Medicalpress
Od stycznia tego roku zaczął obowiązywać w nowym brzmieniu Kodeks Etyki Lekarskiej. Czy zmiany w kodeksie są znaczące dla systemu to kwestia dyskusyjna. Na pewno zostały wypracowane lepsze relacje lekarz-pacjent. – Mamy poczucie, że wiele rzeczy udało się uprzystępnić, choćby kwestie kolejności przyjęć, czy uporczywej terapii – mówi Jakub Kosikowski Rzecznik Prasowy Naczelnej Izby Lekarskiej.
Znowelizowany Kodeks Etyki Lekarskiej stanowi pierwszą nowelizację kodeksu od 20 lat.

Jakub Kosikowski Rzecznik Prasowy NIL, w rozmowie z Medicalpress, zapytany czy naniesione zmiany są w pełni satysfakcjonujące, czy to raczej wypracowany kompromis, odpowiada:
– Nasza opinia nie ma znaczenia, KEL tworzy najwyższa władza lekarska czyli Krajowy Zjazd Lekarzy. Skoro lekarze przyjęli takie rozwiązania, to znaczy, że są one dla środowiska satysfakcjonujące. KEL zawsze jest kompromisem wobec oczekiwań środowiska, bo to środowisko go tworzy.

Media społecznościowe i zasadnicze zmiany
Znaczące zmiany widoczne są szczególnie w temacie mediów społecznościowych i korzystania z nich. Wyraźnie została zaznaczona konieczność zachowania standardów natury etycznej, ale nie tylko. Istotne tutaj jest także odpowiedzialne promowanie zdrowego trybu życia czy przestrzeganie zasad rzetelnej komunikacji z odbiorcą.

Nie zapomniano i o dyskusyjnej od pewnego czasu kwestii, czyli reklamie usług medycznych – w tym obszarze nowe zapisy stawiają na przejrzystość, uczciwość i zgodność z prawem.

Relacje lekarz-pacjent
W KEL nie zabrakło tak ważnego tematu jak relacje lekarza z pacjentem. Tutaj podkreślono istotę umocnienia wzajemnego zaufania, a także zrozumienia potrzeb chorego.
Jak wskazuje Jakub Kosikowski Rzecznik Prasowy Naczelnej Izby Lekarskiej – Mamy poczucie, że wiele rzeczy udało się uprzystępnić, choćby kwestie kolejności przyjęć, czy uporczywej terapii.

Ważna sztuczna inteligencja
Sztuczna inteligencja to zupełnie nowy obszar w etyce lekarskiej. Kodeks w swoim nowym brzmieniu między innymi przewiduje możliwość korzystania z algorytmów AL w pracy lekarza, jednak przy zachowaniu określonych warunków (lekarz ma obowiązek powiadomić pacjenta, że przy stawianiu diagnozy czy też w procesie terapeutycznym, zostanie wykorzystana sztuczna inteligencja. Należy uzyskać świadomą zgodę pacjenta). Lekarz może zastosować wyłącznie te algorytmy sztucznej inteligencji, które zostały dopuszczone do użytku medycznego, jak i posiadają odpowiednie certyfikaty.

– Jesteśmy na progu rewolucji i musieliśmy się przygotować na to, że pewnego dnia AI zacznie pomagać lekarzom w diagnostyce i leczeniu. – podsumowuje rzecznik NIL.

Wzrost znaczenia telemedycyny
W znowelizowanym Kodeksie Etyki Lekarskiej sporo miejsca znalazło się dla telemedycyny, której znaczenie wzrosło w czasie pandemii COVID-19. W tym obszarze zostały wprowadzone zasady odnoszące się do procesu świadczenia usług medycznych na odległość. Lekarz zatem ma obowiązek przestrzegać takich samych standardów jak w przypadku wizyt osobistych, aby móc zapewnić odpowiednią jakość opieki. Przepisy precyzują kwestię przeprowadzania konsultacji telemedycznych przez lekarza, ale tylko w przypadku, gdy jest to możliwe i bezpieczne dla pacjenta. Lekarz ma obowiązek poinformować pacjenta o ograniczeniach teleporady w porównaniu z osobistym kontaktem.

Nowe pojęcia w Kodeksie  
Kodeks w nowej odsłonie zyskał także nowe pojęcia: „terapia daremna”, „aktualna wiedza medyczna” – zastąpią używane do tej pory sformułowanie: „współczesnej wiedzy medycznej”.
To nie koniec zmian, kolejne jak: „chory” zamiast „pacjent” czy „powinien” na „ma obowiązek” – mają nadać przepisom nie tylko klarowność i jednoznaczność, ale i precyzyjnie określić zobowiązania lekarza w kwestii etycznej.

