Leczenie raka płuca w Polsce jeszcze nigdy nie miało takiego potencjału jak obecnie. W programie lekowym B6 dostępnych jest już 13 różnych technologii, a od 1 lipca 2025 roku dołączą kolejne – m.in. terapie okołooperacyjne z wykorzystaniem pembrolizumabu oraz nowe schematy leczenia ozymertynibem. To krok w stronę leczenia radykalnego, z intencją trwałego wyleczenia, nie tylko spowolnienia choroby. Ale postęp ten nie będzie miał realnego znaczenia bez sprawnie działającej diagnostyki molekularnej, właściwej kwalifikacji chorych i dostępu do ośrodków, które oferują pełne spektrum leczenia.

–  W Polsce nadal około połowy chorych rozpoznaje się w stadium uogólnionym. U części z nich proces diagnostyczny trwał tak długo, że przestają być kandydatami do jakiegokolwiek leczenia przeciwnowotworowego – podkreślał prof. Maciej Krzakowski, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej. Zauważalne są jednak pozytywne zmiany. –  Zwiększa się w Polsce odsetek chorych kwalifikowanych do resekcji miąższu płucnego – średnio to już 21,5%. To efekt lepszej koordynacji diagnostyki i powstawania zalążków ośrodków kompetencji – dodał profesor.

Diagnostyka: wciąż zbyt wolna i nierówna

Nowoczesne leczenie zaczyna się od trafnej i szybkiej diagnozy. Niestety, w Polsce ścieżka diagnostyczna pacjenta z podejrzeniem raka płuca często jest zbyt długa, a przez to – nieskuteczna.

– Czas ma znaczenie – a my go tracimy – mówiła Aleksandra Wilk, dyrektorka Sekcji Raka Płuca Fundacji TO SIĘ LECZY. – Pacjenci czekają tygodniami na badania obrazowe, a potem kolejne tygodnie na ich opis. Kiedy trafiają do specjalisty, trzeba zaczynać wszystko od nowa, bo tomografia sprzed 28 dni przestaje być aktualna. I tak tracimy miesiące, które mogłyby dać szansę na leczenie.

Dr Andrzej Tysarowski, kierownik Zakładu Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów w Narodowym Instytucie Onkologii, wskazywał, że największym problemem jest brak zintegrowanych systemów i odpowiednich ścieżek w mniejszych ośrodkach. – W dużych jednostkach wszystko jest pod jednym dachem – od kliniki po laboratorium genetyczne. Ale w mniejszych placówkach materiał potrafi „wędrować” między ośrodkami tygodniami. A chory nie ma tego czasu. – tłumaczył. – Proste rozwiązania, jak wystawienie jednoczasowego skierowania na badanie patomorfologiczne i genetyczne, pozwalają oszczędzić wiele dni. Dziś zbyt często zlecenie na badania genetyczne wystawiane jest dopiero po otrzymaniu rozpoznania – a wtedy czas już działa przeciwko nam.

Równie ważna jest jakość i zakres wykonywanych badań. Choć technologia NGS (sekwencjonowania nowej generacji) pozwala w jednej analizie wykryć szerokie spektrum zmian genetycznych, w wielu ośrodkach nadal stosuje się ograniczone testy jednogenowe. – To powoduje, że część pacjentów trafia do leczenia bez pełnej diagnostyki molekularnej. Tymczasem nowoczesna onkologia wymaga precyzji. Musimy wiedzieć, z jakim nowotworem mamy do czynienia i jakie ma cechy genetyczne, by dobrać skuteczną terapię – mówił dr Tysarowski. Dodatkowym problemem jest brak finansowania badań z tzw. płynnej biopsji, czyli analiz materiału pozyskiwanego z krwi. – To ogromna szansa dla pacjentów, u których nie starcza materiału lub jest on niediagnostyczny, a takich przypadków jest nawet 30%. – zaznaczył dr Tysarowski. Płynna biopsja to jednak nie tylko rozwiązanie „na start”, ale także narzędzie do monitorowania leczenia i identyfikacji nabytych mechanizmów oporności. – Nowoczesne terapie – np. inhibitory EGFR, ALK czy NTRK – w pewnym momencie przestają działać, bo pojawiają się mutacje opornościowe. Dzięki płynnej biopsji można je szybko wykryć i zmienić strategię leczenia zanim choroba wymknie się spod kontroli – tłumaczył.

