Wycieczki na łono natury to dla wielu obowiązkowy punkt majówki. Warto jednak pamiętać, że wśród przyrody czają się niewidoczne gołym okiem zagrożenia. Ukąszenie kleszcza może być początkiem boreliozy – choroby, która nieleczona potrafi latami siać spustoszenie w organizmie, również w sercu. O tym, jak rozpoznać zagrożenie, jakie objawy powinny zaniepokoić i jak skutecznie chronić się przed kleszczami, mówi dr n. med. Iwona Stefania Banasiewicz-Szkróbka, kardiolożka American Heart of Poland.

Jak podkreśla dr n. med. Iwona Stefania Banasiewicz-Szkróbka, w Europie powikłania sercowe występują u 0,3–4% osób zakażonych boreliozą, ale jeśli już do nich dojdzie, mogą być niebezpieczne dla zdrowia, a nawet życia.

Największe ryzyko powikłań pojawia się wtedy, gdy choroba nie została wcześnie rozpoznana i odpowiednio leczona. – Do problemów kardiologicznych dochodzi zazwyczaj w przewlekłej fazie boreliozy, czyli mniej więcej po roku od zakażenia – stwierdza dr n. med. Iwona Stefania Banasiewicz-Szkróbka. Wśród możliwych powikłań wymienia zapalenie mięśnia sercowego, osierdzia czy wsierdzia, pojawianie się zaburzeń rytmu serca, a także rozwój kardiomiopatii rozstrzeniowej. Krętki borrelia mogą zaatakować każdą strukturę serca – od mięśnia po układ przewodzenia.

Szczególnie narażone są osoby, które nie zauważyły ugryzienia przez kleszcza lub nie rozpoczęły leczenia we wczesnym stadium choroby. Niepokojący jest też wzrost liczby przypadków boreliozy wśród dzieci. – U najmłodszych powikłania sercowe mogą występować podobnie jak u dorosłych, choć u dzieci częściej obserwujemy również objawy skórne, stawowe i neurologiczne – zauważa kardiolożka American Heart of Poland. Dzieci nie zawsze potrafią precyzyjnie określić swoje dolegliwości, a symptomy boreliozy mogą przybierać nietypową postać — od problemów żołądkowo-jelitowych, przez nadpobudliwość ruchową, po zaburzenia obsesyjno-kompulsywne.

Zaatakowane przez boreliozę serce może dawać różne, często niespecyficzne sygnały. – U pacjentów pojawia się uczucie przewlekłego zmęczenia, gorsza tolerancja wysiłku, bóle w klatce piersiowej, duszności, a także kołatanie serca – wylicza dr n. med. Iwona Stefania Banasiewicz-Szkróbka. W przypadku zapalenia mięśnia sercowego lub kardiomiopatii rozstrzeniowej może dojść do zwiększenia częstości oddechów, zawrotów głowy, a nawet obrzęków nóg i kostek. Objawy bywają mylące, dlatego zanim postawi się diagnozę boreliozy z zajęciem serca, konieczne jest wykluczenie innych chorób dających podobne symptomy, takich jak choroby nowotworowe, niedoczynność tarczycy czy zawał serca.

W przypadku podejrzenia powikłań kardiologicznych boreliozy konieczne jest wykonanie szeregu badań. Podstawą jest klasyczne EKG, które pozwala wykryć zaburzenia rytmu, szczególnie bloki przewodzenia, charakterystyczne dla boreliozowego zapalenia serca. – W wielu przypadkach niezbędny jest również przedłużony zapis EKG oraz test wysiłkowy – dodaje ekspertka American Heart of Poland. Przydatne bywają także badania echokardiograficzne, a w trudniejszych przypadkach – rezonans magnetyczny serca.

Aby nie dopuścić do powikłań, najlepiej w ogóle nie dać się ugryźć kleszczowi. Wybierając się do lasu czy na łąkę, warto pamiętać o długich spodniach, zakrytym obuwiu i odzieży o śliskiej fakturze, po której kleszcze mają trudności z przemieszczaniem się. – Po powrocie do domu należy bardzo dokładnie obejrzeć całe ciało, a w przypadku znalezienia kleszcza usunąć go jak najszybciej i w sposób prawidłowy – mówi dr n. med. Iwona Stefania Banasiewicz-Szkróbka.

Przed spacerem warto też zabezpieczyć skórę i ubranie środkami odstraszającymi owady, pamiętając jednak, że nie każdy preparat nadaje się dla najmłodszych dzieci i niemowląt. Najważniejsze jest jednak, by nie bagatelizować żadnych niepokojących objawów, które mogą wskazywać na boreliozę. Im szybciej zostanie podjęte leczenie, tym mniejsze ryzyko, że choroba rozwinie się do niebezpiecznej fazy przewlekłej i zagrozi sercu.

