wywiad – Medicalpress

Nowa ustawa o zapewnianiu dostępności, która weszła w życie w czerwcu 2025 roku, zmienia zasady gry nie tylko dla administracji publicznej, ale także dla przedsiębiorców, instytucji kultury, ochrony zdrowia i całego sektora usług. Po raz pierwszy dostępność przestaje być postrzegana jako dodatkowy wymóg formalny, a staje się realnym standardem jakości – warunkiem nowoczesności i równych szans w społeczeństwie, które się starzeje i w którym różnorodność potrzeb staje się normą, a nie wyjątkiem. O tym, co w praktyce oznacza Polski Akt o Dostępności, rozmawiamy z ekspertami Fundacji Szklane Domy, Adrianem Andrzejewskim, prezesem Fundacji Otwartych Możliwości, oraz Tomaszem Szewczykiem, audytorem dostępności i ekspertem w zakresie wdrażania rozwiązań inkluzywnych.

Na co wskazuje ustawa o dostępności, która weszła w życie w czerwcu 2025 roku, i czemu ma służyć?

Tomasz Szewczyk: Ustawa o zapewnianiu spełniania wymagań dostępności niektórych produktów i usług przez podmioty gospodarcze, zwana potocznie Polskim Aktem o Dostępności, weszła w życie 28 czerwca 2025 roku. Jej celem jest eliminacja barier w dostępie do podstawowych produktów i usług dla osób z niepełnosprawnościami, seniorów oraz wszystkich osób doświadczających czasowych lub sytuacyjnych ograniczeń funkcjonalnych. Ustawa implementuje założenia Europejskiego Aktu o Dostępności (EAA) i ma służyć zwiększeniu samodzielności, bezpieczeństwa i komfortu korzystania z usług publicznych i komercyjnych przez jak najszersze grono odbiorców

Czym jest Polski Akt o dostępności?

Adrian Andrzejewski: Polski Akt o dostępności to ustawa, która wprowadza w życie założenia Europejskiego Aktu o Dostępności (European Accessibility Act – EAA) i stanowi przełomowy krok w kierunku zapewnienia równego dostępu do produktów i usług osobom z niepełnosprawnościami. W praktyce oznacza to, że firmy, instytucje publiczne i organizacje mają obowiązek projektować swoje produkty, strony internetowe, aplikacje, bankomaty, terminale płatnicze, sprzęt elektroniczny, a nawet usługi transportowe i komunikacyjne w taki sposób, by mogły z nich korzystać również osoby z różnymi rodzajami niepełnosprawności — wzrokowymi, słuchowymi, ruchowymi czy poznawczymi. Celem aktu jest usunięcie barier i zwiększenie samodzielności obywateli. W efekcie korzystają na tym nie tylko osoby z niepełnosprawnościami, ale też seniorzy, rodzice z dziećmi czy osoby czasowo ograniczone np. kontuzją. Można więc powiedzieć, że Polski Akt o dostępności to nie tylko przepis prawa — to krok w stronę bardziej inkluzywnego i nowoczesnego społeczeństwa, w którym każdy ma realną możliwość uczestniczenia w życiu publicznym, zawodowym i cyfrowym

Kogo w szczególności dotyczą wytyczne w obszarze dostępności?

Tomasz Szewczyk: Wytyczne dotyczą przede wszystkim średnich i dużych przedsiębiorców, instytucji publicznych oraz podmiotów oferujących produkty i usługi uznane za kluczowe dla codziennego funkcjonowania. W szczególności są to: banki, operatorzy e-commerce, przewoźnicy pasażerscy, dostawcy usług cyfrowych, producenci terminali płatniczych, urządzeń samoobsługowych, komputerów i smartfonów. Ustawa obejmuje również placówki ochrony zdrowia, które muszą zapewnić dostępność architektoniczną, informacyjno-komunikacyjną i cyfrową.

Adrian Andrzejewski: Dostępność to nie tylko kwestia osób z niepełnosprawnościami — to filozofia projektowania przestrzeni, usług i technologii z myślą o wszystkich ludziach, niezależnie od ich wieku, sprawności, stanu zdrowia czy sytuacji życiowej.

W tym kontekście coraz częściej mówi się o projektowaniu uniwersalnym – czyli takim, które już na etapie pomysłu zakłada różnorodność użytkowników. To podejście wychodzi z założenia, że każdy z nas w pewnym momencie życia może napotkać ograniczenia: rodzic z wózkiem dziecięcym, osoba po kontuzji, senior, ktoś korzystający z telefonu w pełnym słońcu czy z wolnym Internetem. Dostępność sprawia, że te sytuacje nie stanowią przeszkody w korzystaniu z przestrzeni publicznej, usług czy informacji.

W praktyce oznacza to, że dobre projektowanie to po prostu projektowanie dla ludzi – takich, jacy są naprawdę: różni, zmienni, nie zawsze idealnie dopasowani do „średniej”. Uniwersalne projektowanie łączy więc empatię z funkcjonalnością – dba o czytelność komunikacji, intuicyjność obsługi, bezpieczeństwo poruszania się czy komfort korzystania z przestrzeni i narzędzi cyfrowych. To podejście przynosi korzyści całemu społeczeństwu: zwiększa samodzielność, zmniejsza wykluczenie i poprawia jakość życia. Można powiedzieć, że dostępność to inwestycja w równość szans i nowoczesność, a nie dodatkowy obowiązek.

W Polsce do wprowadzania zasad dostępności zobligowane są przede wszystkim instytucje publiczne – urzędy, samorządy, szkoły, uczelnie, biblioteki, placówki kultury, sądy czy szpitale – oraz organizacje pozarządowe realizujące zadania publiczne lub korzystające z funduszy publicznych, np. PFRON czy EFS. Coraz częściej wymogi te obejmują również firmy prywatne świadczące usługi powszechne – banki, operatorów transportowych, sklepy internetowe czy dostawców usług cyfrowych. Wspólnym celem tych regulacji jest to, by każda osoba – niezależnie od swoich możliwości – mogła samodzielnie korzystać z przestrzeni, technologii i usług, a społeczeństwo stawało się naprawdę otwarte i inkluzywne

Jakie wymogi muszą spełnić te podmioty, aby zapewnić dostępność?

Tomasz Szewczyk: Podmioty objęte ustawą muszą wdrożyć rozwiązania funkcjonalne, które umożliwiają korzystanie z produktów i usług przez osoby z różnymi potrzebami. Wymogi obejmują m.in.:

czytelność i zrozumiałość informacji,
dostępność cyfrową zgodną z WCAG,
możliwość obsługi urządzeń i usług różnymi kanałami sensorycznymi,
projektowanie uniwersalne lub stosowanie racjonalnych usprawnień,
dostosowanie interfejsów użytkownika,
szkolenie personelu w zakresie obsługi osób ze szczególnymi potrzebami.

Jakie wymogi dotyczące dostępności muszą spełnić powyższe podmioty aby zapewnić tą dostępność cyfrowej?

Adrian Andrzejewski: Aby zapewnić dostępność cyfrową, instytucje publiczne, organizacje pozarządowe i inne podmioty zobowiązane do jej wdrażania muszą spełnić szereg wymogów technicznych, redakcyjnych i organizacyjnych określonych głównie w ustawie o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych oraz w standardzie WCAG 2.1 (Web Content Accessibility Guidelines) na poziomie AA.

W praktyce oznacza to, że ich strony internetowe i aplikacje mobilne muszą być:

Postrzegalne – czyli treści muszą być widoczne i słyszalne dla wszystkich użytkowników. Obejmuje to m.in. opisy alternatywne dla zdjęć i grafik, napisy do filmów, odpowiedni kontrast kolorów i możliwość powiększania tekstu.

Funkcjonalne – użytkownik musi móc korzystać ze strony nie tylko myszką, ale też samą klawiaturą lub technologiami asystującymi (np. czytnikami ekranu). Strona nie może zawierać elementów migających lub utrudniających nawigację.

Zrozumiałe – język i komunikaty powinny być proste, logiczne, a nawigacja intuicyjna. Formularze muszą mieć jasne etykiety, a komunikaty o błędach — czytelne wskazówki.

Kompatybilne – strona powinna współpracować z różnymi przeglądarkami, urządzeniami i technologiami wspomagającymi.

Dodatkowo każda instytucja musi opublikować na swojej stronie Deklarację Dostępności, w której opisuje, na ile spełnia te wymagania i jak można zgłosić problemy z dostępnością.

Ważne jest też, że dostępność cyfrowa to nie jednorazowy obowiązek, ale ciągły proces – obejmuje szkolenia pracowników, audyty, aktualizacje systemów i dbałość o treści dodawane na bieżąco

Czy brak realizacji obowiązków może skutkować karami lub kontrolą?

Tomasz Szewczyk: Tak. Ustawa przewiduje system nadzoru rynku, który umożliwia kontrolę zgodności z przepisami. Brak wdrożenia wymogów dostępności może skutkować sankcjami finansowymi, a także wykluczeniem z udziału w zamówieniach publicznych. Dla wielu podmiotów oznacza to konieczność wdrożenia polityki compliance w obszarze dostępności. Zachęcam do zapoznania się z Rozdziałem 6 ustawy z 26 kwietnia 2024 (Dz.U z 15.05.2024 poz. 731). Art. 73 szczegółowo opisuje możliwość nałożenia kar finansowych na podmioty, które nie spełniły wymogów zapewnienia dostępności zgodnie z zapisami cytowanej ustawy

Jaką ofertę dla poprawy dostępności proponuje Fundacja Szklane Domy?

Tomasz Szewczyk: Fundacja Szklane Domy oferuje kompleksowe wsparcie w zakresie budowania dostępności, w tym:

audyty dostępności architektonicznej, cyfrowej i komunikacyjnej,
raporty z rekomendacjami i planami wdrożeniowymi,
szkolenia dla kadry i menedżerów,
wsparcie we wdrażaniu rozwiązań inkluzywnych,
doradztwo w zakresie zatrudniania osób z niepełnosprawnościami. Fundacja działa na styku sektora publicznego i prywatnego, wspierając instytucje w tworzeniu środowisk pracy i usług dostępnych dla wszystkich.

Szklane Domy to podmiot, który otwiera nowe możliwości, łącząc biznes z wartościami. Jak docierać do przedsiębiorców, aby włączać ich w ten proces?

Adrian Andrzejewski: Świetne pytanie — bo właśnie od tego, jak dotrzemy do przedsiębiorców, zależy, czy dostępność stanie się realną zmianą, a nie tylko formalnym obowiązkiem. Kluczem jest język korzyści. Wielu właścicieli firm nie postrzega dostępności jako szansy, dopóki ktoś nie pokaże im, że to może oznaczać większą grupę klientów, lepszy wizerunek i przewagę konkurencyjną. Dlatego warto mówić nie tyle o „obowiązkach”, ile o potencjale biznesowym i społecznym:

– dostępna strona internetowa = więcej użytkowników i klientów,

– dostępny budynek = więcej odwiedzających i pozytywny PR,

– dostępna obsługa = lojalność klientów i dobra reputacja marki.

Drugim ważnym elementem jest edukacja i przykład. Warto pokazywać realne historie firm, które zyskały dzięki wdrożeniu zasad dostępności — np. poprawiły doświadczenie użytkownika, zwiększyły ruch online, zostały pozytywnie wyróżnione w mediach lub w przetargach publicznych. Dobrze działają też warsztaty, śniadania biznesowe, webinary czy lokalne inicjatywy łączące przedsiębiorców z ekspertami od dostępności.

Trzeci sposób to partnerstwo i wsparcie – zamiast mówić przedsiębiorcy „musisz to zrobić”, lepiej zaprosić go do współpracy: pokazać, że może liczyć na audyt, doradztwo, pomoc w finansowaniu zmian (np. z PFRON, programów rządowych czy funduszy UE). Kiedy dostępność staje się procesem partnerskim, a nie nakazem – firmy dużo chętniej wchodzą w ten temat.

Wreszcie, warto podkreślać, że dostępność to inwestycja w przyszłość, bo społeczeństwo się starzeje, technologie się rozwijają, a klienci coraz częściej oczekują inkluzywności. Biznes, który zacznie działać teraz, za kilka lat będzie po prostu o krok przed resztą

Kiedy osiągniemy sukces w poprawie inkluzywności dzięki audytom dostępności?

Tomasz Szewczyk: Sukces zostanie osiągnięty wtedy, gdy audyty dostępności przestaną być postrzegane jako obowiązek formalny, a staną się elementem kultury organizacyjnej. Gdy placówki medyczne, urzędy i firmy zrozumieją, że dostępność to nie tylko zgodność z przepisami, ale realna wartość dodana: większe zaufanie pacjentów, lepsza jakość obsługi, szerszy rynek odbiorców. Inkluzywność stanie się standardem, gdy każdy użytkownik – niezależnie od wieku, sprawności czy sytuacji życiowej – będzie mógł samodzielnie i godnie korzystać z przestrzeni, usług i informacji.

Warto przypomnieć, że Ustawa z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami była pierwszym systemowym krokiem w kierunku budowania kultury dostępności w Polsce. Skoncentrowana głównie na podmiotach publicznych, wprowadziła obowiązek zapewnienia dostępności architektonicznej, cyfrowej i informacyjno-komunikacyjnej, a także instytucję koordynatora dostępności oraz mechanizm wniosku o zapewnienie dostępności. Nowa ustawa z 2025 roku stanowi rozszerzenie i pogłębienie tamtych założeń, obejmując również sektor prywatny i wprowadzając mechanizmy nadzoru rynku oraz sankcje za brak zgodności. Tym samym dostępność przestaje być wyłącznie domeną instytucji publicznych, a staje się wymogiem cywilizacyjnym i rynkowym, który dotyczy wszystkich uczestników życia społecznego i gospodarczego.

AUDYT DOSTĘPNOŚCI DLA TWOJEJ ORGANIZACJI – BROSZURA

O ekspertach:

Adrian Andrzejewski – Fundator i Prezes Zarządu Fundacji Otwartych Możliwości. Członek II Forum Dialogu przy Prezesie Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, były członek Rady Organizacji Pozarządowych ds. Polskiej Prezydencji w Radzie Unii Europejskiej, członek Zarządu Karkonoskiego Sejmiku Osób Niepełnosprawnych oraz były członek Zarządu Stowarzyszenia Mensa Polska. Z sektorem organizacji pozarządowych związany od ponad dekady. Od początku swojej działalności konsekwentnie wspiera rozwój społeczeństwa obywatelskiego, budując mosty między trzecim sektorem, biznesem i administracją publiczną. Łączy doświadczenie menedżerskie z głębokim zrozumieniem potrzeb społecznych, co pozwala mu skutecznie wdrażać projekty o wymiernym wpływie na życie ludzi. Na co dzień angażuje się w tworzenie systemowych rozwiązań ułatwiających osobom z niepełnosprawnościami powrót na rynek pracy i pełniejsze uczestnictwo w życiu społecznym, między innymi przez poprawę dostępności. Kierowane przez niego inicjatywy łączą nowoczesne technologie, podejście oparte na danych oraz humanistyczną wrażliwość, tworząc przestrzeń, w której innowacje służą człowiekowi. Jako lider stawia na współpracę, przejrzystość i odpowiedzialność. Wierzy, że zmiana zaczyna się od zrozumienia drugiego człowieka i od odwagi, by przekraczać ograniczenia – zarówno te zewnętrzne, jak i wewnętrzne.

Tomasz Szewczyk — z wykształcenia klarnecista i magister socjologii. Doświadczenie zawodowe od zarządzania zespołami sprzedaży poprzez audyty bezpieczeństwa i ppoż do audytów dostępności z naciskiem na osoby o szczególnych potrzebach. Ocenia obiekty, procedury i ewakuację oraz proponuje wykonalne priorytety naprawcze. Mówi krótko i rzeczowo, tak by raporty dało się wdrożyć bez zbędnego angażowania czasu i dużych środków. Szuka rozwiązań praktycznych. W życiu zawodowym i prywatnym podchodzi do problemów z nastawieniem: „nie ma rzeczy niemożliwych” są tylko ludzie, których trzeba przekonać, żeby powiedzieli: „chcę”, a nie „chciałbym”. Pasja w życiu prywatnym to jazda na motocyklu, dobra książka niekoniecznie o motocyklach. Czasami gra na klarnecie jak znajdzie się wolna chwila, wyjazdy na wieś, żeby złapać oddech i popracować na świeżym powietrzu albo połazić z rodziną w górę i w dół. Nikt tego nie potwierdził, ale ADHD widać w każdym momencie dnia i to przez 7 dni w tygodniu. Każda praca, którą bierze na warsztat powinna być wykonana na najwyższym możliwym poziomie. Taki skutek uboczny dążenia do perfekcji.

źródło: Fundacja Szklane Domy

O tym jak wcześnie zdiagnozować problemy z nerkami, jak postępować po diagnozie, aby zachować najlepszą jakość życia oraz jakie są aktualne możliwości leczenia chorób nerek rozmawiamy z prof. Rajmundem Michalskim, prezesem Ogólnopolskiego Stowarzyszenia MOJE NERKI, pacjentem, ze zdiagnozowanym w wieku 29 lat kłębuszkowym zapaleniem nerek.

Za nami Światowy Dzień Nerek, czy choroby nerek to duży problem w Polsce? Jak wygląda sytuacja pacjentów?

Jeżeli zobaczymy, co się działo w ostatnich, powiedzmy 20 latach w nefrologii, jeżeli chodzi o nowe grupy leków oraz technologie dializoterapii, to postęp jest ogromny. Niestety jednoczesnie rośnie liczba pacjentów, którzy na choroby nerek różnego rodzaju chorują. I to jest dramat. To jest choroba cywilizacyjna, która znajduje się już w pierwszej piątce, a dane WHO m. wskazują, że chorych będzie jeszcze więcej. W Polsce choruje około 4,7 mln. osób, z czego zdiagnozowanych jest zaledwie ok. 5%. Czyli aż 95% osób nie wie, że choruje. Choroby nerek, niestety są często bezobjawowe czy skąpo objawowe, więc my nie wiemy o tym, że chorujemy, a kiedy jest stawiana diagnoza to często jest już źle i pacjneci stoją przed obliczem dializ. Dlatego rolą naszego ogólnopolskiego stowarzyszenia Moje Nerki jest to, żeby te osoby, rodziny, tych osób, generalnie całe społeczeństwo, edukować, informować o tym, czym te choroby są, co robić, czego nie robić, żeby do nich nie doszło.

