dr Elwira Góraj: Począwszy od dyskomfortu, bo ten ból może mieć różne wymiary i skończywszy na cierpieniu, każdy wpłynie na to, co jest dla nas w tej chwili ważne, czyli jakość życia. Każdy wymaga więc pochylenia się nad problemem i zwiększania wachlarzu naszych możliwości terapeutycznych, bo każdy ból będzie wymagał, to takie modne teraz określenie, leku szytego na miarę. Zgodnie z definicją ból to nieprzyjemne odczucie i fizyczne, i emocjonalne, związane z uszkodzeniem bądź czymś, co się uszkodzeniem wydaje, to jest bardzo istotne, bo ta definicja została zmieniona, uwzględniając po pierwsze możliwości występowania bólu psychogennego, a po drugie, ból może być wyrażony niewerbalnie, co po raz pierwszy daje ukłon w stronę innych osobników, nie tylko ludzi. Ból nie jest naszą wyłącznie przypadłością, ale wszystkie istoty żywe odczuwają ból. To jest ogromny postęp, jeśli chodzi o rozumienie zjawiska bólu.

 

 

dr Elwira Góraj: Panie pielęgniarki, koledzy lekarze, tu się chyba najwięcej dzieje, ale też powiedziałabym, że to przebiega bardzo falowo. Już miałam taki okres w życiu, gdzie wydawało się, że zbieramy efekty naszych działań edukacyjnych, bo były one na ogromną skalę, przede wszystkim wystosowane do środowisk onkologicznych. I jakieś światełko w tunelu się pojawiało. To znaczy widzieliśmy przestrzeganie zaleceń i standardów. W tej chwili powiedziałabym, że jest odwrót, jakby młodsze pokolenie lekarzy, uwięzione w rozbudowującej się biurokracji medycznej, spycha na margines problem bólu bądź szuka w najbliższym otoczeniu specjalisty, który może od niego takiego pacjenta przejąć. Np. w naszej instytucji mają Nas, czyli poradnie leczenia bólu i jest to proste, ale nie w każdym szpitalu są takie możliwości i personel medyczny powinien być świadomy, co jest zapisane w ustawie o prawach pacjenta. Art. 20 mówi, że każda placówka, która świadczy procedury, również jest zobowiązana do zadania pytania o ból, prawidłowego jego leczenia i monitorowania. Jeżeli pojawia się nieskuteczność na drugiej, trzeciej wizycie, wtedy rzeczywiście mamy argument to odesłania pacjenta. Przede wszystkim do wystawienia skierowania do najbliższej poradni leczenia bólu bądź takiej, którą pacjent sobie wybiera. Jak określimy tą nieskuteczność? Określimy ją przede wszystkim w skali bólu od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 to najgorszy ból, jaki pacjent może sobie wyobrazić. Jeżeli ból utrzymuje się powyżej 4, bądź w skali werbalnej, pacjent określa go jako uciążliwy. Wtedy rzeczywiście powinniśmy się skonsultować ze specjalistą i zobaczyć, czy gdzieś nie popełniamy błędu diagnostycznego.

 

Jeśli chodzi o decydentów, czyli o dyrekcję szpitali, o ministerstwo, fundusz zdrowia, to tam się troszkę dzieje, bo chociażby od 1 sierpnia zaczęło obowiązywać nowe rozporządzenie, nad którym właściwie środowisko pracowało od 2018 roku, a więc 5 lat. To nie jest szybkie tempo uzyskania efektów. Ale w końcy weszły w życie standardy organizacyjne leczenia bólu na poziomie ambulatoryjnym. A zatem niezależnie od rodzaju wykonywanej specjalizacji, każdy lekarz w ambulatorium ma obowiązek wypełnienia konkretnej karty oceny natężenia bólu i związanych z nią szeregu pytań. Tych pytań nie ma aż tak wiele, żeby się przerażać, choć jak rozumiem, początki będą spotykały się z oporem, że to kolejna kartka do wypełnienia, ale ta kartka może dać nam efekty zdrowotne. Ponieważ pacjent, którego nic nie boli, jest pacjentem pogodniejszym, mniej grymaśnym, nie zgłaszającym przedziwnych problemów, nie mającym generalnie złego nastawienia do danego ośrodka i w ogóle do systemu służby zdrowia w Polsce. Stąd wydaje mi się, że to może nam tylko bardzo dobrze zaowocować. Dyrekcje powinny ustanowić komórki, które będą odpowiedzialne w danej placówce za kontrole wypełniania tych świadczeń bólowych, ponieważ sam fakt wprowadzenia do systemu karty oceny natężenia bólu nie powoduje, że ona będzie wypełniana z pewnym przemyśleniem. Czyli osoby, które przynajmniej raz na kwartał sprawdzają, czy notatki są w pewnej korelacji z zanotowanymi wartościami natężenia bólu, czy opisem bólu, są zgodne i rzeczywiście wiarygodne. Uważam, że wiele da nam takie poczucie istniejącej kontroli, która powoduje, że powinniśmy do problemu podejść bardzo poważnie, ponieważ my jako społeczeństwo, jeśli chodzi o leczenie bólu jesteśmy dosyć zaniedbani.