Kondycja systemu
Czy wprowadzone w Kodeksie zmiany wpłyną pozytywnie na kondycję systemu?  
– Co do systemu – nie ma tu zbyt wiele punktów, które mogłyby usprawnić system, tutaj najwięcej do popisu mają politycy – wskazuje Jakub Kosikowski Rzecznik Prasowy NIL.

Bez wątpienia znowelizowany KEL to bardziej dostępna, transparenta i przede wszystkim odpowiedzialna medycyna, która nie boi się iść z postępem czasu, stawiając na nowe technologie. Jednak jak zawsze w takich procesach, należy uzbroić się w cierpliwość, bo wdrażanie nowych zasad jest długotrwałe i wiąże się z adaptacją.
 
 
autor: red. Katarzyna Redmerska, Medicalpress
 

W kwietniu – po ponad dwóch latach prac – zostały opublikowane wytyczne Towarzystwa Internistów Polskich (TIP) dotyczące terapii daremnej poza oddziałem intensywnej terapii. Dokument przeszedł szerokie konsultacje medyczne i społeczne. Został poparty przez większość polskich towarzystw naukowych wywodzących się z interny, a także Naczelną Izbę Lekarską i Naczelną Izbę Pielęgniarek i Położnych.

Zagadnienie terapii daremnej jest równie stare jak sama historia medycyny. Już Hipokrates, żyjący na przełomie V i IV w. p.n.e. pisał w swoim dziele „O sztuce (lekarskiej)”, że „lekarz nie powinien podejmować leczenia takich chorych, którzy zostali pokonani przez chorobę, przy pełnej świadomości tego, że medycyna jest w takich przypadkach bezsilna”. Wiedział on, że nie każdego pacjenta da się wyleczyć.
Lekarz w swojej pracy powinien kierować się przede wszystkim tym, co jest dobre, a co złe dla chorego. Nie zawsze jest to proste i jednoznaczne, dlatego trudne decyzje w medycynie należy podejmować w oparciu o wartości moralne – mówi prof. dr hab. n. med. Wojciech Szczeklik, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, chorób wewnętrznych i immunologii klinicznej, przewodniczący grupy roboczej TIP ds. zapobiegania terapii daremnej u dorosłych chorych umierających w szpitalu poza oddziałem intensywnej terapii.
Należy przy tym zaznaczyć, że pluralizm opinii moralnych jest bardzo duży, często zależy od miejsca i otoczenia, w którym się znajdujemy. W ten sposób można, niestety, rozminąć się z oczekiwaniami chorego, dlatego też wytyczne wypracowane przez grono specjalistów z różnych dziedzin mogą być przydatne jako drogowskaz postępowania.
Gdzie szukać podstaw decyzji moralnych dot. przerwania terapii?
Warto przy tym kierować się pewnymi kanonami moralnymi. Specjalista wymienia cztery zasady, przytoczone przez Toma Lamara Beauchampa i Jamesa Franklina Childressa w fundamentalnej pracy na temat bioetyki pt. „Principles of Biomedical Ethics” (wyd. 1979), które powinny stanowić podstawę decyzji moralnych: szacunek dla autonomii chorego, dobroczynność, nieczynienie zła i sprawiedliwość.
Normy te są słuszne, ale bywają trudne do zastosowania w praktyce. Często ich poszczególne składowe się wykluczają, pozostają ze sobą w konflikcie lub są niemożliwe do spełnienia, dlatego też zawsze to podejście powinno być spersonalizowane, mające na uwadze godność chorego i jego autonomię jako najwyższy cel. Do tego niezbędna jest odpowiednia wiedza medyczna, psychologiczna, społeczna i prawna, a także doświadczenie – stwierdza prof. Szczeklik.
Ekspert podkreśla, że trudne decyzje zawsze łatwiej jest podjąć w grupie. Przy czym nie chodzi tu tylko o konsylium lekarskie, ale też włączenie w rozmowy bliskich pacjenta, a także etyka czy kapelana. Wreszcie ważne jest, aby istniał zbiór powszechnych norm, wytycznych medycznych, które są bardzo pomocnym narzędziem w podejmowaniu trudnych decyzji, chociaż zawsze muszą być odniesione do konkretnej sytuacji klinicznej.