Jak wyglądała Pana diagnoza? Jak wykryć problemy z nerkami?

O zapaleniu nerek dowiedziałem się przypadkowo przy okazji badań okresowych w instytucie, gdzie pacuję. Miałem wtedy 29 lat i okazało się, że już połowa nerek nie działa. Jestem już grubo ponad 20 po diagnozie, w tym miałem okres zaledwie roku dializ i od ponad 12 lat cieszę się nowym życiem, nową nerką, którą dzięki dawcy w rodzinie mam w sobie, ona funkcjonuje i mogę to życia normalne prowadzić.

Natomiast jeżeli chodzi o diagnostykę, co robić, żeby dowiedzieć się, jaki jest stan naszych nerek? Najprostszą rzeczą to są badania podstawowe, mianowicie ogólne badanie moczu. To już może być bardzo ważny wskaźnik funkcji nerek, jeżeli w moczu pojawia się nawet ślad białka. Świadczy o tym, że coś z naszymi nerkami. Równie ważne jest badanie kratyniny we krwi. To są te 2 takie proste badania, które najlepiej, gdyby lekarz rodzinny, lekarz pierwszego kontaktu zlecił nawet przy różnego rodzaju innych konsultacjach. Bo zwykle jest tak, że gdy już trafiamy do lekarza, to z reguły wtedy, kiedy coś nas boli, kiedy się źle czujemy. A zlecenie tych badań pozwoli nam wykluczyć ewentualnie chorobę nerek.

Jak wygląda codzienność pacjenta nefrologicznego?

Kiedy usłyszałem diagnozę w wieku 29 lat, było to dla mnie ogromnym szokiem. Dowiedziałem się, że mam przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek – chorobę, której nie można wyleczyć, ale z którą można żyć. Pierwsza reakcja to oczywiście ogromny stres i niepokój, ale później przychodzi świadomość, że kluczowe jest odpowiednie postępowanie.

Jestem przykładem, że z tą chorobą można żyć – minęło prawie 30 lat od momentu diagnozy. Najważniejsze jest ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarza nefrologa i regularne wizyty kontrolne, które zazwyczaj odbywają się co trzy miesiące. Choć nie istnieją leki, które wyleczą nerki, to wiele terapii pomaga spowolnić postęp choroby, m.in. poprzez kontrolę nadciśnienia, które często towarzyszy pacjentom nefrologicznym.

Rzeczą niezwykle ważną w życiu każdego pacjenta chorującego na nerki jest dieta – to, co spożywamy, ma bezpośredni wpływ na stan nerek. Jako chemik z zawodu często porównuję nerki do oczyszczalni – muszą przetworzyć wszystko, co dostarczamy organizmowi. Pacjenci z chorobami nerek powinni unikać nadmiaru białka i cukru, które mogą dodatkowo obciążać narządy. Bardzo często spotykam przypadki osób, które chorują na nerki i mają choroby współistniejące, najczęściej jest to cukrzyca oraz problemy kardiologiczne. W ich przypadku odpowiednia dieta jest kluczowa – nie tylko wspomaga funkcjonowanie nerek, ale również pomaga kontrolować inne schorzenia, zmniejszając ryzyko ich powikłań.

Istotnym problemem jest także powszechne nadużywanie leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty, które mogą prowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń nerek. Często spotykam się z przekonaniem: „Nie pójdę do lekarza, bo jeszcze coś mi znajdzie i będzie problem”. Takie podejście jest bardzo niebezpieczne – nie możemy myśleć w ten sposób, musimy regularnie się badać, aby w porę wykryć ewentualne schorzenia.

Kolejnym kluczowym aspektem jest odpowiednie nawodnienie – nasze nerki potrzebują wody, niezależnie od jej źródła.

Ważna jest także odporność – osoby z przewlekłą chorobą nerek są bardziej podatne na infekcje, dlatego powinny szczególnie dbać o unikanie wirusów i bakterii.

Jeżeli dochodzi do konieczności leczenia nerkozastępczego, gdzie pacjenci mają do wyboru hemodializy lub dializy otrzewnowe, to w obu przypadkach kluczowe jest bezwzględne przestrzeganie zaleceń lekarzy.

Przeszczepienie nerki – czy to najlepsze rozwiązanie? Jak było w Pana przypadku?

Najlepszą formą leczenia przewlekłej niewydolności nerek jest przeszczepienie. Ja sam miałem szczęście – po roku dializ otrzymałem nerkę od dawcy z rodziny i od 12 lat mogę prowadzić normalne życie. Nie jest to jednak „nowa” nerka – to organ, który wcześniej funkcjonował w innym organizmie i ma swoją historię. Moja nerka jest o dwa lata starsza ode mnie.

Aby przeszczepiona nerka działała jak najdłużej, pacjent musi ściśle przestrzegać zaleceń lekarzy, regularnie przyjmować leki immunosupresyjne i unikać sytuacji, które mogłyby narazić organizm na infekcje. Właściwa dieta i zdrowy styl życia są równie istotne – nie tylko dla pacjentów nefrologicznych, ale dla każdego z nas.

Czy leczenie pacjentów nefrologicznych się poprawia?

Zdecydowanie tak, postęp w medycynie jest ogromny. Pamiętam jeszcze czasy, gdy dostęp do dializ był ograniczony i komisje lekarskie decydowały o tym, kto otrzyma leczenie. Dziś każda osoba, która go potrzebuje, ma do niego dostęp. Dializoterapia ratuje nam życie. W tej chwili każda osoba, która dializ wymaga, bez względu na wiek czy bez względu na nawet bardzo poważne inne choroby, ma tę możliwość.

Pojawiły się nowe grupy leków, które znacząco poprawiają jakość życia pacjentów i opóźniają konieczność dializ. Przykładem są flozyny, które stosuje się zarówno u chorych na cukrzycę, jak i u pacjentów z niewydolnością serca i nerek. Są też ketoanalogi, które wspierają organizm w przypadku diety o obniżonej zawartości białka.

Dzięki nowym terapiom pacjenci nefrologiczni żyją dłużej i w lepszej kondycji. Jako Stowarzyszenie, staramy się o to, żeby pacjenci mieli dostęp do najnowszych osiągnięć medycyny, szczególnie w zakresie nefrologii.

Panie Profesorze, przed nami ważne wydarzenie organizowane przez Państwa Stowarzyszenie. Czy mógłby Pan przybliżyć, na czym ono polega i dlaczego jest tak istotne?

– Choć nasze Stowarzyszenie działa w bardzo skromnym składzie – tak naprawdę tworzą je trzy osoby – robimy wszystko, aby wspierać pacjentów, edukować i szerzyć wiedzę na temat chorób nerek. W ciągu ostatnich miesięcy zorganizowaliśmy wiele ważnych inicjatyw, m.in. 4 marca odbyło się drugie posiedzenie parlamentarnego zespołu ds. nefrologii, na którym obecni byli najwybitniejsi nefrolodzy – zarówno stacjonarnie, jak i online.

Jednak największym wydarzeniem, które organizujemy już po raz trzeci, jest Marsz „Po zdrowe nerki”, który odbędzie się 29 marca w Krakowie, na Kopcu Kościuszki. Serdecznie zapraszamy wszystkich zainteresowanych – wydarzenie jest otwarte i bezpłatne. W programie mamy wystąpienia nefrologów, możliwość rozmów z ekspertami, a także konsultacje z diabetologiem.

Kopiec Kościuszki to dla nas symboliczna góra lodowa – nawiązująca do statystyk, które pokazują, że tylko 5% pacjentów z chorobami nerek wie o swojej chorobie. To oni, choć diagnoza jest trudna, mają szansę na leczenie i świadome dbanie o swoje zdrowie. Pozostałe 95% chorych wciąż żyje w nieświadomości – i to właśnie ich chcemy edukować.

Zapraszamy wszystkich chętnych – 29 marca, Kraków, Kopiec Kościuszki, start o godzinie 11:00. Całe wydarzenie potrwa do około 14:00, ale każdy może dołączyć w dowolnym momencie. Będzie nam ogromnie miło gościć Państwa z rodzinami i dziećmi. Do zobaczenia!

Bardzo dziękuję, Panie Profesorze. Na zakończenie – gdzie osoby chorujące na nerki lub ich bliscy mogą znaleźć wsparcie i kontakt ze Stowarzyszeniem?

Wszystkie osoby zainteresowane tematyką nefrologiczną zapraszamy na stronę internetową naszego Stowarzyszenia https://moje-nerki.pl/ oraz do grupy „Kocham swoje nerki” na Facebooku, gdzie pacjenci mogą dzielić się swoimi doświadczeniami i wzajemnie wspierać.

źródło: Medicalpress

O tym jak projekt Stabilne Zatrudnienie pomaga w aktywizacji zawodowej osób z niepełnosprawnościami, jak przebiegają staże zawodowe w sektorze publicznym oraz jakie są jego efekty rozmawiamy z Eweliną Bondyrą – Łuczką, psycholog, trener zawodowy, Karkonoskiego Sejmiku Osób Niepełnosprawnych (KSON), który realizuje programy stażowe dla OzN we współpracy z instytucjami administracji publicznej.

Na czym polega i do kogo skierowany jest projekt Stabilne Zatrudnienie?

Stabilne zatrudnienie (realizowane w ramach niego projekty Adept+ i Praktykant+) to projekty Karkonoskiego Sejmiku Osób Niepełnosprawnych (KSON), które są finansowane ze środków PFRON, a trzecią stroną tego projektu są instytucje publiczne, różne ministerstwa, urzędy, w których beneficjenci projektu odbywają staże zawodowe. KSON odpowiada za całą stronę merytoryczną projektu, zapewnia doradców, pośredników i trenerów zawodowych. PFRON to wszystko finansuje, a instytucje publiczne są miejscem, gdzie nasi beneficjenci mogą w środowisku pracy zdobywać doświadczenie zawodowe i nowe kompetencje. Zakładamy, że po takim stażu przynajmniej część naszych beneficjentów podejmie dalsze, stałe zatrudnienie czy to w tych instytucjach publicznych lub w innych miejscach związanych z szeroko rozumianą pracą biurową. Na pewno pracodawca nie przejdzie obojętnie wobec wpisu w CV kandydata o stażu w ministerstwie lub innej instytucji publicznej.

Jaką rolę w walce z dyskryminacją osób z niepełnosprawnościami pełni projekt Stabilne Zatrudnienie?

Projekt Stabilne Zatrudnienie daje szansę osobom z niepełnosprawnościami na podjęcie pracy w instytucjach publicznych i zdobycie doświadczenia zawodowego w pracy biurowej. Jest on ważny także ze względów społecznych, pozwala na praktyczną aktywizację osób z niepełnosprawnościami, zdobycie praktycznego doświadczenia i daje realną szansę na zatrudnienie. Z drugiej strony motywuje i aktywizuje też stronę pracodawców, a sektor publiczny daje dobry przykład dla sektora prywatnego w zakresie otwartości i tworzenia warunków dla rozwoju zawodowego osób z niepełnosprawnościami.

Jakie podmioty administracji publicznej biorą udział w projekcie i oferują staże jego uczestnikom?

Na początku projektu zgłosiły się do nas różne ministerstwa i inne instytucje publiczne, określając, ilu stażystów chcą przyjąć na staże oraz wskazując swoje wymagania m.in. były to Ministerstwo Edukacji Narodowej, Urząd Transportu Kolejowego, Ministerstwo Rolnictwa i inne. Część z nich wywiązała ze swoich zobowiązań i przyjęła stażystów w takiej liczbie jaką zadeklarowała lub większej. Są to m.in. wspomniany Urząd Transportu Kolejowego, Urząd Wojewódzki w Białymstoku, Ministerstwo Klimatu i Środowiska, Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego. Na część instytucji czekamy, np. Ministerstwo Sportu i Turystyki, pomimo iż założyło przyjęcie pewnej puli stażystów, to do tej pory jeszcze żaden nie rozpoczął tam stażu. Podobnie czekamy na rozpoczęcie staży w Ministerstwie Spraw Wewnętrznych i Administracji, choć tu już trwają się rozmowy z naszymi kandydatami. Ministerstwo Finansów i Główny Urząd Nadzoru Budowlanego przyjęły na staż na razie tylko po 1 osobie. Także są jeszcze miejsca, gdzie nasi beneficjenci mogą odbyć staże.

Z czego Pani zdaniem mogą wynikać opóźnienia w realizacji staży w niektórych instytucjach? Jaki ma to wpływ na kandydatów?

Ja jako psycholog właśnie na ten aspekt zwracam uwagę. Nasi beneficjenci, zgłaszając się do nas, oczekują na ten staż, są wspierani przez nasz zespół i mają zaufanie do tego, że kierujemy ich na takie stanowiska, na których z pewnością sobie poradzą. Niestety, pewne kwestie administracyjne, np. urlopy, kwestie personalne, zmiany na stanowiskach, wpływają na to, że przeciąga proces do rozpoczęcia stażu. Takie sytuacje mogą wpływać na samopoczucie i pogorszenie samooceny oraz pewności siebie beneficjentów. Zastanawiają się, z jakiego powodu rozpoczęcie stażu się przeciąga. Pamiętajmy, że nasi beneficjenci są to osoby, które mają wysokie wykształcenie, wysokie kwalifikacje, więc bardzo często zdarza się, że oczekując na przyjęcie na staż, w międzyczasie poszukują pracy i ją rozpoczynają na rynku prywatnym. Dlatego gorąco namawiamy te instytucje, które jeszcze mają wolne miejsca stażowe w ramach projektu Stabilne Zatrudnienie, aby nie zwlekały z przyjmowaniem stażystów, bo później, jeżeli ten proces się przeciąga, to lista kandydatów może być już nieaktualna. Zdarza się też, że urzędy i instytucje mają wymagania, czasami adekwatne, a czasami myślę, że trochę zawyżone, jeżeli chodzi o stanowisko stażysty.

Jakie mogą być bariery w zatrudnianiu osób z niepełnosprawnościami przez instytucje publiczne?

Największymi trudnościami dla urzędów i innych instytucji wydaje się być niewiedza i obawy związane z przyjmowaniem osób z niepełnosprawnościami na staż. I te obawy wynikają głównie z niewiedzy, jak dana niepełnosprawność wpływa na funkcjonowanie w pracy danego osoby. Warto wspomnieć, że na początku projektu odbyły się warsztaty dla potencjalnych pracodawców administracji publicznej obejmujące m.in. aspekty komunikacji z osobami z niepełnosprawnością, czy jak różne rodzaje niepełnosprawności determinują konkretne wymagania na stanowisku pracy. Myślę, że obawy urzędów są tym mniejsze im więcej się z nami kontaktują. Nasi doradcy zawodowi i pośrednicy pracy określają każdorazowo wymagania i specjalne potrzeby na dane stanowisko, jeżeli one występują, ponieważ znają bardzo dobrze sposób funkcjonowania konkretnego beneficjenta i jego predyspozycje. Trudnością w realizacji tego projektu jest też to, jak wiele osób jest zaangażowanych jest w proces stażu od strony administracyjnej. W projekcie Stabilne Zatrudnienie występują 3 strony, czyli z 1 strony beneficjent z drugiej strony właśnie instytucja publiczna, która stworzy środowisko pracy, w którym nasi stażyści mogą zdobywać doświadczenie zawodowe i strona trzecia to PFRON. Koordynatorem całości jest Karkonoski Sejmik Osób Niepełnosprawnych, który realizuje konkretny projekt. Kwestie administracyjne i prawne zatem niewątpliwie wydłużają cały proces.

Jaka jest rola trenerów i doradców zawodowych w przygotowaniu i doborze kandydatów na staże?

Projekt stabilne zatrudnienie zakłada kompleksowe wsparcie naszych beneficjentów, więc sam staż jest jednym z rodzajów wsparcia i tym, na który beneficjenci najbardziej czekują. Ale projekt zakłada też szerokie wsparcie ze strony pośredników pracy, doradców zawodowych, psychologów, odbywają się zajęcia grupowe i indywidualne, w tym warsztaty z psychologiem czy podnoszące kompetencje cyfrowe. Na samym początku doradcy zawodowi pracują z beneficjentami nad tym, aby określić ich mocne strony, ich kompetencje, żeby jak najlepiej dobrać stanowisko stażu do indywidualnych predyspozycji. Każdy beneficjent, który do nas trafia, jest rzeczywiście indywidualnie zaopiekowany. Jego doświadczenie, wykształcenie jest przeanalizowane tak, żeby zminimalizować stres, wynikający z pójścia na staż i jednocześnie zagwarantować jego realizację z sukcesem. Co ważne, nasi beneficjenci to osoby, które są w stanie podejmować te zadania z dużą pewnością i są w stanie później z powodzeniem pracować w administracji publicznej, czego przykłady już mamy, po stażach które już się zakończyły, a część osób znalazło zatrudnienie właśnie w sektorze publicznym.

W jaki sposób osoba z niepełnosprawnością może zostać beneficjentem projektu Stabilne Zatrudnienie?

Beneficjenci trafiają do nas z różnych miejsc, prowadzimy rekrutację głównie w internecie, także wśród innych fundacji i stowarzyszeń, miejsc, które skupiają osoby z niepełnosprawnościami. Dzięki internetowi, zgłaszają się do nas kandydaci z całej Polski, często mają już jasno określone i konkretne oczekiwania co do miejsca odbywania stażu i tam staramy się ich kierować.

Do kiedy trwa projekt i czy można się jeszcze do niego zgłosić?

