O przełomie w leczeniu miastenii, możliwościach, jakie dają terapie celowane oraz o tym, dlaczego ich formalna dostępność nie zawsze oznacza realny dostęp dla pacjenta i co powinno się wydarzyć, by ta niekorzystna dla chorych sytuacja uległa zmianie mówi prof. Konrad Rejdak, kierujący Klinicznym Oddziałem Neurologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Nr 4 w Lublinie, past prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Zdaniem eksperta polski program lekowy był ogromnym krokiem naprzód, jednak doświadczenia z jego realizacją pokazują, że potrzebne są bardziej elastyczne kryteria kwalifikacji oraz stabilne finansowanie leczenia.

Panie Profesorze, jak bardzo w ostatnich latach zmieniło się leczenie miastenii?

Jesteśmy świadkami ogromnego postępu w terapii miastenii gravis – choroby rzadkiej, choć, jak pokazują najnowsze dane, prawdopodobnie częstszej niż dotychczas sądzono. To jedna z najlepiej poznanych chorób autoimmunologicznych pod względem mechanizmu powstawania, jednak przez wiele lat możliwości terapeutyczne pozostawały ograniczone. Największym wyzwaniem byli pacjenci, którzy nie odpowiadali na standardowe leczenie lub źle je tolerowali. U chorych z wysoką aktywnością choroby oznaczało to nie tylko znaczne i długotrwałe ograniczenie sprawności, ale w najcięższych przypadkach także ryzyko stanów bezpośredniego zagrożenia życia. Dziś mamy do dyspozycji terapie celowane, które selektywnie wpływają na mechanizmy odpowiedzialne za rozwój i zaostrzenia choroby. Pozwalają one stosunkowo szybko ograniczyć objawy, a tym samym dają możliwość bardziej skutecznego i spersonalizowanego leczenia. Co równie ważne, ich profil bezpieczeństwa jest korzystniejszy niż w przypadku wielu klasycznych terapii immunosupresyjnych. Ma to szczególne znaczenie, ponieważ dotychczasowe standardowe leczenie – przede wszystkim steroidy i inne leki immunosupresyjne – wiąże się z istotnym ryzykiem działań niepożądanych. Dodatkowo efekt tych terapii często pojawia się z opóźnieniem, po wielu miesiącach przyjmowania leków, podczas gdy wraz z długotrwałym stosowaniem narasta ryzyko powikłań. Oczywiście część pacjentów dobrze odpowiada na klasyczne leczenie, przy nawet umiarkowanych dawkach, i może dzięki niemu dobrze funkcjonować. Największy problem dotyczy jednak chorych, którzy tych terapii nie tolerują lub nie uzyskują na nie odpowiedniej odpowiedzi i mają utrzymującą się wysoką aktywność choroby. To znacznie mniejsza część chorych i dla nich dostępne powinny być nowoczesne terapie.

Jaki powinien być dziś cel leczenia miastenii? Czy wystarczy zapobieganie przełomom miastenicznym i hospitalizacjom?

Celem leczenia miastenii powinno być uzyskanie długotrwałej, możliwie pełnej remisji choroby. Chodzi o takie zahamowanie mechanizmów odpowiedzialnych za jej rozwój, aby nie dochodziło do trwałych zmian w obrębie mięśni. Nie powinniśmy więc ograniczać celu terapii wyłącznie do zapobiegania przełomom miastenicznym czy hospitalizacjom. Powinniśmy dążyć do jak najlepszej kontroli choroby, zachowania sprawności i umożliwienia pacjentowi możliwie normalnego funkcjonowania. Dla wielu osób oznacza to odzyskanie niezależności, możliwość funkcjonowania społecznego, a nawet zawodowego.

W Polsce, od kilku lat mamy już dostęp do kilku nowoczesnych terapii miastenii, a w ostatnim czasie nawet się on poszerzył w ramach programu lekowego. Czy oznacza to, że dostęp pacjentów do innowacyjnego leczenia jest zadowalający?