Grypa to choroba zakaźna wywołana przez wirusy. Najczęściej na grypę chorujemy w okresie jesienno-zimowym. Rozwija się najczęściej nagle, towarzyszą jej objawy ze strony układu oddechowego oraz objawy ogólnoustrojowe, m.in. wysoka temperatura, ból głowy, zmęczenie, kaszel, bóle mięśni i stawów. Wirusy grypy są często przez nas bagatelizowane, a niestety jej niewyleczone następstwa mogą być bardzo groźne, o czym mówi dr hab. n. med. Adam Janas, kardiolog, Grupa American Heart of Poland.

Grypą możemy zarazić się bezpośrednio poprzez kontakt z osobą chorą, ponieważ wirusy rozprzestrzeniają się drogą kropelkową, do zarażenia może dojść również poprzez dotykanie przedmiotów, których używały osoby chore. Jeśli wirus ulokalizuje się w jamie nosowej, w gardle, w tchawicy czy w oskrzelach , zaczyna się szybko mnożyć, uszkadzając komórki. Niestety, wirusy grypy mogą także powodować zapalenie mięśnia sercowego.

 

– Co więcej ryzyko powikłań po grypie u pacjentów kardiologicznych jest o tyle poważniejsze, że może wpłynąć na zaostrzenie problemów sercowo-naczyniowych i obciążenie całego układu krążenia, który na co dzień nie pracuje już prawidłowo. Pacjenci z problemami kardiologicznymi intensywniej chorują na grypę, a czas rekonwalescencji może być wydłużony. Powikłania po grypie mogą dotknąć również osoby, które na co dzień nie mają problemu z sercem – wyjaśnił kardiolog Grupa American Heart of Poland.

 

 

– Nasze podejrzenia powinny wzbudzić m.in. problemy z oddychaniem, zmęczenie, osłabienie, duszności, ból w okolicy zamostkowej, który może promieniować do pleców, szyi i barków, duszności, zaburzenia rytmu serca, utrata apetytu. Symptomy te mogą wzmagać się podczas poruszania się. Infekcja wirusem grypy może także prowokować wystąpienie różnych rodzajów arytmii – dodał doktor Janas.

 

Kiedy objawy grypy nie mijają mimo wdrożonego leczenia lub trwają dłużej niż 10-14 dni, lub jeśli dostrzeżemy permanentne zmęczenie, senność, stany podgorączkowe, przyśpieszenie akcji serca podczas minimalnego wysiłku, należy niezwłocznie skontaktować się z kardiologiem.

 

– Specjalista podczas konsultacji wykona badania, takie jak: EKG, RTG klatki piersiowej, echokardiografię, czy też na poziom markera zawałowego. Jeżeli objawy szybko się nasilają, a ból w klatce piersiowej jest silny, należy wezwać pogotowie ratunkowe. Natychmiastowa reakcja jest niezwykle ważna, ponieważ im wcześniej wykryta zostanie choroba i podjęte leczenie, tym lepsze rokowania i mniejsze ryzyko wystąpienia groźnych powikłań.

 

 

– Stan zapalny w sercu może spowodować nieodwracalne uszkodzenia w jego budowie. Proces zapalny może prowadzić do zastąpienia miocytów przez tkankę łączną, czyli nastąpi zbliznowacenie. To z kolei będzie prowadziło do niewydolności serca – wyjaśnił kardiolog.

 

 Grypa wymaga odpoczynku, ponieważ osłabia cały organizm

– Chory powinien przebywać w izolacji przez około tygodnia od wystąpienia objawów. Najważniejszy jest odpoczynek w łóżku, picie dużej ilości płynów, przyjmowanie zaleconych przez lekarza leków. Ważne, aby leczenie rozpocząć w ciągu dwóch dni od wystąpienia pierwszych symptomów choroby – wyjaśnił doktor.

Na powikłania sercowe po grypie w szczególności powinny uważać dzieci do 5. roku życia, seniorzy po 65. roku życia, kobiety w ciąży, pacjenci kardiologiczni, osoby z obniżoną wydolnością układu odpornościowego, poddane immunosupresji czy zarażone wirusem HIV, chorujące na choroby przewlekłe takie jak: POCHP, astma, choroba wieńcowa, cukrzyca i inne choroby metaboliczne.

 

Grypa to choroba zakaźna wywołana przez wirusy. Najczęściej na grypę chorujemy w okresie jesienno-zimowym. Rozwija się najczęściej nagle, towarzyszą jej objawy ze strony układu oddechowego oraz objawy ogólnoustrojowe, m.in. wysoka temperatura, ból głowy, zmęczenie, kaszel, bóle mięśni i stawów. Wirusy grypy są często przez nas bagatelizowane, a niestety jej niewyleczone następstwa mogą być bardzo groźne, o czym mówi dr hab. n. med. Adam Janas, kardiolog, Grupa American Heart of Poland.

Grypą możemy zarazić się bezpośrednio poprzez kontakt z osobą chorą, ponieważ wirusy rozprzestrzeniają się drogą kropelkową, do zarażenia może dojść również poprzez dotykanie przedmiotów, których używały osoby chore. Jeśli wirus ulokalizuje się w jamie nosowej, w gardle, w tchawicy czy w oskrzelach , zaczyna się szybko mnożyć, uszkadzając komórki. Niestety, wirusy grypy mogą także powodować zapalenie mięśnia sercowego.