Terapia daremna: powstały wytyczne poparte przez większość towarzystw naukowych

Takie wytyczne właśnie powstały. Jest to Stanowisko Grupy Roboczej TIP ds. Terapii Daremnej na Oddziałach Internistycznych. Część pierwsza dokumentu dotyczy chorych umierających nieubezwłasnowolnionych, niebędących w stanie podejmować świadomych decyzji co do dalszego procesu leczenia i umierania w sytuacji daremności medycznej stosowanej terapii. W planie jest przygotowanie kolejnej części wytycznych dla pacjentów świadomych lub ubezwłasnowolnionych u kresu życia, umierających w szpitalu – w kontekście podejmowania najlepszych możliwych decyzji medycznych, przygotowujących do okresu umierania.

Wspomniany dokument został przygotowany przez zespół kilkunastu ekspertów, w tym lekarzy różnych specjalności, etyków, osoby duchowne i prawników. Jego celem było nie tylko określenie najlepszej praktyki klinicznej, ale też stworzenie formalnej, jednolitej procedury. Został on poparty przez większość polskich towarzystw naukowych wywodzących się z interny, a także Naczelną Izbę Lekarską oraz Naczelną Izbę Pielęgniarek i Położnych.

Czym jest terapia daremna?

Definicja terapii daremnej jest wiele. Eksperci przygotowujący dokument opierali się na tej stworzonej przez Polską Grupę Roboczą ds. Problemów Końca Życia, opublikowanej w „Medycynie Paliatywnej w Praktyce” w 2008 r. Zgodnie z nią terapia daremna to „stosowanie procedur medycznych w celu podtrzymania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym cierpieniem lub naruszeniem godności pacjenta”. Nie obejmuje ona przy tym ścieżki leczenia paliatywnego, ukierunkowanego na zachowanie komfortu chorego, a więc: zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenia bólu, leczenia objawowego oraz karmienia i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta.

Są dwie formy ograniczenia terapii daremnej – niepodjęcie (ang. withholding) i odstąpienie (ang. withdrawing). Pierwsza oznacza niewdrażanie nowej metody leczenia lub niezwiększanie intensywności już stosowanej terapii. Druga natomiast polega na odstąpieniu od kontynuowania już wdrożonego leczenia. Niektórym ta druga ścieżka wydaje się bardziej skrajna, zwłaszcza w przypadku np. odstąpienia od mechanicznej wentylacji, jednak należy podkreślić, że z etycznego punktu widzenia obie te formy są równorzędne – mają na celu dobro chorego – tłumaczy prof. Szczeklik.
Trzy filary działań zawartych w wytycznych dot. terapii daremnej
W opublikowanym dokumencie zalecenia postępowania dotyczą działań ukierunkowanych na chorego, na jego bliskich oraz zespół terapeutyczny.
Należy zaznaczyć, że w Polsce trudno zidentyfikować pacjenta, u którego należy przejść na ścieżkę terapii paliatywnej. Wynika to z faktu, że brakuje tzw. planowania opieki medycznej z wyprzedzeniem (ang. advance care planning, ACP) – tzw. testamentu życia, a także regulacji prawnych dotyczących pełnomocnika medycznego. Nie ma też wytycznych opieki nad pacjentami umierającymi w szpitalu, a personel medyczny rzadko rozmawia z przewlekle chorymi o problemach końca życia – stwierdza ekspert.
Na dowód tego prof. Szczeklik przytacza badanie opublikowane w „Polish Archives of Internal Medicine” w 2019 r. Było ono oparte na ankiecie internetowej przeprowadzonej wśród specjalistów chorób płuc, dotyczącej leczenia chorych z zaawansowaną przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) i rutynowych rozmów o problemach końca życia. Okazało się, że na temat decyzji dotyczącej mechanicznej wentylacji z chorymi rozmawiało 35 proc. lekarzy, miejsca umierania – 13 proc., a resuscytacji krążeniowo-oddechowej – 12,6 proc.

Potrzebny jest efektywny przesiew pacjentów w kierunku opieki paliatywnej

Specjalista uważa, że niezwykle ważna jest przesiewowa ocena pacjentów w kierunku opieki paliatywnej w momencie przyjmowania do szpitala. W nowych wytycznych istnieją wskazówki, na kogo w takiej sytuacji należy zwrócić szczególną uwagę. Są to osoby:

