Przewlekła choroba nerek (PChN) to schorzenie, które przez długi czas może rozwijać się bez wyraźnych objawów, przez co wielu pacjentów trafia do specjalisty dopiero w zaawansowanym stadium choroby. W Polsce dotyczy ona blisko 4,5 mln osób, a każdego roku ok. 21 tys. pacjentów wymaga leczenia dializami. W tym momencie możliwości zahamowania postępu choroby są już ograniczone, a konieczne staje się leczenie nerkozastępcze w postaci dializ lub przeszczepienia nerki. Łączne koszty diagnostyki i leczenia pacjentów z PChN w latach 2021-2024 (do 30 czerwca) przekroczyły 6 mld zł, z czego 92 proc. stanowiły koszty leczenia nerkozastępczego – dializoterapii i przeszczepień. Mimo skali problemu, choroba wciąż jest zbyt późno wykrywana i nie zajmuje należnego miejsca w priorytetach systemu ochrony zdrowia.

Podczas konferencji „Przewlekła choroba nerek – niezbędne zmiany systemowe w opiece nad pacjentami” eksperci podkreślili potrzebę lepszej profilaktyki, wcześniejszej diagnostyki oraz usprawnienia organizacji opieki nad pacjentami nefrologicznymi. Prof. Magdalena Krajewska, konsultant krajowa w dziedzinie nefrologii, przedstawiła także propozycję zmian w obszarze leczenia pacjentów nefrologicznych, którą przekazała do resortu zdrowia. Zakłada ona połączenie trzech odrębnie kontraktowanych świadczeń – hemodializy, dializy otrzewnowej oraz dializoterapii
z całodobowym zabezpieczeniem – w jeden kompleksowy zakres leczenia nerkozastępczego.

Wyzwania systemowe w leczeniu nerkozastępczym

Jak podczas debaty podkreślali eksperci, obecny model finansowania i kontraktowania świadczeń utrudnia pacjentom dostęp do dializy otrzewnowej, mimo że dla wielu chorych może być ona skuteczną i wygodną formą terapii. Problem wynika m.in. z tego, że część ośrodków posiada kontrakty na hemodializę, ale nie spełnia wymogów kadrowych niezbędnych do zawarcia odrębnego kontraktu na dializę otrzewnową. W efekcie dostępność do tej metody leczenia pozostaje ograniczona, a pacjenci nie zawsze mają możliwość wyboru terapii najlepiej dopasowanej do swoich potrzeb.

– Chodzi o to, żeby (…) ośrodki nefrologiczne nie musiały zdobywać trzech kontraktów i żeby nie musiały do każdego tego świadczenia dawać osobnych lekarzy, bo to jest po prostu niemożliwe. Tych lekarzy nie ma. Nie ma też pielęgniarek. To nie przynosi dla płatnika żadnych dodatkowych obciążeń. To jest po prostu sytuacja, która uwolni potencjał ludzki, stworzy możliwość zaproponowania pacjentowi w każdym ośrodku wszystkich tych trzech metod dializy otrzewnowej, która absolutnie powinna być zwiększona i która absolutnie powinna być bardziej reprezentowana. Bo jest jej mniej niż 4 proc., a powinno być 20 proc. – mówiła prof. Magdalena Krajewska. 

Gdy nerki przestają prawidłowo funkcjonować, ich pracę można zastąpić przeszczepieniem nerki lub leczeniem nerkozastępczym w postaci dializ. W przypadku hemodializy pacjent musi regularnie zgłaszać się do stacji dializ. Dializa otrzewnowa umożliwia natomiast – po odpowiednim przygotowaniu chorego – na prowadzenie terapii samodzielnie, w warunkach domowych.

Zdaniem ekspertów zmiany organizacyjne są niezbędne, ponieważ przewlekła choroba nerek (PChN) dotyczy w Polsce blisko 4,5 mln osób. Jednocześnie wielu pacjentów trafia pod opiekę nefrologia dopiero w zaawansowanym stadium schorzenia, co ogranicza możliwość leczenia i zwiększa ryzyko powikłań.

Niewykorzystany potencjał dializy otrzewnowej

Dializa otrzewnowa może być dostosowana do codziennego rytmu życia pacjenta. Część chorych wykonuje ją w nocy, co pozwala na zachowanie aktywności zawodowej i społecznej w ciągu dnia. Dla części pacjentów oznacza to także większą swobodę i możliwość przyjmowania większej ilości płynów, dzięki dłuższemu zachowaniu resztkowej funkcji nerek.

– Ja byłem dializowany otrzewnowo, co pozwoliło mi normalnie pracować, funkcjonować. (…) To nam daje wolność. Wiem jakie ograniczenia dietetyczne, jeżeli chodzi o spożycie płynów, mają pacjenci hemodializowani – mówił Rajmund Michalski, prezes Stowarzyszenia „Moje Nerki”.

Eksperci podkreślali kliniczne zalety dializy otrzewnowej, wskazując m.in. krótszą drogę do przeszczepienia nerki, która pozostaje najlepszą metodą leczenia schyłkowej niewydolności nerek. Istotne znaczenie mają również korzyści dla pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi, dla których ta forma terapii może być bardziej korzystna klinicznie.

