Napadowe migotanie przedsionków to całkowita chaotyczność elektryczna i czynnościowa oraz niemiarowość pracy przedsionków serca, która doprowadza do tego, że przedsionki nie ulegają synchronicznemu pobudzeniu i nie pompują krwi do komór. Skutkuje to zaburzeniem prawidłowej fazy napełniania i relaksacji serca, przez co wpływa na pogorszenie wydolności fizycznej pacjenta i pojawianie się objawów związanych z niemiarową pracą serca. Nie bez znaczenia jest też istotnie zwiększone ryzyko wystąpienia epizodu zakrzepowo-zatorowego ośrodkowego układu nerwowego, co określa się powszechnie mianem udaru.

W terapii migotania przedsionków walczymy po pierwsze o usunięcie objawów, po drugie o zapobiegnięcie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, a w grupie pacjentów, którzy wyjściowo mają już pogorszoną funkcję skurczową lewej komory, czyli mają objawy niewydolności serca, o wydłużenie życia. Kolejne badania kliniczne i metaanalizy: CASTLE-AF, CAMERA-MRI i CABANA potwierdziły wydłużenie życia pacjentów po skutecznej ablacji migotania przedsionków u pacjentów z niewydolnością mięśnia sercowego.

Napadowe migotanie przedsionków bardzo często jest wstępem do przetrwałego migotania przedsionków i dalej do utrwalonej formy arytmii. Jest wiele czynników, które mogą doprowadzić do pojawienia się napadowego migotania przedsionków. To przede wszystkim czynniki związane ze stylem życia: palenie tytoniu, nadmierne spożywanie alkoholu, otyłość i nadciśnienie tętnicze. Co istotne, do pojawienia się tej formy arytmii może doprowadzić także nadmierna aktywność fizyczna - występująca na przykład u wyczynowych sportowców, gdzie pojawia się na skutek przeciążenia mięśnia serca. Napadowe migotanie przedsionków występuje także u pacjentów ze schorzeniami endokrynologicznymi, takimi jak na przykład nadczynność tarczycy. Nierzadko jednak AF współistnieje z wielochorobowością, gdzie odgrywa rolę swoistego „katalizatora” występowania dalszych problemów. 

Warto zaznaczyć, że istnieje także odrębna grupa czynników ryzyka, które same z siebie nie powodują wystąpienia napadowego migotania przedsionków, ale jeśli wystąpią razem w konstelacji z innymi czynnikami, mogą doprowadzić do wystąpienia tej arytmii. Przykładem jest odwodnienie pacjentów na skutek wysokiej gorączki, występującej na przykład w przebiegu infekcji COVID-19. Jednym z pierwszych objawów znaczącej straty jonów i zaburzenia elektrolitowego w organizmie wskutek odwodnienia jest właśnie migotanie przedsionków, które grozi z kolei powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi.

Procedura ablacji migotania przedsionków jest przeprowadzana w podobny sposób u wszystkich pacjentów. I nie uwzględnia odmiennych czynników sprawczych powstawania arytmii. Podczas zabiegu dokonuje się izolacji żył płucnych. U znaczącej większości pacjentów substrat arytmiczny, czyli podłoże do migotania przedsionków, znajduje się właśnie w ujściach żył płucnych. Jednak nie jest tak w przypadku wszystkich pacjentów. Istnieją czynniki, które predysponują do wyższej skuteczności zabiegu ablacji, jak na przykład obecność częstoskurczu w żyle płucnej, który w przedsionku jest już migotaniem. Ablacja podłoża tej arytmii leczy pacjenta z obu schorzeń. Jednak istnieją także czynniki potencjalnie obniżające skuteczność zabiegu. Każdy z nich może „odgryzać” z naszej docelowej 100-procentowej skuteczności zabiegu nawet kilka procent. Kiedy zsumuje się je wszystkie i zważy na szalce, można otrzymać skuteczność na poziomie 80-90 procent. W naszym ośrodku na podstawie badania przeprowadzonego w zakresie skuteczności zabiegów ablacji RF, wykorzystującej prąd o częstotliwości radiowej, otrzymaliśmy wynik na poziomie 84 procent.

Czynniki związane ze skutecznością zabiegów ablacji to między innymi te powiązane z: etiologią i typem migotania przedsionków, doświadczeniem i umiejętnościami operatorów, możliwościami sprzętu medycznego oraz czynniki związane z postępowaniem i stylem życia pacjenta w trakcie i po terapii metodą ablacji. Na każdym z wymienionych etapów może dojść do poprawy lub pogorszenia skuteczności zabiegu.

