Zaburzenia snu występują także u dzieci i młodzieży, a ich rozpoznanie może nastręczać pewnych trudności. W jaki sposób skutecznie pomóc rodzicom i dziecku z problemem bezsenności, parasomni czy obturacyjnego bezdechu sennego?

Zagadnienie zaburzeń snu u dzieci i młodzieży często bywa problematyczne dla psychologów, pediatrów lub lekarzy rodzinnych, którzy zetkną się z tym problemem w praktyce klinicznej. Zdarza się bowiem, że w odniesieniu do młodych pacjentów określenie zaburzenia snu bywa nadużywane i stosowane nawet w sytuacji, gdy sen dziecka przebiega fizjologicznie. Jest to zwykle konsekwencją próby oceny snu dziecka według norm przyjętych dla osób dorosłych – mija się to z celem, ponieważ sen dziecka będzie różnił się znacząco od snu dorosłego, nie musi to jednak oznaczać nieprawidłowości. Jakość snu dziecka zawsze powinna być oceniana adekwatnie do wieku i poziomu rozwojowego.

• Bezsenność
• Parasomnie NREM
• Koszmary senne
• Zaburzenia oddychania w trakcie snu
• Nocne moczenie.

– Jeśli dziecko wybudza się nawet do kilku razy w ciągu nocy, ale nie wpływa to negatywnie na jego samopoczucie i codzienną aktywność, diagnostyka w kierunku potencjalnej bezsenności nie będzie zasadna. Problematyczny z perspektywy diagnostyki zaburzeń snu u dzieci pozostaje fakt, że nie posiadamy obiektywnych norm, po przekroczeniu których obiektywnie możemy stwierdzić nieprawidłowości. Jedyną zasadą, jaką stosujemy zarówno w odniesieniu do dorosłych, jak i do dzieci jest zasada 30: niezależnie od wieku maksymalnie tyle czasu powinno upłynąć od położenia się do łóżka do zaśnięcia. W pierwszej kolejności w przebiegu diagnostyki i podczas zbierania wywiadu należy uzyskać od rodziców informację, na ile nawyki dziecka, określane przez nich jako zaburzenia snu, istotnie wpływają na jego zdrowie, odporność, masę ciała i samopoczucie – zwróciła uwagę Magdalena Komsta, psycholożka i poznawczo-behawioralna terapeutka bezsenności.

Ekspertka przyznaje, że najczęściej rodzice są zaniepokojeni zbyt częstymi i długimi wybudzeniami. Kiedy będą one sygnałem alarmowym? Magdalena Komsta podkreśla, że nocne wybudzenia powinny zaniepokoić, jeśli dziecko od urodzenia nie przespało ciągiem 1,5 godziny lub dłużej. Sygnałem alarmowym mogą być także wybudzenia co cykl snu, czyli co 40-45 minut – szczególnie jeśli problem trwa 3 miesiące i dłużej, a także dotyczy pierwszych godzin nocnego wypoczynku. Oczywiście, należy mieć świadomość, że nocne wybudzenia występują u wszystkich niezależnie od wieku, niepokoić jednak powinna sytuacja, gdy trwają powyżej 30 minut.

– Bardzo często rodzice skarżą się również na to, że ich dziecko, by zasnąć i przespać całą noc, potrzebuje stałej obecności mamy lub taty albo ulubionych gadżetów np. przytulanek. Badania potwierdzają jednak, że zdecydowana większość dzieci potrzebuje do zaśnięcia obecności rodzica lub gadżetów, takich jak przytulanka lub smoczek, wiele z nich zasypia w czasie karmienia i tylko w jego trakcie. Niezwykle rzadko zdarza się, by niemowlę potrafiło zasnąć samotnie w łóżeczku. Często więc oczekiwania rodziców mogą być nieadekwatne, co warto im uświadamiać – wskazuje Magdalena Komsta.

Przy rozstrzygnięciu na ile nawyki dziecka związane ze snem wykraczają poza normę, pomocne mogą okazać się rekomendacje Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu dotyczące zalecanej długości snu u dzieci.