 

– Co więcej ryzyko powikłań po grypie u pacjentów kardiologicznych jest o tyle poważniejsze, że może wpłynąć na zaostrzenie problemów sercowo-naczyniowych i obciążenie całego układu krążenia, który na co dzień nie pracuje już prawidłowo. Pacjenci z problemami kardiologicznymi intensywniej chorują na grypę, a czas rekonwalescencji może być wydłużony. Powikłania po grypie mogą dotknąć również osoby, które na co dzień nie mają problemu z sercem – wyjaśnił kardiolog Grupa American Heart of Poland.

 

 

– Nasze podejrzenia powinny wzbudzić m.in. problemy z oddychaniem, zmęczenie, osłabienie, duszności, ból w okolicy zamostkowej, który może promieniować do pleców, szyi i barków, duszności, zaburzenia rytmu serca, utrata apetytu. Symptomy te mogą wzmagać się podczas poruszania się. Infekcja wirusem grypy może także prowokować wystąpienie różnych rodzajów arytmii – dodał doktor Janas.

 

Kiedy objawy grypy nie mijają mimo wdrożonego leczenia lub trwają dłużej niż 10-14 dni, lub jeśli dostrzeżemy permanentne zmęczenie, senność, stany podgorączkowe, przyśpieszenie akcji serca podczas minimalnego wysiłku, należy niezwłocznie skontaktować się z kardiologiem.

 

– Specjalista podczas konsultacji wykona badania, takie jak: EKG, RTG klatki piersiowej, echokardiografię, czy też na poziom markera zawałowego. Jeżeli objawy szybko się nasilają, a ból w klatce piersiowej jest silny, należy wezwać pogotowie ratunkowe. Natychmiastowa reakcja jest niezwykle ważna, ponieważ im wcześniej wykryta zostanie choroba i podjęte leczenie, tym lepsze rokowania i mniejsze ryzyko wystąpienia groźnych powikłań.

 

 

– Stan zapalny w sercu może spowodować nieodwracalne uszkodzenia w jego budowie. Proces zapalny może prowadzić do zastąpienia miocytów przez tkankę łączną, czyli nastąpi zbliznowacenie. To z kolei będzie prowadziło do niewydolności serca – wyjaśnił kardiolog.

 

 Grypa wymaga odpoczynku, ponieważ osłabia cały organizm

– Chory powinien przebywać w izolacji przez około tygodnia od wystąpienia objawów. Najważniejszy jest odpoczynek w łóżku, picie dużej ilości płynów, przyjmowanie zaleconych przez lekarza leków. Ważne, aby leczenie rozpocząć w ciągu dwóch dni od wystąpienia pierwszych symptomów choroby – wyjaśnił doktor.

Na powikłania sercowe po grypie w szczególności powinny uważać dzieci do 5. roku życia, seniorzy po 65. roku życia, kobiety w ciąży, pacjenci kardiologiczni, osoby z obniżoną wydolnością układu odpornościowego, poddane immunosupresji czy zarażone wirusem HIV, chorujące na choroby przewlekłe takie jak: POCHP, astma, choroba wieńcowa, cukrzyca i inne choroby metaboliczne.

 

Utrzymujące się objawy sercowe, w tym nietolerancja wysiłku, tachykardia i ból w klatce piersiowej, są coraz częściej rozpoznawanymi późnymi powikłaniami COVID-19. Uszkodzenie mięśnia sercowego, o czym świadczy podwyższony poziom troponiny, jest powszechne u hospitalizowanych pacjentów z wcześniejszymi schorzeniami i wiąże się z częstszym występowaniem powikłań sercowych oraz złym rokowaniem. W opublikowanym na łamach Nature badaniu, naukowcy podjęli się próby wyjaśnienia niepewności patofizjologii serca w prospektywnym badaniu wybranych osób bez znanych chorób serca lub istotnych chorób współistniejących i łagodnej początkowej choroby COVID-19.

Objawy sercowe są coraz częściej uznawane za późne powikłania zakażenia koronawirusem typu 2 ostrego zespołu oddechowego (SARS-CoV-2) u osób, które początkowo łagodnie przechodziły chorobę, ale podstawowa patofizjologia prowadząca do długotrwałych objawów sercowych pozostaje niejasna.

Utrzymujące się objawy sercowe, w tym nietolerancja wysiłku, tachykardia i ból w klatce piersiowej, są coraz częściej rozpoznawanymi późnymi powikłaniami COVID-19. Uszkodzenie mięśnia sercowego, o czym świadczy podwyższony poziom troponiny, jest powszechne u hospitalizowanych pacjentów z wcześniejszymi schorzeniami i wiąże się z częstszym występowaniem powikłań sercowych oraz złym rokowaniem 7,8,9.