Prof. Maciej Krzakowski podkreślał, że kluczowa jest organizacja: – W naszym ośrodku skierowania na wszystkie konieczne badania – patomorfologiczne, molekularne i PD-L1 – wystawiane są od razu. To powinien być standard we wszystkich placówkach, które chcą leczyć raka płuca zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Tymczasem w wielu szpitalach brakuje nie tylko integracji ścieżek, ale i możliwości finansowania badań. Oznaczenie PD-L1 – kluczowe dla kwalifikacji do immunoterapii – jest refundowane tylko w ośrodkach posiadających akredytację w ramach zakończonego pilotażu. Pozostałe muszą finansować badanie we własnym zakresie lub go nie wykonują, ograniczając dostęp do leczenia.

Nowoczesne terapie celowane – ogromny postęp i ogromne potrzeby

– 46 miesięcy leczenia w stadium rozsiewu raka płuca – to coś, co jeszcze dekadę temu było nie do pomyślenia – mówił prof. Dariusz M. Kowalski, sekretarz generalny Polskiej Grupy Raka Płuca prezentując dane z badań nad lekami ukierunkowanymi molekularnie. –  W ostatnim czasie pojawiły się nowe implementacje do leczenia radykalnego, w tym ozymertynib, a więc przykład terapii dla bardzo małych populacji chorych, którzy jednak odnoszą z niej szczególne korzyści. Redukcja ryzyka nawrotu choroby sięga nawet 80–90%. Widzimy spektakularne efekty, ale jednocześnie zbyt wielu pacjentów nie może z nich skorzystać. To właśnie te niezaspokojone potrzeby są dziś największym wyzwaniem klinicznym.

W programie lekowym B.6 dostępnych jest obecnie kilkanaście nowoczesnych terapii celowanych. Obejmują one m.in. inhibitory kinazy tyrozynowej dla określonych mutacji – EGFR, ALK, ROS1, NTRK czy KRAS – a także terapie okołooperacyjne dla pacjentów po resekcji guza. Ale lista oczekiwań jest znacznie dłuższa. – Od ośmiu lat w Polsce nie mamy refundacji leczenia dla pacjentów z mutacją BRAF V600E. To zaledwie 2% chorych, ale ich czas odpowiedzi na leczenie liczony jest w latach – 30 miesięcy bez progresji w I linii, ponad 50% przeżyć 3-letnich. To musi robić wrażenie – zaznaczał prof. Kowalski, odnosząc się do wyników terapii skojarzonej enkorafenibem i binimetynibem, ocenianej m.in. w badaniu PHAROS.

Eksperci z niecierpliwością wyczekują też dostępu do świetnie znanego im już ozymertynibu we wcześniejszym stadium zaawansowania – Trzeba również powiedzieć o badaniu LAURA i leczeniu na które czekamy i które, mam nadzieję, będzie lada chwila dostępne. Ozymertynib można bowiem zastosować po radykalnym leczeniu. W tym przypadku należy zwrócić uwagę na 8-krotną różnicę czasu wolnego od progresji i 5-krotną różnicę w odsetku przeżyć 24-miesięcznych w porównaniu do metod stosowanych do tej pory. – podkreślił prof. Kowalski.

Szczególną nadzieję środowiska onkologów budzi amiwantamab – przeciwciało bispecyficzne, które wykazuje skuteczność w trzech sytuacjach klinicznych: u pacjentów z mutacjami w eksonie 20 genu EGFR, w terapii po progresji po ozymertynibie oraz w połączeniu z inhibitorem lazertynibem jako leczenie pierwszej linii. – Wskazania są różne, ale wspólny mianownik to realna poprawa przeżyć – i to statystycznie istotna. To nie kosmetyka. To możliwość uzyskania nawet 56% przeżyć 3-letnich – mówił profesor Kowalski.