Niemowlęta 0-3 miesiące – brak precyzyjnych zaleceń ze względu na niewystarczającą ilość danych
Niemowlęta 4-12 miesięcy – 12-16 godzin na dobę (w tym drzemki)
Dzieci od 1 roku życia do 2 lat – 11-14 godzin na dobę (w tym drzemki)
Dzieci 3-5 lat – 10-13 godzin na dobę (w tym drzemki, których brak nie musi oznaczać nieprawidłowości)
Dzieci 6-12 lat – 9-12 godzin na dobę
Młodzież 13-18 lat – 8-10 godzin na dobę

Ekspertka podkreśla, że problem niedoboru snu dotyka często młodzież, ponieważ wiele nastolatków funkcjonuje według chronotypu wieczornego. Oznacza to, że ze względów biologicznych nie są w stanie zasnąć w godzinach wczesnowieczornych, co w połączeniu z koniecznością wczesnej pobudki może skutkować niedoborem snu.

Podstawą planowania interwencji w przypadku dziecka, podobnie jak w przypadku osoby dorosłej, jest dziennik snu, który pozwala na analizę tego, jaki jest rytm dnia dziecka: snu, posiłków i aktywności. Magdalena Komsta zaznacza, że w przypadku zdecydowanej większości dzieci, których rodzice zgłaszają potencjalne zaburzenia snu, jego poprawę udaje się uzyskać dzięki prostej interwencji, czyli wypracowaniu wieczornego rytuału i wprowadzeniu pozytywnych skojarzeń związanych z nocnym wypoczynkiem.

– Jeśli tego rodzaju interwencja nie przyniesie poprawy, można rozważyć w kolejnych krokach bardziej zaawansowane działania. W przypadku młodszych dzieci zaleca się interwencje o charakterze poznawczo-behawioralnym. Podstawowym priorytetem w ich wdrażaniu pozostaje bezpieczeństwo dziecka. Stanowczo odradzam rodzicom sięganie po metody, których skuteczność i bezpieczeństwo nie są w należyty sposób potwierdzone. W pierwszej kolejności należy przyjrzeć się otoczeniu, w jakim maluch śpi. Niekorzystne z perspektywy jakości i bezpieczeństwa snu niemowlęcia będą łóżeczka ze zbyt dużą liczbą niepotrzebnych gadżetów. Najbezpieczniejsze będzie proste w konstrukcji łóżeczko bez luźnych materiałów, kocyków czy pościeli. Zdecydowanie warto zwrócić uwagę rodziców na temperaturę w sypialni (nie może być zbyt wysoka) oraz odpowiednią wilgotność powietrza (między 40 a 60 proc.) – mówi Magdalena Komsta.

Jeśli interwencje behawioralne zawiodą, należy poszukać innych potencjalnych przyczyn problemów ze snem. Mogą to być np. niedobory pokarmowe, zaburzenia karmienia, alergie, dolegliwości skórne (w szczególności atopowe zapalenie skóry), anemia lub choroba refluksowa. Zaburzenia snu mogą być także jednym z pierwszych symptomów ADHD lub zaburzeń ze spektrum autyzmu.

Fizjologiczny sen osoby dorosłej oraz starszych dzieci dzieli się na następujące po sobie w określonym porządku fazy: czuwanie, faza NREM1, faza NREM2, faza NREM2 i REM. Zaburzenie porządku przechodzenia w kolejne fazy snu stoi u podłoża rozwoju parasomni. Do tej kategorii zaliczamy wiele różnorodnych zaburzeń, część z nich występuje również w populacji dziecięco-młodzieżowej.

– Parasomnie fazy NREM dotyczą snu głębokiego, występują więc w pierwszej części nocy, w większości przypadków zachowania dziecka są objęte częściową lub całkowitą niepamięcią. Do parasomni NREM zaliczamy somnambulizm, lęki nocne i niepełne wybudzenia. Czym się charakteryzują? W przeciwieństwie do niepełnych wybudzeń, gdy dziecko wybudza się na chwilę, ale po chwili spokojnie zasypia, lękom nocnym towarzyszy duże pobudzenie. Epizod lęku nocnego zwykle samoczynnie ustępuje po kilkunastu minutach. Warto uświadomić rodzicom, że parasomnie są u dzieci stosunkowo częste, wynikają z niedojrzałości ośrodkowego układu nerwowego i obciążenia genetycznego – mówi Magdalena Komsta.