– Pacjenci z chorobą sercowo-naczyniową, zwłaszcza z niewydolnością serca, bardzo często lepiej tolerują ten sposób leczenia nerkozastępczego, a co za tym idzie też ich przeżycie jest dłuższe – mówił prof. Zbigniew Heleniak z Katedry i Kliniki Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego.

Chory nie musi kilka razy w tygodniu korzystać z wielogodzinnej opieki w stacji dializ, a przy braku powikłań zgłasza się do ośrodka jedynie na okresowe kontrole. Zdaniem ekspertów szersze wykorzystanie tej metody może przyczynić się do lepszego wykorzystania ograniczonych zasobów kadrowych w systemie ochrony zdrowia.

– Po pierwsze jest oszczędność personelu: pielęgniarek i lekarzy. Po drugie, ci ludzie pracują, czyli nie wymagają transportu, nie płaci się im świadczenia rentowego, płacą podatki. Tylko że nikt tego nie liczy – mówiła prof. Magdalena Krajewska.

Wczesna diagnoza kluczem do świadomego wyboru leczenia

W opinii ekspertów jedną z przyczyn niewielkiego wykorzystania dializy otrzewnowej w Polsce jest zbyt późne rozpoznawanie przewlekłej choroby nerek. Wielu pacjentów trafia pod opiekę nefrologa
w zaawansowanym stadium choroby, co wymusza szybkie rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego, najczęściej w postaci hemodializy.

- Hemodializę da się zrobić z nagła. Pacjent przychodzi (…) i zaczynamy dializować. Już na tej hemodializie zostaje. (…) Nie ma szans na rozpoczęcie dializy otrzewnowej, jeśli [leczenie – przyp. red.] rozpoczynamy późno – mówiła prof. Krajewska. 

Zdaniem specjalistów z zakresu nefrologii, edukacja pacjentów powinna rozpoczynać się już na etapie leczenia przewlekłej choroby nerek. Pacjent powinien znać różnice między hemodializą, dializą otrzewnową i przeszczepieniem nerki zanim pojawi się konieczność rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego.

– Czasem się zdarza tak, że przychodzi pacjent i mówi: gdybym wiedział, że jest taka metoda, to bym się wolał dializować, ale nikt mi o tym nie powiedział – mówiła prof. Krajewska.

Rajmund Michalski, prezes Stowarzyszenia „Moje Nerki” podkreślał, że pacjent powinien otrzymać kluczowe informacje dotyczące choroby jeszcze na etapie opieki lekarza rodzinnego, zanim trafi do nefrologa. Zdaniem przedstawiciela organizacji pacjentów, dostęp do rzetelnej wiedzy o przewlekłej chorobie nerek oraz możliwościach leczenia, powinien stanowić element standardowej opieki w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ).

W związku z tym Stowarzyszenie „Moje Nerki” skierowało do Ministerstwa Zdrowia apel oraz prośbę o spotkanie poświęcone zmianom w opiece nefrologicznej.

Choroba, która przez lata nie daje objawów

– [Przewlekła choroba nerek [PChN] – przyp. red.] to jest choroba, która na początku przebiega skąpoobjawowo albo bezobjawowo. Mówi się, że [nerki – przyp. red.] nie bolą. Potem się okazuje, że jesteśmy już na takim etapie, że leczenie, a naprawdę mamy teraz w rękach możliwości leczenia bardzo skuteczne, po prostu nie przynosi skutku. Jak w każdej chorobie – jeśli zaczniemy za późno, to efekty są mniejsze – mówiła podczas konferencji prof. Magdalena Krajewska.

Zdaniem nefrologów trzeba położyć nacisk na wczesne wykrywanie przewlekłej choroby nerek. Wskazują oni, że podstawowa opieka zdrowotna (POZ), program „Moje Zdrowie”, badania medycyny pracy oraz medycyna szkolna mogą stanowić kluczowe miejsca identyfikacji pacjentów bezobjawowych, zanim dojdzie do nieodwracalnych zmian w nerkach.

Podstawą wczesnego wykrywania przewlekłe choroby nerek są proste i tanie badania, takie jak badanie moczu oraz oznaczenie stężenia kreatyniny. Eksperci apelowali przede wszystkim o wykorzystanie wskaźnika albumina/kreatynina (UACR), który umożliwia wykrycie choroby na bardzo wczesnym etapie jej rozwoju.

– Nie mamy również możliwości w ramach podstawowej opieki zrobienia UACR-u. (…). A to jest nasza profilaktyka, to jest nasze zdrowie nerek, bo wtedy mamy leki, które – jeżeli włączymy na wczesnym etapie – kiedy jeszcze nie ma niewydolności narządu, a mamy już przewlekłą chorobę nerek, (…) to wtedy osiągniemy największy sukces i nie tylko przeżyją dłużej nerki bez dializoterapii, ale ten pacjent przeżyje znacząco dłużej – mówiła prof. dr n. med. Katarzyna Krzanowska – kierownik Oddziału Klinicznego Nefrologii, Dializoterapii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego.

