Co prawda w tej chwili mamy - jak podkreśliła w czasie konferencji prasowej prof. dr hab. n. med. Maria K. Borszewska-Kornacka, prezes Fundacji Koalicja dla wcześniaka - jeden z najlepszych programów w Europie dotyczący profilaktyki infekcji RSV, zabezpieczający wcześniaki i dzieci z wrodzonymi wadami serca, ale to wciąż za mało. Zdaniem uczestniczących w spotkaniu klinicystów profilaktyką powinny być objęte wszystkie dzieci i to bez wyjątku, bo to dla nich wirus RS jest szczególnie niebezpieczny.

Liczby mówią same za siebie

Dr hab. n. med. Iwona Paradowska-Stankiewicz, konsultant krajowa w dziedzinie epidemiologii przedstawiła dane, z których wynika, że w tym roku (od stycznia do połowy października) stwierdzono już 1700 zakażeń wirusem RS. Połowa z nich, dokładnie 846 przypadków, dotyczyła dzieci poniżej dwóch lat - głównie tych do pierwszego roku życia (ponad 90 proc.). I to też ci najmłodsi pacjenci trafiają najczęściej do szpitala z powodu infekcji RSV. Stanowią oni ponad 75 proc. hospitalizowanych z tego powodu osób.

Równocześnie prof. Paradowska-Stankiewicz zauważyła, że od września mamy do czynienia z nowym sezonem zakażeń, ale szczyt zachorowań dopiero przed nami. Należy się go spodziewać między styczniem a marcem.

Najważniejsza profilaktyka

Od 2008 roku w Polsce dostępny jest program lekowy, który zabezpiecza przed wirusem RS wybrane grupy dzieci - wcześniaki i dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną, a od września 2023 roku również dzieci z wrodzonymi wadami serca. W ciągu tych 15 lat profilaktyką paliwizumabem objęto 27 376 dzieci.

Pojawiły się też nowe terapie, na razie w naszym kraju niedostępne. To długodziałające przeciwciała monoklonalne (nirsevimab), które stosuje się już w Niemczech, Francji, Hiszpanii i Luksemburgu. Lek zapewnia ochronę przez 150 dni po iniekcji. Wskazaniem do stosowania tego leku jest zapobieganie chorobie dolnych dróg oddechowych wywołanych przez wirus RS u noworodków i niemowląt.

„To jest przeciwciało długodziałające, rekombinowane, neutralizujące ludzkie przeciwciało monoklonalne, skierowane przeciwko jednemu z białek wirusa RS (…) To jest profilaktyka bierna, czyli możemy podać to przeciwciało dziecku, którego organizm nie ma siły z powodu niedojrzałości i nie może jeszcze odpowiedzieć, tak jak na szczepionkę” - podkreśliła prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska, prezes Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego.

„By to przeciwciało było skuteczne musi być podane przed rozpoczęciem sezonu występowania zakażeń RSV” - dodała.

Dwa miesiące temu w USA zalecono stosowanie tego preparatu u wszystkich niemowląt poniżej 8. miesiąca życia, które urodziły się w trakcie lub wchodzą w pierwszy sezon infekcji RSV (od października do marca) oraz u dzieci w wieku 8-19 miesięcy. W tym drugim przypadku zalecane jest podanie dwóch dawek w tym samym czasie w różne miejsca ciała.

„Mam nadzieję, że niedługo również polskie dzieci będą miały do niego dostęp oraz, że niedługo będziemy mogli zabezpieczać dzieci poprzez szczepienie kobiet w ciąży przeciwko wirusowi RS. Warto edukować przyszłe mamy i lekarzy ginekologów położników, gdyż badania pokazują, że wysokie miano przeciwciał utrzymuje się u niemowląt zaszczepionych matek do 6. miesiąca życia” - zaznaczyła prof. Jackowska.

Tę biwalentną, rekombinowaną szczepionkę dla ciężarnych zarejestrowano w UE we wrześniu 2023 roku. Po zaszczepieniu matki w czasie ciąży chroni ona jej dziecko do 6. miesiąca po urodzeniu przed zakażeniami dolnych dróg oddechowych. Sam ten wirus nie jest tak groźny dla kobiet w ciąży, jak grypy czy SARS-CoV-2, ale dla dziecka w pierwszych miesiącach jego życia już tak. Dlatego warto szczepić kobiety w ciąży, by ich nowo narodzone dziecko w pierwszych miesiącach miało ochronę.

A jaka jest różnica w działaniu leku zawierającego przeciwciała monoklonalne a szczepionką? Można użyć tutaj pewnego prostego porównania. W tym pierwszym przypadku organizm od razu otrzymuje uzbrojone do walki z wirusem „wojsko” - przeciwciała, które w kontakcie z wirusem RS zwalczają patogen. Szczepienie zaś wywołuje w organizmie pospolite ruszenie - uruchamia układ odpornościowy do powszechnej mobilizacji, by wyprodukował odpowiednie przeciwciała do walki z wirusem.