Projekt stabilne zatrudnienie trwa do końca grudnia 2024. Więc tak naprawdę jesteśmy już w końcowym etapie tego projektu. Jednak jeszcze część instytucji, tak jak wspominałam, wcześniej, nie przyjęła kandydatów na staże. Staże są przynajmniej trzymiesięczne, dlatego wszystkie pozostałe staże musimy rozpocząć nie później niż 15 września tego roku. Najbliższe 1,5 miesiąca cały sierpień i połowa września to jest ten czas, kiedy zachęcamy i motywujemy instytucje, które jeszcze nie przyjęły beneficjentów na staże, żeby się zmobilizowały. Natomiast jeśli chodzi o kandydatów, jak najbardziej można jeszcze aplikować do naszego projektu, aby odbyć staż w instytucji publicznej.

Dowiedz się więcej o projekcie Stabilne Zatrudnienie i zgłoś się na staż

https://stabilnezatrudnienie.kson.pl/

Rozmawiała: M. Talarek, redakcja Medicalpress

Wytyczne w kardiologii zmieniają się w ostatnim czasie tak dynamicznie, że jeszcze nie zdążymy powszechnie zapoznać lekarzy z aktualnymi zaleceniami, a już pojawiają się ich aktualizacje. Z tego, między innymi, wynikają problemy ze skuteczną implementacją wytycznych w ramach codziennej praktyki klinicznej. Odpowiedzią na te wyzwania mają być standardy postępowania w kardiologii, tworzone przez środowisko naukowe, konsultowane z odpowiednimi agendami i akceptowane przez Ministerstwo Zdrowia. Otrzymaliśmy sygnały o pozytywnej ocenie tej koncepcji ze strony decydentów i jesteśmy na zaawansowanym etapie prac nad wdrożeniem tej idei – mówi prof. Tomasz Hryniewiecki, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii.

Panie Profesorze, podczas jubileuszowych X Łódzkich Warsztatów Niewydolności Serca w sesji wytycznych omawiali Państwo niepokojące dane. Okazuje się, że wytyczne naukowe nie są stosowane w praktyce klinicznej powszechnie. Jaka, zdaniem Pana Profesora, może być przyczyna tego stanu rzeczy?

Powiem tak: jestem konsultantem krajowym w dziedzinie kardiologii, przygotowuję egzaminy. Wierzę, że lekarze przed samym egzaminem z kardiologii są zaznajomieni z wytycznymi. Nie ma jednak takiej możliwości, żeby nawet specjaliści kardiolodzy na co dzień znali aktualne wytyczne kardiologiczne dotyczące całej kardiologii, z uwzględnieniem wszystkich dziedzin szczegółowych. Przypomnijmy, o jakiego rodzaju opracowaniach mówimy. Wytyczne postępowania tylko dla niewydolności serca to dokument objętości rzędu 200 stron. Biorąc pod uwagę, że często zanim zdążymy powszechnie zapoznać lekarzy z aktualnymi zaleceniami, już pojawiają się ich aktualizacje, po prostu nierealne staje się bycie na bieżąco z każdą dziedziną kardiologii. To szczególnie ważne w przypadku lekarzy rodzinnych, którzy w codziennej praktyce klinicznej mają przecież styczność z całą medycyną, nie tylko chorobami układu sercowo-naczyniowego. Oprócz wytycznych potrzebne są więc krótkie dokumenty, czytelnie i ramowo podsumowujące aktualne zalecenia. W odpowiedzi na te potrzeby jako kardiolodzy opracowujemy standardy postepowania, które mają spełniać właśnie taką rolę: podręcznej pomocy dla lekarzy różnych specjalizacji w zaordynowaniu postępowania zgodnego z aktualną wiedzą medyczną.

Jak mają być opracowywane standardy?

Zamysł jest taki, żeby punktem wyjścia były oczywiście wytyczne naukowe. W przypadku kardiologii wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (The European Society of Cardiology, ESC) po przetłumaczeniu na język polski stają się automatycznie wytycznymi Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Na bazie tego opracowania polskie środowisko kardiologiczne opracowywałoby skróconą, poglądową formę „wyciągu” z wytycznych postępowania w danych dziedzinach szczegółowych kardiologii i, co istotne, weryfikowało ją przez pryzmat aktualnych krajowych warunków opieki kardiologicznej. Chodzi o to, by lekarz patrząc na standardy wiedział: wytyczne zalecają taką i taką terapię, co więcej, jest ona refundowana, mogę zatem zaproponować ją mojemu pacjentowi. To ważne, ponieważ według danych przedstawionych na X Łódzkich Warsztatach Niewydolności Serca lekarze nie zawsze ordynują innowacyjną terapię stosowaną w niewydolności serca zawartą w aktualnych wytycznych naukowych – nawet wtedy, gdy jest ona refundowana i nie wymaga kontroli w postaci wykonywania cyklicznych badań laboratoryjnych. Znamy także dane dotyczące zaburzeń lipidowych – okazuje się, że zaledwie poniżej 10 proc. pacjentów po zawale serca otrzymuje odpowiednie i w adekwatnej (zgodnej z wytycznymi) dawce leki obniżające stężenie cholesterolu. Takie przykłady potwierdzają, że trzeba działać.

Czy do opracowania wspomnianych standardów służyły jakieś wzorce?

W propozycji polskich standardów postępowania w kardiologii bazowaliśmy na wzorcach brytyjskiego The National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Standardy NICE funkcjonują już od wielu lat i chociaż brytyjski system opieki zdrowotnej jako taki ma swoich zwolenników i krytyków, to akurat wspomniane narzędzie, czyli standardy, jest przez większość ekspertów na świecie uznawane za udane i dobrze sprawdzające się w praktyce. Aby było to narzędzie jak najbardziej odpowiadające polskiej praktyce klinicznej, po etapie opracowania przez środowisko klinicystów przewidziano etap weryfikacji treści standardów z odpowiednimi agendami (Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT)) i akceptację na szczeblu Ministerstwa Zdrowia. Ma to być w zamyśle dokument realnie wspierający praktykę lekarską. Co istotne, ma być przeznaczony dla lekarzy różnych specjalizacji.

Pacjenci kardiologiczni są przecież pod opieką nie tylko specjalistów kardiologów.

W tym rzecz. Właśnie temu aspektowi poświęcone są zresztą działania zmierzające do weryfikacji, modyfikacji i kontynuacji Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia oraz Krajowej Sieci Kardiologicznej. Z pierwszych etapów pilotażu mamy już pewne wnioski, które posłużą do celowanej rozbudowy wymienionych programów. Wiemy na przykład, że priorytetowymi potrzebami są poprawa w zakresie opieki poszpitalnej i współpraca kardiologów ze środowiskiem lekarzy rodzinnych. Program opieki koordynowanej w POZ oraz Krajowa Sieć Kardiologiczna mogą stanowić, jak zgadzamy się z panią prof. Agnieszką Mastalerz-Migas, konsultant krajową w dziedzinie medycyny rodzinnej, komplementarne ramy działania dla lepszej współpracy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i kardiologów. Wszystkie wymienione elementy mają służyć poprawie jakości naszego postępowania jako specjalistów opiekujących się pacjentami z chorobami serca i naczyń. To przełoży się na lepszą jakość opieki, skuteczniejsze leczenie, a tym samym dłuższe i lepszej jakości życie pacjentów kardiologicznych w Polsce. A to jest naszym głównym celem. Starzejące się społeczeństwo w Polsce i coraz efektywniejsze leczenie schorzeń kardiologicznych sprawiają, że pacjentów z niewydolnością serca będzie coraz więcej. Dziś w Polsce z tym schorzeniem żyje ok. 1,2 mln osób.

Panie Profesorze, uprzejmie dziękuję za komentarz.

Rozmawiała Marta Sułkowska
źródło: materiał prasowy
Foto: RPP

Z okazji obchodzonego niedawno Światowego Dnia Walki z Bólem, o tym czym jest ból, dlaczego nie można go bagatelizować oraz ja go skutecznie leczyć, rozmawialiśmy z dr Michałem Graczykiem, specjalistą medycyny paliatywnej i leczenia bólu, konsultantem województwa kujawsko-pomorskiego ds. medycyny paliatywnej, z Katedry i Zakładu Opieki Paliatywnej CM UMK w Bydgoszczy.

Obejrzyj cały wywiad:

Ból nadal bywa bagatelizowany przez pacjentów i lekarzy, często słyszy się, że “musi boleć”.
Czym właściwie jest ból i jakie mogą być jego konsekwencje? Czy można go skutecznie leczyć?

Dr Michał Graczyk: Ból, z samej definicji, jest to nieprzyjemne odczucie, nieprawidłowe odbieranie bodźców czuciowo i emocjonalnie, które związane może być z uszkodzeniem tkanek lub odbierane jako takie. Oczywiście po zdiagnozowaniu na jaki typ bólu cierpi pacjent, przy czym nie jest to zwykle izolowany ból jednego typu, tylko najczęściej ból mieszany – musimy uszyć leczenie na miarę. Ważna jest duża indywidualizacja leczenia bólu, aby dokładnie dopasować leki do pacjenta, a nie odwrotnie.

Istotne jest to żebyśmy pamiętali, że ból jest piątym parametrem życiowym, który należy oceniać i na pewno robi się to w klinice medycyny ratunkowej czy na tzw. SOR-ach w ramach triażu, ale na każdym spotkaniu z pacjentem, kiedy zaczyna on mówić o dolegliwościach bólowych, powinniśmy po prostu dokładnie zebrać wywiad. Teraz mamy nawet taki obowiązek do leczenia bólu, a pacjent ma po prostu zwyczajnie prawo do tego. Powinniśmy tego prawo przestrzegać. Najistotniejsze jest to, żeby każdy członek zespołu terapeutycznego, niezależnie, czy to jest lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, psycholog, jeśli zauważa cierpienie u pacjenta (szeroko pojęte – ból to nie tylko fizyczny aspekt), próbował coś z tym zrobić.

Szczególnie chcielibyśmy zwrócić uwagę na sytuację pacjentów onkologicznych i paliatywnych, dla których uśmierzanie bólu i innych dolegliwości, powodujących cierpienie, jest nie tylko prawem, lecz koniecznością. Jak można im pomóc?

Dr Michał Graczyk: Ból w tej grupie chorych jest powszechny. Szacuje się, że ok. 50% pacjentów cierpi z powodu bólu, może być to ponad 200 000 osób rocznie w Polsce. Czy ten ból jest nam do czegoś potrzebny? Parafrazując, czy cierpienie uszlachetnia? Ja uważam, że cierpienie nie uszlachetnia i jakkolwiek ono by było wyrażone. Należy przeciwdziałać temu, co się dzieje u pacjentów, którzy zmagają się z chorobą nowotworową. Ból bardzo często jest jednym z podstawowych objawów, często jest to objaw, od którego zaczyna się diagnostyka onkologiczna. Może on dotyczyć 80% tej grupy chorych.

Typem bólu, który jest bardzo trudny do leczenia, jest ból neuropatyczny, który jest spowodowany uszkodzeniem centralnego i lub obwodowego układu nerwowego. I w populacji ogólnej występuje on u 1% osób. Tymczasem wśród pacjentów, którzy zgłaszają się do poradni leczenia bólu lub poradni medycyny paliatywnej to już 20%, głównie wśród chorych onkologicznie. A myśląc o pacjencie z rzeczywiście zaawansowanym nowotworem, szacuje się, że nawet co drugi pacjent cierpi na ten trudny do leczenia ból.

Jak więc sobie zatem radzimy? Potrafimy uśmierzyć ból. Nawet w 94-96%, biorąc pod uwagę farmakologiczne i inwazyjne metody leczenia, psychoterapię, także rehabilitację. Można więc powiedzieć, że jeżeli z rozsądkiem do tego podchodzimy i oczywiście mamy odpowiednią wiedzę, jesteśmy w stanie prawie każdemu pacjentowi pomóc.

Czyli ból można leczyć skutecznie. A jak to wygląda w praktyce?

Dr Michał Graczyk: Szacunkowe badania, jak jest ból leczony w Polsce, nie wypadły tak znakomicie, ponieważ pomimo że mamy doświadczonych ekspertów, mamy ośrodki leczenia bólu, to dostęp jest różny. W mniejszych miejscowościach może się okazać, że nie ma takich możliwości, jakie mamy w dużych miastach, ośrodkach akademickich, tam, gdzie są dostępni różni specjaliści. Szacuje się, że prawidłowo leczonych pacjentów z powodu bólów w Polsce jest ok. 30%, może troszkę więcej, czyli jednak jest duża luka do wypełnienia. Wszystkie standardy, wszystkie wytyczne polskich towarzystw naukowych, w tym polskiego Towarzystwa Badania Bólu, zdecydowanie poprawiły sytuację. Dostępność do tej wiedzy i możliwości korzystania z niej w codziennej praktyce są, może z nich skorzystać każdy lekarz, jeżeli tylko będzie chciał. Musimy pamiętać, że wchodzą nowe metody leczenia, pojawiają się nowe cząsteczki, czyli nowe leki, np. od 5 lat mamy dostępne kannabinoidy, które też mogą służyć do leczenia bólu, ale nie wszyscy po nie sięgają. Nie wszyscy tę wiedzę i możliwości wykorzystują. Jak patrzymy na medycynę paliatywną w Polsce w porównaniu z krajami europejskimi, to my najczęściej jesteśmy gdzieś pomiędzy trzecim a piątym miejscem w Europie, czyli jest bardzo dobrze. Jeżeli chodzi o ilość ośrodków i specjalistów, mamy oddzielną specjalizację dla lekarzy, dla pielęgniarek, ale ta waga polskiego sukcesu się zmniejsza jak wyjeżdżamy poza duże ośrodki, poza miasta, w których są hospicja, domowe, oddziały stacjonarne. Mamy białe plamy na mapie Polski.

Od 2017 roku w Polsce klinicyści i pacjenci mają dostęp także do terapii konopiami medycznymi. Jakie jest jej zastosowanie w leczeniu bólu w onkologii i medycynie paliatywnej? Czy to leczenie jest bezpieczne i skuteczne?

Dr Michał Graczyk: Czy jest to leczenie bezpieczne, dostępne i potrzebne – powiedziałbym 3 razy tak. Konopie medyczne czyli tzw. marihuana medyczna – to są pojęcia powszechnie stosowane przez lekarzy i pacjentów, mają one wymiar medyczny.

Rynek konopii medycznych rozwija się dynamicznie, co oceniam pozytywnie. Coraz więcej firm wchodzi na rynek, mamy coraz więcej dostępnych preparatów, te preparaty nie są już tylko w postaci suszy, ale też ekstraktów. Niektóre apteki w Polsce potrafią zrobić preparat na zamówienie (na podstawie recepty). Musimy jednak sobie zdawać sprawę, że rośnie też w Polsce, niestety, zużycie kannabinoidów przez osoby, które wykorzystują je do celów niemedycznych, czyli rekreacyjnych, głównie za sprawą receptomatów. Liczmy, że będzie to uszczelnione i nie będziemy mieli takich sytuacji.

My korzystamy z kannabinoidów z powodów medycznych. Czyli oceniamy wskazania danego pacjenta, dajemy odpowiednie dawki, czyli wg maksymy angielskiej „start low, go slow”, czyli zacząć od małych dawek i potem je stopniowo zwiększać. Praktycznie, nie obserwujemy wówczas poważnych objawów niepożądanych, a te pojawiające się są przewidywalne i najczęściej akceptowalne przez chorych. Rzadko się zdarza, że terapię trzeba było przerwać z uwagi na nasilone objawy niepożądane.

Czy terapia jest bezpieczna? Jeżeli popatrzymy na różne leki przeciwbólowe, chociaż porównamy sobie to leczenie z opioidami, gdzie zwiększenie dawki, przedawkowanie, nawet omyłkowe, może być dla pacjenta katastrofalne w skutkach, łącznie ze zgonem, to w przypadku kannabinoidów, receptorów kannabinoidowych praktycznie nie ma w rdzeniu przedłużonym, więc przy zwiększeniu dawki, nie ma ryzyka, zatrzymania oddechu, zaburzeń krążenia. Oczywiście jest szereg ograniczeń w ich stosowaniu. Występują bezpośrednie i warunkowe przeciwwskazania, kiedy możemy pacjentowi podać kannabinoidy, ale o tym decyduje każdy lekarz indywidualnie. Chodzi tutaj m.in. o zaburzenia rytmu serca. Zwłaszcza THC, będzie powodowało przyspieszenie tego rytmu. Ponadto trzeba wziąć pod uwagę czy pacjent ma w wywiadzie choroby psychiatryczne, zwłaszcza schizofrenię czy chorobę dwubiegunową, jak również czy pacjent ma astmę. Jeżeli kannabinoidy będą przyjmowane poprzez waporyzację, to pytanie czy pacjent będzie chciał palić. Sam wiek pacjenta nie jest ograniczeniem. Najstarsza moja pacjentka miała 97 lat. Ograniczenia są związane raczej z funkcjonowaniem tych chorych. Natomiast jeżeli chodzi o młodych pacjentów, to układ nerwowy całkowicie jest wykształcony do 26 roku i możemy śmiało mówić wówczas o włączeniu takiego leczenia.

Jak wygląda obecnie realny dostęp do terapii konopiami medycznymi w Polsce? I jaka jest specyfika tej terapii w porównaniu do tradycyjnej farmakoterapii?

Dr Michał Graczyk: Teraz jest zdecydowanie lepiej, niż było jeszcze pół roku wcześniej. Dostępność leków na polskim rynku we wszystkich obszarach była zaburzona. Rzeczywiście przejściowo pojawiają się problemy z dostępnością suszu, czyli jeżeli zapisałem pacjentowi specyficzny rodzaj suszu, konkretną odmianę i zawartość THC, to potem się okazywało, że preparatu po prostu nie było na polskim rynku, w całej Polsce. Dostawy stają się jednak bardziej regularne, a poza tym mamy więcej produktów. Więc jeżeli brakuje 1 rodzaju suszu, możemy próbować wybrać podobny. Oczywiście nigdy nie jest to ten sam susz, ponieważ jak myślimy o suszu w ogóle, jak myślimy o ekstraktach, to mówimy najczęściej o zawartości THV i CBD. Tymczasem każdy susz, każdy nawet typ odmiany, różni się składem także dodatkowych składników, które nazywamy terpenami. One też mają działanie kliniczne, czyli po pierwsze mamy np. sativę, która jest bardziej aktywizująca, pomaga w koncentracji, ona jest dobra do stosowania w ciągu dnia, pomaga na zespoły antymotywacyjne. Natomiast indica powoduje senność, rozluźnienie mięśni. Oczywiście, każda z tych odmian ma działanie przeciwbólowe i trzeba dobrać odpowiedni preparat do danego pacjenta. A dodatkowo jeszcze zwrócić uwagę, jakie ma terpeny, ponieważ jednym z terpenów jest mircen. Przykładowo, jeśli mamy odmianę sativa, która jest aktywizująca, ale ma duży skład procentowy mircenu to nie dosyć, że będzie mogła powodować sedację, czyli takie trochę uśpienie, senność u pacjenta, ponadto musimy pamiętać, że mircen wzmacnia także działanie THC.

