Rak okrężnicy. Ministerstwo Zdrowia opublikowało 13 rekomendacji dotyczących diagnostyki, leczenia i opieki nad pacjentami

Od potwierdzenia rozpoznania i badań molekularnych, przez wybór odpowiedniego leczenia, aż po rehabilitację i opiekę po zakończeniu terapii. Ministerstwo Zdrowia opublikowało 13 rekomendacji dotyczących postępowania u pacjentów z rakiem okrężnicy. Dokument podkreśla znaczenie indywidualizacji leczenia, właściwej oceny zaawansowania nowotworu oraz współpracy specjalistów na kolejnych etapach opieki.

Skuteczne leczenie raka okrężnicy zaczyna się znacznie wcześniej niż na sali operacyjnej czy podczas podawania pierwszego cyklu chemioterapii. Kluczowe znaczenie ma prawidłowe rozpoznanie choroby, określenie jej zaawansowania oraz zebranie informacji, które pozwolą wybrać optymalną strategię terapeutyczną. Właśnie te elementy znalazły się wśród 13 rekomendacji opublikowanych przez Ministerstwo Zdrowia w Dzienniku Urzędowym resortu.

Zalecenia obejmują nie tylko diagnostykę i leczenie przeciwnowotworowe, ale również obserwację po zakończeniu terapii oraz wsparcie pacjentów w powrocie do codziennego funkcjonowania. Istotne miejsce zajmują w nich badania molekularne, których wyniki mogą przesądzać o możliwości zastosowania określonych metod leczenia. Dokument zwraca też uwagę na znaczenie odpowiednio zaplanowanej opieki pooperacyjnej i współpracy onkologa z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej.

Pierwszym warunkiem właściwego postępowania jest potwierdzenie rozpoznania patomorfologicznego u pacjentów z podejrzeniem raka okrężnicy, którzy mogą zostać zakwalifikowani do leczenia onkologicznego. Ocena materiału tkankowego powinna odbywać się zgodnie z obowiązującymi standardami organizacyjnymi w dziedzinie patomorfologii. Nie jest to wyłącznie formalny etap diagnostyki. Wynik badania dostarcza informacji niezbędnych do określenia charakteru nowotworu i dalszego planowania leczenia.

Autorzy zaleceń podkreślają również znaczenie wywiadu rodzinnego. W przypadku podejrzenia dziedzicznego zespołu predyspozycji do nowotworów pacjent powinien zostać skierowany do poradni genetycznej. Takie postępowanie może mieć znaczenie nie tylko dla samego chorego, ale także dla jego bliskich, u których konieczna może okazać się ocena ryzyka zachorowania.

Kolejnym etapem jest ustalenie stopnia zaawansowania choroby według klasyfikacji TNM, uwzględniającej rozległość guza pierwotnego, zajęcie regionalnych węzłów chłonnych oraz obecność przerzutów odległych. W diagnostyce zaleca się także oznaczenie stężenia antygenu rakowo-płodowego CEA oraz wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy mniejszej.

Coraz większą rolę w podejmowaniu decyzji terapeutycznych odgrywa charakterystyka molekularna nowotworu. Rekomendacje wskazują na potrzebę oceny niestabilności mikrosatelitarnej oraz sprawności mechanizmów naprawy niesparowanych zasad DNA, określanych jako MSI/MMR, w sytuacjach, w których wyniki tych badań mogą wpłynąć na wybór leczenia.

Szczególnego znaczenia diagnostyka molekularna nabiera w przypadku nieoperacyjnego raka okrężnicy z przerzutami. Przed rozpoczęciem leczenia systemowego zaleca się wówczas określenie statusu MSI/MMR oraz obecności mutacji w genach KRAS, NRAS i BRAF. W zależności od sytuacji klinicznej zasadne może być również wykonanie dodatkowych badań molekularnych.

Oznacza to, że u pacjentów z zaawansowaną chorobą samo rozpoznanie raka okrężnicy i określenie lokalizacji przerzutów nie wystarcza już do pełnego zaplanowania terapii. Istotne staje się poznanie biologicznych cech nowotworu, ponieważ mogą one wpływać na skuteczność poszczególnych metod leczenia i kwalifikację do terapii celowanych lub immunoterapii.

Wybór postępowania zależy jednak przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby. W przypadku wczesnego raka okrężnicy, sklasyfikowanego jako pT1, po radykalnej resekcji endoskopowej R0, przy braku histologicznych czynników ryzyka przerzutów do węzłów chłonnych, rekomendowana jest obserwacja. Oznacza to, że odpowiednio wyselekcjonowani pacjenci nie muszą automatycznie przechodzić kolejnych etapów leczenia zabiegowego.