Jednak u odizolowanych w domu, nie hospitalizowanych osób z łagodną początkową chorobą i bez wcześniejszych chorób serca, znaczny wzrost stężenia troponiny jest rzadko stwierdzany pomimo często głębokich objawów. Pozostaje niepewne, czy utrzymujące się objawy, przynajmniej częściowo, są związane z zajęciem układu sercowo-naczyniowego i jakie są podstawowe korelaty patofizjologiczne. W badaniach przeprowadzonych głównie na młodych, wysportowanych populacjach wkrótce po początkowym zakażeniu stwierdzono subtelne zmiany zapalne mięśnia sercowego, nie-niedokrwienne bliznowacenie mięśnia sercowego i zapalenie osierdzia 10,11,12,13.

Aby rozwiązać niepewność patofizjologii i jej związku z objawami, przeprowadzono seryjne oceny sercowo-naczyniowe w prospektywnym badaniu wybranych osób bez znanych chorób serca lub istotnych chorób współistniejących i łagodnej początkowej choroby COVID-19 przy użyciu standardowych kwestionariuszy, pobierania próbek krwi i rezonansu magnetycznego serca (CMR) obrazowanie. Główna hipoteza była taka, że ​​istnieją różnice w obrazowaniu i parametrach biomarkerów między osobami z utrzymującymi się objawami sercowymi po COVID w porównaniu z osobami bez objawów lub z grupą kontrolną bez wcześniejszej infekcji. Dodatkowo postawiono hipotezę, że te markery poprawiają się podczas obserwacji i że objawy podczas obserwacji można przewidzieć na podstawie parametrów wyjściowych.

O badaniu
Było to prospektywne, jednoośrodkowe, obserwacyjne badanie kohortowe osób z możliwym subklinicznym zajęciem serca, ale bez formalnych wskazań klinicznych do obrazowania CMR. Łącznie 346 osób z wcześniejszym zakażeniem COVID przeszło badanie wyjściowe po co najmniej 4 tygodniach od rozpoznania początkowego COVID-19 między kwietniem 2020 a październikiem 2021 r. oraz badanie kontrolne po minimum 4 miesięcach. 

Wszyscy uczestnicy przeszli systematyczne badania przesiewowe pod kątem kwalifikacji przed włączeniem do badania, prowadzone przez przeszkolony personel badań klinicznych przy użyciu standaryzowanego kwestionariusza. Nie uwzględniono osób z wcześniejszymi rozpoznaniami kardiologicznymi lub istotnymi chorobami współistniejącymi. Po pomyślnym zakończeniu badań przesiewowych wyznaczono wizytę na podstawowe badanie obrazowe CMR.

Biorąc pod uwagę niepewność związaną z tą nową jednostką chorobową i brak standaryzowanych definicji objawów po COVID, uczestników włączono niezależnie od obecności jakichkolwiek objawów sercowych na początku badania, takich jak duszność, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca lub omdlenia. Dokonano porównań między uczestnikami z objawami sercowymi i bez. Ponadto przeprowadzono porównania z grupą kontrolną osób przy bez wcześniejszego zakażenia COVID-19 i bez znanej choroby serca lub chorób współistniejących (n = 95), z podobnym rozkładem dla wieku, płci i czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Obserwacje
W kohorcie wybranych wcześniej zdrowych i izolowanych w domu osób wstępnie ocenianych po średnio 109 dniach i obserwowanych odpowiednio po 329 dniach od rozpoznania zakażenia COVID-19, utrzymujące się objawy sercowe były związane z łagodnymi, ale godnymi uwagi wynikami badań obrazowych, sugerujące zapalenie serca. Na początku uczestnicy z objawami sercowymi mieli wyższe wartości mapowania, co sugeruje rozlane zapalenie mięśnia sercowego i częstsze wzmocnienie osierdzia, co sugeruje zaangażowanie zapalne osierdzia w porównaniu z uczestnikami bezobjawowymi. W czasie obserwacji 53% kohorty miało utrzymujące się objawy sercowe, podczas gdy nowe objawy rozwinęły się u 5%. Wartości mapowania poprawiły się u wszystkich uczestników, ale wykazały tendencję do wyższych wartości u osób z utrzymującymi się objawami sercowymi w porównaniu z tymi, u których wystąpiły objawy bezobjawowe.

Odkrycia sugerują, że utrzymujące się objawy sercowe u uprzednio zdrowych osób izolowanych w domu mogą, przynajmniej częściowo, wiązać się z łagodnym przewlekłym zapaleniem serca przy braku istotnej strukturalnej choroby serca lub zwiększonych poziomów biomarkerów sercowych.

Objawy po zakażeniu COVID są powszechne i mają szeroki zakres i często obejmują objawy sercowe, takie jak duszność wysiłkowa i bóle w klatce piersiowej. W badaniu COVID Symptoms Study objawy sercowe objęły 6,1% uczestników z utrzymującymi się objawami 5. W grupie pacjentów wcześniej hospitalizowanych utrzymujące się objawy wystąpiły u 72%, przy czym najczęstszym objawem była duszność (54,8%)14. Inni badacze stwierdzili, że objawy pozasercowe, w tym zmęczenie, osłabienie mięśni i trudności ze snem, częściej występowały po 6 miesiącach, podczas gdy kołatanie serca i ból w klatce piersiowej opisywało odpowiednio 9% i 5% pacjentów 15. Nowszy przegląd dokumentacji szpitalnej i wyników zdrowotnych u osób, które przeżyły COVID-19 po upływie 30  dni, wskazuje na wyższą śmiertelność, odsetek hospitalizacji i wizyt ambulatoryjnych, w tym z powodu problemów sercowo-naczyniowych, takich jak nadciśnienie, arytmie, ucisk w klatce piersiowej i niewydolność serca 8.

