Rzecznik Praw Pacjenta zbadał, jak polskie szpitale zgłaszają i analizują zdarzenia niepożądane. Ankietę wypełniło 327 podmiotów leczniczych. Wyniki wskazują na rozwój elektronicznych systemów raportowania, ale także na problem zbyt małej liczby zgłoszeń i brak jednoznacznych zasad klasyfikowania zdarzeń.

Do udziału w badaniu zaproszono wszystkie szpitale w Polsce. Kwestionariusz RPP wypełniło 327 podmiotów leczniczych. Badanie było anonimowe, choć 65 placówek dobrowolnie przekazało swoje dane kontaktowe.

Jednym z najważniejszych wniosków jest niewielka liczba raportowanych zdarzeń. Największa grupa szpitali zebrała w 2024 roku do 50 zgłoszeń. RPP interpretuje ten wynik jako sygnał, że zdarzenia niepożądane nadal nie są w pełni raportowane i gromadzone. Problemem dla placówek pozostaje również brak jednoznacznego określenia, jakie sytuacje powinny być klasyfikowane jako zdarzenia niepożądane.

„Rzetelne zgłaszanie, gromadzenie i analizowanie informacji o zdarzeniach niepożądanych jest jednym z podstawowych elementów budowania bezpieczeństwa pacjentów. Każde takie zdarzenie powinno być źródłem wiedzy, która pozwala zapobiegać podobnym sytuacjom w przyszłości. Dlatego tak ważne jest, aby szpitale miały sprawnie działające systemy raportowania, a zgromadzone informacje były wykorzystywane do poprawy jakości udzielanych świadczeń i bezpieczeństwa pacjentów” – mówi Bartłomiej Chmielowiec, Rzecznik Praw Pacjenta.

Badanie pokazuje jednocześnie postępującą cyfryzację raportowania. W połowie szpitali dostępna jest więcej niż jedna forma zgłaszania zdarzeń niepożądanych, a wewnętrzne systemy elektroniczne są coraz bardziej rozwijane. Formularz papierowy jako jedyny sposób raportowania stosuje obecnie 25 proc. badanych podmiotów.

Istotną kwestią pozostaje anonimowość zgłoszeń. Tylko 13 proc. placówek zbiera i przechowuje informacje pozwalające zidentyfikować osobę zgłaszającą zdarzenie niepożądane.

Szpitale dostrzegają również potrzebę stworzenia rozwiązania obejmującego cały kraj. Aż 70 proc. badanych placówek opowiedziało się za powstaniem centralnego systemu zbierania informacji o zdarzeniach niepożądanych. Prawie 60 proc. spośród tej grupy wskazało Rzecznika Praw Pacjenta jako instytucję, która powinna prowadzić taki rejestr.

Gromadzenie informacji jest jednak dopiero pierwszym etapem. Znaczenie systemu raportowania zależy od tego, czy zgłoszenia są później analizowane i prowadzą do zmian w organizacji opieki. Dane o zdarzeniach niepożądanych mogą pozwolić na identyfikowanie ich przyczyn i okoliczności, ocenę skuteczności obowiązujących procedur oraz wskazanie obszarów, w których potrzebne są działania naprawcze.

Druga edycja badania pozwala RPP nie tylko opisać aktualną sytuację, lecz także obserwować zmiany zachodzące w szpitalach. Wyniki wskazują na rozwój elektronicznych sposobów zgłaszania zdarzeń, ale jednocześnie pokazują, że jednym z podstawowych wyzwań pozostaje samo upowszechnienie kultury ich raportowania. Bez odpowiedniej liczby zgłoszeń nawet najlepiej zaprojektowany system nie dostarczy wiedzy potrzebnej do ograniczania ryzyka podobnych sytuacji w przyszłości.

Źródło: RPP