 

 

dr Elwira Góraj: Nie jestem dobrym przykładem, bo ja uważam, że pracuję w warunkach dosyć luksusowych, mam narzędzia, jakie chcę, a jeżeli nawet ich nie mam, to nie spotykamy się tu z jakąś istotną odmową i rzeczywiście te nowe leki do naszych pacjentów dochodzą, mamy aparaturę do wykonywania zabiegów interwencyjnych, czyli leczenia metodami zabiegowymi. Więc jest to absolutny komfort. Jedynym mankamentem jest brak kolejnych osób, które by się kształciły w tych kierunkach - jest nas za mało.

 

To rzeczywiście jest w tej chwili problemem nr 1. Jest nas za mało lekarzy zajmujących się profesjonalnie leczeniem bólu, a jeszcze mniej zajmujących się metodami interwencyjnymi. Bo w Polsce nas jest kilkuset, a na całym świecie ten kierunek leczenia doznaje ogromnego przyspieszenia, pomimo, że jak w każdej sprawie są osoby za i przeciw. Ci, którzy są przeciw metodom zabiegowym, uważają, że działają zbyt krótko w proporcji do ryzyka. My uważamy, że w dobrych rękach, to ryzyko jest zminimalizowane, a ponadto pamiętajmy, że cierpienie jest taką statystyką małych cyfr, bo w proporcji życia cóż, jest to miesiąc, natomiast w proporcji bólu, który dochodzi 10, to jest wieczność - i tak do tego trzeba podchodzić. Ja też, dlatego nie zgadzam się, nawet z wytycznymi różnych organizacji zajmujących się zdrowiem. Nie bólem, ale zdrowiem, które np. twierdzą, że zabiegi interwencyjne to już jest ostatni etap, kiedy nic nie działa. Nieprawda. Ponieważ w przypadku pacjentów onkologicznych mogą się tak zmieniać warunki anatomiczne, że ten zabieg nie będzie możliwy, ponieważ anatomia będzie odbiegała od prawidłowej, a są pewne punkty, których potrzebujemy, nawet używając technik obrazowych, czyli USG czy tomografii komputerowej. I uważamy, że powinny być włączane równoważnie, a to pacjent powinien decydować, jakiej metody oczekuje. Wybierać, bo są tacy, którzy kochają łykanie tabletek, a są tacy, którzy oddadzą wszystko, żeby tylko ich nie łykać i żeby móc po prostu zapomnieć o leczeniu. Pamiętajmy również, że jest ogromna grupa chorych tzw. ozdrowieńców, a więc ból jest jedynie konsekwencją przebytej choroby. Tutaj wspominam o naszych pacjentach onkologicznych i jeżeli zabierzemy jeszcze ten ostatni element - ból, to mogą czuć się naprawdę, komfortowo, ponieważ ból może zawsze u nich wywoływać, lęk nawrotu choroby i powinniśmy robić wszystko, żeby ten element również zlikwidować.

