie innowacja przyszłości, lecz narzędzie teraźniejszości, którego pełne wykorzystanie może realnie poprawić rokowania pacjentów z chorobą wieńcową. Najnowsze wytyczne ESC są jednoznaczne – czas, by polska praktyka kliniczna nadążyła za rekomendacjami i dowodami naukowymi. Tym bardziej że metoda ta jest refundowana i dostępna. Konieczne jest jednak dalsze inwestowanie w szkolenia, podnoszenie kompetencji operatorów oraz otwartość ośrodków na wdrażanie sprawdzonych rozwiązań. Skoro obrazowanie wewnątrznaczyniowe ratuje życie – nie może być stosowane tylko „od święta”.
Rozmawiała Marta Sułkowska
Tak, ponieważ obserwowana poprawa była naprawdę znacząca. Liczba tak zwanych twardych punktów końcowych, takich jak zgony i zawały serca, zmniejszała się istotnie jeśli zabiegi angioplastyki były wykonane pod kontrolą obrazowania wewnątrznaczyniowego. W wytycznych z 2024 roku uwzględniono wyniki wspomnianych badań, nadając tej metodzie status procedury z wyboru w leczeniu zmian złożonych i kwalifikując ją do pierwszej klasy zaleceń. Można zatem powiedzieć, że nie zastosowanie obrazowania wewnątrznaczyniowego w tej grupie chorych jest błędem w sztuce.
Z czego wynika korzystny wpływ obrazowania wewnątrznaczyniowego?
Dzięki zastosowaniu tej metody możemy zobaczyć z jaką blaszką miażdżycową mamy do czynienia, co z kolei będzie miało istotny wpływ na wybór strategii przeprowadzenia zabiegu. I tak w przypadku obecności masywnych zwapnień pojawia się konieczność rozważenia dodatkowych działań optymalizacyjnych, takich jak zastosowanie rotablacji czy litotrypsji, które mogą zwiększyć skuteczność zabiegu. Metoda to pozwala również dobrać optymalną długość i średnicę stentu, ocenić poprawność jego implantacji oraz ewentualną obecność powikłań okołozabiegowych. Te wszystkie aspekty mają realne przełożenie na efekt kliniczny.
Panie Profesorze, wytyczne są precyzyjne, ale czy nadąża za nimi praktyka kliniczna?
Omawiana metoda jest w Polsce dostępna i w określonych, dość szerokich wskazaniach, refundowana. We wszystkich przypadkach, w których obrazowanie wewnątrznaczyniowe udowodniło swoją przydatność kliniczną, korzyści z wykonania tego badania są nie do przecenienia. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów z tak zwanymi kompleksowymi zmianami, a warto zaznaczyć, że takich chorych: ze masywnymi zwapnieniami, długimi zwężeniami, zwężeniami w obrębie bifurkacji, w pniu lewej tętnicy wieńcowej, mamy coraz więcej. To pole do zastosowania obrazowania wewnątrznaczyniowego, ale pomimo wiedzy i dostępności wciąż wiele ośrodków nie stosuje obrazowania wewnątrznaczyniowego rutynowo.
Jaka może być tego przyczyna?
Lekarze, z którymi rozmawiamy, jako podstawową przyczynę podają brak odpowiedniego przygotowania do pewnego i skutecznego stosowania tej metody. Stąd inicjatywy takie jak warsztaty IC You, których celem jest praktyczne szkolenie klinicystów, pozwalające na pogłębienie umiejętności interpretacji obrazów oraz rozwijanie kompetencji w zakresie ich praktycznego zastosowania. W ramach ćwiczeń wiele uwagi poświęcamy wspólnej ocenie badań z naszej codziennej praktyki klinicznej. Zwracamy uwagę na potencjalne pułapki, kluczowe punkty oceny. Warsztaty prowadzone są w małych grupach i pod opieką doświadczonych specjalistów, co sprzyja podnoszeniu kompetencji uczestników i pozwala na większą pewność w stosowaniu technik obrazowych.
Obrazowanie wewnątrznaczyniowe z najwyższą klasą wskazań w wytycznych. Co dalej, jakich zmian spodziewacie się Państwo w omawianym kontekście w kolejnych latach?
Najważniejsza zmiana, która tak naprawdę już się rozpoczęła, to rewolucja technologiczna związana z zastosowaniem algorytmów sztucznej inteligencji, ułatwiających interpretację uzyskiwanych obrazów. Algorytmy oparte na AI automatycznie identyfikują zwapnienia, określają ich rozległość i grubość, pozwalają na szybki pomiar odcinków referencyjnych, co umożliwia wybranie odpowiedniego rozmiaru stentu. Jednak Świętym Graalem, którego wciąż poszukujemy, pozostaje zdolność do precyzyjnej identyfikacji blaszek ranliwych, które stanowią istotne zagrożenie dla pacjenta. Blaszki te to potencjalne bomby z opóźnionym zapłonem, które mogą wybuchnąć i spowodować katastrofę w postaci zamknięcia naczynia i zawału mięśnia sercowego. Jeśli dysponowalibyśmy narzędziem umożliwiającym wykrywanie takich zmian, to byłby to ogromy przełom umożliwiający rozpoznanie i podjęcie skutecznych działań zapobiegawczych. Gdybyśmy zidentyfikowali zagrożenie, znaleźlibyśmy także sposób jak tą bombę rozbroić.
Jak wynika z wypowiedzi prof. Janusza Kochmana, obrazowanie wewnątrznaczyniowe to nie innowacja przyszłości, lecz narzędzie teraźniejszości, którego pełne wykorzystanie może realnie poprawić rokowania pacjentów z chorobą wieńcową. Najnowsze wytyczne ESC są jednoznaczne – czas, by polska praktyka kliniczna nadążyła za rekomendacjami i dowodami naukowymi. Tym bardziej że metoda ta jest refundowana i dostępna. Konieczne jest jednak dalsze inwestowanie w szkolenia, podnoszenie kompetencji operatorów oraz otwartość ośrodków na wdrażanie sprawdzonych rozwiązań. Skoro obrazowanie wewnątrznaczyniowe ratuje życie – nie może być stosowane tylko „od święta”.
Rozmawiała Marta Sułkowska
Autor:
Redakcja MedicalPress