Wprowadzenie programu lekowego było ogromnym postępem i bardzo ważnym krokiem dla pacjentów z miastenią. Praktyka pokazuje jednak, że obecne kryteria stosowania nowoczesnych terapii są zdecydowanie zbyt restrykcyjne (nie związane z zapisami rejestracyjnymi leków). Sama obecność leku w programie nie oznacza jeszcze, że możemy zastosować go wtedy, kiedy z klinicznego punktu widzenia byłoby to najbardziej uzasadnione. Problemem jest przede wszystkim konieczność przechodzenia przez kolejne linie leczenia, często przez długi czas, a w niektórych sytuacjach także wymóg wystąpienia przełomu miastenicznego, czyli stanu bezpośredniego zagrożenia życia. To oznacza, że w części przypadków musimy czekać z zastosowaniem skutecznej terapii do momentu, w którym ryzyko dla pacjenta jest już bardzo duże.

Są też grupy chorych, którzy nie mieszczą się w obecnych kryteriach. Dotyczy to na przykład pacjentów, u których choroba od początku ma bardzo gwałtowny przebieg. Może dojść u nich do niewydolności oddechowej i niedowładów kończyn, zanim zdążą przejść przez wszystkie wymagane etapy terapii. W takich sytuacjach nie możemy pozwolić sobie na spokojne czekanie i klasyczną, wieloetapową eskalację leczenia. Następną grupę stanowią pacjenci, którzy przeszli kolejne linie terapii, ale nadal nie uzyskują pełnej poprawy. Nie dochodzi u nich do przełomu miastenicznego, więc formalnie mogą nie spełniać kryteriów włączenia do nowoczesnego leczenia, a jednocześnie przez długi czas pozostają z objawami, które istotnie ograniczają ich codzienne funkcjonowanie.

Czy oznacza to, że należałoby odejść od bardzo sztywnej sekwencyjności leczenia na rzecz większej indywidualizacji?

Sekwencyjność leczenia jest elementem obowiązującego schematu terapeutycznego, ale powinna być uzupełniona o możliwość bardziej elastycznego postępowania w szczególnych sytuacjach klinicznych. Lekarz musi mieć przestrzeń do tego, aby wyprzedzić fakty i zareagować zanim dojdzie do ciężkiego zaostrzenia czy stanu zagrożenia życia. Nie chodzi o całkowite zniesienie zasad czy odejście od uporządkowanej ścieżki leczenia, ale o szerszą możliwość doboru terapii u pacjentów, których przebieg choroby jest gwałtowny lub nieprzewidywalny.

Jak Polska wypada pod tym względem na tle innych krajów europejskich?

W zdecydowanej większości krajów kryteria dostępu do nowoczesnych terapii nie są aż tak rygorystyczne jak w Polsce. Po nowoczesne leki można sięgnąć u pacjentów z wysoką aktywnością choroby czy zaostrzeniami, bez konieczności przechodzenia przez tak ściśle określoną sekwencję leczenia. Dobrym punktem odniesienia w naszym regionie jest Rumunia, gdzie kryteria włączenia do leczenia efgartigimodem są mniej restrykcyjne, nie ma wymogu wcześniejszego zastosowania rytuksymabu, a terapia ta funkcjonuje w systemie aptecznym, a więc poza ograniczeniami budżetu szpitalnego. Dane wskazują, że w kolejnych latach liczba pacjentów leczonych tam efgartigimodem może być około trzykrotnie większa niż w Polsce. To pokazuje, jak duże znaczenie ma nie tylko sama refundacja leku, ale również sposób skonstruowania kryteriów kwalifikacji i organizacji finansowania. Jeżeli lekarz może wcześniej zastosować nowoczesną terapię u pacjenta z dużą aktywnością choroby, realny dostęp do leczenia jest po prostu większy. W miastenii ma to szczególne znaczenie, ponieważ przebieg choroby bywa nieprzewidywalny. Jak wspomniałem – nie zawsze możemy, a nawet nie powinniśmy czekać i przechodzić kolejno przez wszystkie etapy terapii. Powinniśmy za to mieć możliwość wcześniejszej interwencji i, jak już mówiłem, wyprzedzenia faktów, zanim dojdzie do ciężkiego zaostrzenia czy stanu zagrożenia życia.

