Tak, ponieważ w sierpniu 2024 roku pojawiły się nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Nowe wytyczne zawierają całe rozdziały poświęcone diagnostyce INOCA (INOCA - ischemia and no obstructive coronary artery disease, niedokrwienie bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych), w tym wskazania dotyczące wykonywania oceny mikrokrążenia wieńcowego u pacjentów z tak zwanymi zespołami INOCA/ANOCA oraz ANOCA/INOCA. Diagnostyka choroby wieńcowej bez istotnych zwężeń w tętnicach epikardialnych jest podstawą w obu tych zespołach.

 

 

ANOCA to dławica bez istotnych zmian w tętnicach nasierdziowych. INOCA to z kolei niedokrwienie bez istotnych zmian w tętnicach nasierdziowych. Są to rozpoznania częściowo pokrywające się. Pacjenci INOCA również mają dolegliwości bólowe, zatem stanowią część (około 25%) pacjentów ANOCA. Łącznie INOCA/ANOCA dotyczy do 50-70% pacjentów kierowanych na koronarografię, u których wynik tego badania jest ujemny. U tych pacjentów zalecana jest farmakoterapia a następnie ocena mikrokrążenia, gdyż to właśnie mikrokrążenie w większości przypadków odpowiada za objawy pacjentów z wymienionymi zespołami.

 

 

Wskazują nie tylko na same zalecenia dotyczące diagnostyki inwazyjnej mikrokrążenia, ale mówią również o tym, żeby aktywnie poszukiwać takich pacjentów, u których powinna być ona wykonana. W pierwszej kolejności powinniśmy zatem diagnozować pacjentów w kierunku zmian epikardialnych, a w dalszej kolejności, jeśli zmiany nie są potwierdzone, wdrożyć farmakoterapię ukierunkowaną na redukcję niedokrwienia i działanie przeciwdławicowe. W przypadku braku pełnej kontroli objawów należy poszerzać diagnostykę o ocenę mikrokrążenia, jak również o diagnostykę dławicy naczyniowo-skurczowej – zarówno epikardialnej, jak i mikrokrążeniowej.

Tak, ponieważ poprzednie wytyczne, z 2019 roku, poświęcone przewlekłym zespołom wieńcowym, nie opisywały szerzej omawianej populacji pacjentów. Nie koncentrowano się ani na specyfice tej grupy chorych, ani na jej liczebności. Nie było jeszcze wówczas istotnych dużych badań klinicznych, które by potwierdzały, że taka diagnostyka przekłada się na korzyść kliniczną. Sytuację zmieniła publikacja badania CorMicA, w którym wykazano, że w obserwacji rocznej decyzje o leczeniu podejmowane w oparciu o uprzednio wykonaną diagnostykę inwazyjną mikrokrążenia, z wykorzystaniem takich systemów jak Coroventis, przekładały się na korzyść w postaci mniejszej liczby pacjentów z dławicą albo deklaracji niższej klasy dławicy, tudzież lżejszych objawów choroby wieńcowej. W badaniu wykorzystano kwestionariusz jakości życia, który potwierdzał ewidentne korzyści kliniczne. Od tego czasu obserwujemy stały rozwój możliwości technologicznych, w tym nowe sposoby pomiaru oporu naczyniowego. Między innymi, poza dotychczas stosowanym, w którym wykorzystujemy prowadnik ciśnieniowy, mamy i stosujemy tzw. termodylucję opartą na bolusach. W zasadzie zwalidowana, choć nie opisana jeszcze w najnowszych wytycznych, jest termodylucja z wlewem ciągłym soli fizjologicznej. Mamy zatem kilka nowości, które być może zmienią kolejne wytyczne.

 

 

Lekarze są z nimi zaznajomieni i co do zasady chcą stosować aktualne zalecenia i nowe metody. Bywa jednak, że istnieją na tej drodze pewne wyzwania. Przykładowo, dziś największe obawy ośrodków związane są z brakiem refundacji opisywanych procedur. Zgodnie z katalogiem świadczeń nie mamy bowiem pozycji takiej jak „diagnostyka czynnościowa choroby małych naczyń”. Możliwość rozliczania się za jej wykonanie sprowadza się do wykonania tego badania jako dodatkowego elementu diagnostyki tętnic epikardialnych. Ten aspekt bezwzględnie wymaga zmiany, podobnie zresztą jak refundacja dla próby prowokacyjnej z wykorzystaniem acetylocholiny. Kolejny aspekt to sprzęt oraz – last but not least – edukacja. Na ostatni punkt mamy jako klinicyści realny wpływ i na nim koncentrujemy nasze wysiłki szkoleniowe.

Jak co roku pracowaliśmy na przypadkach z naszej codziennej praktyki klinicznej. Wiemy, że to aspekt szczególnie cenny dla młodych lekarzy, którzy mogą poćwiczyć na rzeczywistych przykładach. Podobnie jak ćwiczenia na symulatorach i praca w małych grupach pod kierunkiem opiekunów. Wspólne otwarte dyskusje na temat proponowanych strategii zabiegowych to doskonała forma uczenia się. Co więcej, bardzo inspirująca także dla nas, wykładowców. Dodatkowo, omawiane zagadnienia staramy się odnosić do pacjentów. W przypadku tematu dzisiejszego wywiadu podkreślamy na przykład, że o ile przewlekłe zespoły wieńcowe nie przekładają się bezpośrednio na śmiertelność (tak, jak ostre zespoły wieńcowe), to wiążą się ze znacznym pogorszeniem jakości życia chorego. Pokazujemy, że pacjent, który otrzymuje diagnozę (na którą do niedawna nie zawsze miał szansę) i możliwość właściwego leczenia, mówi: „czuję się znacznie lepiej!” albo „już mnie nie boli”. To wspaniała nagroda.

 

Rozmawiała Marta Sułkowska

 

Więcej informacji o warsztatach IC You: