Pacjent ma prawo do dokumentacji medycznej. RPP: nie wszystkie placówki realizują obowiązek EDM

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna ma zapewniać pacjentowi i uprawnionym lekarzom dostęp do najważniejszych informacji o przebiegu leczenia. Rzecznik Praw Pacjenta zwraca jednak uwagę, że nie wszystkie placówki wywiązują się z obowiązku jej prowadzenia i wymiany. Problem dotyczy między innymi wyników badań laboratoryjnych oraz opisów badań diagnostycznych.

Dokumentacja medyczna nie jest wyłącznie wewnętrznym zapisem prowadzonym przez placówkę. Pacjent ma prawo do dostępu do swojej dokumentacji, a informacje w niej zawarte powinny rzetelnie odzwierciedlać jego stan zdrowia, przebieg leczenia oraz udzielone świadczenia.

„Prawidłowo prowadzona i udostępniana dokumentacja medyczna jest bardzo ważna zarówno podczas leczenia, jak i później, na przykład podczas kontroli lub dalszej opieki nad pacjentem. Pacjent ma prawo otrzymać swoją dokumentację medyczną. Ma również prawo do tego, aby była ona prowadzona rzetelnie, zgodnie z faktycznie wykonanymi czynnościami medycznymi oraz przebiegiem leczenia” – podkreśla Bartłomiej Chmielowiec, Rzecznik Praw Pacjenta.

Placówki medyczne powinny prowadzić Elektroniczną Dokumentację Medyczną i udostępniać ją w sposób pozwalający na dostęp uprawnionym osobom. Chodzi zarówno o samego pacjenta, jak i lekarzy z innych placówek, którzy potrzebują informacji o dotychczasowym leczeniu.

Zakres EDM jest szeroki. Obejmuje między innymi kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem oraz opisy badań diagnostycznych. Należą do niej również informacje przekazywane lekarzowi kierującemu pacjenta do poradni specjalistycznej lub szpitala, dotyczące rozpoznania, sposobu leczenia, rokowania, stosowanych leków i zalecanych wizyt kontrolnych.

W elektronicznej dokumentacji mogą znaleźć się ponadto informacje związane z odmową przyjęcia do szpitala, karta profilaktycznego badania ucznia, Indywidualny Plan Opieki Medycznej, karta medycznych czynności ratunkowych oraz karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego.

Cyfrowa forma dokumentacji ma znaczenie nie tylko ze względu na wygodę dostępu do informacji. Pozwala lepiej kontrolować, kto uzyskuje dostęp do danych, chronić ich integralność i sprawdzać historię wprowadzanych zmian. Ogranicza także ryzyko nieuprawnionej modyfikacji danych oraz utraty dokumentacji wskutek jej fizycznego zniszczenia. Oprogramowanie wykorzystywane przez placówki powinno przy tym zapewniać bezpieczną transmisję danych, odpowiednio zabezpieczone kanały komunikacji i dostęp wyłącznie dla osób uprawnionych.

Obowiązek raportowania zdarzeń medycznych i wymiany informacji za pośrednictwem EDM obowiązuje placówki medyczne od 1 lipca 2021 roku. Mimo to do Rzecznika Praw Pacjenta docierają informacje o podmiotach, które nadal nie realizują go w wymaganym zakresie.

Szczególną uwagę zwrócono na wyniki badań laboratoryjnych i opisy badań diagnostycznych. Brak wymaganej dokumentacji lub niewymienianie jej w przewidzianym zakresie oznacza działanie niezgodne z prawem. Może być również uznane za naruszenie zbiorowych praw pacjentów.

Rzecznik Praw Pacjenta analizuje napływające informacje dotyczące takich przypadków. W razie podejrzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentów zapowiada podjęcie działań służących zapewnieniu ich przestrzegania.

Dla pacjenta znaczenie EDM jest szczególnie widoczne wtedy, gdy leczenie prowadzone jest w kilku miejscach. Dostęp do wyników badań, wcześniejszych rozpoznań i informacji o zastosowanym leczeniu pozwala zachować ciągłość opieki bez względu na to, w której placówce odbywa się kolejna konsultacja. Dlatego problem niepełnej lub niedostępnej dokumentacji nie jest wyłącznie kwestią administracyjną. Może mieć bezpośrednie znaczenie dla dalszego procesu diagnostycznego i terapeutycznego.

Źródło: RPP