We wtorek 12 listopada 2024 roku odbyły się pierwsze na Śląsku zabiegi wszczepienia nowego bezelektrodowego dwujamowego stymulatora serca. – Dwa komunikujące się ze sobą stymulatory-kapsułki poprawiają synchronizację stymulacji między przedsionkiem a prawą komorą serca. Dzięki temu terapia bradykardii (zbyt wolnego rytmu serca) jest jeszcze skuteczniejsza i jeszcze lepiej poprawia jakość życia pacjentów – informują specjaliści, III Katedry i Kliniki Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

 

Bradykardia, arytmia na którą cierpią dwie pacjentki leczone obecnie w III Katedrze i Klinice Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, polega na zbyt wolnym rytmie serca.

– Bradykardia to stan, który istotnie pogarsza jakość życia: chory może odczuwać osłabienie – do tego stopnia, że może nie być zdolny do wykonywania dobrze tolerowanego dotąd codziennego wysiłku. Co więcej, arytmia ta niekiedy zagraża życiu, dlatego bezwzględnie wymaga leczenia. Jedną z podstawowych metod terapii bradykardii jest stała stymulacja serca z wykorzystaniem wszczepialnych stymulatorów – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Mariusz Gąsior, Kierownik III Katedry i Kliniki Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Pacjentkom śląskiego ośrodka z uwagi na wysokie ryzyko infekcji zamiast tradycyjnego układu do elektroterapii, wyposażonego w elektrody wprowadzane do serca drogą przezżylną, wszczepiono nowoczesne stymulatory bezelektrodowe.

– W przeciwieństwie do tradycyjnych stymulatorów serca, stymulatory bezelektrodowe są wszczepiane bezpośrednio do serca pacjenta za pomocą minimalnie inwazyjnej procedury, która nie wymaga zastosowania i implantacji klasycznych elektrod. To pozwala na uniknięcie najczęstszego rodzaju możliwych powikłań stałej stymulacji serca, związanej właśnie z elektrodami: ich fizycznym uszkodzeniem lub wiążącymi się z ich implantacją infekcjami – mówi dr hab. n. med. Mateusz Tajstra, profesor ŚUM.

Zdaniem specjalistów to olbrzymi przełom w elektroterapii i szansa na uniknięcie powikłań w przyszłości.

– Jedna z pacjentek została zakwalifikowana do rozbudowy o urządzenie przedsionkowe po wcześniejszej implantacji stymulatora bezelektrodowego do komory kilka tygodni wcześniej, druga do implantacji stymulatora w obrębie przedsionka z powodu znaczącej dysfunkcji własnego rozrusznika serca – węzła zatokowego – dodaje lek. Anna Kurek.

 

Zaimplantowany pacjentkom podczas wtorkowych zabiegów w Śląskim Centrum Chorób Serca innowacyjny system do elektroterapii kardiologicznej to pierwszy dwukomorowy bezelektrodowy stymulator serca.

– Nowy system do stymulacji bezelektrodowej to dwa stymulatory -„kapsułki” o wielkości mniejszej niż bateria AAA (to około jednej dziesiątej wielkości tradycyjnego stymulatora serca). Po zaimplantowaniu i aktywacji stymulatory-kapsułki komunikują się ze sobą niskonapięciowymi impulsami, dzięki czemu możliwa jest nie tylko stała stymulacja serca, ale także jednoczesna właściwa synchronizacja między pracą prawego przedsionka i prawej komory serca pacjenta. W nowym systemie możliwa jest także stymulacja DDD, „na żądanie” stymulacji przedsionków i na żądanie stymulacji komór. Te możliwości przekładają się na jeszcze skuteczniejszą terapię bradykardii i jeszcze lepszą jakość życia pacjenta po wdrożeniu terapii – tłumaczy dr hab. n. med. Mateusz Tajstra.

– Szacowany czas pracy baterii nowego systemu bezelektrodowego do stałej stymulacji serca jest porównywalny z urządzeniami tradycyjnymi, posiadającymi elektrody. Innowacyjne stymulatory serca zostały zaprojektowane tak, aby można je było usunąć, jeśli zmienią się potrzeby terapeutyczne pacjenta lub będzie on potrzebować wymiany urządzenia w przyszłości – dodaje dr n. med. Maciej Dyrbuś.