Warto podkreślić, że najczęściej dokładamy kannabinoid do dostosowanych leków przeciwbólowych, nie jest to leczenie pierwszego wyboru. Opierając się na rekomendacjach światowych, zwłaszcza kanadyjskich i izraelskich (mają oni wieloletnie doświadczenie w tej terapii), zaleca się, żeby leczenie było liniowe. Jeżeli leki, nie działają w pierwszej linii, w drugiej lub w trzeciej, to wtedy możemy rozważać kannabinoidy, najczęściej nie jest to monoterapia, czyli stosowanie samych kannabinoidów, tylko dołączamy je do stosowanych terapii. Kannabinoidy wzmacniają działanie typowych leków przeciwbólowych, więc zawsze warto je rozważyć, zwłaszcza kiedy mamy trudne do leczenia zespoły bólowe, które nie reagują na typową farmakoterapię.

Trzeba pamiętać, że przewlekły ból, czyli taki który twa dłużej niż 3 miesiące lub dłużej niż proces gojenia się tkanek, nie jest nam do niczego potrzebny, powoduje obniżenie nastroju, obniżenie jakości życia, może pojawić się depresja. Każdy z tych czynników, które wymieniłem, czyli bezsenność, lęk i depresja, nasilają ból. Dlaczego o tym mówię? Ponieważ kannabinoidy, mogą na każdy z tych elementów zadziałać w sposób, w którym oczekujemy, na bezsenność działają konopie bogate w CBD, na silny ból działają właśnie konopie bogate w THC. Przy depresji możemy włączyć preparaty bogate w CBD albo małe dawki THC, ponieważ małe dawki THC działają przeciwlękowo. Natomiast musimy pamiętać, że wyższe dawki THC mogą spowodować nasilenie się lęku albo nawet pojawiające się napadów paniki. Jeżeli lekarz nie jest przygotowany do takiej terapii i nie wyedukuje swojego pacjenta, to będzie pacjent mógł spotkać się z czymś, co nazywamy „back tripem”. Czyli będzie miał przyspieszoną akcję serca, pojawi się u niego lęk, rozluźnią się mięśnie, jak będzie wstawał, to będzie takie uczucie, że gorzej mu się chodzi i on się po prostu tego przestraszy i już nigdy do tej terapii nie wróci. Pacjentowi trzeba powiedzieć, po co dajemy dany preparat, jakie będą przewidywane odczuwalne przez niego skutki. Niektóre są celowane, więc wtedy będzie odczuwał spokój zarówno pacjent, jak i terapeuta.

Bardzo często jest tak, że to rodzina wychodzi z taką inicjatywą, z pytaniem o możliwość rozważenia, medycznych konopii w prowadzonej terapii. Często to osoby młode, które śledzą doniesienia, zadają takie pytania. Musimy sobie zdawać sprawę, że nie ma teraz już takiej medycyny jak kiedyś, że pacjent przychodził do lekarza i lekarz decydował o każdym kroku i terapii (model paternalistyczny). Teraz pacjent jest partnerem lekarza, jest jednostką autonomiczną, która ma prawo decydować o swoim leczeniu i często jest tak, że pacjent przychodzi z pewną propozycją, jest bardzo dobrze przygotowany, jest oczytany i tu bym powiedział także w literaturze fachowej – przychodzi z propozycją i nie należy uciekać od rozmowy, gniewać się na pacjenta, nie należy się też wstydzić, że np. nie wiemy czegoś na dany temat, bo przecież nie jesteśmy w stanie znać każdej choroby i wszystkich leków, które są dostępne na rynku, ale próbujmy rozmawiać. Jak przychodzi do mnie pacjent z chorobą, której nie znam, albo uczyłem się o niej na studiach i przez całą moją praktykę zawodową się z nią nie spotkałem, to mówię do pacjenta, żeby opowiedział mi o swojej chorobie, bo przecież on jest specjalistą od niej. Strach ma wielkie oczy – trzeba się otwierać się na naszych chorych i słuchać ich sugestii, bo często okazują się słuszne.

Jakie są czynniki sukcesu terapii bólu z zastosowaniem konopii medycznych?

Dr Michał Graczyk: Najważniejsze chyba jest jednak nastawienie do terapii zarówno samego pacjenta, jak i terapeuty, jeżeli ja będę mówić o terapii w sposób właściwy, nie mówię optymistyczny, bo to nie chodzi o to, żeby zachwalać jakąś terapię pacjentowi, ale jeśli uważam, że u danego pacjenta dana terapia ma sens i się uda, jeżeli pacjent będzie pozytywnie nastawiony, to tu już jest pierwszy krok do sukcesu. Włączenie preparatów bogatych w THC czy CBD może powodować, że wpłyniemy na efekt innych leków. Co to oznacza? Że np. w przypadku morfiny, oksykodonu, buprenorfiny czy metadonu, zwiększy się siła działania tych leków. Po prostu to wynika z metabolizmu, może także wpływać na zmniejszenie efektu innych leków, może wpływać na leki przeciwkrzepliwe, które pacjent bierze. U pacjentów, którzy np. boją się euforyzacji albo mieli już kontakt z konopiami, chodzi o te bogate w THC, można z wyprzedzeniem zastosować CBD, w przypadku właśnie leczenia bólu, które zniesie ten efekt. CBD ma także działanie silne, przeciwzapalne, co może wspomóc w niektórych typach bólu i oczywiście samo CBD działa również przeciwbólowo. Dzięki temu więc, jeżeli z wyprzedzeniem o tym pomyślimy, albo jeśli pojawią się takie objawy o pacjenta i dołączymy CBD, to możemy zrównoważyć to, co jest dla pacjenta nieprzyjemne. Uniknąć także wspomnianego mechanizmu „back trip”. Poza tym na polskim rynku mamy preparaty tzw. hybrydy, gdzie mamy połączenie THC i CBD, mniej więcej równych wartościach 8 na 8, czy 8 na 7 procent. Można obecnie terapię uszyć na miarę.

Czy jesteśmy w stanie przewidzieć, jakie będą objawy niepożądane u pacjenta? Te przewidywalne, o których już wcześniej mówiłem, myślę, że tak, natomiast nie jesteśmy w stanie przewidzieć, czy konkretny preparat, który zaleciliśmy choremu, będzie dostępny w aptece za każdym razem, kiedy będę chciał kontynuować to leczenie i wypiszę receptę. Tego nie jesteśmy w stanie zagwarantować. Trzeba pamiętać, że zmiana jednego suszu na inny, zawsze wiąże się z tym, że tam są inne terpeny. Jest to wówczas inny preparat, to jest tak, jakbyśmy zamienili np. morfinę z oksykodonem, są to silne analgetyki opioidowe ale działają inaczej. Zawsze zwracajmy uwagę na to, że jeżeli pacjentowi jest dobrze na danym leku, który stosujemy, to nie powinniśmy go zmieniać. Natomiast zawsze możemy jeszcze szukać poprawy, razem z pacjentem ustalać czy wypróbować np. inny susz lub odmianę. Jeżeli mówimy o waporyzacji (waporyzator to taki atestowany produkt, który ma możliwość regulacji temperatury), to temperatury, które nas interesują, są w obszarze 160 do 200 stopni. Ważne, aby nie przekraczać 200 stopni, bo będą się uwalniały inne terpeny, które mogą dać zupełnie inne odczucia. W procesie waporyzacji susz wkładamy do odpowiedniego urządzenia i podgrzewamy do temperatury, która powoduje wrzenie danej substancji, czyli w pewnych temperaturach z suszu uwalniają się konkretne zawarte w nim substancje, czyli to, co jest najcenniejszego, w tym leku stworzonym z natury.

Jak Pana zdaniem poprawić opiekę nad pacjentem cierpiącym z powodu bólu w Polsce?

Dr Michał Graczyk: Musimy przede wszystkim zauważyć te problemy. Czyli jeżeli pacjent idzie do lekarza w zupełnie innej sprawie, ale zgłasza dolegliwości bólowe, które prawdopodobnie są wtórne, do innej choroby, np. onkologicznej, czy po leczeniu chirurgicznym, radykalnym, to pacjent powinien mieć wdrożone leczenie bólu od razu. Nie ma na co czekać, ponieważ ból nie leczony powoduje szereg negatywnych zjawisk, o których mówiłem, w tym lęk, depresję, bezsenność, to wszystko się w tym pacjencie kumuluje, a możemy tą kaskadę nieprzyjemnych doznań przerwać w odpowiednim momencie.

Myślę, że powinniśmy po pierwsze słuchać się wzajemnie i szanować, zarówno, jeżeli mówimy o naszych spotkaniach z pacjentami, ale także w naszych koleżeńskich relacjach. Pamiętajmy, do czego zostaliśmy powołani, że przychodzimy do pracy właśnie dla pacjentów. I na nich powinniśmy skupiać swoją uwagę, ale także powinniśmy pamiętać o edukacji podyplomowej, czyli dostaliśmy już dyplom, mamy specjalizację, ale edukujemy się także w podstawowych zakresach. Uważam, że ból jest właśnie jednym z podstawowych zakresów. Ja nie lubię, jak mnie boli i nie chciałbym, żeby moi bliscy cierpieli. Jak uczę studentów, to zawsze mówię, że jeżeli sami nie będą potrafili sobie z tym poradzić, to żeby wiedzieli kogo zapytać, gdzie pacjenta wysłać, żeby jak najbardziej skrócić tę drogę. Ponieważ mamy tak w Polsce, że nawet rozpoznanie bólu neuropatycznego stanowi niejednokrotnie problem i jest rozpoznawane przy trzeciej, piątej wizycie lekarskiej. To jest trochę długo.

Życzyłbym sobie, żebyśmy po prostu mogli się spotykać na zjazdach naszych lekarskich i mówić o naszych sukcesach, tak, żebyśmy mówili, co się udało zmienić. Co się udało poprawić drobnymi krokami, żebyśmy potem widzieli tę pełnię sukcesu. Zamiast narzekać, mówić, co jest źle. Szukajmy tych pozytywnych aspektów, a na pewno będzie nam łatwiej samym i docenią to nasi odbiorcy, czyli pacjenci, a z okazji Światowego Dnia Walki z Bólem, życzę życia bez bólu. Jest takie powiedzenie, że jak nie boli, to nie żyjesz, ale trudno jest żyć!

źródło: Medicalpress

Rak tarczycy to cała grupa nowotworów, bardzo zróżnicowana, od mających bardzo dobre rokowanie, poprzez nowotwory o względnie dobrym rokowaniu, po złe. Warto podkreślić, że w przypadku raka tarczycy wyniki leczenia są dużo lepsze niż np. w raku płuca, przewodu pokarmowego, w związku z tym, nie jest to nowotwór z tzw. pierwszego frontu. Co istotne, nie jest on wcale taki rzadki, gdyż w Polsce wykrywa się ok. 4200 przypadków. Zapraszamy do przeczytania i obejrzenia wywiadu z profesorem Markiem Dedecjusem, Kierownikiem Kliniki Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej, NIO-PIB w Warszawie, poświęconego diagnostyce i leczeniu raka tarczycy.

Redakcja: Panie profesorze, o raku tarczycy generalnie mało się słyszy. Jaka jest skala tego nowotworu w Polsce?

Prof. Marek Dedecjus: Rak tarczycy to cała grupa nowotworów, bardzo zróżnicowana, od mających bardzo dobre rokowanie, poprzez nowotwory o względnie dobrym rokowaniu, po złe. Warto podkreślić, że w przypadku raka tarczycy wyniki leczenia są dużo lepsze niż np. w raku płuca, przewodu pokarmowego, w związku z tym, nie jest to nowotwór z tzw. pierwszego frontu. Co istotne, nie jest on wcale taki rzadki, gdyż w Polsce wykrywa się ok. 4200 przypadków tego nowotworu (dane za 2018). Czyli jeśli chodzi o zachorowalność, to kształtuje się podobnym poziomie jak czerniak. Natomiast, na szczęście, relatywnie niska jest śmiertelność. To wynika zarówno z biologii nowotworu, jak i z metod leczenia.

W takim razie, jak wygląda diagnostyka raka tarczycy?

Prof. Marek Dedecjus: Będzie to zapewne zaskoczenie, bo w przypadku raka tarczycy diagnostyka jest względnie prosta. Metodą szeroko dostępną i będącą podstawową jednocześnie jest USG tarczycy. Aparaty USG, które obecnie są na rynku, mają rzeczywiście wysoką jakość, a dostępność do tego badania istotnie wzrosła. W związku z tym wykrycie zmian w tarczycy w tej chwili dla większości specjalistów nie stanowi problemu. Dostęp do aparatów wysokiej jakości mógłby oczywiście być jeszcze lepszy. Drugą metodą, która pozwala już nie tylko na zidentyfikowanie zmiany ogniskowej, tak jak USG tarczycy, ale na określenie, czy zmiana jest łagodna, złośliwa czy podejrzana, jest biopsja tarczycy. Warto podkreślić, że rozwijają się też techniki diagnostyki molekularnej, które w przypadkach wątpliwych na pewno odnajdą swoje miejsce.

Czy ten nowotwór wykrywany jest wcześnie w Polsce? Jak wygląda ścieżka pacjenta?

Prof. Marek Dedecjus: Jeśli chodzi o diagnostykę raka tarczycy, to sytuacja jest niecodzienna. Nowotwory te są wykrywane przez endokrynologów, to nie jest domena onkologii. Po prostu szybciej do tych specjalistów trafia pacjent ze względu na ewentualne zaburzenia czynności tarczycy, które są bardzo częste. Dlatego większość diagnostyki wykonują endokrynolodzy, szczególnie ci, którzy dodatkowo umieją samodzielnie wykonywać biopsję tarczycy. W związku z tym, to endokrynolodzy wspólnie z patomorfologami zwykle wykrywają nowotwór i kierują do jednostek zajmujących się leczeniem raka tarczycy.

Czy Pana zdaniem ścieżka diagnostyczna pacjenta jest optymalna, czy wymaga usprawnień?

Prof. Marek Dedecjus: Zawsze jest pole do poprawy. Ale wcale nie mamy się czego wstydzić. Mamy świetnych patologów i świetnych cytologów, którzy stanowią podstawowe ogniwo w diagnostyce. I tu na pewno ukłon w stronę kolegów. Jak już wspomniałem, bardzo wzrosła też dostępność i jakość aparatów USG. Na pewno można by poprawić diagnostykę molekularną, która póki co „leży” w naszym kraju. Są projekty, są prace, ona jest po prostu droga. Mam nadzieję, że z czasem stanie się bardziej dostępna, bo w takich niejasnych sytuacjach, kiedy nie jesteśmy pewni, czy guz to nowotwór łagodny, czy złośliwy, biopsja może nie dać odpowiedzi, dlatego przydatna będzie diagnostyka molekularna. Tego brakuje.

A czy jest to choroba dziedzina? Jak powinna wyglądać czujność onkologiczna?

Prof. Marek Dedecjus: Tylko jeden podtyp raka tarczycy ma wybitnie dziedziczny charakter – jest to rak rdzenia tarczycy i tu rzeczywiście diagnostyka onkologiczna i genetyczna idą w parze, co pozwala na wczesne wykrycie i zakwalifikowanie do leczenia również profilaktycznie. Rak rdzeniasty na pewno jest wyjątkiem. Nie tylko na tle tarczycy, ale i innych nowotworów, bo bardzo duży odsetek jest dziedziczny. Pozostałe raki tarczycy charakteryzują się raczej niewielką penetracją. Tutaj dziedziczenie jest raczej symboliczne, marginalne.

A czy styl życia ma wpływ na rozwój tego nowotworu?

Prof. Marek Dedecjus: Trwają na ten temat dyskusje. Nie jest to tak jednoznaczne, jak w wielu innych nowotworach, np. raku piersi czy chociażby w czerniaku wpływ promieniowania. Nie mamy tak jednoznacznych dowodów. Sugeruje się związek z otyłością czy zanieczyszczeniem środowiska. No i oczywiście ewidentny związek z narażeniem na promieniowanie jonizujące. Na szczęście na promieniowanie jonizujące, poza diagnostyką radiologiczną, jesteśmy relatywnie rzadko narażeni. Jednak w trakcie leczenia onkologicznego za pomocą radioterapii innych nowotworów, możemy indukować raka tarczycy. Jeśli chodzi o naszą czujność, to po prostu każde zgrubienie na szyi wymaga diagnostyki. Tarczyca to gruczoł leżący powierzchownie, w związku z tym pacjent całkiem sporo może sam wyczuć, i zobaczyć. Wszelkie zgrubienia na szyi, zaburzenia głosu, kłopoty z połykaniem, ewentualne ucisk na szyję, powinny dać nam do myślenia i warto zacząć od diagnostyki ultrasonograficznej, ponieważ wśród guzków tarczycy, rak tarczycy stanowi bardzo niewielki odsetek. Tymczasem zmiany w obszarze tarczycy ma nawet do 70% populacji dorosłej. Trzeba zawsze raka wykluczyć, ale nie każda zmiana będzie nowotworem.

Jeśli zatem pacjent wyczuje faktycznie takie zmiany? Czy wtedy powinien się zgłosić do lekarza pierwszego kontaktu? Uzyskać skierowanie?