Wyniki obecnego badania rozszerzają te poprzednie doniesienia, zapewniając skoncentrowaną ocenę osób nie hospitalizowanych bez wcześniejszych chorób współistniejących, umożliwiając w ten sposób bardziej bezpośredni wgląd w następstwa po infekcji. Miało to na celu uniknięcie mieszania się ze skutkami ciężkiej choroby i patofizjologii nabytej podczas ciężkiej początkowej infekcji. Osoby wymagające hospitalizacji są również bardziej narażone na wcześniejsze schorzenia serca. Ponadto wykluczyliśmy osoby z nieprawidłowymi testami czynności płuc, aby uniknąć pomylenia podstawowej przyczyny duszności. Wykazujemy, że w omawianej kohorcie duszność wysiłkowa była najczęściej występującym objawem sercowym. Na podstawie wywiadów klinicznych przejawiało się to jako szerokie spektrum nietolerancji wysiłku fizycznego, od niemożności odzyskania poprzedniego poziomu sprawności, wchodzenia po schodach czy próby pokonywania wzniesień, po ograniczające fizyczne aspekty życia zawodowego lub codziennego. Duszność była często powiązana z nadmierną reakcją na tachykardię i zmęczeniem powysiłkowym. Bardziej dotknięci uczestnicy powstrzymali się od wychodzenia z domu z powodu nagłego wystąpienia ogólnego osłabienia fizycznego, zawrotów głowy, a nawet utraty przytomności. Chociaż nie zostały one ocenione formalnie ani ilościowo w niniejszym badaniu, zaobserwowane wzorce objawów mogą ukierunkowywać przyszłe badania. W naszej kohorcie objawy sercowe były nowe i nie występowały przed zakażeniem COVID-19. Nie zostały również wyjaśnione żadnymi wcześniej istniejącymi stanami, takimi jak te pochodzenia sercowego lub oddechowego, ani konsekwencjami ciężkiej początkowej choroby COVID-19, biorąc pod uwagę kryteria wykluczenia, w tym hospitalizację lub nieprawidłowe wyniki badań czynności płuc po początkowej chorobie.

Wyniki badania mogą rzucić światło na mechanizmy patofizjologiczne leżące u podstaw objawów kardiologicznych. Zastosowano techniki obrazowania CMR w celu wykrycia rozlanego zapalenia mięśnia sercowego poprzez mapowanie T1, które jest nieswoistą miarą nieprawidłowego mięśnia sercowego, oraz mapowanie T2, które dotyczy głównie zawartości wody w mięśniu sercowym. W tym badaniu po raz pierwszy znaleziono oznaki zapalenia mięśnia osierdziowego, które utrzymywały się kilka miesięcy po początkowej chorobie COVID.

Na początku uczestnicy wykazali wyższe wyniki mapowania mięśnia sercowego, większe zajęcie osierdzia i więcej blizn nieniedokrwiennych, ale nie wyższe poziomy troponiny i NT-proBNP w porównaniu z grupą kontrolną. Po drugie, odkrycia te okazały się znacznie bardziej wyraźne u uczestników z objawami kardiologicznymi. Chociaż wielkość tych zmian była na ogół łagodna i nie była związana z głęboką strukturalną chorobą serca, byliśmy w stanie wykazać poprawę podczas obserwacji. Zmniejszenie wartości mapowania mięśnia sercowego było wykrywalne w całej kohorcie; jednak natywna T2 pozostawała wyższa w podgrupie z utrzymującymi się objawami sercowymi. Zatem wyniki obrazowania sugerują, że zapalenie serca po COVID może być wspólną cechą patofizjologiczną wszystkich osób, niezależnie od ekspresji objawów sercowych.

Mechanizm patologiczny leżący u podstaw wykrytego wzrostu zawartości wody w mięśniu sercowym pozostaje na tym etapie niejasny i może odnosić się do zmian w przepuszczalności naczyń, komórek lub śródmiąższowych, ale jest mało prawdopodobne, aby wyjaśnić go bezpośrednim uszkodzeniem/martwicą miocytów, co uważa się za główny mechanizm w klasyczne wirusowe zapalenie mięśnia sercowego 16. Brak martwicy mięśnia sercowego może również wyjaśniać brak znacznie zmniejszonej frakcji wyrzutowej lub poszerzonych jam serca w tej wcześniej zdrowej populacji, która nie doznała znacznego uszkodzenia serca lub płuc podczas początkowej choroby 6. Mimo to istniała tendencja do niewielkiego zmniejszenia czynności LV i RV oraz globalnego obciążenia podłużnego (GLS) u uczestników w porównaniu z grupą kontrolną oraz do poprawy RVEF podczas obserwacji.