Na liście leków, które powinny jak najszybciej trafić do refundacji, według ekspertów, są też terapie dla pacjentów z rearanżacjami RET (np. selperkatynib), mutacjami MET (kapmatynib, tepotynib) oraz zaburzeniami HER2 (trastuzumab derukstekan).

– Już od dawna mamy opcję konsolidacji radiochemioterapii radykalnej u chorych na miejscowo zaawansowane nowotwory. Myślę, że w niedługim czasie będzie to dotyczyło również raka drobnokomórkowego. Mamy silne i wiarygodne dowody na to, że można poprawić indeks terapeutyczny dzięki immunoterapii konsolidującej – pod jednym warunkiem. Podstawą jest prawidłowe leczenie miejscowe – prof. Maciej Krzakowski odniósł się do zastosowania durwalumabu w badania ADRIATIC, którego wyniki są bardzo obiecujące dla pacjentów z wczesnym rakiem drobnokomórkowym.

Czasem przeszkodą w dostępie nie jest brak decyzji refundacyjnej – a... brak wniosku refundacyjnego. – Mamy do czynienia z sytuacjami, gdy firmy nie składają wniosków, bo populacja jest zbyt mała, by to było opłacalne. Korzystają z możliwości RDTL – czyli ratunkowego dostępu do terapii lekowych – i nie idą dalej – mówił Mateusz Oczkowski z Z-ca Kierownika Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia.

To z kolei rodzi pytanie: ilu pacjentów faktycznie ma szansę na RDTL? I czy – gdy taka terapia pojawia się dopiero po wyczerpaniu standardowych opcji – pacjent nadal jest w stanie z niej skorzystać? – RDTL miał być pomostem, a często staje się ślepą uliczką. Potrzebujemy jego ucywilizowania – tak, aby stał się mechanizmem wyrównującym szanse, a nie selekcją dla najsilniejszych, najbardziej zorientowanych lub najlepiej umocowanych pacjentów – zaznaczył Oczkowski. – Czas najwyższy, by przekształcić go w system dostępny dla każdego, kto spełnia wskazania medyczne, a nie tylko dla tych, którzy mają szczęście doświadczyć dobrej woli lub organizacyjnej sprawności ośrodka.

Prof. Maciej Krzakowski dodał, że wiele zależy od samego świadczeniodawcy. – To lekarz powinien myśleć o RDTL już w momencie diagnozy – a nie wtedy, gdy pacjent nie ma już siły na kontynuację leczenia.

Immunoterapia zmienia reguły gry – ale pod jednym warunkiem
Immunoterapia już od kilku lat rewolucjonizuje leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca, nie tylko w przypadkach zaawansowanych, ale także w leczeniu radykalnym. Dzięki nowym wskazaniom refundacyjnym, od lipca 2025 roku możliwe będzie również stosowanie immunoterapii w skojarzeniu z chemioterapią przed zabiegiem operacyjnym oraz jej kontynuacja po operacji, czyli w leczeniu okołooperacyjnym (kanapkowym). – To źródło kolejnej rewolucji – możemy dziś skutecznie walczyć o wyleczenie u coraz większej grupy pacjentów – mówiła prof. Ewa Kalinka, Kierownik Kliniki Onkologii, ICZMP w Łodzi – Ale warunkiem koniecznym jest bardzo dobra diagnostyka, obejmująca zarówno ekspresję PD-L1, jak i wyniki badań molekularnych. Nie możemy przegapić żadnej szansy, dlatego każde opóźnienie czy błąd w diagnostyce przekłada się na ryzyko utraty możliwości leczenia radykalnego.