 

 

dr Elwira Góraj: W leczeniu zabiegowym też mamy drabinę analgetyczną, od prostych blokad, gdzie wystarczy strzykawka, igła i dobra znajomość anatomii. Oczywiście, używamy już w tej chwili stymulatorów, nerwów, tak, żeby wiedzieć, że jesteśmy w pobliżu nerwu, który chcemy albo zablokować, albo podać środek sterydowy, żeby zmniejszyć stan zapalny, żeby zmniejszyć pośrednio również ból. Później mamy różnego rodzaju neurolizy, chodzi tu głównie o tzw. układ współczulny, o którym przeciętny człowiek w ogóle nie myśli, ale zawiaduje on wieloma procesami. Zawiaduje również niektórymi rodzajami bólu, które są właśnie aktywowane przez układ współczulny. Tu mamy takie możliwości jak neuroliza splotu trzewnego, takim absolutnie klasycznym przykładem jest ból w nowotworach trzustki bądź przewlekłych zapaleniach trzustki. Tu potrzebujemy sprzętu i obrazowania albo metodą ultrasonografii albo metodą tomografii komputerowej czy radiologiczną, a więc potrzebujemy dobrze wyposażonego gabinetu zabiegowego czy ewentualnie sali zabiegowej szpitalnej. Obecnie najczęściej to są sale zabiegowe zakładów, radiologii, żeby uwolnić sale operacyjne dla potrzeb chirurgii, bo zawsze jest tutaj ogromny tłok i kolejka.

 

Mamy duże perspektywy, natomiast właściwie dopiero pracujemy nad opracowaniem pewnych standardów organizacyjnych leczenia. Do znieczulenia kanałowego, do tej pory zakładane cewniki zewnątrzoponowe najczęściej są znane jako forma znieczulania, porodu, ale mniej się wie o tym, że stosowanie różnych substancji dokanałowo bardzo skutecznie leczy ból. Nie tylko są to opioidy, ale również substancje pomocnicze, które pozwalają nie zwiększać tak szybko dawek opioidów. W tej chwili Polska dołączyła do krajów, które mają również zarejestrowany lek o nazwie Zykonotyd. To jest toksyna pewnego rodzaju ślimaka i szalenie skutecznie leczy ból, który jest oporny na leczenie farmakologiczne. Natomiast zajmujemy się obecnie opracowaniem techniki podawania, czy to będą cewniki. Walczymy o refundację wszczepialnych pomp, które w tej chwili w Polsce są tylko do podawania baklofenów. Także dużo mamy jeszcze formalnych rzeczy do załatwienia i pokazania, że te metody też się będą przekładały na wartości ekonomiczne, bo to jest najłatwiejszy język porozumienia. Jeżeli zsumujemy pewną część tzw. terapii nieudanej kontra droższa, nowocześniejsza, terapia udana i sprawdzamy, jak to wygląda z perspektywy ekonomicznej.

 

 

dr Elwira Góraj: Oczywiście, jesteśmy za stosowaniem konopi w leczeniu bólu, ale również w tzw. leczeniu wspomagającym, szczególnie w onkologii. Choć czasami te efekty bywają krótkotrwałe. Natomiast rynek konopi nie daje się dokładnie kontrolować. To jest troszkę jak z lekami OTC i nie miejmy złudzeń, że nam się ten rynek uda kontrolować. To jest cały problem. Zdajemy sobie sprawę, że część preparatów będzie stosowana rekreacyjnie, podobnie zresztą jak część silnych opioidów recepturowych. Tutaj mowa krytycznie o tzw. receptomatach, lecz to nie jest w mojej gestii. Cieszę się, że nie muszę się tym zajmować. To temat trudny.

 

Natomiast musimy mieć świadomość, że kannabinoidy nie są tylko monoterapią, ale mogą być elementem rozbudowanej terapii bólu, a mechanizm i działanie kannabinoidów zależy od ich składów. Kannabinoidy są roślinami trudnymi, ponieważ są szalenie wrażliwe na ciepło i na zanieczyszczenia środowiska, szczególnie na metale ciężkie, które bardzo łatwo wchłaniają. Dlatego przestrzegam pacjentów przed sięganiem po tańsze preparaty z dziwnych źródeł, bo może być z tego więcej problemów zdrowotnych niż korzyści. Podobnie jest z przechowywaniem. Jeżeli gdzieś w jakimś sklepiku leży preparat na wystawie, to dobrze, jeśli stoi tylko tam. Natomiast taki preparat praktycznie nie może być sprzedawany, bo właściwie ulega dezaktywacji pod wpływem temperatury. Zauważmy, że wszystkie opakowania są ciemne.