Eksperci zwracali również uwagę na niewykorzystany potencjał ścieżki nefrologicznej w ramach opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ). Obecnie obejmuje ona ok. 70 tys. pacjentów, podczas gdy z przewlekłą chorobą nerek (PChN) żyje w Polsce blisko 4,5 mln osób. Zdaniem prof. Katarzyny Krzanowskiej jedną z głównych barier w szerszym wdrożeniu tego modelu są braki kadrowe i trudności w zakontraktowaniu współpracy z nefrologami.

Kompleksowa opieka zamiast leczenia ostatniego etapu choroby

Późne rozpoznawanie przewlekłej choroby nerek nie wynika wyłącznie z problemów diagnostycznych. Jest także konsekwencją sposobu organizacji całego systemu opieki nad pacjentami nefrologicznymi.

– Najważniejszą zmianą systemową, która musi zajść, jest przestawienie systemu opieki nad pacjentami nefrologicznymi (…) na system, który się skupia na profilaktyce, diagnostyce i wczesnym leczeniu, a nie na opłacaniu procedur, hospitalizacji i dializoterapii – mówiła prof. Magdalena Krajewska.

Elementem planowanej zmiany systemowej jest projekt kompleksowej opieki nefrologicznej (KAOS), przygotowany przez środowisko nefrologiczne i przekazany do Ministerstwa Zdrowia w marcu br. Zakłada on uporządkowanie całej ścieżki pacjenta – od momentu rozpoznania przewlekłej choroby nerek, przez leczenie zachowawcze i nerkozastępcze, aż po transplantację nerki.

Projekt przewiduje precyzyjny podział kompetencji między podstawową opieką zdrowotną a nefrologami. Pacjenci we wczesnych stadiach choroby byliby diagnozowani i monitorowani przede wszystkim w POZ, natomiast do specjalisty trafialiby w momencie, gdy wymaga tego stopień zaawansowania choroby.

Zdaniem autorów, wdrożenie tego modelu pozwoliłoby na istotną poprawę wczesnego wykrywania przewlekłej choroby nerek, bardziej efektywne wykorzystanie dostępnych zasobów systemu oraz ograniczenie liczby pacjentów trafiających do nefrologa dopiero wtedy, gdy konieczne jest rozpoczęcie dializoterapii.

– Wcześniejsze rozpoznanie [oznacza, że – przyp. red.] nawet jeżeli choroba progresuje, progresuje pewnie wolniej. Jeżeli tego pacjenta znam od początku, mamy obecnie leczenie nefroprotekcyjne, które zwalnia postęp choroby, a także może ją czasami zatrzymać – mówił prof. Zbigniew Heleniak.

Równolegle Polskie Towarzystwo Nefrologiczne opracowuje tzw. Deklaracją Katowicką – strategiczny dokument, który ma wyznaczyć kierunki rozwoju opieki nefrologicznej w Polsce na najbliższą dekadę. Jego celem jest kompleksowe zdefiniowanie najważniejszych wyzwań związanych z przewlekłą chorobą nerek, identyfikacja kluczowych luk systemowych oraz wskazanie priorytetów rozwoju nefrologii w obszarach opieki nad pacjentami, finansowania świadczeń i badań naukowych.

Krótsza droga do transplantacji

Eksperci wskazują na pilną potrzebę usprawnienia ścieżki kwalifikacji do przeszczepienia nerki. Pacjenci w tym procesie muszą wykonać szereg specjalistycznych badań, jednak wydłużone terminy oczekiwania na konsultacje powodują, że część wyników traci ważność – jeszcze przed zakończeniem całej procedury kwalifikacji. W konsekwencji proces przygotowania do transplantacji ulega wydłużeniu, co opóźnia dostęp pacjenta do optymalnej metody leczenia.

– To, o co my walczymy, to tak zwana szybka ścieżka do transplantacji nerki, czyli coś takiego jak DILO. Czyli mamy kartę, kartę powinien dostać pacjent, nie ma tego w naszym systemie. (…) Oczekiwanie na badania jest tak długie, że zanim skończą zrobić wszystkie badania, w zasadzie powinni zacząć od początku. (…) – mówiła prof. Katarzyna Krzanowska.

Czas ma znaczenie

Mimo że podczas konferencji poruszano wiele różnych zagadnień związanych z opieką nefrologiczną, eksperci byli zgodni co do najważniejszego celu: przewlekła choroba nerek powinna być rozpoznawana możliwie najwcześniej, a pacjenci powinni otrzymywać dostęp do właściwego leczenia we właściwym czasie i na odpowiednim etapie zaawansowania choroby.

– Każdy obszar nefrologii, od (…) edukacji, profilaktyki, wyboru dializoterapii, szybkiej ścieżki do transplantacji – on powinien być zaopatrzony już, nie za 10 lat. (…) Bo za 10 lat to będziemy w zupełnie innym punkcie i każdy z nas może mieć chore nerki, może mieć chore serce i to będzie nas dotyczyć – podsumowała prof. Katarzyna Krzanowska.

Źródło: inf pras