Chociaż 64% uczestników miało wykrywalną troponinę, ogólny poziom troponiny był niski i nie był związany z występowaniem objawów sercowych, co potwierdza sugestię zwiększonego obciążenia ściany mięśnia sercowego, a nie martwicy jako prawdopodobnego mechanizmu objawów. Interesujące są obserwacje wyższego skurczowego BP i tętna spoczynkowego w kohorcie, w której wcześniej nie występowało nadciśnienie, i sugerują mechanizm leżący u podstaw wzrostu sztywności naczyń, zwiększający obciążenie następcze 17,18,19, w połączeniu z obrzękiem mięśnia sercowego, dodatkowo utrudniający skuteczność napełniania rozkurczowego 19,20,21. 

Podsumowując, w obecnej kohorcie osób z łagodną początkową chorobą COVID-19 objawy sercowe były związane z subklinicznym zapaleniem serca, co może przynajmniej częściowo wyjaśniać patofizjologiczne podłoże utrzymujących się objawów sercowych. Warto zauważyć, że głębokie uszkodzenie mięśnia sercowego lub strukturalna choroba serca nie są warunkiem wstępnym wystąpienia objawów przeczących klasycznym definicjom wirusowego zapalenia mięśnia sercowego. Subkliniczne zapalenie układu krążenia jest coraz częściej uznawane za czynnik ryzyka w przewlekłych układowych stanach autoimmunologicznych, co wymaga dalszych badań w celu ustalenia długoterminowego wyniku leczenia po COVID.

Utrzymujące się objawy sercowe, w tym nietolerancja wysiłku, tachykardia i ból w klatce piersiowej, są coraz częściej rozpoznawanymi późnymi powikłaniami COVID-19. Uszkodzenie mięśnia sercowego, o czym świadczy podwyższony poziom troponiny, jest powszechne u hospitalizowanych pacjentów z wcześniejszymi schorzeniami i wiąże się z częstszym występowaniem powikłań sercowych oraz złym rokowaniem. W opublikowanym na łamach Nature badaniu, naukowcy podjęli się próby wyjaśnienia niepewności patofizjologii serca w prospektywnym badaniu wybranych osób bez znanych chorób serca lub istotnych chorób współistniejących i łagodnej początkowej choroby COVID-19.

Objawy sercowe są coraz częściej uznawane za późne powikłania zakażenia koronawirusem typu 2 ostrego zespołu oddechowego (SARS-CoV-2) u osób, które początkowo łagodnie przechodziły chorobę, ale podstawowa patofizjologia prowadząca do długotrwałych objawów sercowych pozostaje niejasna.

Utrzymujące się objawy sercowe, w tym nietolerancja wysiłku, tachykardia i ból w klatce piersiowej, są coraz częściej rozpoznawanymi późnymi powikłaniami COVID-19. Uszkodzenie mięśnia sercowego, o czym świadczy podwyższony poziom troponiny, jest powszechne u hospitalizowanych pacjentów z wcześniejszymi schorzeniami i wiąże się z częstszym występowaniem powikłań sercowych oraz złym rokowaniem 7,8,9.

Jednak u odizolowanych w domu, nie hospitalizowanych osób z łagodną początkową chorobą i bez wcześniejszych chorób serca, znaczny wzrost stężenia troponiny jest rzadko stwierdzany pomimo często głębokich objawów. Pozostaje niepewne, czy utrzymujące się objawy, przynajmniej częściowo, są związane z zajęciem układu sercowo-naczyniowego i jakie są podstawowe korelaty patofizjologiczne. W badaniach przeprowadzonych głównie na młodych, wysportowanych populacjach wkrótce po początkowym zakażeniu stwierdzono subtelne zmiany zapalne mięśnia sercowego, nie-niedokrwienne bliznowacenie mięśnia sercowego i zapalenie osierdzia 10,11,12,13.

Aby rozwiązać niepewność patofizjologii i jej związku z objawami, przeprowadzono seryjne oceny sercowo-naczyniowe w prospektywnym badaniu wybranych osób bez znanych chorób serca lub istotnych chorób współistniejących i łagodnej początkowej choroby COVID-19 przy użyciu standardowych kwestionariuszy, pobierania próbek krwi i rezonansu magnetycznego serca (CMR) obrazowanie. Główna hipoteza była taka, że ​​istnieją różnice w obrazowaniu i parametrach biomarkerów między osobami z utrzymującymi się objawami sercowymi po COVID w porównaniu z osobami bez objawów lub z grupą kontrolną bez wcześniejszej infekcji. Dodatkowo postawiono hipotezę, że te markery poprawiają się podczas obserwacji i że objawy podczas obserwacji można przewidzieć na podstawie parametrów wyjściowych.