 

Ja bym w tej chwili przede wszystkim obawiała się tego, że pacjenci rozpoczną na własną rękę leczenie, bo ktoś powiedział albo ktoś przeczytał, ponieważ preparaty recepturowe są jeszcze wciąż dość drogie. Mamy w tej chwili możliwość stosowania suszu bądź ekstraktów lub też spreju doustnego. Ale to są terapie, o cenie sięgającej kilkuset złotych i dla części pacjentów niedostępne. Dlatego obawiam się, że z tej przyczyny będą sięgać po tzw. rynek wolny.

 

Natomiast pojawia się coraz więcej poradni, które rzeczywiście mają solidną wiedzę na temat różnych substancji, a przede wszystkim kombinacji tych 2 podstawowych, czyli CBD i THC. Wiedzą jak skomponować proporcje, żeby dla danego pacjenta, preparat był najbardziej skuteczny. Jako konsultantka wojewódzka też podpisuję czasami prośby o import docelowy preparatu, którego nie ma w danym momencie w Polsce, bądź nie jest sprowadzany, kiedy dla danego pacjenta mamy mocne dowody, że właśnie taka kombinacja terpenów czy innych składników zadziała. Jestem za i cieszę się, że teraz więcej kolegów ma dużą wiedzę na ten temat. Pojawiają się już nasze publikacje, natomiast musimy być czujni i dobrze to kontrolować.

 

 

dr Elwira Góraj: Jest to problem i na dzisiejszą chwilę nie możemy powiedzieć w 100% tak, bo nawet jeżeli intencje producenta są bardzo dobre, to właśnie te wszystkie czynniki, o których mówiłam, transport, warunki transportu oraz warunki przechowywania mogą spowodować, że proporcje się zachwieją. Dlatego ekstrakty i formy już przetworzone są bardziej wiarygodne i lepiej trzymają proporcje. Natomiast myślę, że do tego będziemy powoli dochodzić. Bo o ile susz jest bardzo dobrze działający, to po pierwsze ma dość krótki okres ważności. Właśnie z tego powodu, że mógłby utracić swoją siłę działania. Po drugie, nie każdy pacjent tę formę waporyzacji będzie akceptował. Przeciwnicy palenia w ogóle nie będą skłonni podjąć nawet próby. Innych, będzie drażnił zapach rozchodzący się wokół. To jest dylemat, jeżeli stosujemy kannabinoidy w szpitalu, właściwie, gdzie znaleźć pomieszczenia, w których można by dokonywać waporyzacji tak, żeby inni pacjenci się nie skarżyli, jeśli ten zapach im przeszkadza.

Jest dużo kwestii, które musimy rozwiązać, natomiast ja głęboko jestem przekonana, że jeżeli kannabinoid był stosowany niewłaściwie, to nie uzyskamy efektu terapeutycznego, jeśli o efekt terapeutyczny.  Pacjent i tak wróci do lekarza. Opioidu nie da się zastąpić kannabinoidem, da się je poprowadzić równolegle bądź właśnie zmniejszyć dawkę opioidu dzięki stosowaniu kannabinoidu jednocześnie. Zatem one się nawzajem nie zastąpią, one się będą uzupełniały.

 

 

dr Elwira Góraj: Czytajmy zalecenia, czytajmy standardy, nawet jak się wydają nudne albo trudne, bo dają nam ogromne poczucie niepopełniania błędu terapeutycznego, co w dzisiejszych czasach jest szalenie ważne, szczególnie z punktu widzenia pacjenta, któremu chcemy pomóc. Do tego nie mam żadnych wątpliwości co do intencji kolegów, ale też musimy pilnować siebie - środowisko lekarskie, ponieważ jesteśmy bardzo podsumowywani i bardzo surowo oceniani przez środowisko opiniotwórcze, przez media. Zalecenia lekarskie dają nam pewność, że zrobiliśmy wszystko, przeprowadziliśmy pewien algorytm postępowania, co było na miarę naszych możliwości.


źródło: Medicalpress