Inaczej wygląda sytuacja osób wymagających operacji z intencją radykalną. W ich przypadku raport pooperacyjny powinien zawierać ocenę zaawansowania według klasyfikacji pTNM, a badanie histopatologiczne obejmować co najmniej 12 usuniętych węzłów chłonnych. Jest to ważny element oceny rzeczywistego zaawansowania nowotworu i ryzyka nawrotu choroby.

U pacjentów z rakiem okrężnicy w III stopniu zaawansowania zalecana jest chemioterapia uzupełniająca, jeżeli nie występują przeciwwskazania do jej zastosowania. Jej zadaniem jest ograniczenie ryzyka nawrotu po leczeniu operacyjnym.

W przypadku choroby zaawansowanej lub przerzutowej możliwe strategie obejmują chemioterapię jedno- lub dwulekową, stosowaną samodzielnie bądź w połączeniu z leczeniem biologicznym, a także immunoterapię. Ostateczny wybór powinien uwzględniać zarówno stan kliniczny pacjenta, jak i wyniki badań molekularnych. Nie istnieje zatem jeden schemat odpowiedni dla wszystkich chorych z rozsianym rakiem okrężnicy.

W rekomendacjach uwzględniono również sytuacje, w których pacjent ma medyczne przeciwwskazania do określonego rodzaju leczenia przeciwnowotworowego. Wówczas zakres diagnostyki powinien zostać odpowiednio zmodyfikowany, a odstępstwo od standardowego postępowania uzasadnione. Takie podejście ma znaczenie szczególnie u osób z chorobami współistniejącymi lub ograniczoną możliwością tolerowania intensywnej terapii.

Istotną część dokumentu poświęcono temu, co dzieje się po zakończeniu aktywnego leczenia. Choć operacja lub zakończenie chemioterapii mogą stanowić przełomowy moment dla chorego, nie oznaczają końca opieki onkologicznej. Konieczne pozostaje monitorowanie stanu zdrowia, wykrywanie ewentualnych powikłań oraz obserwacja pod kątem nawrotu nowotworu.

Częstotliwość i zakres badań kontrolnych powinny zależeć od stopnia zaawansowania choroby oraz indywidualnego ryzyka wznowy. W planie obserwacji należy uwzględnić kolonoskopię, a w określonych sytuacjach klinicznych również badania tomografii komputerowej i oznaczanie stężenia CEA.

Ministerstwo Zdrowia wskazuje ponadto na potrzebę opracowania indywidualnego planu opieki po zakończeniu terapii, z określeniem zadań onkologa i lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. To szczególnie ważny element zaleceń z perspektywy organizacji systemu ochrony zdrowia. Pacjent, który zakończył leczenie specjalistyczne, nadal może wymagać regularnych badań, kontroli późnych działań niepożądanych i wsparcia w radzeniu sobie z następstwami choroby.

Opieka nie powinna ograniczać się przy tym wyłącznie do nadzoru onkologicznego. Rekomendacje uwzględniają potrzebę zapewnienia dostępu do rehabilitacji, pomocy psychologicznej i poradnictwa dietetycznego, a w uzasadnionych przypadkach także konsultacji psychiatrycznej.

Tak szerokie ujęcie opieki przypomina, że skuteczność leczenia nowotworu nie może być oceniana wyłącznie przez pryzmat przeprowadzonej operacji czy zastosowanych leków. Dla pacjenta znaczenie ma również możliwość odzyskania sprawności, poradzenia sobie z konsekwencjami terapii i powrotu do życia rodzinnego, społecznego oraz zawodowego.

Opublikowane rekomendacje porządkują zatem kolejne etapy postępowania w raku okrężnicy, od diagnostyki patomorfologicznej i molekularnej po długoterminową obserwację. Ich praktyczne znaczenie będzie zależeć od tego, czy pacjenci rzeczywiście uzyskają dostęp do wskazanych badań, odpowiednio dobranego leczenia i skoordynowanej opieki. Samo określenie standardów nie rozstrzyga bowiem, jak sprawnie będą one realizowane w poszczególnych placówkach.

Zalecenia opracowano na podstawie publikacji P. Potemskiego i współautorów NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Poland Edition: Colon Cancer, wersja 5.2024 z 8 kwietnia 2025 r.

Źródło: Dziennik Urzędowy Ministerstwa Zdrowia.