Zabiegi implantacji bezelektrodowego stymulatora serca przeprowadził zespół III Katedry i Kliniki Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu w składzie: dr hab. n. med. Mateusz Tajstra, Prof. ŚUM, lek. Anna Kurek, dr n. med. Maciej Dyrbuś oraz zespół techniczno-pielęgniarski SCCS w składzie: Mariola Perdian, Elżbieta Toma, Joanna Grzegorz.

Więcej informacji: III Katedra i Klinika Kardiologii ŚUM / SCCS Zabrze:

 

Czy w dłuższej perspektywie czasowej technika stymulacji układu bodźco-przewodzącego wyprze konwencjonalną stymulację serca, czyli stymulację prawokomorową? Czy stanie się ona techniką z wyboru dla wszystkich pacjentów wymagających implantacji rozrusznika z powodu bradykardii? Ocenia dr n. med. Paweł Moskal ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

 

Rok 2024 przyniósł ewolucję w rozumieniu stymulacji układu bodźco-przewodzącego. Po latach dynamicznego rozwoju tej techniki osiągnęliśmy etap dojrzałości, który wiąże się z pogłębianiem naszej wiedzy i oczekiwaniem na wyniki zaplanowanych na wiele lat randomizowanych badań klinicznych.

 

Jednym z najważniejszych osiągnięć 2024 roku są wyniki badania TECSPAM, które dotyczyło bezpieczeństwa usuwania elektrod implantowanych w układ przewodzący. Wcześniej była to kwestia budząca wiele wątpliwości, jednak teraz wiemy, że procedura ta jest bezpieczna, często nie wymaga użycia specjalistycznych narzędzi, a co więcej, nie zamyka drogi do ponownej implantacji elektrody w układ przewodzący.

 

Kolejnym ważnym badaniem, które zostało opublikowane w 2024 roku, jest badanie LBBP-ICD. Wykazano w nim, że elektroda umieszczona w pozycji do stymulacji układu bodźco-przewodzącego może niezawodnie wykrywać złośliwe arytmie, co umożliwia implantację hybrydowych układów łączących stymulację układu przewodzącego i stymulację z zatoki wieńcowej u pacjentów wymagających jednoczesnej ochrony za pomocą kardiowertera-defibrylatora.

 

Ostatnim w tym roku istotnym badaniem, którego wyniki zostaną wkrótce ogłoszone, jest wieloośrodkowe, międzynarodowe badanie obserwacyjne grupy badaczy I-CLASS dotyczące wyników stymulacji fizjologicznej jako formy resynchronizacji u pacjentów z umiarkowanie obniżoną frakcją wyrzutową (35-50%). Spodziewamy się, że rezultaty będą istotnie lepsze – zarówno, jeśli chodzi o wyniki kliniczne, echokardiograficzne, jak i elektryczne – w porównaniu do konwencjonalnej stymulacji obukomorowej.

Jestem przekonany, że w dłuższej perspektywie czasowej technika stymulacji układu bodźco-przewodzącego wyprze konwencjonalną stymulację serca, czyli stymulację prawokomorową. W rezultacie stanie się ona techniką z wyboru dla wszystkich pacjentów wymagających implantacji rozrusznika z powodu bradykardii. Obecnie udaje się uzyskać pełną implantację u 92% pacjentów z bradykardią oraz u ponad 80% pacjentów z niewydolnością serca. Aby poprawić te wyniki, potrzebujemy lepszych narzędzi umożliwiających precyzyjne umiejscowienie elektrody u pacjentów z powiększonym sercem lub zwłóknieniami w obrębie przegrody międzykomorowej. Wiele nowych narzędzi jest już wprowadzanych na rynek lub znajduje się na zaawansowanym etapie rozwoju.

Drugą przeszkodą w szerokim rozpowszechnieniu omawianej techniki jest konieczność wyposażenia pracowni implantujących rozruszniki w system elektrofizjologiczny, umożliwiający nagrywanie pełnego zapisu 12-odprowadzeniowego EKG oraz rejestrację sygnałów wewnątrzsercowych. Na tle krajów sąsiednich jesteśmy jednak w bardzo dobrej sytuacji: coraz więcej polskich pracowni jest przygotowanych do wdrożenia stymulacji układu przewodzącego.