Prof. Marek Dedecjus: Tak. Lekarze pierwszego kontaktu, lekarze POZ, lekarze rodzinni są przeszkoleni w diagnostyce, współpracujemy z nimi, w związku z tym dosyć dobrze wiedzą, jaki jest algorytm postępowania. Wiedzą, że trzeba wykonać USG, a następnie pokierować do specjalisty i na biopsję. To jest optymalna ścieżka.

Panie Profesorze, a jak wygląda leczenie raka tarczycy w Polsce i Europie?

Prof. Marek Dedecjus: Blisko współpracujemy z kolegami z Europy i trzeba powiedzieć, że w całej Europie leczenie raka tarczycy jest bardzo zróżnicowane, czyli różne kraje przyjęły za standard postępowania różne leki. Mimo że europejskie zalecenia istnieją, to jednak każdy kraj ma pozostawioną wolną rękę i te decyzje są różne, nie zawsze optymalne. Natomiast, nie odbiegamy, jeśli chodzi o poziom leczenia i dostępność refundacji od wielu krajów europejskich. Nie mówię o tych najbogatszych. Cały zespół ekspertów przygotowuje co 2 lata rekomendacje i w oparciu o nie staramy się o refundację nowych leków.

Czy są jakieś terapie, na które szczególnie czeka środowisko klinicystów? Ostatnio AOTMiT oceniał lek na raka tarczycy, niestety rekomendacja była negatywna.

Prof. Marek Dedecjus: Chodzi o kabozantynib w II linii leczenia zróżnicowanego raka tarczycy. Pierwsza linia leczenia inhibitorami kinaz jest dostępna w naszym kraju, oparta o sorafenib. Natomiast na leczenie I linii, z natury rzeczy, po jakimś czasie musi pojawić się oporność. I stąd niezbędna jest II linia i dlatego o tą drugą linię bardzo walczymy. Doniesienia naukowe potwierdzają skuteczność kabozantynibu. Pojawiło się badanie uzasadniające to postępowanie. W związku w tym lek ten znalazł się w zaleceniach europejskich, amerykańskich a także polskich. Problem polega na tym, że AOTMiT uznał, że liczba badań na ten temat jest niewystarczająca. To nie jest zaskakujące, bo ten podtyp raka tarczycy jest dość rzadkim nowotworem. To po pierwsze, a po drugie, zanim zbierzemy grupę pacjentów, którzy już będą po tak zaawansowanym leczeniu i będziemy mogli udowodnić jednoznacznie w badaniach klinicznych, że skuteczność jest poza dyskusją, to dosyć długo to potrwa. Natomiast mechanizm działania leku sugeruje, że druga linia jest niezbędna. Z jednej strony rozumiem chęć posiadania pełnego portfolia badań dokumentujących skuteczność leku, ale z drugiej strony jesteśmy wybitnie niezadowoleni, bo coraz więcej pacjentów pojawia się z opornością na sorafenip i w tej chwili nie mamy im nic do zaaferowania. To bardzo niekomfortowa sytuacja. Tych pacjentów nie jest wielu, to nie byłby wielki wysiłek finansowy ze strony płatnika. A dla tych pacjentów, to jest kluczowa terapia.

O jakiej liczbie pacjentów mówimy potencjalnie w II linii?

Prof. Marek Dedecjus: W przybliżeniu od kilkunastu do kilkudziesięciu. Dokładnej liczby nie jestem w stanie podać, dlatego że proces pojawienia się oporności nie jest procesem liniowym. W związku z tym są pacjenci, którzy przez 10 lat nie rozwijają oporności, a są tacy, u których rozwija się ona po roku. Liczba pacjentów, którzy są w trakcie leczenia sorofenibem, nie przekracza obecnie 100. W związku z tym, z czasem oporność będzie się pojawiała i narastała. Mówimy o niewielu pacjentach, ale żyjących długo, we względnie dobrym komforcie, którzy będą mogli dalej pracować i funkcjonować. Chodzi o to, żeby postęp nowotworu u nich spowolnić lub zatrzymać.

Panie Profesorze, bardzo dziękujemy za rozmowę.

Redakcja poleca:
Debata ekspercka z cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa” pt. „Wyzwania w diagnostyce i leczeniu raka tarczycy”, która odbędzie się 19 września 2023 r., o godz. 15:00 (online):
https://medicalpress.pl/zdrowie-wspolna-sprawa/wyzwania-w-diagnostyce-i-leczeniu-raka-tarczycy-debata-ekspercka-pto-19092023_gXvOBMZAN2/

źródło: redakcja Medicalpress

„Kiedy lekarz proponuje chorej na otyłość wspólne zdjęcie, bo takiej dużej pacjentki jeszcze nie miał”, wypowiada słowa, które zabierają godność” – rozmowa z Emilią Modrzyńską, ambasadorką kampanii „Porozmawiajmy Szczerze o Otyłości”.

Wg wszelkich przesłanek medycznych otyłość to choroba, a nie defekt estetyczny. Cierpi już na nią ponad 8 mln Polaków*. Jak choroba otyłościowa zaczęła się w Pani przypadku? Czy od razu wiedziała Pani, że ma do czynienia z chorobą?

Moja choroba otyłościowa rozwijała się powoli, po cichu przez większość mojego życia. Nigdy nie byłam bardzo szczupłym dzieckiem, jako nastolatka byłam zawsze trochę większa od rówieśniczek. Potem przyszła dorosłość, ciąże, które zostawiały po sobie zawsze kilka kilogramów więcej. I wreszcie diety… przeróżne, bardziej lub mniej skuteczne próby redukcji kilogramów, które pomimo początkowej skuteczności, kończyły się powrotem do wyjściowej masy ciała, a niejednokrotnie jej przekroczeniem. I to wszystko działo się bez świadomości, że jestem chora. Ta świadomość przyszła dopiero rok temu, po diagnozie w gabinecie lekarskim. Zaczęłam czytać, słuchać na temat mechanizmów choroby otyłościowej – mojej choroby i dziś już wiem, że te wszystkie diety i wywołane nimi wahania masy ciała, prowadziły do rozwoju choroby otyłościowej, bo rozregulowywały mój organizm, jego gospodarkę hormonalną.

Jaką drogę Pani przeszła do postawienia diagnozy? Do jakich lekarzy/jakich specjalizacji Pani trafiała? Co Pani słyszała o swojej chorobie w gabinetach? Co było w tym najtrudniejsze?

Żaden z lekarzy, którzy w różnych okolicznościach zwracali uwagę na moją zbyt wysoką masę ciała, nie powiedział mi o tym, że otyłość jest chorobą. Słyszałam uwagi, że muszę pilnować liczby kilogramów, że mam to kontrolować, że muszę schudnąć, jednak nikt nie powiedział jak te magiczne zalecenia zrealizować. Były to wizyty u takich specjalistów jak ortopeda, ginekolog czy lekarz medycyny pracy i każdy z nich zajmował się tylko swoim wycinkiem, nikt nie zajął się przyczyną dolegliwości z jakimi przyszłam, nie podpowiedział kierunku, w jakim mogłabym szukać pomocy. To sprawiało, że po takiej wizycie pojawiało się zniechęcenie i bezradność, że znowu mam sobie radzić sama, a już tyle razy się nie udało.

Wg najnowszych badań, aż 31% chorych na otyłość spotyka się z bezpośrednią dyskryminacją ze względu na otyłość ze strony personelu medycznego**. Czy doświadczyła Pani takiej sytuacji? Jeśli tak, czy może podać Pani jakiś przykład?

Chyba miałam sporo szczęścia, bo nie przypominam sobie, żebym bezpośrednio doświadczyła dyskryminacji w gabinecie lekarskim. Jednak mogłabym mnożyć opowieści o przeżyciach osób, które znam i które nie miały tego komfortu. Mąż koleżanki, po jej długich namowach odważył się iść po pomoc do lekarza, bo zaczęły się u niego pojawiać kolejne dolegliwości i zamiast wsparcia i diagnozy, usłyszał, że ma schudnąć. Koleżanka poszła do lekarza z bolącym kolanem i również podobny komentarz…Proszę schudnąć. Takie bezrefleksyjnie rzucone przez lekarza zdanie nic konstruktywnego nie wnosi, a dużo zabiera… motywację do leczenia, wiarę w sukces – bo jak to zrobić samemu, jeśli dotychczas się nie udało. Są też zdania, które zabierają godność: kiedy lekarz proponuje wspólne zdjęcie, bo takiej dużej pacjentki jeszcze nie miał. Aż trudno sobie wyobrazić, co czuła ta kobieta w gabinecie.

A co było momentem przełomowym, kiedy zyskała Pani nadzieję, że jest szansa na poprawę stanu zdrowia?

Czasem tak się w życiu dzieje, że w odpowiednim czasie trafiamy na właściwych ludzi, którzy mogą pomóc i tak właśnie było ze mną. Zupełnie przypadkiem znalazłam w internecie wywiad z prof. Pawłem Bogdańskim, w którym Profesor opisywał otyłość jako chorobę, powodowaną przez wiele czynników, przewlekłą, dającą mnóstwo powikłań, ale przede wszystkim chorobę, którą można leczyć. Lektura tego wywiadu to dla mnie moment przełomowy. Przede wszystkim okazało się, że moje przekonanie o otyłości jako efekcie moich błędów i zaniechań było kompletnie błędne, nagle z moich barków spadł potężny ciężar poczucia winy. Moja otyłość to nie moja wina… to moja choroba. I ta świadomość zmieniła naprawdę wszystko. Pojawiła się wielka chęć, by zawalczyć o siebie, o swoje zdrowie. A kiedy sprawdziłam, iż Profesor ma gabinet w Poznaniu, w którym mieszkam, uznałam to za znak i ogromną szansę dla siebie. Postanowiłam umówić się na wizytę, jednak nie od razu zdobyłam się na odwagę, przez kilka tygodniu nosiłam się z zamiarem i w końcu udało się, zrobiłam to. Zadzwoniłam, umówiłam się. Przed wizytą otrzymałam długą listę badań do wykonania, niektóre, np. krzywą insulinową miałam zrobić pierwszy raz w życiu. Po kilku tygodniach, z kompletem wyników, udałam się na wizytę i tam, po szczegółowym wywiadzie, po analizie wyników, zważeniu mnie i zmierzeniu obwodu pasa Profesor wypowiedział zdanie:„Pani Emilio, kwalifikuje się Pani do farmakologicznego leczenia otyłości.” To zdanie brzmi w moich uszach do dziś i stało się dla mnie nową szansą. Przed wizytą czułam się jakbym tonęła, traciłam kontrolę nad ciałem, które przez nadliczbowe kilogramy stało się przeciążone, dokuczały mi obrzęki, stawy kolanowe, podwyższyło się ciśnienie krwi. I to zdanie, ta wizyta – to było koło ratunkowe.

Badania mówią też, że społeczna stygmatyzacja osób z otyłością jest w Polsce bardzo silna: aż 69% Polaków było w świadkami przemocy słownej wobec osób chorych na otyłość**. Więcej niż co trzeci chory usłyszał pod swoim adresem słowa takie jak: „świnia”, „locha”, „wieprz” lub „maciora”**. Skąd w społeczeństwie aż taka agresja wobec chorych? Jak Pani sądzi, z czego ona wynika?

Widzę dwa główne powody takiej sytuacji. Pierwszy to brak tolerancji w naszym społeczeństwie, skłonność do złośliwego komentowania wszelkich odmienności, bezrefleksyjne ocenianie pozbawione wrażliwości na uczucia drugiej strony. Osoby z otyłością są negatywnie postrzegane przez pryzmat własnego wyglądu, który de facto jest objawem choroby. Zamiast wsparcia i empatii otrzymują niestosowne, a często bolesne komentarze dotyczące wyglądu albo rady dotyczące redukcji masy ciała, o które wcale nie proszą.

Drugi powód to zdecydowanie brak wiedzy na temat choroby otyłościowej. W społecznej ocenie otyłość w ogóle nie jest postrzegana jako choroba, a jako efekt zaniedbań. W konsekwencji osoby chorujące na otyłość są postrzegane stereotypowo jako zaniedbane i leniwe.

Jednak to tylko wytłumaczenia sytuacji, której nic nie usprawiedliwia, bo nie można racjonalnie wytłumaczyć obrażania, poniżania czy stygmatyzowania innego człowieka z jakiegokolwiek powodu, a szczególnie choroby, na którą cierpi.

Wokół choroby otyłościowej funkcjonują także określenia, które nie każdy z nas na pierwszy rzut oka rozpoznaje jako przemocowe, choć w odczuciu chorych takie właśnie są. Jednym z takich określeń jest określenie „gruby”. Dlaczego jest ono bolesne dla chorych?

Oprócz słowa „gruby”, jako delikatniejsze, są również używane słowa „pulchny” czy „puszysta”. Jednak przekaz dla osoby chorującej na otyłość jest podobny, ponieważ wszystkie sprowadzają się do określenia człowieka przez pryzmat objawu jego choroby, objawu, który jest często źródłem ogromnych kompleksów i wielu nieprzyjemnych przeżyć. Dodatkowo dla osoby, która jest już świadoma tego, że otyłość to choroba, określenia tego typu deprecjonują to schorzenie i podważają jej istnienie, utrwalają szkodliwy stereotyp otyłości jako sprawy natury estetycznej. Co czuję kiedy słyszę takie słowa? – zawstydzenie, czasem smutek, często złość, że znowu ktoś ocenia mnie tylko z perspektywy mojego wyglądu.

Dlatego też niezmiernie się cieszę, że miałam okazję uczestniczyć w przygotowaniu opracowania, które pomaga edukować, jak mądrze mówić o otyłości, by nie ranić. „Jak wspierająco mówić o chorobie otyłościowej. Praktyczy słownik” może pomóc bliskim osób chorych, ale też lekarzom w kontakcie z pacjentami. Jako osoba chora wiem, że od słów, których używamy naprawdę zaczyna się zmiana perspektywy patrzenia na otyłość.

Jest Pani nauczycielką z wieloletnim doświadczeniem. Czy dostrzega Pani dyskryminację ze względu na otyłość wśród dzieci i młodzieży? Jak reagują rówieśnicy chorych uczniów? Jak reagują rodzice? Czy ma Pani jakąś radę dla nauczycieli i rodziców: jak reagować na taką dyskryminację w szkole i jej zapobiegać?

Szkoła niestety jest często miejscem, w którym funkcjonują różne negatywne zjawiska, stygmatyzacja i wykluczanie z powodu każdej odmienności także . Otyłość jest tu tylko jednym z możliwych powodów wykluczenia. W mojej ocenie jest to skupiony jak w soczewce obraz świata dorosłych, bo każde dziecko pochodzi z jakiegoś środowiska, które buduje tożsamość, kształtuje poglądy, uczy tolerancji bądź nienawiści do odmienności, szacunku albo pogardy. Tylko edukacja może to zmienić. Widzę ogromną potrzebę edukacji dzieci i przede wszystkim ich rodziców na temat choroby otyłościowej, mechanizmów jej powstawania, nasilania się, diagnozowania i leczenia. Ta wiedza jest niezbędna by ludzie, których dotyka, mogli otrzymać odpowiednią pomoc zamiast ocen i dobrych rad w stylu: „Weź się za siebie” czy „Schudnij”, a także by ludzie którzy teraz dają sobie prawo do oceniania innych przez pryzmat ich wyglądu zrozumieli, że nadmiarowe kilogramy to objaw bardzo poważnej choroby.

Antidotum na dyskryminację w każdej postaci w szkole jest uważność dorosłych towarzyszących dzieciom, dbanie o pozytywne relacje w klasach i dostrzeganie nawet najmniejszych symptomów odrzucania czy dyskredytowania dzieci przez grupę.

Uważam, że jeśli zmienią się postawy dorosłych a stereotypy zostaną zastąpione przez świadomość, to dzieci naturalnie podążą w tym kierunku.

Co chciałaby Pani przekazać chorym na otyłość, którzy mają moment zwątpienia w sens leczenia swojej choroby? Jak szukać w sobie siły?

Sądzę, że osoby, które już wiedzą, że są chore są już w połowie drogi do sukcesu, ponieważ znają kierunek poszukiwania wsparcia.

Osobom, które tak jak jeszcze niedawno ja, nieświadomie chorują na chorobę otyłościową chciałabym przekazać właśnie to, dla mnie przełomowe, zdanie: otyłość jest chorobą, którą można, a nawet trzeba leczyć. Medycyna nie jest bezsilna wobec tej choroby. W Polsce nie ma albo prawie nie ma obesitologów, czyli specjalistów zajmujących się leczeniem otyłości, ale jest coraz więcej lekarzy – internistów, endokrynologów i innych specjalistów, którzy proponują profesjonalne wsparcie pacjentom.

Dla mnie bardzo wspierająca okazała się wiedza na temat choroby otyłościowej, mechanizmów jej powstawania oraz możliwych form kontrolowania jej. Na stronie ootyłości.pl jest mnóstwo informacji, naprawdę warto wiedzieć więcej, zrozumieć chorobę, która może powoli i po cichu niszczyć nasz organizm i wywołać wiele powikłań.

W przypadku chwil zwątpienia polecam kontakt z dwiema wspaniałymi organizacjami Fundacja FLO (Fundacja na rzecz Leczenia Otyłości), która prowadzi na FB grupę wsparcia oraz niedawno powstałą Fundację na rzecz osób z chorobą otyłościową SIŁA.

Domyślam się, że wiele osób z otyłością ma za sobą trudne doświadczenia: nieudane próby redukcji masy ciała czy mierzenie się ze społecznym, raczej negatywnym nastawieniem wobec ludzi, którzy ważą za dużo. Tym bardziej zachęcam, by spróbować z pomocą specjalistów zawalczyć o siebie, o swoje zdrowie, gdyż okiełznanie choroby otyłościowej może pozwolić uniknąć wielu jej powikłań.

Opracowanie „Jak wspłierająco mówić o chorobie otyłościowej. Praktyczny słownik” można bezpłatnie pobrać tu:

https://ootylosci.pl/slownik-otylosci/

* Dane wg. badań przeprowadzonych w latach 2029-2020 na zlecenie Instytutu Żywności i Żywienia (Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – PZH).