My, jako specjaliści anestezjologii i intensywnej terapii, często tych chorych widzimy podczas konsultacji lub w ramach zespołów wczesnego reagowania (ZWR), kiedy ich stan się pogarsza. Uważam, że jest to ostatni moment, żeby w razie potrzeby odwrócić ścieżkę zbyt dużej intensyfikacji leczenia, narażającej chorego na niepotrzebne cierpienie, i zapobiec terapii daremnej, a jednocześnie zaproponować wdrożenie leczenia ukierunkowanego na poprawę komfortu życia – podkreśla prof. Szczeklik.
Kiedy podjąć decyzję o ograniczeniu terapii?
Wstępna decyzja konsylium dotycząca ograniczenia terapii powinna zostać podjęta nie tylko zgodnie z dobrą praktyką kliniczną oraz najlepszą wiedzą medyczną, ale także z uwzględnieniem wartości i preferencji chorego – tłumaczy prof. Wojciech Szczeklik. – Mówimy o chorym nieprzytomnym, dlatego, jeżeli lekarz opiekujący się nim wcześniej nie miał okazji porozmawiać, co jest dla niego ważne, źródłem takich informacji zwykle są jego bliscy. Wkraczamy tutaj w drugi filar działań, a więc te ukierunkowane na osoby z bliskie, o ile chory je ma, są one dostępne i zainteresowane, a sam pacjent – zanim utracił zdolność do podejmowania decyzji – wyraźnie nie zabronił kontaktu z nimi.
Jak zauważa specjalista, przed spotkaniem z bliskimi lekarz powinien dysponować wstępnym ustaleniem najlepszej dla chorego strategii postępowania, a także zadbać o odpowiednie warunki rozmowy.
Należy podkreślić, że celem spotkania nie jest uzyskanie zgody bliskich na planowane postępowanie, ale zebranie informacji o pacjencie i przygotowanie rodziny na proces jego umierania, aby zapewnić mu optymalne warunki końca życia. Lekarz powinien przedstawić bliskim sytuację chorego, plan dalszych działań i wytłumaczyć pojawiające się wątpliwości. Czasem istnieje konieczność odbycia kilku takich spotkań – zauważa prof. Szczeklik.
Protokół z rozmowy powinien znaleźć się w dokumentacji medycznej, a rodzina – jeżeli zajdzie taka potrzeba i są dostępne takie możliwości – powinna otrzymać wsparcie psychologiczne i duchowe. Jednocześnie najbliżsi muszą mieć zapewnioną możność przebywania z chorym w okresie umierania. Jak dodaje specjalista, wszystkie powyższe czynności mają na celu zminimalizowanie ryzyka czy zapobieżenie zjawisku „powikłanej żałoby”, czyli takiej, której cechy uniemożliwiają przejście do fazy reorganizacji czy adaptacji po stracie bliskiej osoby.

Śmierć pacjenta nie jest klęską zespołu

Równie ważne, a przy tym nowe w opublikowanych wytycznych są działania ukierunkowane na zespół terapeutyczny. Odpowiednio zaprojektowane i wdrożone mają na celu przede wszystkim prewencję wypalenia zawodowego.
Z tego punktu widzenia niezwykle istotna jest komunikacja w zespole, a także wzmacnianie poczucia sensu i wartości sprawowanej opieki poprzez lepsze poznanie i poszanowanie chorego oraz pozwolenie na refleksję i chwilę zadumy po śmierci chorego – mówi prof. Szczeklik. – Kluczowym przesłaniem kierowanym do zespołu powinno być przeświadczenie, że przy odpowiedniej opiece, jaką jego członkowie otoczyli pacjenta pod koniec życia, śmierć chorego nie jest ich klęską. W razie potrzeby i możliwości zespół powinien otrzymać wsparcie psychologiczne.
Protokół dot. terapii daremnej w dokumentacji medycznej – co zawiera

Wszystkie czynności związane z podjęciem decyzji o terapii daremnej powinny być udokumentowane. W tym celu został przygotowany specjalny protokół (dostępny do pobrania na stronie internetowej intensywna.pl), który zawiera:

Jakie jest podejście Kościoła do terapii daremnej?

Zespół Ekspertów ds. Bioetycznych Konferencji Episkopatu Polski pod kierownictwem bp. dr. hab. Józef Wróbel, prof. KUL, uznał, że „jeżeli lekarz uczynił to, co tu i teraz możliwe wobec nieodwracalnie postępującego zanikania procesów życiowych pacjenta, to ani on sam, ani otoczenie nie może uznać za niemoralną decyzję o zaprzestaniu dalszej terapii, czyli rezygnacji ze stosowania środków nieproporcjonalnych do sytuacji.” I dodał, że „z pewnością byłaby to terapia daremna, której przerwanie nie może być kwalifikowane jako eutanazja”.

Prof. Wojciech Szczeklik podsumowując, podkreśla, że zaprzestanie leczenia, które nie służy interesowi i dobru pacjenta, a więc leczenia daremnego, powinno należeć do dobrej praktyki medycznej na wszystkich oddziałach szpitalnych.

źródło: infoWire