Co z punktu widzenia pacjenta oznacza zbyt późne zastosowanie skutecznej terapii?

Miastenia jest chorobą wysoce nieprzewidywalną, bardzo zmienną i może wiązać się z bezpośrednim zagrożeniem życia. Ale może też oznaczać długotrwałą niezdolność do wykonywania podstawowych funkcji, realizowania zawodu czy po prostu normalnego życia codziennego. Choroba sprawia, że pacjent może mieć problemy z takimi czynnościami jak czesanie się, mycie zębów czy jedzenie. Do tego dochodzi ryzyko utrwalania się zmian strukturalnych w mięśniach. Dlatego nie powinniśmy czekać z zastosowaniem skutecznego leczenia aż do momentu wystąpienia nieodwracalnych zmian czy krytycznego zaostrzenia.

Czy problemem jest też liczba i rozmieszczenie ośrodków realizujących program lekowy?

Myślę, że w tym momencie nie jest to największy problem. Wiele ośrodków zgłosiło się do realizacji programu i jest przygotowanych do prowadzenia nowoczesnych terapii. Barierą pozostają przede wszystkim restrykcyjne kryteria kwalifikacji, które ograniczają liczbę pacjentów mogących skorzystać z leczenia. Drugim istotnym wyzwaniem jest finansowanie. Nowoczesne terapie są kosztowne, a brak pewności co do ciągłości finansowania może zniechęcać ośrodki do rozpoczynania leczenia, szczególnie te mniejsze, funkcjonujące w bardziej rygorystycznych warunkach budżetowych. To może tłumaczyć niewielką skalę realizacji programu. Ośrodek, który kwalifikuje pacjenta do terapii, musi mieć pewność, że będzie w stanie zapewnić jej bezpieczną i nieprzerwaną kontynuację.

Co powiedziałby Pan dziś osobom, które odpowiadają za dalszy kształt programu leczenia miastenii?

Po pierwszych doświadczeniach z realizacją programu na pewno wskazane jest jego zmodyfikowanie i złagodzenie kryteriów kwalifikacji pacjentów. Jednocześnie należy uspokoić, że nie musi się to wiązać z nagłym, niekontrolowanym przyrostem liczby leczonych chorych. Pacjenci mogą rozpocząć terapię, a następnie – po uzyskaniu wyraźnej remisji – ją zakończyć lub przerwać. Przede wszystkim ważna jest szybka dostępność leczenia dla tych osób, u których choroba ma bardzo znaczącą aktywność. Warto przy tym podkreślić, że analizując koszt nowoczesnego leczenia, powinniśmy patrzeć szerzej niż tylko na cenę leku. Koszty wtórne i pośrednie miastenii są bardzo wysokie. W miastenii mamy dwa piki zachorowań. Pierwszy dotyczy ludzi młodych, w przeważającej liczbie kobiet. Są to osoby aktywne, często pracujące zawodowo, więc niekontrolowana choroba może oznaczać wyłączenie z normalnego życia i aktywności zawodowej. Na drugim biegunie mamy osoby w wieku podeszłym, gdzie udział płci jest bardziej wyrównany lub przeważają mężczyźni. To często pacjenci z wielochorobowością, obciążeni innymi problemami zdrowotnymi. Miastenia może bardzo szybko skomplikować ich stan, prowadząc chociażby do zapalenia płuc przy niewydolności oddechowej, a także do urazów czy złamań związanych z osłabieniem mięśni. Są to duże wyzwania terapeutyczne i znaczące koszty dla systemu. Dlatego dziś najważniejsze jest, aby możliwości, które daje nam współczesna medycyna, przekładały się na realny dostęp pacjenta z miastenią do właściwego leczenia we właściwym momencie.

Źródło: inf pras