** Wg badania zrealizowanego w dniach 23–29.05.2023 roku przez Novo Nordisk na 1012 respondentach. Szczegółowe wyniki całego badania wraz z komentarzami eksperckimi, dostępne w opracowaniu „Jak wspierająco mówić o chorobie otyłościowej. Praktyczny słownik”.

źródło: Porozmawiajmy Szczerze o Otyłości

Projekt ustawy refundacyjnej, której losy przedstawiciele branży medycznej i farmaceutycznej śledzili z niepokojem od 2021 r., kiedy to pojawiła się pierwotna wersja projektu, został opublikowany w ubiegły piątek. Okazało się, że dla farmaceutów to nie do końca zmiana na lepsze, tak samo jak dla producentów wyrobów medycznych, którzy od początku dostrzegali w projekcie wiele zagrożeń. O potencjalnych negatywnych skutkach wprowadzenia nowelizacji w życie rozmawialiśmy z Arkadiuszem Grądkowskim, prezesem Izby POLMED.

Izba Polmed krytycznie wypowiada się o nowelizacji ustawy refundacyjnej dotyczącej wyrobów medycznych, ze względu na wprowadzenie zapisu umożliwiającego Ministerstwu Zdrowia jednostronne ustalanie ceny wyrobów medycznych, które może zaważyć na dostępności wyrobów medycznych dla pacjentów.

“Jednym malutkim artykułem na samym początku ustawy Ministerstwo Zdrowia poprzez dopisanie wyrobów medycznych do takiego przepisu daje sobie możliwość urzędowego ustalenia ceny wyrobów medycznych” – ostrzega Arkadiusz Grądkowski podczas wywiadu z redakcją MedicalPress.

Z punktu widzenia firm dostarczających na rynek wyroby medyczne nowelizacja to olbrzymie ryzyko. Rynek wyrobów medycznych jest bardzo zróżnicowany, nawet w zakresie tych samych grup produktowych czy w rodzinach konkretnych produktów. Ta różnorodność sprawia, że niemożliwe jest wydanie decyzji o ustaleniu urzędowej ceny zbytu dla całej grupy produktów.

“Jeżeli ministerstwo będzie prowadziło rozmowy w sposób jasny i z poszanowaniem partnerskim, to będzie oznaczało to, że faktycznie będzie mogło negocjować ceny, próbować rozmawiać o wdrażaniu innowacji, czyli prowadzić biznesowe negocjacje z firmą. (…). Nie ma jednak żadnego opisanego procesu takiej negocjacji, więc firmy bardzo poważnie i z bardzo dużą ostrożnością patrzą na projekt, który ich zdaniem zablokuje możliwość wprowadzania nowych technologii do naszego kraju.” – mówi prezes Izby POLMED.

W 2020 r. wartość rynku wyrobów medycznych była szacowana na około 17,5 mld złotych. Rośnie wpływ tego wciąż rozwijającego się rynku na polską gospodarkę. Proponowane zmiany dotyczące wyrobów medycznych mogą skutkować przeniesieniem produkcji wyrobów medycznych za granicę. Cena ustalona przez ministerstwo ma obowiązywać na całym rynku – nie będzie dotyczyła tylko sprzedaży do publicznie finansowanych szpitali. Dla wielu innowacyjnych przedsiębiorców może to stanowić powód do wycofania się z dystrybucji na polskim rynku, a odpływ producentów wyrobów medycznych z Polski może doprowadzić do zagrożenia bezpieczeństwa sprzętowego państwa. Co to oznacza dla pacjentów?

“Po prostu w Polsce może zabraknąć tych najnowocześniejszych technologii, bo międzynarodowe spółki ocenią dostarczanie wyrobów na polski rynek jako bardzo ryzykowne, albo nie będą mogły porozumieć się z Ministrem Zdrowia. Minister Zdrowia będzie mógł również jednoosobowo tak naprawdę zadecydować, jaka firma ma preferencyjne ceny na konkretne wyroby, a jaka mniej preferencyjne.” – podkreśla Arkadiusz Grądkowski.

Potrzeba nowych technologii

“Żeby były odpowiedniej jakości takiej, by dla pacjentów miały jak największą efektywność (…) trzeba otworzyć się na nowość. Cały rynek, cały świat otwiera się na wdrażanie tych nowych technologii, na wdrażanie coraz to nowszych aktualizacji wyrobów – nowsze materiały, lżejsze, bardziej wydajne.“ – wskazuje prezes Izby POLMED.

“Nasze zdrowie to inwestycja. Jeżeli chcemy być lepiej leczeni, musimy liczyć się z tym, że warto jest zainwestować w lepszej jakości produkty w produkty bardziej nowoczesne, w produkty, które szybciej pozwolą nam wyzdrowieć, dzięki nim łatwiej będzie przeprowadzony zabieg, nie będzie powikłań. Pacjent nie będzie znowu trafiał do szpitala. To by był klucz – jeżeli byśmy przestali myśleć o zdrowiu jako wydatku, a zaczęli myśleć jako o inwestycji, przestalibyśmy oszczędzać na naszym zdrowiu, to by się to nam po stokroć zwróciło nawet jako systemowi jeżeli mówimy o finansowaniu.” – podsumowuje Arkadiusz Grądkowski.

źródło: redakcja Medicalpress, rozmawiała Julia Stemach

Nadciśnienie nie boli, ale jest bardzo groźne długofalowo. Mit, że „mam jeszcze czas na lek”, trzeba definitywnie obalić na wizycie lekarskiej młodej osoby z nadciśnieniem tętniczym – podkreśla w wywiadzie prof. dr hab. med. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog, internista, hipertensjolog i farmakolog kliniczny, były prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

Naszą rozmowę chciałabym zacząć od przypadku pacjenta. To 44-latek, szczupły, jeździ na rowerze, ćwiczy na siłowni. Na pierwszy rzut oka: okaz zdrowia. Tymczasem przygodny pomiar ciśnienia tętniczego (CT) pokazał: 180/110 mm Hg. Zaniepokojony mężczyzna udał się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Pomiar w gabinecie to 150/90 mm Hg. Pacjent otrzymał zalecenie zmiany stylu życia, miał kontrolować CT w domu i wrócić na kontrolę po 3 miesiącach. Domowe pomiary wahały się w granicach 140-150 na 90/100 mm Hg. Mężczyzna ćwiczył jeszcze więcej, jeszcze bardziej pilnował diety, ale CT pozostało bez zmian. Jak powinno wyglądać dalsze postępowanie w jego przypadku?

Bohater naszej rozmowy ma nadciśnienie tętnicze. Wartości ciśnienia tętniczego skurczowego >= 180 mmHg kwalifikować by go mogły nawet do nadciśnienia tętniczego 3. stopnia, chociaż zapewne była to przygodna wartość, na której nie powinniśmy bazować i opierać rozpoznania. Powtarzające się wartości 140-150 na 90/100 wskazują jednak, że to klasyczne nadciśnienie tętnicze 1. stopnia i tak pewnie zostanie sklasyfikowane. Zapewne w ten sposób myślał i ocenił to lekarz POZ, a ryzyko sercowo-naczyniowe w tzw. modelu Framingham oszacował jako niskie (pacjent bez czynników ryzyka) lub umiarkowane (1-2 czynniki ryzyka: nie mam wszystkich informacji o tym pacjencie, to jednak osoba po 40. roku życia, a jak wynika z relacji, miał jednak coś jeszcze do zmiany w stylu życia, skoro ją zastosował). Rzeczywiście, przy niskim ryzyku można rozważyć początkowo niefarmakologiczną interwencję, ale przypominam, że w wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2019 roku wyraźnie stwierdzamy, że „podstawą decyzji o wdrożeniu terapii hipotensyjnej przede wszystkim powinna być wysokość ciśnienia tętniczego, a nie ocena globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego”. Ta druga decyduje jedynie o szybkości naszych działań, intensywności, leczeniu dodatkowym, dodatkowych badaniach.

Tłumacząc postępowanie lekarza dodajmy też, że aktualne, jeszcze obowiązujące wytyczne PTNT wyraźnie stwierdzają, że: „nadciśnienie tętnicze można rozpoznać, jeśli średnie wartości ciśnienia tętniczego (wyliczone co najmniej z dwóch pomiarów dokonanych podczas co najmniej dwóch różnych wizyt) są równe lub wyższe niż 140 mmHg dla ciśnienia skurczowego i/lub 90 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego”. Zauważmy zatem, że w opisanej sytuacji nie było nawet formalnej możliwości rozpoznania nadciśnienia na tej jednej wizycie. Tyle wytyczne. A teraz popatrzmy na to z perspektywy pacjenta: mamy do czynienia z 44-latkiem, mężczyzną wysportowanym, uważającym się za zdrowego, dla którego rozpoznanie nadciśnienia tętniczego i decyzja o konieczności stosowania leków hipotensyjnych do końca życia może być trudna. To wręcz podręcznikowy przykład pacjenta, u którego co prawda możemy przez pierwsze miesiące skupić się na postępowaniu niefarmakologicznym, ale właśnie po to, żeby zarówno lekarz, jak i pacjent był upewniony, że zrobił wszystko, co można, by obniżyć ciśnienie bez leków. O tym, że postępowanie to jednak nie jest skuteczne i wymaga leków, zadecyduje 24-godzinne badanie ciśnienia tętniczego (tzw. ABPM – ambulatory blood pressure monitoring), powszechnie, choć błędnie, nazywane przez pacjentów „Holterem ciśnieniowym”. W wytycznych PTNT piszemy zresztą jasno: „w przypadku ciśnień tętniczych spełniających nadal kryteria 1. stopnia nadciśnienia tętniczego wskazana jest dodatkowa weryfikacja rozpoznania nadciśnienia tętniczego za pomocą ABPM”. Zdaję sobie sprawę, że mała jest dostępność lekarza POZ do tego badania, chociaż zmieniać się to będzie – miejmy nadzieję – w epoce opieki koordynowanej. Ale i tak namawiałbym pacjenta do tego właśnie badania, nawet wykonanego w ramach niepublicznej opieki zdrowotnej, aby rozpocząć terapię hipotensyjną na podstawie pełnych przesłanek, mieć pewność rozpoznania, które towarzyszyć mu będzie do końca życia. Także by wiedzieć, jak wygląda profil ciśnienia w ciągu doby, dobrać odpowiedni lek i najwłaściwszą porę jego podawania. Tak postępuję na co dzień we własnym gabinecie lekarskim.

Czy w sytuacji, gdy pacjent ma niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, ćwiczenia na siłowni, tzw. budujące masę, są bezpieczne? Dalej pytam w kontekście tego właśnie pacjenta.

Pacjent, o którym rozmawiamy, jak rozumiem, tylko raz miał przygodny pomiar bardzo wysoki, niepotwierdzony w żadnym kolejnym badaniu. Jeżeli wszystkie kolejne pomiary ciśnienia tętniczego skurczowego są w zakresie 140-150 mmHg, pacjent jak najbardziej może uprawiać sporty, chociaż do czasu ostatecznej diagnozy i ewentualnego rozpoczęcia leczenia nie powinny to być sporty ekstremalne w rozumieniu maratonów, półmaratonów, bicia osobistych rekordów. Stawiamy raczej na wysiłek dynamiczny w jego przypadku: jogging, krótkie biegi, pływanie, jazdę na rowerze. Ten okres „niepewności” co do dalszej terapii hipotensyjnej to nie jest też idealny moment na ćwiczenia oporowe, na siłowni – wróci do nich po rozstrzygnięciu diagnozy i ewentualnym zastosowaniu leczenia hipotensyjnego.

No właśnie, ale czy nie kryje się tutaj pewna sprzeczność? Z jednej strony wyniki pomiarów są nieprawidłowe, pacjent słyszy od znajomych, że nadciśnienie trzeba leczyć, a lekarz rodzinny odsyła go na 3 miesiące z zaleceniami dalszego, bardziej intensywnego uprawiania sportu?

Rzeczywiście, z pozoru taka sprzeczność może się nam jawić. Naszym zadaniem, lekarzy, jest jednak wyjaśnienie tego pacjentowi. Tak jak powiedziałem wcześniej, to nie są 3 miesiące nicnierobienia, ale czas, który pacjent ma wykorzystać na optymalizację stylu życia, pogodzenie się z wizją przyjmowania leków do końcu życia, poszerzenie swojej wiedzy o nadciśnieniu tętniczym, aby na następnym spotkaniu mógł zadać pytania lekarzowi, rozwiać swoje wątpliwości. Dla lekarza to czas, w którym powinien zlecić i dopilnować dodatkowych, ważnych badań wykonywanych u każdej osoby, u której rozpoznano nadciśnienie tętnicze. W polskich warunkach słabej dostępności do niektórych z nich, ten okres 3 miesięcy od rozpoznania jest zatem ważny i potrzebny. Nie każdego pacjenta stać na wykonanie tych badań natychmiastowo, prywatnie.

Nadciśnienie tętnicze to choroba, która często przebiega skrycie, nie boli i bywa, że pacjent przez lata ma podwyższone wartości CT i nic z tym nie robi. Sama często słyszę od młodych osób, że „mają jeszcze czas na leki, że ich nadciśnienie nie jest duże, więc to nie problem”. Jakie konsekwencje może mieć taka postawa?

Oczywiście, chcemy jak najwcześniej rozpocząć terapię i doprowadzić pacjenta do optymalnych wartości CT, a przypomnijmy, że dla tego 44-latka wartości optymalnych ciśnień skurczowych to obecnie 120-129 mmHg oraz rozkurczowych 70-79 mmHg. To ideał, do którego w jego wieku powinniśmy dążyć. Jeszcze raz podkreślam: decyzja lekarza POZ o czasowym niepodawaniu leków miała na celu wdrożenie postępowania niefarmakologicznego, ale i – jak rozumiem – przeprowadzeniu w tym czasie szeregu badań, które zlecam osobie ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym. Przypomnijmy, że badania te właśnie mają na celu oszacowanie, czy nadciśnienie tętnicze nie trwało czasem długo, czy ma już konsekwencje w innych narządach i układach, czy powinniśmy wdrożyć bardziej intensywne leczenie niż tylko takie, aby obniżać ciśnienie tętnicze. Przypomnijmy w takim razie, że taka osoba powinna mieć wykonane, według zaleceń PTNT, co najmniej 11 badań:

morfologię krwi obwodowej,
stężenie glukozy w osoczu na czczo lub doustny test obciążenia glukozą (OGTT, oral glucose tolerance test) / hemoglobinę glikowaną w przypadku wskazan,
stężenie sodu i potasu w surowicy,
stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji HDL (high-density lipoproteins) i LDL (low-density lipoproteins) oraz triglicerydów w surowicy – czyli pełny lipidogram, przy czym najważniejsze jest oczywiście nadal stężenie LDL-cholesterolu,
stężenie kreatyniny w surowicy z oszacowaniem wielkości filtracji kłębuszkowej (eGFR, estimated glomerular filtration rate),
stężenie kwasu moczowego w surowicy,
stężenie hormonu tyreotropowego (TSH, thyroid-stimulating hormone) w surowicy,
aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT, alaninę aminotransferase) w surowicy,
badanie ogólne moczu (z oceną osadu moczu),
ocena albuminurii w moczu (test paskowy lub inny) – badanie coraz ważniejsze także ze względu na specyficzne polskie regulacje co do
refundacji niektórych grup leków,
12-odprowadzeniowy elektrokardiogram.

Jeżeli to mężczyzna dużo ćwiczący, „budujący masę” na siłowni, bez innych czynników ryzyka, jako lekarz rozpoznający mu nadciśnienie tętnicze do tej jedenastki powyżej dołączyłbym jeszcze rutynowo badanie echokardiograficzne, poszukując w nim cech przerostu lewej komory, oceniając masę mięśnia sercowego, grubość przegrody i ściany tylnej, funkcję skurczową i rozkurczową serca, ze szczególnym uwzględnieniem oceny lewego przedsionka. Jak podliczymy – wyszło nam dwanaście badań, a do tej „złotej dwunastki” świeżo rozpoznanego nadciśnienia tętniczego dorzuciłem jeszcze 24h ABPM.

Wszystko po to, aby rozpocząć jak najlepiej dopasowane leczenie i przekonać pacjenta, że rozumowanie, o którym pani wspomina: „mam jeszcze czas na leki, nadciśnienie nie jest duże”, jest całkowicie błędne. Grozi nie tylko powikłaniami nadciśnienia, ale też zmniejsza prognozy co do dobrania dobrego, skutecznego leku. A te pierwsze doświadczenia, otrzymanie skutecznego leku już na początku terapii, jak wiemy z wielu badań, przekładają się potem na wytrwałość pacjenta w przyjmowaniu leków i współpracę z lekarzem, szerzej – w wiarę, że jestem leczony prawidłowo i ma to znaczenie dla mojego zdrowia.

Dostrzegam jednak głęboki sens pytania pani redaktor, zwłaszcza w konfrontacji z opisanym przypadkiem. Informując, że decyzję o leczeniu podejmiemy dopiero za 3 miesiące, musimy pacjentowi wyraźnie wytłumaczyć, co w tym czasie się będzie działo. Upewnić się, że pacjent zdaje sobie sprawę, że nadciśnienie tętnicze to podstępna, skryta choroba doprowadzająca po latach do groźnych chorób serca, mózgu, nerek, naczyń i oczu. W tej kolejności wymieniam z reguły powikłania nadciśnienia tętniczego pacjentowi. Pamiętajmy, że większość pacjentów nie zrozumie terminów: „ostry zespół wieńcowy”, „TIA”, „rozwarstwienie aorty” czy „retinopatia nadciśnieniowa”. Notabene, to dlatego na pierwszej wizycie lekarz powinien zapytać się, co pacjent robi zawodowo. Nie chodzi o segregowanie pacjentów ze względu na charakter pracy czy wykształcenie, ale naprawdę inaczej rozmawia się o konsekwencjach nadciśnienia tętniczego z doktorem biologii, inaczej z informatykiem, a inaczej z osobą pracującą fizycznie. Do każdego trzeba dotrzeć z innym przekazem o konsekwencjach choroby. Nadciśnienie nie boli, ale jest bardzo groźne długofalowo. Mit, że „mam jeszcze czas na lek”, trzeba definitywnie obalić na wizycie lekarskiej młodej osoby z nadciśnieniem tętniczym.