Dzieci szczególnie narażone

Zakażenie wirusem RS jest bardzo powszechne, ale u dorosłych wywołuje często tylko zwykłe przeziębienie, u małych dzieci bywa jednak dużo groźniejsze, a styczność z tym patogenem ma każde dziecko do drugiego roku życia. To właśnie te najmłodsze dzieci są najbardziej narażone na ciężki przebieg i hospitalizację. Dlaczego? Bo nie mają - jak zaznaczył dr hab. n. med. Ernest Kuchar, kierownik Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym WUM - jeszcze wykształconej odporności na tego wirusa - nie zetknęły się z nim wcześniej, a „ich drogi oddechowe są drobne”.

„Jeśli to jest bardzo małe dziecko, to bardzo szybko może dojść do niewydolności oddechowej. Takie dzieci muszą znaleźć pomoc w szpitalu, często w oddziałach intensywnej terapii, bo bez niej po prostu nie przeżyłyby” - podkreśliła prof. dr hab. n. med. Ewa Helwich, konsultant krajowa w dziedzinie neonatologii.

Równocześnie eksperci przypomnieli, że lekarze POZ dysponują od początku tego roku szybkimi testami antygenowymi wykrywającymi wirusa RS. Od lutego mają też obowiązek rejestracji tych zakażeń, dzięki temu mogą rozróżnić infekcję wirusową od bakteryjnej, co pozwala im zaordynować odpowiednie leczenie. Prof. Jackowska zaznaczyła, że obecnie „infekcja RSV to numer jeden, dwa - grypa i COVID”. Symptomy tych chorób często są podobne, dlatego warto wykonać diagnostykę laboratoryjną, tym bardziej, że sezon zakażeń przesunął się na październik, podczas gdy wcześniej był to styczeń-luty.

„Bardzo mocno zachęcamy lekarzy, by diagnozowali dzieci z infekcjami dróg oddechowych. Wykonywanie testów pozwalających na różnicowanie zakażeń wirusem grypy czy RS ma znaczenie w podejmowaniu działań epidemiologiczno-leczniczych. Wprawdzie nie ma dotychczas celowanego leczenia, zwalczającego wirusa RS (tak jak to jest w przypadku grypy), ale pozwala to na zidentyfikowanie grupy ryzyka i zastosowanie właściwej izolacji chorych dzieci. Wirus RS cechuje się bowiem bardzo dużą zakaźnością. Szczególnie narażone są dzieci w pierwszych trzech miesiącach życia i one powinny być hospitalizowane, bo ich stan pogarsza się często w trzeciej, piątej dobie. Wydaje się, że nie ma wskazań do hospitalizacji, gdy rodzice przychodzą z dzieckiem do lekarza, ale nagle za dwie, trzy doby stan pogarsza się i dziecko może po prostu umrzeć w domu z powodu niewydolności oddechowej” - ostrzegła prof. Jackowska.

Jak leczy się infekcję RSV?

Leku, który można zastosować typowo w infekcji RSV nie ma. Takie preparaty są niedostępne.

„Nawet jeśli kiedyś były substancje hamujące rozwój wirusa RS i dawano je chorym dzieciom, to wirus z wydzieliny dróg oddechowych znikał, ale czy poprawiał się stan dziecka? Nie. Dlatego, że ten proces zapalny uruchomiony wirusem trwał dalej” - przyznał prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki, prezes Polskiego Towarzystwa Wakcynologii.

Z kolei, jak zaznaczył prof. dr hab. n. med. Jan Mazela, kierownik Kliniki Neonatologii UM w Poznaniu nie ma światowych rekomendacji dotyczących celowanego leczenia zakażeń wywołanych wirusem RS. To objawy kliniczne mają tutaj decydujące znaczenie.

„Po wykonaniu testu antygenowego, jeśli nie ma nasilonych objawów ze strony układu oddechowego, pacjent może być leczony w domu. Nie ma w standardzie jeszcze w opiece ambulatoryjnej badania wysycenia krwi tlenem, ale to powinno być rekomendowane. W Polsce coraz więcej lekarzy POZ założy małemu pacjentowi klips, by zmierzyć mu saturację. Dlaczego to jest istotne? Bo graniczną wartością saturacji, która może wskazywać na ciężką niewydolność oddechową jest 90 proc.” - zaznaczył klinicysta.

Wiele dzieci będzie po prostu przeziębionych, ale głównie te małe (do dwóch lat) mogą mieć nasilone objawy ze strony dolnych dróg oddechowych, kłopoty z oddychaniem. Są niedotlenione. W takim przypadku terapia polega na podawaniu w warunkach szpitalnych tlenu, ale odpowiednio przygotowanego.