O badaniu
Było to prospektywne, jednoośrodkowe, obserwacyjne badanie kohortowe osób z możliwym subklinicznym zajęciem serca, ale bez formalnych wskazań klinicznych do obrazowania CMR. Łącznie 346 osób z wcześniejszym zakażeniem COVID przeszło badanie wyjściowe po co najmniej 4 tygodniach od rozpoznania początkowego COVID-19 między kwietniem 2020 a październikiem 2021 r. oraz badanie kontrolne po minimum 4 miesięcach. 

Wszyscy uczestnicy przeszli systematyczne badania przesiewowe pod kątem kwalifikacji przed włączeniem do badania, prowadzone przez przeszkolony personel badań klinicznych przy użyciu standaryzowanego kwestionariusza. Nie uwzględniono osób z wcześniejszymi rozpoznaniami kardiologicznymi lub istotnymi chorobami współistniejącymi. Po pomyślnym zakończeniu badań przesiewowych wyznaczono wizytę na podstawowe badanie obrazowe CMR.

Biorąc pod uwagę niepewność związaną z tą nową jednostką chorobową i brak standaryzowanych definicji objawów po COVID, uczestników włączono niezależnie od obecności jakichkolwiek objawów sercowych na początku badania, takich jak duszność, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca lub omdlenia. Dokonano porównań między uczestnikami z objawami sercowymi i bez. Ponadto przeprowadzono porównania z grupą kontrolną osób przy bez wcześniejszego zakażenia COVID-19 i bez znanej choroby serca lub chorób współistniejących (n = 95), z podobnym rozkładem dla wieku, płci i czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Obserwacje
W kohorcie wybranych wcześniej zdrowych i izolowanych w domu osób wstępnie ocenianych po średnio 109 dniach i obserwowanych odpowiednio po 329 dniach od rozpoznania zakażenia COVID-19, utrzymujące się objawy sercowe były związane z łagodnymi, ale godnymi uwagi wynikami badań obrazowych, sugerujące zapalenie serca. Na początku uczestnicy z objawami sercowymi mieli wyższe wartości mapowania, co sugeruje rozlane zapalenie mięśnia sercowego i częstsze wzmocnienie osierdzia, co sugeruje zaangażowanie zapalne osierdzia w porównaniu z uczestnikami bezobjawowymi. W czasie obserwacji 53% kohorty miało utrzymujące się objawy sercowe, podczas gdy nowe objawy rozwinęły się u 5%. Wartości mapowania poprawiły się u wszystkich uczestników, ale wykazały tendencję do wyższych wartości u osób z utrzymującymi się objawami sercowymi w porównaniu z tymi, u których wystąpiły objawy bezobjawowe.

Odkrycia sugerują, że utrzymujące się objawy sercowe u uprzednio zdrowych osób izolowanych w domu mogą, przynajmniej częściowo, wiązać się z łagodnym przewlekłym zapaleniem serca przy braku istotnej strukturalnej choroby serca lub zwiększonych poziomów biomarkerów sercowych.

Objawy po zakażeniu COVID są powszechne i mają szeroki zakres i często obejmują objawy sercowe, takie jak duszność wysiłkowa i bóle w klatce piersiowej. W badaniu COVID Symptoms Study objawy sercowe objęły 6,1% uczestników z utrzymującymi się objawami 5. W grupie pacjentów wcześniej hospitalizowanych utrzymujące się objawy wystąpiły u 72%, przy czym najczęstszym objawem była duszność (54,8%)14. Inni badacze stwierdzili, że objawy pozasercowe, w tym zmęczenie, osłabienie mięśni i trudności ze snem, częściej występowały po 6 miesiącach, podczas gdy kołatanie serca i ból w klatce piersiowej opisywało odpowiednio 9% i 5% pacjentów 15. Nowszy przegląd dokumentacji szpitalnej i wyników zdrowotnych u osób, które przeżyły COVID-19 po upływie 30  dni, wskazuje na wyższą śmiertelność, odsetek hospitalizacji i wizyt ambulatoryjnych, w tym z powodu problemów sercowo-naczyniowych, takich jak nadciśnienie, arytmie, ucisk w klatce piersiowej i niewydolność serca 8.

Wyniki obecnego badania rozszerzają te poprzednie doniesienia, zapewniając skoncentrowaną ocenę osób nie hospitalizowanych bez wcześniejszych chorób współistniejących, umożliwiając w ten sposób bardziej bezpośredni wgląd w następstwa po infekcji. Miało to na celu uniknięcie mieszania się ze skutkami ciężkiej choroby i patofizjologii nabytej podczas ciężkiej początkowej infekcji. Osoby wymagające hospitalizacji są również bardziej narażone na wcześniejsze schorzenia serca. Ponadto wykluczyliśmy osoby z nieprawidłowymi testami czynności płuc, aby uniknąć pomylenia podstawowej przyczyny duszności. Wykazujemy, że w omawianej kohorcie duszność wysiłkowa była najczęściej występującym objawem sercowym. Na podstawie wywiadów klinicznych przejawiało się to jako szerokie spektrum nietolerancji wysiłku fizycznego, od niemożności odzyskania poprzedniego poziomu sprawności, wchodzenia po schodach czy próby pokonywania wzniesień, po ograniczające fizyczne aspekty życia zawodowego lub codziennego. Duszność była często powiązana z nadmierną reakcją na tachykardię i zmęczeniem powysiłkowym. Bardziej dotknięci uczestnicy powstrzymali się od wychodzenia z domu z powodu nagłego wystąpienia ogólnego osłabienia fizycznego, zawrotów głowy, a nawet utraty przytomności. Chociaż nie zostały one ocenione formalnie ani ilościowo w niniejszym badaniu, zaobserwowane wzorce objawów mogą ukierunkowywać przyszłe badania. W naszej kohorcie objawy sercowe były nowe i nie występowały przed zakażeniem COVID-19. Nie zostały również wyjaśnione żadnymi wcześniej istniejącymi stanami, takimi jak te pochodzenia sercowego lub oddechowego, ani konsekwencjami ciężkiej początkowej choroby COVID-19, biorąc pod uwagę kryteria wykluczenia, w tym hospitalizację lub nieprawidłowe wyniki badań czynności płuc po początkowej chorobie.