Jakie jeszcze mity obala pan najczęściej w trakcie rozmów z pacjentami?

Może zacznijmy od tego, że mity dotyczące nadciśnienia tętniczego (12 mln Polaków) i hipercholesterolemii (20 mln Polaków) powinna obalać wczesna edukacja, a nie ubogi kadrowo w Polsce sektor pracowników ochrony zdrowia. A skoro nie przewidujemy tego w systemie oświaty, to przynajmniej w ochronie zdrowia, także dla osób z nadciśnieniem tętniczym, powinni być dostępni edukatorzy medyczni – podobnie jak dla wielu innych chorób przewlekłych, np. cukrzycy. Jakie najczęściej mity dotyczące nadciśnienia tętniczego słyszę? Dużo osób (i niestety, przyznam ze wstydem, że i koleżanek, kolegów lekarzy) nadal sądzi, że rozpoczyna się terapię nadciśnienia tętniczego od jednego leku, podczas gdy trzeba ją rozpocząć od jednej dwuskładnikowej pigułki. Przede wszystkim jednak słyszę mity dotyczące norm ciśnienia. Zauważam dużą inercję terapeutyczną nie tylko w grupach osób młodych („mam czas na leki”), ale również tych w wieku podeszłym („przecież norma ciśnienia tętniczego to 100 + wiek, skoro więc mam 65 lat, to mogę mieć ciśnienia skurczowe 165 mmHg”).

Przypomnijmy zatem punkt odcięcia: przy jakich wartościach ciśnienia tętniczego nie mamy prawa mówić, że wszystko jest ok?

Tak jak wspomniałem, wytyczne europejskie jasno stwierdzają, że najbardziej pożądane wartości ciśnienia tętniczego dla osoby dorosłej to 120-129 mmHg dla ciśnienia skurczowego i 70-79 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego. Dla osób, które ukończyły 65. rok życia, uważamy, że są to odpowiednio wartości 130-139 mmHg oraz takie same wartości ciśnienia rozkurczowego 70-79 mmHg. Niewykluczone, że i ten pogląd ulegnie niedługo rewizji, bowiem od czasu ukazania się wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Cardiology/European Society of Hypertension, ESC/ESH) w 2018 roku, ukazało się bardzo dużo badań sugerujących, że także u naszych seniorów należy obniżać ciśnienie skurczowe jeszcze niżej. Spodziewam się w tym zakresie zmian już niedługo, na razie postępuję, jak powiedziałem wcześniej.

Normy są zatem znane. Problemem jest definicja nadciśnienia tętniczego (140/90 mmHg i powyżej), bowiem oznacza ona, że u naszego pacjenta z 1. stopniem nadciśnienia tętniczego (przekracza wartości 140/90 mmHg), po wdrożeniu leczenia, trzeba je prowadzić do osiągnięcia wartości <130/<80 mmHg. Stąd też zaczynamy od razu od pigułki dwuskładnikowej, tzw. SPC – single pill combination. Taką „schizofreniczność” wytycznych dostrzegają bardziej oczytani pacjenci, pytając się: „dlaczego docelowo mam mieć 120-129 mmHg, skoro nadciśnienie tętnicze zaczyna się od 140 mmHg?”. Odpowiadam im w skrócie, że tej „schizofreniczności” nie ma już za oceanem, bowiem w USA już w 2017 r. zmieniono definicję nadciśnienia tętniczego i tam rozpoznaje się je od wartości 130/80 mmHg. Co do docelowych wartości ciśnienia, jesteśmy zatem zgodni po obu stronach Atlantyku, bo bazujemy na tych samych wielkich danych epidemiologicznych i wiemy, że najkorzystniejsze przeżycie całkowite, przeżycie wolne od zawału serca, udaru mózgu, demencji, choroby nerek mają pacjenci z ciśnieniami 120-129/70-79 mmHg przez jak najdłuższy okres swojego dorosłego życia.

To dlaczego Europejczycy, wzorem Amerykanów, nie zmienili definicji nadciśnienia tętniczego na stan zaczynający się od 130/80 mmHg i powyżej?

Europa nie była, moim zdaniem, przygotowana do tego mentalnie i strukturalnie. Na Starym Kontynencie paradygmat opieki zdrowotnej leży jednak w większości po stronie państwa, a nie indywidualnie ubezpieczonych, a proszę sobie wyobrazić, jakie dodatkowe koszty opieki, badań, kontroli wygenerowałaby taka zmiana definicji. W samej Polsce, jak szacujemy, z dnia na dzień, liczba osób z nadciśnieniem tętniczym wzrosłaby z 12 do 19 milionów, a częstość nadciśnienia tętniczego zrównałaby się z hipercholesterolemią. Nie wykluczam, że tak się kiedyś stanie. Bo to w istocie dwa równorzędne epidemiologicznie czynniki ryzyka.

Jakie będą nowe normy i zalecenia w Europie w odniesieniu do nadciśnienia tętniczego, nadal nie wiadomo. Na dodatek, nad czym należy ubolewać, jak aktualnie wiemy, rozchodzą się drogi europejskich kardiologów i europejskich hipertensjologów. ESC i ESH nie zdecydowały się na wspólne opracowanie przyszłych wytycznych. ESH zaprezentuje je na swoim kongresie w Mediolanie w 2023 r., ESC na swoim kongresie w Londynie w 2024 r. Jako kardiolog będę musiał zatem wybierać i wybiorę zapewne te bardziej powszechne, przygotowane przez większą i bardziej prestiżową organizację europejską – ESC. Mam jednak nadzieję, że scali to wszystko PTNT. Być może nowe, przyszłe polskie wytyczne w 2025/2026 roku wezmą wszystko, co najlepsze z obu tych dokumentów. Liczę tutaj na zbiorową mądrość moich koleżanek i kolegów hipertensjologów, którzy tę decyzję w gronie władz PTNT podejmować będą zapewne pod przewodnictwem znakomitego hipertensjologa i pediatry, prof. Mieczysława Litwina.

Wróćmy do naszego pacjenta, 44-latka. Konieczność leczenia hipotensyjnego może u mężczyzn budzić obawy o potencję. Słusznie?

Tak, zauważam, że mężczyźni w tym wieku przywiązują się do mitu „lek hipotensyjny = koniec życia seksualnego”. Przekonanie, że leki hipotensyjne osłabiają lub wywołują zaburzenia erekcji, jest powszechne, zwłaszcza w odniesieniu do beta-adrenolityków. Dlaczego tak się dzieje? Skąd taki zabobon? To pewnie pytanie do socjologów czy badaczy „kryzysu wieku średniego”, czasu, w którym mężczyzna, przeczuwając zbliżającą się andropauzę, kupuje sobie sportowy samochód, motor, zaczyna uprawiać nagle zaniedbane sporty i ta obawa o „męskość” staje się wyjątkowo duża.

Co wiemy na pewno? Zaburzenia erekcji szybciej wywoła nieleczone nadciśnienie tętnicze niż zastosowanie leku. Nawet beta-adrenolityków nie trzeba się dzisiaj obawiać, bo nowsze z nich – jak nebiwolol – mają dodatkowe efekty stymulowania tlenku azotu i poszerzania mikronaczyń. Zaburzenia erekcji występują częściej u mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym niż zdrowych, a więc to raczej jest odwrotny ciąg zdarzeń: to nadciśnienie tętnicze wywołuje zaburzenia erekcji, a nie leczenie nadciśnienia. Leki stosowane w pierwszym rzucie I terapii, zwłaszcza SPC oparte na połączeniach sartanu lub inhibitora konwertazy angiotensyny z antagonistą wapnia mają neutralny wpływ na zdolność erekcyjną. Dlatego też, opisanemu przez nas mężczyźnie zaproponowałbym na początku któryś z tych dwóch rodzajów SPC. U mężczyzn ten wybór leków jest prostszy, bowiem u kobiet pewnych leków nie przepisujemy tak często z uwagi na potencjalną ciążę i plany prokreacyjne.

Czy można mówić o jakichś odrębnościach w przyczynach i terapii nadciśnienia tętniczego u mężczyzn?

Większość przypadków nadciśnienia tętniczego to nadciśnienie samoistne, wynikające z naszych cech genetycznych, stylu życia, odżywiania się, dodatkowych czynników ryzyka. Nie różnią się wiec one znacząco u mężczyzn w stosunku do kobiet. Uogólnienia są z reguły krzywdzące dla naszych pacjentów, ale chyba rzeczywiście mężczyźni trochę gorzej od kobiet przestrzegają zaleceń lekarskich, rzadziej pamiętają, jakie leki przyjmują, mniejszą uwagę przywiązują do swoich wyników badań. U starszych mężczyzn częściej modyfikuję leczenie hipotensyjne z uwagi na współwystępujący łagodny przerost gruczołu krokowego (częściej stosuje alfa-adrenolityki), nieco inaczej oceniam u nich ewentualny przerost lewej komory serca (inne kryteria rozpoznania niż u kobiet), surowiej szacuję ich ryzyko sercowo-naczyniowe (nie chronią ich estrogeny), ale za to mogą pozwolić sobie na trochę więcej centymetrów w pasie (inne kryteria otyłości brzusznej) i trochę więcej alkoholu etylowego w diecie. Ale korzyści z leczenia hipotensyjnego są takie same u mężczyzn, jak i u kobiet.

Wróćmy do wspomnianego alkoholu. Jakie nawyki mogą sprzyjać nadciśnieniu tętniczemu? Czy np. okazjonalne nadużywanie trunków z procentami może negatywnie wpływać na wartości ciśnienia tętniczego?

Tak jak wspomniałem, wchodzimy już tutaj w obszar tzw. zmiany stylu życia. Uprawianie sportów, zwłaszcza tych z obciążeniem dynamicznym, odchudzenie, wyciszenie (joga, muzykoterapia), czyste powietrze, ograniczenie hałasu, kontakt z naturą, prawidłowa dieta – to wszystko może wpływać na obniżenie ciśnienia tętniczego. Należy przestać palić papierosy, a jeżeli to się nie udaje, przynajmniej przejść na produkty z podgrzewaniem tytoniu, a nie jego spalaniem. Dieta z ograniczeniem mięsa, zwłaszcza mięsa przetworzonego, czerwonego, większa ilość ryb, unikanie produktów przesolonych i przesłodzonych, dużo warzyw, trochę więcej owoców, unikanie tłuszczy zwierzęcych, przejście na tłuszcze roślinne – wszystko to znamy. Co do alkoholu, jego nawet najmniejsze ilości mogą u niektórych osób sprzyjać zaburzeniom rytmu, ale regularne, małe ilości bogatego w polifenole czerwonego wina wielokrotnie okazały się wpływać hamująco na rozwój miażdżycy. Uważa się więc, przede wszystkim w środowisku kardiologicznym, że mogę traktować takie umiarkowane spożycie czerwonego wina za element kardioprotekcji. Do wszystkiego podchodźmy jednak z umiarem. Wytyczne sygnowane przez ESC/ESH określają zatem maksymalne ilości alkoholu etylowego, które również odnoszą się do osób z nadciśnieniem tętniczym. Aktualna wiedza określa je, dla mężczyzn, jako 20-30 mg czystego alkoholu dziennie, co daje nam w przybliżeniu 1-2 kieliszki wina. W sam raz do obiadu lub lunchu, w modelu śródziemnomorskim. To zalecenie jest liberalne w swoim przesłaniu, ale jednocześnie wyraźnie mówimy, że wszelka „kumulacja dziennych dawek” i np. okazjonalne nadużywanie alkoholu raz w tygodniu jest niewskazane u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Na koniec przypomnijmy, od jakiego wieku należy kontrolować ciśnienie tętnicze i jak robić to dobrze?

Skoro wspomniałem w wywiadzie lidera dziecięcej hipertensjologii, prof. Mieczysława Litwina z Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, zacznijmy od dzieci. Aktualnie uważamy, że ciśnienie tętnicze powinno być mierzone co do zasady u dzieci od 3. roku życia co najmniej raz w roku w trakcie rutynowych wizyt kontrolnych oraz wizyt związanych z innymi problemami zdrowotnymi. Osoby po przekroczeniu 16. roku życia traktowane są już w zasadzie jak dorośli, w zakresie norm ciśnienia tętniczego. U osób dorosłych w uproszczeniu można zapamiętać:

jeżeli twój wiarygodny pomiar ciśnienia tętniczego wykazał wartość ciśnień <120/<80 mmHg – następne badanie można powtórzyć po 5 latach;
jeżeli twoje wiarygodne pomiary ciśnień mieszczą się w przedziale 120-129/80-84 mmHg – następne badanie powtórz przynajmniej za 3 lata;
jeżeli twoje wiarygodne pomiary ciśnień mieszczą się w przedziale 130-139/85-89 mmHg – być może masz już nadciśnienie tętnicze, rozważ z lekarzem dalsze kroki postępowania, w przypadku wykluczenia nadciśnienia tętniczego, powtarzaj pomiary przynajmniej raz do roku.

To zalecenia z 2018 roku, ale coraz więcej ekspertów wskazuje, że warto co roku, a najlepiej co pół roku, wykonywać pomiar ciśnienia tętniczego w wieku dorosłym. Znam z drugiej strony reprezentatywne badania jednego z producentów smartwatchy na grupie losowo dobranych osób w wieku 18-65 lat, w której to wykazano, że:

30 proc. polskich mężczyzn nie mierzyło sobie ciśnienia tętniczego w ostatnim półroczu,
w grupie 30-latków i osób do 45. roku życia (tak jak nasz omawiany pacjent) odsetek ten wynosi 31 proc., a w grupie młodych 18-30 lat – aż 36 proc.

Wspomniałem, że warto by było mierzyć sobie ciśnienie tętnicze przynajmniej raz na pół roku. Powiedzmy sobie szczerze, że wymóg takiego pomiaru na każdej wizycie lekarskiej, niezależnie od jej charakteru, nie jest realizowany i trudno go realizować w warunkach polskiego finansowania ochrony zdrowia, niedoborów kadrowych, „długu zdrowotnego post-COVID” i pełzającej dopiero opieki farmaceutycznej. Trzeba wziąć więc sprawy w swoje ręce. W przenośni i dosłownie. Nie będę reklamował konkretnych producentów, ale w Polsce dostępne są już smartwatche monitorujące nie tylko liczbę wykonywanych kroków, częstość serca (tętno), ale również mierzące ciśnienie tętnicze na nadgarstku, na żądanie użytkownika smartwatcha. Zdaję sobie sprawę, że krytycznie odnosimy się do pomiaru nadgarstkowego, brak badań prospektywnych, populacyjnych badań z tym urządzeniem, ale jednak to ogromny postęp. Prędzej czy później znajdą się one w oficjalnych wytycznych, na początku jako urządzenie nadzorujące terapię i wychwytujące przesiewowo osoby, które być może mają nadciśnienie tętnicze. To element „zarządzania własnym zdrowiem sercowo-naczyniowym”.

Na jednym ze spotkań edukacyjnych młody, dbający o zdrowie 30-latek zapytał mnie kiedyś: „czy jest jakiś określony wiek, w którym rekomendowane jest rozpoczęcie wykonywania pomiarów ciśnienia krwi (pomijając, że jak najwcześniej) i czy jest ku temu jakiś konkretny powód – szczególne oznaki, które w młodszym wieku mogą wskazywać na potencjalne problemy w przyszłości?”. Mógłbym pewnie na to pytanie odpowiadać zawile i zgodnie z wytycznymi, że szczególnie intensywnie powinienem wykonywać pomiary, częściej niż w ogólnej populacji, w czterech grupach osób:

osoby z rodzinnym obciążeniem chorobami układu krążenia – udar mózgu, zawał serca, niewydolność serca u kobiet przed 65. rokiem życia i/lub mężczyzn przed 55. rokiem życia;
osoby z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek;
osoby z przynajmniej dwoma klasycznymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (w Polsce np.: 20 milionów osób z hipercholesterolemią, 8 milionów palących papierosy, 8 milionów z otyłością);
osoby już spełniające kryteria nadciśnienia tętniczego (>=130/80 mmHg) według nowych kryteriów amerykańskich

Ale po przemyśleniu, odpowiedziałem pytającemu krótko: nie, nie ma takiego wieku i powodu. I właśnie dlatego warto to robić co najmniej co pół roku. A gdy niepokoją nas pomiary, szukać powinniśmy porady lekarskiej.

Autor: Ewa Kurzyńska
źródło: InfoWire

Czy w sytuacji, gdy pacjent ma niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, ćwiczenia na siłowni, tzw. budujące masę, są bezpieczne? Dalej pytam w kontekście tego właśnie pacjenta.

morfologię krwi obwodowej,
stężenie glukozy w osoczu na czczo lub doustny test obciążenia glukozą (OGTT, oral glucose tolerance test) / hemoglobinę glikowaną w przypadku wskazan,
stężenie sodu i potasu w surowicy,
stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji HDL (high-density lipoproteins) i LDL (low-density lipoproteins) oraz triglicerydów w surowicy – czyli pełny lipidogram, przy czym najważniejsze jest oczywiście nadal stężenie LDL-cholesterolu,
stężenie kreatyniny w surowicy z oszacowaniem wielkości filtracji kłębuszkowej (eGFR, estimated glomerular filtration rate),
stężenie kwasu moczowego w surowicy,
stężenie hormonu tyreotropowego (TSH, thyroid-stimulating hormone) w surowicy,
aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT, alaninę aminotransferase) w surowicy,
badanie ogólne moczu (z oceną osadu moczu),
ocena albuminurii w moczu (test paskowy lub inny) – badanie coraz ważniejsze także ze względu na specyficzne polskie regulacje co do
refundacji niektórych grup leków,
12-odprowadzeniowy elektrokardiogram.

Jakie jeszcze mity obala pan najczęściej w trakcie rozmów z pacjentami?

Przypomnijmy zatem punkt odcięcia: przy jakich wartościach ciśnienia tętniczego nie mamy prawa mówić, że wszystko jest ok?