Jak zmniejszyć lub wyeliminować epizody parasomni? Należy uczulić rodziców, że istotne w profilaktyce tego rodzaju zaburzeń jest unikanie czynników spustowych: deprywacji snu (np. pominięcie drzemki), zmęczenia fizycznego, bólu, kładzenia dziecka do snu z pełnym pęcherzem czy stresu. Występowaniu parasomni może sprzyjać też gorączka, niektóre leki oraz niedobór magnezu i DHA.

– W przypadku dzieci lunatykujących należy uczulić rodziców na konieczność zabezpieczenia najbliższej przestrzeni, by dziecko, wychodząc z łóżka, nie doznało urazu – dodaje ekspertka.

Najczęstszą parasomnią fazy snu REM są koszmary senne, ale podobnie jak w przypadku zaburzeń fazy NREM, jest to zjawisko stosunkowo częste u dzieci i zwykle samoczynnie ustępujące z wiekiem.

Inne istotne z perspektywy opieki nad pacjentem dziecięco-młodzieżowym zaburzenie snu to obturacyjny bezdech senny. Objawem świadczącym o potencjalnym OBS jest przede wszystkim chrapanie.

– Dużym błędem jest bagatelizowanie chrapania u dzieci, tymczasem jeśli występuje ono przez dłuższy czas poza momentami aktywnej infekcji, powinno zaniepokoić, podobnie jak oddychanie przez usta. Inna czerwona flaga świadcząca o ryzyku OBS to epizody bezdechu, łapanie powietrza oraz przybieranie przez dziecko nietypowych pozycji podczas snu i częsta ich zmiana. Może to być związane z poszukiwaniem przez dziecko pozycji ułatwiającej oddychanie – zwraca uwagę Magdalena Komsta.

Zgrzytanie zębami
Nadmierna potliwość
Koszmary senne
Wybudzenia z płaczem
Nocne moczenie.

Nadmierna senność
Nadpobudliwość
Poranne bóle głowy
Wady zgryzu
Próchnica
Oddychanie z otwartymi ustami
Niedostateczny przyrost masy ciała lub nadmierna masa ciała.

Wśród dzieci jako najczęstszą przyczynę bezdechu sennego wymienia się przerost migdałków, stąd w większości przypadków leczenie będzie miało charakter operacyjny. Do innych przyczyn należą także wady zgryzu, alergie oraz otyłość, szczególnie szyjna.

– Podstawą leczenia OBS zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, jest postępowanie interdyscyplinarne. Kluczowa pozostaje konsultacja z laryngologiem, ale także współpraca terapeutyczna z ortodontą, logopedą i mioterapeutą oraz fizjoterapeutą. Jeśli podłożem zaburzeń oddychania będzie alergia, wskazana jest też konsultacja alergologa – wskazuje Magdalena Komsta.

Podsumowując, ekspertka podkreśliła, że kluczowe w profilaktyce i leczeniu zaburzeń snu u dzieci jest wsparcie i psychoedukacja rodziców.

Bezdech senny to jedno z najczęstszych schorzeń układu oddechowego, zaraz po astmie. Występuje średnio u ok. 4 proc. mężczyzn i 2 proc. kobiet. Charakteryzuje się powtarzającymi epizodami zamknięcia górnych dróg oddechowych na poziomie gardła, co powoduje różnorodne następstwa związane głównie z zaburzeniami snu, niedotlenieniem i hipoksemią – mówi agencji Newseria Biznes dr Grzegorz Knapiński, pulmonolog, internista w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Chęcinach.

Przerwy w oddychaniu to efekt zwężenia lub zamknięcia światła górnych dróg oddechowych, do którego dochodzi najczęściej w wyniku rozluźnienia i zwiotczenia mięśni gardła podczas snu. Gdy organizm odczuwa brak dopływu powietrza do płuc, zarządza gwałtowną „mobilizację”, która prowadzi do częściowego wybudzenia. Takie cykle zatrzymania i wznowienia oddychania, które mogą się powtarzać nawet kilkaset razy w ciągu nocy, prowadzą do niedotlenienia i mocno obciążają organizm. Częstym symptomem OBS jest również głośne chrapanie, uciążliwe z kolei dla partnerów i współdomowników osoby cierpiącej na to schorzenie. Noc źle przespana z powodu bezdechu sennego w dzień skutkuje zmęczeniem, rozdrażnieniem, problemami z koncentracją czy bólami głowy. Osoby cierpiące na to schorzenie często budzą się bardziej zmęczone, niż kiedy kładły się spać. 