Trzecią potencjalną przeszkodą jest potrzeba dodatkowego szkolenia lekarzy, techników oraz pielęgniarek, ale i w tym przypadku jestem spokojny: dzięki wspólnemu wysiłkowi Asocjacji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Europejskiej Asoscjacji Rytmu Serca (EHRA) oraz naszych lokalnych liderów już jesteśmy w światowej czołówce krajów z powodzeniem wdrażających stymulację fizjologiczną.

źródło: ARS PTK

Wnioski z badania AccelAV zachęcają do wysiłku w celu optymalnego zaprogramowania stymulatora bezelektrodowego Micra AV. Dzięki właściwemu zdefiniowaniu poszczególnych parametrów i funkcji oraz zastosowaniu odpowiednich ich modyfikacji mamy szansę zbliżyć się do stymulacji serca pozwalającej zachować fizjologiczną sekwencję skurczu przedsionków i komór – także w najtrudniejszych grupach pacjentów – mówi prof. Przemysław Mitkowski, Kierownik Pracowni Elektroterapii Serca I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Badanie AccelAV[1] dotyczyło oceny efektywności algorytmu bezelektrodowego stymulatora Micra AV, umożliwiającego zachowanie poprawnej sekwencji skurczów przedsionków i komór serca. Badany algorytm opiera się na analizie wibracji rejestrowanych w układzie ortogonalnym – czujniki ruchu wbudowane w stymulator umieszczone są w trzech różnych płaszczyznach. W pierwszej generacji stymulatora bezelektrodowego Micra były one wykorzystywane do realizowania funkcji przyspieszania częstotliwości stymulacji w trakcie wysiłku. W trakcie przygotowania technicznego realizacji tej funkcji zauważono, że pojawiają się wibracje związane z fazami cyklu serca. To stało się podstawą do opracowania algorytmu, który ma rozpoznawać skurcz przedsionków.

 

Pierwsze dwie fazy cyklu serca nie były istotne z punktu widzenia zachowania prawidłowej sekwencji skurczu przedsionków i komór, ponieważ odpowiadają one odpowiednio zamknięciu zastawek przedsionkowo-komorowych i zamknięciu zastawek tętniczych. Uwaga badaczy skupiła się na rozkurczu komór – to w trakcie tej fazy kurczą się przedsionki i dopełniają komory – tak, żeby objętość wyrzucanej krwi była jak największa. W trakcie prac badawczych znaleziono możliwość rozpoznania wibracji, które są związane ze skurczem przedsionków. Opracowano układ, który stymuluje komory, ale może także rozpoznać skurcz przedsionków i sekwencyjnie, tak jak odbywa się to w zdrowym sercu, wyindukować skurcz komór.

 

Do badania AccelAV włączono 152 pacjentów, jednak analizie poddano ostatecznie 54 chorych – tych, u których stwierdzono całkowity blok przedsionkowo-komorowy. Należy podkreślić, że jest to grupa bardzo wysokiego ryzyka – są to osoby w pełni zależne od stymulacji (nie posiadają spontanicznego rytmu komór). W tej grupie oceniano, jaki odsetek synchronii przedsionkowo-komorowej opartej o analizę wibracji spowodowanych skurczem przedsionków można by osiągnąć dzięki zastosowaniu odpowiedniej modyfikacji algorytmu.

 

Okazało się, że zmiany programu znacznie zwiększyły efektywność algorytmu. Wśród badanych 54 osób w ponad 85% ewolucji w spoczynku synchronia była zachowana. W trakcie codziennych aktywności odsetek ten spadał w badanej grupie do 75%. Zaczęto się zastanawiać nad modyfikacją parametrów programu stymulatora MicraAV. Chodziło o to, by wibracje związane ze skurczem przedsionków były jak najlepiej rozpoznawane.

 

Okazało się, że jeśli zastosuje się pewne zmiany algorytmu, można zwiększyć sekwencyjność skurczu przedsionków i komór w czasie normalnej aktywności nawet o 10%. Co więcej, wykonanie pewnych kroków zwiększających ten odsetek powoduje istotną poprawę w samoocenie badanej specjalnymi kwestionariuszami. Istotne, że pozytywne wyniki utrzymywały się w kolejnych miesiącach (badanie trwało do 3 miesięcy). Nie mniej ważne, że w ciągu trzech miesięcy nie była konieczna rozbudowa układu do klasycznego urządzenia dwujamowego albo do urządzenia resynchronizującego. Stymulator MicraAV pracuje w trybie zbliżonym do VDD czyli stymulacji komór sterowanej przedsionkami.