To dlaczego Europejczycy, wzorem Amerykanów, nie zmienili definicji nadciśnienia tętniczego na stan zaczynający się od 130/80 mmHg i powyżej?

Wróćmy do naszego pacjenta, 44-latka. Konieczność leczenia hipotensyjnego może u mężczyzn budzić obawy o potencję. Słusznie?

Czy można mówić o jakichś odrębnościach w przyczynach i terapii nadciśnienia tętniczego u mężczyzn?

Na koniec przypomnijmy, od jakiego wieku należy kontrolować ciśnienie tętnicze i jak robić to dobrze?

jeżeli twój wiarygodny pomiar ciśnienia tętniczego wykazał wartość ciśnień <120/<80 mmHg – następne badanie można powtórzyć po 5 latach;
jeżeli twoje wiarygodne pomiary ciśnień mieszczą się w przedziale 120-129/80-84 mmHg – następne badanie powtórz przynajmniej za 3 lata;
jeżeli twoje wiarygodne pomiary ciśnień mieszczą się w przedziale 130-139/85-89 mmHg – być może masz już nadciśnienie tętnicze, rozważ z lekarzem dalsze kroki postępowania, w przypadku wykluczenia nadciśnienia tętniczego, powtarzaj pomiary przynajmniej raz do roku.

30 proc. polskich mężczyzn nie mierzyło sobie ciśnienia tętniczego w ostatnim półroczu,
w grupie 30-latków i osób do 45. roku życia (tak jak nasz omawiany pacjent) odsetek ten wynosi 31 proc., a w grupie młodych 18-30 lat – aż 36 proc.

osoby z rodzinnym obciążeniem chorobami układu krążenia – udar mózgu, zawał serca, niewydolność serca u kobiet przed 65. rokiem życia i/lub mężczyzn przed 55. rokiem życia;
osoby z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek;
osoby z przynajmniej dwoma klasycznymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (w Polsce np.: 20 milionów osób z hipercholesterolemią, 8 milionów palących papierosy, 8 milionów z otyłością);
osoby już spełniające kryteria nadciśnienia tętniczego (>=130/80 mmHg) według nowych kryteriów amerykańskich

Autor: Ewa Kurzyńska
źródło: InfoWire

– Redukcja szkód w medycynie nie jest nowym paradygmatem, tylko w kontekście palenia tytoniu, została wprowadzona parę lat temu. Natomiast przede wszystkim podstawowym celem redukcji szkód jest ograniczanie, minimalizowanie tego, na co jest narażony człowiek przy paleniu papierosów. Czyli redukujemy potencjalne szkody i istniejące już szkody wynikające z tego, że ktoś pali krócej lub dłużej. Dotyczy to każdego palacza. Proszę Państwa, każdy wypalany papieros ma swoje wyraźne skutki zdrowotne. – podkreśla prof. Halina Car z Zakładu Farmakologii Doświadczalnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

W Polsce papierosy aktywnie pali ok. 8 mln osób. Liczba ta w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat zmniejszyła się, ale to wciąż duży problem. Nie widzimy dalszego trendu spadkowego w tym zakresie. Dlaczego wiele osób, pomimo prób, nie jest w stanie definitywnie skończyć z nałogiem?

Prof. Halina Car: Dlatego, że to jest nałóg. Wobec powyższego, jak każdy nałóg, wymaga takiego podejścia, które jest dedykowane do danego nałogu. Przywykliśmy do tego, że gdy ktoś pali, to jest tak zostawiony sam sobie, a uzależnienie od nikotyny jest chorobą. Traktowaliśmy palaczy jako osoby, które mają po prostu nałóg, które mogą sobie z tym poradzić, które mogą dalej kontynuować palenie bez żadnych konsekwencji. Natomiast jest to nałóg, który wymaga odpowiedniego podejścia. Ja sobie zdaję sprawę z tego, że mamy różne systemy do tego, żeby przeciwdziałać nałogowi, ale one niestety nie są wydolne, mamy chyba tylko 3 poradnie dla ciężko uzależnionych w Polsce. Mamy określony algorytm postępowania, ale co z tego, jeżeli tylko ok. 800 osób na rok, tak naprawdę odchodzi od tego nałogu – mowa o ciężko uzależnionych osobach. Natomiast rzeczywiście ta liczba nie poraża w zakresie kraju.

Myślę, że tutaj ważne są tak zwane aspekty psychiczne – przekonanie, że to nie szkodzi, a jeżeli szkodzi to nie będzie dotyczyć mnie. Natomiast, moim zdaniem, wymagane są absolutnie bardziej skoordynowane działania. Mamy problem w tym, że nie informujemy palaczy, ponieważ sam napis na opakowaniach papierosów, że to szkodzi – nie wystarczy – liczba palaczy nam się od tego nie zmniejsza drastycznie.

Wobec powyższego – po pierwsze trudno jest rzucić palenie, po drugie my jesteśmy przyzwyczajeni też do tego i akceptujemy w większości ten nałóg i myślę, że jest przyzwolenie, które istnieje na każdym poziomie, włącznie również z tym, że niezbyt często lekarze odnotowują w historii pacjenta uzależnienie od palenia.

W Szwecji, Danii, Wielkiej Brytanii czy Finlandii udało się znacząco zredukować odsetek palących – w jaki sposób?

Prof. Halina Car: Ja jestem pod wrażeniem Szwecji. Szwecja w marcu tego roku, dokładnie 14 marca, ogłosiła, że jest już praktycznie krajem bez papierosa. Tylko przypomnę, że według definicji jest to kraj, w którym poniżej 5% osób pali. W jaki sposób się im to udało? Konsekwencją. Szwecja postawiła na snusy – u nich to był jeden z tradycyjnych produktów. Czyli doustny preparat zawierający tytoń, destylowany, odpowiednio przygotowywany. Natomiast Szwedzi postawili przede wszystkim na bardzo rozszerzoną informację. Nawet można powiedzieć – to tak jak w ostatnim raporcie ze spotkania decydentów zajmujących się zdrowiem publicznym – w Szwecji nie demonizowano preparatów alternatywnych i nie ograniczano ich stosowania. Wręcz odwrotnie. Mówiono bardzo wyraźnie, że one nie są dla osób, które nie palą, ale są dla osób, które nie mogą rzucić palenia, po to żeby wyjść z nałogu palenia tytoniu. Bardzo wyraźnie pokazano jakie są skutki palenia tytoniu, jakie są koszty przede wszystkim leczenia chorób odtytoniowych, choroby układu oddechowego, układu krążenia, z rakiem płuc na czele. Tak naprawdę konsekwencje palenia tytoniu dotyczą każdego układu. Wobec powyższego Szwedzi, można powiedzieć jako pionierzy, zauważyli i bardzo wyraźnie zaczęli edukować swoje społeczeństwo, że jeżeli palisz to chorujesz, ponosisz koszty nie tylko ze względu na to że kupujesz papierosy, ale ze względu na to, że potem my cię leczymy i że te koszty ponoszą wszyscy tak naprawdę – podatnicy, płatnicy podatków, ale ponosisz też je i ty. Szwedzi też odróżnili, to co jest paleniem papierosów, czyli szkodzi przede wszystkim – składniki, które znajdują się w dymie papierosowym. W dymie tytoniowym jest ponad 7 tysięcy składników, gdzie 10% to są substancje rakotwórcze. Generalnie rozróżniali produkty palne od niepalnych. Po drugie – zróżnicowali ryzyko. Pokazali, gdzie jest największe ryzyko, poczynając od palenia papierosów, a gdy używa się innych alternatywnych produktów – to ryzyko maleje. I wszędzie te informacje się pojawiały. To było bardzo ważne. Ponadto dali dostęp do tych alternatyw. Co ważne, lekarze rodzinni – wszyscy byli poinformowani – co oznacza, że mieli na wysokim poziomie edukację skierowaną do lekarzy, na co należy zwracać uwagę, jakie są ważne elementy do przekazania dla pacjentów, czyli to był element edukacji, zaczynając od praktyków medycznych poprzez dużą edukację społeczeństwa. Tak zrobiły inne kraje, nie tylko Szwecja, np. Kanada czy Nowa Zelandia. Na stronie rządu kanadyjskiego w marcu, albo w lutym pojawiły się dokumenty opisujące podejście do alternatywnych sposobów. To są kraje wiodące, a my niestety, w tym aspekcie mamy do zrobienia.

W Polsce cały czas pojęcie redukcji szkód jest nowe i nieosłuchane – Kto może skorzystać z takiej strategii walki z paleniem tytoniu, jakie metody się stosuje?

Prof. Halina Car: Każdy kto pali – to po pierwsze, bo to jest kampania skierowana do osób palących. Trzeba to sobie powiedzieć, że redukcja szkód w medycynie nie jest nowym paradygmatem, tylko w kontekście palenia tytoniu, została wprowadzona parę lat temu. Natomiast przede wszystkim podstawowym celem redukcji szkód jest ograniczanie, minimalizowanie tego, na co jest narażony człowiek przy paleniu papierosów. Czyli redukujemy potencjalne szkody i istniejące już szkody wynikające z tego, że ktoś pali krócej lub dłużej. Dotyczy to każdego palacza. Proszę Państwa, każdy wypalany papieros ma swoje wyraźne skutki zdrowotne. Wobec powyższego są to działania skierowane do 8 mln osób palących, czyli ponad 20% osób naszych obywateli. Wobec powyższego wydaje mi się to niezwykle ważne, żeby ludzie się o tym dowiedzieli i dowiedzieli się w sposób rzetelny, aktualizowany, bo to jest rzecz bardzo ważna, ponieważ pojawiają się teraz nowe doniesienia, badania kliniczne, aktualizacja tej wiedzy. Myślę, że to jest absolutnie jedna z najważniejszych rzeczy.

Co do metod redukcji szkód, stosuje się alternatywne produkty, czyli proponuje się produkty, które mają rekomendacje np. FDA dała rekomendację w 2019 r. dla snusu, nawet do możliwości reklamy tego preparatu, jako mniejsze ryzyko do podgrzewania tytoniu. Na pewno producenci saszetek beztytoniowych zawierających czystą farmakopealną, czyli taką jak w lekach, nikotynę, wystąpią o to, bo to jest produkt w tej chwili o najmniejszym ryzyku.

Dlatego też, jeżeli się przyjrzymy się tym możliwościom, to możemy umiejętnie zaproponować wg tego jakie kto miał przyzwyczajenia. Wszystkie te produkty powinny być ze znanych źródeł, certyfikowane, ale przede wszystkim używane zgodnie z tym co wskazuje producent. Natomiast jeśli chodzi o osoby, które rzeczywiście mają duży problem z wyjściem z nałogu, powinny może wybrać produkty, które staną się pośrednimi do całkowitego wycofania się z używania nikotyny. Nie można zabrać nikotyny natychmiast wieloletniemu palaczowi, ponieważ wystąpi zespół odstawienia i taki człowiek gdy nie będzie miał pomocy, natychmiast sięgnie po kolejnego papierosa. Więc skala i gama produktów alternatywnych musi być dostosowana do stopnia i wielkości uzależnienia oraz czasu używania papierosów. To są jakby bardzo ważne rzeczy. To Szwedzi zauważyli i dlatego podali całe spektrum.

Jaka jest skuteczność leczenia farmakologicznego uzależnienia od nikotyny?

Prof. Halina Car: Niestety ta skuteczność nie jest zadowalająca. W zależności od preparatu mieści się ona w granicach od 10 – 30 procent. Oprócz tego stosuje się preparaty nikotynowej terapii zastępczej. Tu trzeba też znać konsekwencje stosowania tych preparatów. I bez wsparcia psychologicznego, one są mniej skuteczne. Szwedzi właśnie pokazali, jak ważny jest dostęp do wszystkich tych form wsparcia, żeby móc wskazać palaczowi, jakie ma opcje.

Czy według Pani, uda nam się zatem osiągnąć cel Polska bez tytoniu do 2030 roku? Jeśli tak to co może nam w tym pomóc? Bo na ten moment jak Pani wspomniała wsparcie w rzucaniu Palenia jest niewystarczające.

Prof. Halina Car: Zwykle jestem optymistką, ale w tym zakresie wygląda to słabo. Na pewno trzeba próbować. Mamy trochę mało czasu bo zaledwie 7 lat. Szwecji trochę dłużej to zajeło, bardzo mocno przyspieszyli w ostatnich latach. Natomiast będzie to możliwe pod pewnymi warunkami. Po pierwsze, jeśli będziemy mogli wprowadzić te alternatywne produkty z rzetelną informacją. Że te produkty będą rzeczywiście odpowiednio przedstawiane palącym. Myślę, że samo etykietowanie na opakowaniach to za mało. Pewne kampanie społeczne muszą ruszyć. Powinna ruszyć zakrojona informacja, edukacja, zaczynając od tego, że trzeba edukować już przyszłych lekarzy i tak naprawdę każdy zawód medyczny. Bo przecież widzimy do szpitala trafiają właśnie pacjenci z chorobami, których znaczna część jest związana z paleniem tytoniu. Więc trzeba zacząć na pewno od wszelkich możliwość informowania – „wybierz swoje zdrowie, wybierz mniejsze ryzyko jeżeli nie możesz przestać palić”. Natomiast, moim zdaniem, bardzo istotne jest, aby wyroby alternatywne nie stały się początkiem palenia dla osób, które wcześniej nie paliły, zwłaszcza młode osoby. Dlatego, powinna być bardzo dobrze prowadzona kampania skierowana tylko do palaczy. Musimy znaleźć sposób na to, w jaki sposób to zrobić i taki sposób, który nie będzie obejmował młodego pokolenia, żeby ich nie wprowadzać w alternatywne produkty, ale żeby wyraźnie wyartykułować to, że mniejsze ryzyko dotyczy osób palących wcześniej tytoń. Bowiem wszystkie produkty, które zawierają nikotynę i zawierają tytoń (nawet podgrzewany) – mają swoje ryzyko. Należy to podkreślać. Dlatego myślę, że na różnych poziomach, powinno być pokazanie zróżnicowania ryzyka i dostęp do wszystkich alternatyw. Wybierz ten który możesz, ale w zależności od twojego stanu zdrowia i ten, który będzie akceptowalny. A już decydenci będą wiedzieć co zrobić, jeżeli mamy takie koszty leczenia w przypadku palaczy, a możemy mieć zdecydowanie niższe koszty terapii osób, które przeszły na inne produkty, to chyba sam ten fakt jest bardzo wymierny. Dlatego też idźmy za wytycznymi, które nam dają odgórnie FDA czy inne organizacje zdrowotne. Myślę, żę chodzi nam o to żeby uchronić ludzi od zgonów, od zachorowań. Więc wybierajmy mniejsze zło, po prostu.

Rozmawiała: Julia Stelmach, redaktorka Medicalpreess

W Szwecji, Danii, Wielkiej Brytanii czy Finlandii udało się znacząco zredukować odsetek palących – w jaki sposób?

W Polsce cały czas pojęcie redukcji szkód jest nowe i nieosłuchane – Kto może skorzystać z takiej strategii walki z paleniem tytoniu, jakie metody się stosuje?

Jaka jest skuteczność leczenia farmakologicznego uzależnienia od nikotyny?

Rozmawiała: Julia Stelmach, redaktorka Medicalpreess

Dr Marcin Wełnicki, prezes Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego mówi o zastosowaniu analogów GLP-1 w terapii cukrzycy u pacjentów kardiologicznych. Zapraszamy do przeczytania i obejrzenia wywiadu, który powstał w trakcie 86. Wiosennej Konferencji PTK/XV Konferencji „Kardiologii Polskiej”.

O tym, że analogi GLP-1, to dobre leki przeciwhiperglikemiczne – wiemy doskonale. Warto zwrócić uwagę, że w 2023 r. opublikowano nowe wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, które zaznaczają, iż w ramach terapii pierwszego rzutu u pacjentów z cukrzycą typu II można rozważyć 3 cząsteczki – metforminę, którą znamy doskonale, analogi GLP-1 i flozyny. Zwróćcie Państwo uwagę, że te 3 cząsteczki zostały zrównane jako 3 potencjalne leki pierwszego wyboru. Nie musimy już zaczynać od metforminy – możemy od jednej z tych trzech.

Dlaczego z kardiologicznego punktu widzenia powinniśmy się zainteresować tymi cząsteczkami? Otóż już w wytycznych dotyczących prewencji stanów cukrzycowych i cukrzycy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zaznaczono, że w przypadku pacjenta z cukrzycą typu II i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz z niewydolnością serca bądź czynnikami ryzyka, powinniśmy rozważyć włączenie dwóch dodatkowych cząsteczek do leczenia cukrzycy typu II – analogów GLP-1 albo flozyn.

Za flozynami będzie przemawiać niewydolność nerek czy przewlekła choroba nerek oraz niewydolność serca, natomiast liczne obciążenia sercowo-naczyniowe – choroba wieńcowa, stan po zawale serca, stan po udarze mózgu, miażdżyca kończyn dolnych czy powikłania miażdżycowe – to jest to, co przemawia za włączeniem analogów GLP-1.

Wiemy z dużych badań dotyczących pierwotnie osób z cukrzycą, że te leki, nie tylko poprawiają wyrównanie glikemii, ale także poprawiają rokowanie sercowo-naczyniowe pacjentów kardiologiczno-diabetologicznych. W związku z czym, kardiolog mając pod swoją opieką pacjenta z cukrzycą niezależnie od hemoglobiny glikowanej, powinien rozważyć włączenie analogów GLP-1, a rozpoznając u swojego pacjenta kardiologicznego cukrzycę, powinien włączyć analogi GLP-1, jeżeli są wskazania kardiologiczne ku temu, nie tylko z punktu widzenia diabetologicznego.

Rozmawiała: Alicja Skrobucha, Maria Miłkowska

SKN Kardiologii przy I Katedrze i Klinice WUM

żródło: redakcja Medicalpress

Zapisz się do Newslettera

Wg wszelkich przesłanek medycznych otyłość to choroba, a nie defekt estetyczny. Cierpi już na nią ponad 8 mln Polaków*. Jak choroba otyłościowa zaczęła się w Pani przypadku? Czy od razu wiedziała Pani, że ma do czynienia z chorobą?