Szacujemy, że w Polsce jest nawet 2,5 mln osób chorych na obturacyjny bezdech senny i aż 80 proc. z tych osób albo i więcej nie jest zdiagnozowanych, czasami nie jest w ogóle nawet świadomych tego problemu – mówi Michał Grzybowski, prezes Philips Polska, producenta urządzeń do terapii CPAP. – Nieleczony bezdech senny przyczynia się do rozwoju innych schorzeń, m.in. kardiologicznych, i wpływa niekorzystnie na pacjentów, którzy są obarczeni ryzykiem cukrzycowym.

Lekarze zwracają uwagę, że nie wolno bagatelizować nawet najmniejszych potencjalnych symptomów bezdechu sennego takich jak chrapanie czy odczuwanie niewielkiego zmęczenia w ciągu dnia. Procesy zachodzące w organizmie chorego mogą bowiem prowadzić do poważniejszych problemów ze zdrowiem, w tym np. zaburzeń rytmu serca czy nadciśnienia.

Te cyklicznie powtarzające się w nocy zaburzenia czy spłycenia oddechu powodują przede wszystkim to, że pacjent ma nieefektywny sen, często się wybudza, a to wpływa na układ sercowo-naczyniowy, powoduje napięcie układu współczulnego, co z kolei skutkuje wzrostem ciśnienia, zaburzeniami rytmu serca, zaburzeniami przewodzenia, bradykardią czy tachykardiami – wyjaśnia dr n. med. Karolina Simionescu, kardiolożka z Górnośląskiego Ośrodka Kardiologii.

U pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi takimi jak niewydolność serca czy choroba niedokrwienna serca bezdech senny będzie nasilać ich przebieg.

W ciężkiej postaci bezdechu sennego niejednokrotnie spotykamy się z bradykardią, do której dochodzi w czasie snu. Dlatego prawidłowe leczenie i rozpoznanie bezdechu sennego stwarza pacjentowi szansę na redukcję zaburzeń rytmu serca, kontrolę ciśnienia, ale może też ustrzec go przed niepotrzebnymi procedurami, takimi jak wszczepienie rozrusznika. My, lecząc pacjenta, niwelujemy bradykardię i nie mamy potrzeby wszczepienia tego rozrusznika – mówi dr n. med. Karolina Simionescu.

Jak podkreśla, bezdech senny można podejrzewać m.in. u pacjentów z nadciśnieniem, którego nie można kontrolować mimo podawania kilku leków. W grupie ryzyka występowania OBS są również osoby chore na cukrzycę, z dużym obwodem szyi czy też znaczną nadwagą lub otyłością.

Standardowa diagnostyka bezdechu sennego polega na badaniu polisomnograficznym, które wiąże się z całonocnym pobytem w placówce medycznej. Ze względu na ograniczoną liczbę tzw. laboratoriów snu, specjalizujących się w diagnostyce zaburzeń snu, pacjenci często muszą czekać na takie badanie miesiącami.

Coraz popularniejszą alternatywą jest jednak domowa diagnostyka bazująca na badaniach poligraficznych.

Pacjent może spać ze specjalnym urządzeniem we własnym łóżku, co oczywiście zwiększa komfort, ale również wiarygodność samego badania. Może założyć je samodzielnie, w razie potrzeby przy wsparciu personelu medycznego, który telefonicznie może udzielić mu wskazówek – mówi Michał Grzybowski.

Tak zwanym złotym standardem w leczeniu bezdechu sennego jest terapia CPAP. Jej pozytywne efekty często są zauważalne już na samym początku leczenia.

Generalnie ta terapia polega na wtłaczaniu powietrza w drogi oddechowe i ma na celu utrzymać drożność, spneumatyzować pewien odcinek gardła, na którym dochodzi do zamknięcia górnych dróg oddechowych, spowodować, że pacjent w nocy może swobodnie oddychać – mówi dr Grzegorz Knapiński.