Wyniki badania mogą rzucić światło na mechanizmy patofizjologiczne leżące u podstaw objawów kardiologicznych. Zastosowano techniki obrazowania CMR w celu wykrycia rozlanego zapalenia mięśnia sercowego poprzez mapowanie T1, które jest nieswoistą miarą nieprawidłowego mięśnia sercowego, oraz mapowanie T2, które dotyczy głównie zawartości wody w mięśniu sercowym. W tym badaniu po raz pierwszy znaleziono oznaki zapalenia mięśnia osierdziowego, które utrzymywały się kilka miesięcy po początkowej chorobie COVID.

Na początku uczestnicy wykazali wyższe wyniki mapowania mięśnia sercowego, większe zajęcie osierdzia i więcej blizn nieniedokrwiennych, ale nie wyższe poziomy troponiny i NT-proBNP w porównaniu z grupą kontrolną. Po drugie, odkrycia te okazały się znacznie bardziej wyraźne u uczestników z objawami kardiologicznymi. Chociaż wielkość tych zmian była na ogół łagodna i nie była związana z głęboką strukturalną chorobą serca, byliśmy w stanie wykazać poprawę podczas obserwacji. Zmniejszenie wartości mapowania mięśnia sercowego było wykrywalne w całej kohorcie; jednak natywna T2 pozostawała wyższa w podgrupie z utrzymującymi się objawami sercowymi. Zatem wyniki obrazowania sugerują, że zapalenie serca po COVID może być wspólną cechą patofizjologiczną wszystkich osób, niezależnie od ekspresji objawów sercowych.

Mechanizm patologiczny leżący u podstaw wykrytego wzrostu zawartości wody w mięśniu sercowym pozostaje na tym etapie niejasny i może odnosić się do zmian w przepuszczalności naczyń, komórek lub śródmiąższowych, ale jest mało prawdopodobne, aby wyjaśnić go bezpośrednim uszkodzeniem/martwicą miocytów, co uważa się za główny mechanizm w klasyczne wirusowe zapalenie mięśnia sercowego 16. Brak martwicy mięśnia sercowego może również wyjaśniać brak znacznie zmniejszonej frakcji wyrzutowej lub poszerzonych jam serca w tej wcześniej zdrowej populacji, która nie doznała znacznego uszkodzenia serca lub płuc podczas początkowej choroby 6. Mimo to istniała tendencja do niewielkiego zmniejszenia czynności LV i RV oraz globalnego obciążenia podłużnego (GLS) u uczestników w porównaniu z grupą kontrolną oraz do poprawy RVEF podczas obserwacji.

Chociaż 64% uczestników miało wykrywalną troponinę, ogólny poziom troponiny był niski i nie był związany z występowaniem objawów sercowych, co potwierdza sugestię zwiększonego obciążenia ściany mięśnia sercowego, a nie martwicy jako prawdopodobnego mechanizmu objawów. Interesujące są obserwacje wyższego skurczowego BP i tętna spoczynkowego w kohorcie, w której wcześniej nie występowało nadciśnienie, i sugerują mechanizm leżący u podstaw wzrostu sztywności naczyń, zwiększający obciążenie następcze 17,18,19, w połączeniu z obrzękiem mięśnia sercowego, dodatkowo utrudniający skuteczność napełniania rozkurczowego 19,20,21. 

Podsumowując, w obecnej kohorcie osób z łagodną początkową chorobą COVID-19 objawy sercowe były związane z subklinicznym zapaleniem serca, co może przynajmniej częściowo wyjaśniać patofizjologiczne podłoże utrzymujących się objawów sercowych. Warto zauważyć, że głębokie uszkodzenie mięśnia sercowego lub strukturalna choroba serca nie są warunkiem wstępnym wystąpienia objawów przeczących klasycznym definicjom wirusowego zapalenia mięśnia sercowego. Subkliniczne zapalenie układu krążenia jest coraz częściej uznawane za czynnik ryzyka w przewlekłych układowych stanach autoimmunologicznych, co wymaga dalszych badań w celu ustalenia długoterminowego wyniku leczenia po COVID.