„Powinien być ciepły, żeby niska temperatura nie powodowała skurczu oskrzeli, a po drugie nawilżony, by dostarczać jak najwięcej wilgoci, by wydzielina nie wysychała i bardziej nie zatykała - wyjaśnił profesor. Najczęściej takie leczenie sprawia, że natlenienie jest lepsze i duszności po kilku dniach mijają. A ile dni dziecko z ciężką infekcją RSV spędza średnio w szpitalu? To nie mniej niż 7 dni, a najczęściej maluchy leżą dwa tygodnie i dłużej, bo ich stan wymaga monitorowania, a nieraz również wsparcia żywieniowego. Powrót do domu nie oznacza, że dziecko będzie mogło od razu uczęszczać do żłobka. Dziecko musi jeszcze w domu nabrać sił”.

Profilaktyka jest tańsza

A jeśli weźmie się program profilaktyki zakażeń RSV pod lupę i zastanowi - z czysto ekonomicznego punktów widzenia - czy warto go poszerzać o kolejne grupy, odpowiedź wydaje się złożona, ale z drugiej strony dość prosta.

Zdaniem prof. dr hab. n. med. Marcina Czecha, prezesa Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego profilaktyka zasługuje na szczególną uwagę, bo pozwala ograniczyć hospitalizacje, jest procedurą kosztowo bardziej opłacalną i ogromną inwestycją w zdrowie populacyjne.

„Po prostu nie stać nas na niefinansowanie dobrej profilaktyki” - podsumował ekspert.

Równocześnie zaznaczył, że kwestią otwartą pozostaje pytanie do jakiej populacji nowe technologie medyczne (np. szczepienia) powinny być skierowane. Podkreślił też, że to wszystko będzie przedmiotem wnikliwych analiz w oparciu o dostępne już w tej chwili dane dotyczące chociażby potwierdzonych przypadków zakażeń RSV w poszczególnych grupach wiekowych. Tę immunoprofilaktykę - w jego opinii - będzie można też łatwiej finansować, bo producentów preparatów leczniczych, jeśli chodzi o RSV, jest więcej (dostępne są już dwie szczepionki), co sprzyja lepszej pozycji negocjacyjnej Ministerstwa Zdrowia.

Koalicja RSV liczy na zielone światło

Koalicja zrzesza 15 ekspertów z dziedziny neonatologii, pediatrii, medycyny rodzinnej, perinatologii, wakcynologii, zdrowia publicznego, epidemiologii i ekonomiki zdrowia. Członkowie jej Rady Naukowej przygotowali publikację zatytułowaną „Zakażenia syncytialne wirusem oddechowym w polskiej populacji pacjentów pediatrycznych z perspektywy ekspertów”. Ukazała się ona w prestiżowym czasopiśmie medycznym „Vaccines”.

„Wykazaliśmy, że opieka ambulatoryjna w zakażeniach RSV jest niedoszacowana. Stworzyliśmy ambulatoryjną ścieżkę zdrowia, bo są ogromne luki w tej opiece. Piszemy też o możliwości dostępnej profilaktyki. Wskazujemy, że pojawiają się nowe ciała monoklonalne, a prace nad szczepionkami są zaawansowane. To pierwszy krok. Chcemy stworzyć systemowe rozwiązania” - zapewniła prof. dr hab. n. med. Maria K. Borszewska-Kornacka.

Wymieniła też cele, na które kładzie nacisk Koalicja RSV. To przede wszystkim zmniejszenie liczby zakażeń i hospitalizacji u dzieci spowodowanych zakażeniami RSV, odciążenie systemu związanego z kosztami leczenia powikłań infekcji. Koalicja RSV skupia się również na tym, by świadomość objawów, konsekwencji zakażeń RSV i sposobów profilaktyki rosła nie tylko u rodziców, pediatrów, ale także decydentów.

Z kolei prof. dr hab. n. med. Jarosław Pinkas, krajowy konsultant w dziedzinie zdrowia publicznego, zwrócił uwagę, że ważne jest, by ludzi edukować na temat profilaktyki, w tym przekazywać wiedzę na temat szczepień. Zaznaczył, że „to, co dzieje się w Internecie (komentarze, za którymi nie stoi wiedza medyczna - przyp. red) jest znacznie bardziej zakaźne niż droga powietrzna”, którą rozprzestrzenia się wirus SARS-CoV-2.

„Trzeba ludzi przekonywać do szczepień. Mam nadzieję, że rozsądek wróci i ludzie zaczną wierzyć w prawdziwą naukę i dobre intencje, które mają lekarze. Wiele tych dzieci nie musiałoby leżeć w szpitalach, gdybyśmy stosowali profilaktykę” - zaznaczył.

Natomiast prof. Helwich podkreśliła, że wśród rodziców dzieci urodzonych przedwcześnie nie zdarzają się przeciwnicy szczepień.

„Tutaj właśnie widać, że czas, zaufanie i edukacja w relacji ze specjalistami daje efekty. To specjalna populacja pacjentów i rodziców„ - podsumowała.

Źródło: PAP MediaRoom