Autorzy badania zaproponowali pewne zmiany w programie urządzenia, które pomogłyby jak najlepiej identyfikować skurcz przedsionków. Zaproponowano między innymi ustawienie „sztywnej” amplitudy rozpoznawania przepływu związanego z szybkim napływem krwi do komór – takiego, który nie jest związany ze skurczem przedsionka, a pojawia się bezpośrednio po otwarciu zastawek przedsionkowo-komorowych. Chodziło o to, żeby ta wartość nie zmieniała się dynamicznie a pozostawała na określonym progu.

 

Ponadto, autorzy zasugerowali takie modyfikacje w obrębie parametrów systemu, aby było możliwe uzyskanie synchronii skurczu przedsionków i komór nawet dla częstotliwości rytmu przedsionków wynoszącej nieco powyżej 100 na minutę. Sprostanie temu wyzwaniu stanowi obecnie spory problem. Okazało się jednak, że pewne modyfikacje programu stymulatora pozwoliły w badanej grupie, w której częstotliwość powyżej 100 na minutę dotyczyła 7% zdarzeń przedsionkowych, osiągnąć w 74%  sekwencji, a dla częstotliwości powyżej 110 dla 53% ewolucji synchronię przedsionkowo-komorową. To bardzo dobre wyniki.

 

Myślę, że wnioski z badania AccelAV zachęcą nas wszystkich, którzy w codziennej praktyce klinicznej wszczepiamy stymulatory bezelektrodowe, do poświęcenia nieco więcej czasu dla jego optymalnego zaprogramowania. Dzięki temu mamy szansę zbliżyć się do bardziej fizjologicznej stymulacji sekwencyjnej.

 

Warto przypomnieć, że obecnie w Polsce stymulatory bezelektrodowe są stosowane w wybranych grupach chorych, dla których nie ma rozsądnej alternatywy albo istniejące alternatywy wiążą się z olbrzymim ryzykiem wystąpienia powikłań. Rocznie w naszym kraju odbywa się kilkadziesiąt implantacji tych układów. Docelowo, w oparciu o zaproponowane kryteria uzyskania refundacji dla tej metody terapii, zapewne nie będzie ich więcej niż około 200-300 rocznie. Bez wątpienia warto, aby stymulacja bezelektrodowa znalazła się w koszyku świadczeń gwarantowanych.

 

Wnioski z badania AccelAV zachęcają do wysiłku w celu optymalnego zaprogramowania stymulatora bezelektrodowego Micra AV. Dzięki właściwemu zdefiniowaniu poszczególnych parametrów i funkcji oraz zastosowaniu odpowiednich ich modyfikacji mamy szansę zbliżyć się do stymulacji serca pozwalającej zachować fizjologiczną sekwencję skurczu przedsionków i komór – także w najtrudniejszych grupach pacjentów – mówi prof. Przemysław Mitkowski, Kierownik Pracowni Elektroterapii Serca I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Badanie AccelAV[1] dotyczyło oceny efektywności algorytmu bezelektrodowego stymulatora Micra AV, umożliwiającego zachowanie poprawnej sekwencji skurczów przedsionków i komór serca. Badany algorytm opiera się na analizie wibracji rejestrowanych w układzie ortogonalnym – czujniki ruchu wbudowane w stymulator umieszczone są w trzech różnych płaszczyznach. W pierwszej generacji stymulatora bezelektrodowego Micra były one wykorzystywane do realizowania funkcji przyspieszania częstotliwości stymulacji w trakcie wysiłku. W trakcie przygotowania technicznego realizacji tej funkcji zauważono, że pojawiają się wibracje związane z fazami cyklu serca. To stało się podstawą do opracowania algorytmu, który ma rozpoznawać skurcz przedsionków.

 

Pierwsze dwie fazy cyklu serca nie były istotne z punktu widzenia zachowania prawidłowej sekwencji skurczu przedsionków i komór, ponieważ odpowiadają one odpowiednio zamknięciu zastawek przedsionkowo-komorowych i zamknięciu zastawek tętniczych. Uwaga badaczy skupiła się na rozkurczu komór – to w trakcie tej fazy kurczą się przedsionki i dopełniają komory – tak, żeby objętość wyrzucanej krwi była jak największa. W trakcie prac badawczych znaleziono możliwość rozpoznania wibracji, które są związane ze skurczem przedsionków. Opracowano układ, który stymuluje komory, ale może także rozpoznać skurcz przedsionków i sekwencyjnie, tak jak odbywa się to w zdrowym sercu, wyindukować skurcz komór.