Po pierwsze, procedura, którą stosujemy u wszystkich pacjentów w taki sam sposób, nie musi być skuteczna u każdego chorego na tym samym poziomie. Po drugie: postepowanie pacjenta. Najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego podkreślają ogromne znaczenie czynników ryzyka związanych ze stylem życia. To przede wszystkim prawidłowa kontrola schorzeń współistniejących, zaprzestanie palenia i spożywania alkoholu, walka z nadwagą. Kolejny aspekt to różny stopień złożoności i trudności poszczególnych technik zabiegowych oraz stopień wyszkolenia i doświadczenia operatorów. Trzeci aspekt to technika wykonania zabiegów, związana z dostępnymi narzędziami, które wpływają na skuteczność procedury. W ostatnim czasie obserwujemy olbrzymi progres właśnie w tym obszarze.

Przykładem innowacyjnego narzędzia jest stosowanie techniki Ablation Index (AI) - formuły matematycznej, uwzględniającej zmienne, które zależą przede wszystkim od operatora. To między innymi: stabilność elektrody, kontakt uzyskany przez elektrodę z tkanką oraz wartość mocy aplikacji RF. Algorytm Ablation Index przelicza te zmienne w formule matematycznej tak, aby zaprezentować operatorowi zakładaną wartość indeksu, który zapewnia skuteczność pojedynczej aplikacji. Operator może ustalić punkty odcięcia i określić, ile w danym miejscu serca powinien wynosić Ablation Index, by pojedynczą aplikację można było uznać za skuteczną. W badaniu ‘CLOSE’-protocol zaproponowano te wartości, które następnie oceniono w wieloośrodkowym badaniu obserwacyjnym VISTAX.

W badaniu VISTAX wzięło udział 17 ośrodków europejskich. Jego wyniki pozwoliły przyjąć pewien standard w zakresie wartości docelowych AI oraz potwierdzić ich bezpieczeństwo. Udowodniono, że zastosowanie Ablation Index u pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków jest bezpieczne (odsetek powikłań wyniósł jedynie 3,6 proc. i dotyczył głównie dostępu naczyniowego) oraz skuteczne (skuteczność okołozabiegowa wyniosła 88.9 proc., a skuteczność w rocznej obserwacji 78,3 proc.). To bardzo dobry wynik. Co było jednak zdumiewające, najniższa skuteczność ośrodków biorących udział w badaniu VISTAX wyniosła 37 proc., a najwyższa 95 proc. Potwierdza to konieczność ciągłego szkolenia operatorów, choćby w ramach warsztatów zabiegowych, aby sprawnie wykorzystywać nowe technologie. Ponadto wykazano, że narządzie, jakim jest Ablation Index i sposób wykonywania aplikacji wokół żył płucnych porządkuje technikę i pozwala porównać wyniki pomiędzy ośrodkami - większość zespołów wykonywała zabiegi w sposób bardzo efektywny, mając do dyspozycji skuteczne narzędzia.

Wyniki z rocznej obserwacji z badania VISTAX wskazują, że konieczność wykonania powtórnego zabiegu ablacji z grupy dotychczas 100 leczonych pacjentów może zajść w przypadku około 20 chorych. Z grupy tych 20 pacjentów większość będzie miała wykonany skuteczny zabieg, co przełoży się już na ponad 90-proc. skuteczność całego procesu terapeutycznego. Warto podkreślić, że w medycynie jest naprawdę niewiele procedur o tak wysokim stopniu skuteczności.

Jeśli mielibyśmy leczyć w Polsce 200 tys. chorych rocznie zabiegiem ablacji, to przy procedurze skutecznej w 50 proc. musielibyśmy wykonać w sumie 300 zabiegów. Stosując zaś procedurę skuteczną w 80-90 proc. musimy wykonać łącznie już tylko 220-240 tys. procedur - zakładając, że cały proces terapeutyczny będzie w pełni skuteczny. Dlatego im skuteczniejszy jest pierwszy zabieg ablacji, tym znacznie niższe ryzyko konieczności powtórnego wykonania tej procedury. To niezwykle istotne przede wszystkim z punktu widzenia pacjenta - skuteczności i szybkości efektów prowadzonego leczenia, jak i potencjalnego narażenia na powikłania (nie z jednego, lecz z dwóch zabiegów, a co ważne, jak pokazują badania, to właśnie powtórna procedura może być w większym stopniu zagrożona powikłaniami) [N. Szegedi et al. Europace 2019;21:732-7].

Konieczność wykonania powtórnej procedury ablacji u danego pacjenta w sposób oczywisty łączy się także z dodatkowymi obciążeniami dla budżetu ochrony zdrowia. Chodzi nie tylko o niebagatelne koszty związane bezpośrednio z wykonaniem powtórnej procedury, ale i koszty pośrednie, związane z pogorszeniem jakości życia pacjentów czy absencją w pracy (większość procedur ablacji wykonuje się u pacjentów w wieku produkcyjnym). Warto więc wdrażać skuteczne narzędzia, by w efektywny sposób unikać niepotrzebnych obciążeń dla płatnika, spadku dochodów na poziomie budżetów rodzin i przedsiębiorstw oraz wydatków związanych z wypłatą świadczeń socjalnych. Wyniki badań stwarzają nadzieję, że da się te negatywne efekty znacząco zredukować.