Immunoterapia ma też swoje wyzwania organizacyjne – by móc ją zastosować zgodnie z zaleceniami, pacjent musi zostać zakwalifikowany odpowiednio wcześnie i mieć zapewniony dostęp do koordynowanego leczenia. Jak podkreślano w dyskusji, zbyt wielu pacjentów nadal trafia do torakochirurgii bez wcześniejszej kwalifikacji do leczenia okołooperacyjnego. – LCU, czyli Lung Cancer Units, powinny pełnić funkcję planującą – to one powinny ustalać indywidualną ścieżkę leczenia każdego pacjenta, niezależnie od tego, gdzie ta ścieżka będzie realizowana – mówiła prof. Kalinka. – Nie chodzi tylko o możliwość operacji, ale o to, by nie przegapić terapii, które zwiększają szansę na przeżycie i trwałe wyleczenie.

Lung Cancer Units – ostatnia prosta systemowej zmiany

– To naprawdę ostatnia prosta. Choć – jak wiemy – w lekkoatletyce ostatnia prosta może mieć i 30, i 80 metrów – żartował prof. Maciej Krzakowski, odnosząc się do prac nad wdrożeniem w Polsce sieci Lung Cancer Units. Ale nie ukrywał powagi sytuacji – wszystko wskazuje na to, że po latach analiz, uzgodnień i rekomendacji, jesteśmy blisko uruchomienia nowego modelu kompleksowej opieki nad pacjentami z rakiem płuca.

W czerwcu w Ministerstwie Zdrowia odbyło się spotkanie czterech konsultantów krajowych z przedstawicielami Departamentu Lecznictwa. Uzgodniono zmiany formalne w wymaganiach dla LCU – doprecyzowano warianty strukturalne, uwzględniono możliwość realizowania badań przesiewowych we współpracy konsorcyjnej, dodano okres przejściowy na osiągnięcie wymaganych wskaźników. – Zaprojektowano realny system, w którym liczy się nie tylko struktura, ale faktyczna jakość opieki – podkreślał prof. Krzakowski. Założenie jest jasne: LCU to nie tylko miejsce leczenia, ale ośrodek kompetencyjny, który planuje i koordynuje cały proces diagnostyczno-terapeutyczny. – Chodzi o to, by pacjent miał zapewnioną całość postępowania – od szybkiej diagnostyki, przez odpowiednio zaplanowaną terapię, aż po rehabilitację i wsparcie dietetyczne – mówił konsultant krajowy.

Koordynacja jest tu słowem kluczem. – Koordynator to nie „miły pomocnik lekarza”, ale kluczowa postać systemu, która powinna mieć jasno zdefiniowane kompetencje i realny wpływ na przebieg ścieżki pacjenta – apelowała Aleksandra Wilk. – To osoby, które łączą świat medycyny i administracji, a bez nich nawet najlepsze rozwiązania organizacyjne nie będą działać.

Równie istotne jest zapewnienie równego dostępu do nowoczesnej diagnostyki, szczególnie molekularnej. – LCU powinny oferować badania NGS i diagnostykę z płynnej biopsji – nie tylko teoretycznie, ale faktycznie. Jeśli nie ma materiału tkankowego, to właśnie te techniki pozwalają wykryć mutacje i dobrać skuteczne leczenie – mówił dr Andrzej Tysarowski.

Czy system jest gotowy na start? Zdaniem prof. Krzakowskiego – tak. W Polsce działają 22 ośrodki torakochirurgii spełniające kryteria, 38 ośrodków pulmonologii i ponad 25 onkologicznych – to wystarczająca baza, pod warunkiem zawarcia konsorcyjnych porozumień i spełnienia wymogów operacyjnych. – Musimy skończyć z chałupnictwem, bo w raku płuca nie ma czasu na improwizację – podsumował prof. Krzakowski. – Struktury są, wiedza jest, leki są – teraz czas, by zbudować system, który to wszystko połączy.

Relacja wideo z konferencji „Nowoczesna diagnostyka i innowacyjne terapie w raku płuca – gdzie jesteśmy i dokąd zmierzamy?”: https://www.youtube.com/watch?v=5t2HuLYS0Hg

Źródło: Fundacja To Się Leczy