 

Do badania AccelAV włączono 152 pacjentów, jednak analizie poddano ostatecznie 54 chorych – tych, u których stwierdzono całkowity blok przedsionkowo-komorowy. Należy podkreślić, że jest to grupa bardzo wysokiego ryzyka – są to osoby w pełni zależne od stymulacji (nie posiadają spontanicznego rytmu komór). W tej grupie oceniano, jaki odsetek synchronii przedsionkowo-komorowej opartej o analizę wibracji spowodowanych skurczem przedsionków można by osiągnąć dzięki zastosowaniu odpowiedniej modyfikacji algorytmu.

 

Okazało się, że zmiany programu znacznie zwiększyły efektywność algorytmu. Wśród badanych 54 osób w ponad 85% ewolucji w spoczynku synchronia była zachowana. W trakcie codziennych aktywności odsetek ten spadał w badanej grupie do 75%. Zaczęto się zastanawiać nad modyfikacją parametrów programu stymulatora MicraAV. Chodziło o to, by wibracje związane ze skurczem przedsionków były jak najlepiej rozpoznawane.

 

Okazało się, że jeśli zastosuje się pewne zmiany algorytmu, można zwiększyć sekwencyjność skurczu przedsionków i komór w czasie normalnej aktywności nawet o 10%. Co więcej, wykonanie pewnych kroków zwiększających ten odsetek powoduje istotną poprawę w samoocenie badanej specjalnymi kwestionariuszami. Istotne, że pozytywne wyniki utrzymywały się w kolejnych miesiącach (badanie trwało do 3 miesięcy). Nie mniej ważne, że w ciągu trzech miesięcy nie była konieczna rozbudowa układu do klasycznego urządzenia dwujamowego albo do urządzenia resynchronizującego. Stymulator MicraAV pracuje w trybie zbliżonym do VDD czyli stymulacji komór sterowanej przedsionkami.

Autorzy badania zaproponowali pewne zmiany w programie urządzenia, które pomogłyby jak najlepiej identyfikować skurcz przedsionków. Zaproponowano między innymi ustawienie „sztywnej” amplitudy rozpoznawania przepływu związanego z szybkim napływem krwi do komór – takiego, który nie jest związany ze skurczem przedsionka, a pojawia się bezpośrednio po otwarciu zastawek przedsionkowo-komorowych. Chodziło o to, żeby ta wartość nie zmieniała się dynamicznie a pozostawała na określonym progu.

 

Ponadto, autorzy zasugerowali takie modyfikacje w obrębie parametrów systemu, aby było możliwe uzyskanie synchronii skurczu przedsionków i komór nawet dla częstotliwości rytmu przedsionków wynoszącej nieco powyżej 100 na minutę. Sprostanie temu wyzwaniu stanowi obecnie spory problem. Okazało się jednak, że pewne modyfikacje programu stymulatora pozwoliły w badanej grupie, w której częstotliwość powyżej 100 na minutę dotyczyła 7% zdarzeń przedsionkowych, osiągnąć w 74%  sekwencji, a dla częstotliwości powyżej 110 dla 53% ewolucji synchronię przedsionkowo-komorową. To bardzo dobre wyniki.

 

Myślę, że wnioski z badania AccelAV zachęcą nas wszystkich, którzy w codziennej praktyce klinicznej wszczepiamy stymulatory bezelektrodowe, do poświęcenia nieco więcej czasu dla jego optymalnego zaprogramowania. Dzięki temu mamy szansę zbliżyć się do bardziej fizjologicznej stymulacji sekwencyjnej.

 

Warto przypomnieć, że obecnie w Polsce stymulatory bezelektrodowe są stosowane w wybranych grupach chorych, dla których nie ma rozsądnej alternatywy albo istniejące alternatywy wiążą się z olbrzymim ryzykiem wystąpienia powikłań. Rocznie w naszym kraju odbywa się kilkadziesiąt implantacji tych układów. Docelowo, w oparciu o zaproponowane kryteria uzyskania refundacji dla tej metody terapii, zapewne nie będzie ich więcej niż około 200-300 rocznie. Bez wątpienia warto, aby stymulacja bezelektrodowa znalazła się w koszyku świadczeń gwarantowanych.