Zestaw do terapii CPAP składa się z aparatu pompującego powietrze i maski mocowanej na nos i usta lub całą twarz, połączonych elastyczną rurką. Terapia z jego wykorzystaniem eliminuje występowanie epizodów bezdechu poprzez dostarczanie powietrza pod ciśnieniem, którego wartość jest ustalana przez lekarza indywidualnie dla każdego pacjenta w zależności od stopnia ciężkości choroby.

Po rozpoznaniu pacjenta należy zakwalifikować do leczenia CPAP, czyli następuje tzw. miareczkowanie. Zwykle w warunkach szpitalnych przyjmuje się pacjenta na dwie, trzy noce i w warunkach szpitalnych sprawdza się jego akceptację maski, jak sobie daje radę pacjent w nocy, czy on może spać w takiej maseczce, czy akceptuje tę terapię i czy jest ona skuteczna dla pacjenta – wyjaśnia pulmonolog. – Po uzyskaniu pozytywnej odpowiedzi na tę terapię jest przygotowywana karta wypisowa i promesa.

CPAP jest sprawdzoną terapią bezdechu sennego, a urządzenia typu CPAP przeszły znaczną modyfikację. Kiedyś wyglądały jak dość duże respiratory, a teraz są znacznie mniejsze, lżejsze, w zasadzie są już urządzeniami przenośnymi, a dzięki algorytmom ta terapia jest łatwiejsza i przyjemniejsza dla pacjenta. Ewolucję przeszły też same maski. Teraz są one znacznie bardziej komfortowe, umożliwiają spanie prawie w każdej pozycji i łatwiej można dopasować je do kształtu twarzy pacjenta – wyjaśnia Michał Grzybowski. 

Znaczne usprawnienie i unowocześnienie terapii przynosi rozwój rozwiązań telemedycznych.

Pacjenci poddani terapii CPAP mogą teraz zdalnie przekazywać dane swojemu lekarzowi prowadzącemu i w zasadzie nie muszą w tym celu nic robić, ponieważ urządzenie robi to za nich. Dodatkowo sami mogą być zaangażowani w swój proces leczenia, mogą monitorować swój progres poprzez aplikacje dostarczane przez producentów sprzętu – mówi prezes Philips Polska.

Leczenie bezdechu sennego metodą CPAP podlega refundacji Narodowego Funduszu Zdrowia. Od stycznia tego roku zaszła w tym zakresie ważna dla pacjentów zmiana. Aparat i maska, która bezpośrednio przylega do twarzy i której żywotność jest dużo krótsza, zostały rozdzielone w procesie refundacji. Refundacja na aparat (w wysokości 2100 zł dla dziecka lub 1890 zł dla dorosłego, przy 10-proc. wkładzie własnym) jest przyznawana raz na pięć lat, natomiast w przypadku maski refundacja (w wysokości 200 zł lub 180 zł) przysługuje raz na sześć miesięcy, zgodnie z zaleceniami lekarzy. Przy czym po zlecenie refundacyjne pacjent niekoniecznie musi czekać w długiej kolejce do pulmonologa.

W tej chwili, po nowelizacji ustawy, receptę na refundację, czyli tzw. promesę, może wypisać sześciu lekarzy, czyli kardiolog, neurolog, laryngolog, internista, geriatra i pediatra – tłumaczy dr Grzegorz Knapiński. – Dodatkową nowością jest też to, że raz na pięć lat pojawiła się możliwość refundacji przeglądu, czyli serwisu urządzenia CPAP.

Rządy poszczególnych krajów coraz częściej widzą problemy, które są wywołane bezdechem sennym, i modyfikują swoje systemy refundacyjne. Wynika to ze względów zarówno zdrowotnych, jak i ekonomicznych. W Stanach Zjednoczonych w 2016 roku została przeprowadzona analiza, z której wynikało, że koszty nieleczonego bezdechu sennego w USA to około 150 mld dol. rocznie, z czego 100 mld można by zaoszczędzić, gdyby pacjenci byli poddawani tej terapii CPAP – podkreśla prezes Philips Polska. – Nieleczony bezdech senny niestety przyczynia się do rozwoju również innych schorzeń, tak że obciążenie systemu ochrony zdrowia wynikające z nieleczonego bezdechu sennego również jest znaczące.