Medicalpress

Opóźnienie w rozpoznaniu pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u dzieci wynosi średnio ok. 5 lat, u dorosłych ok. 10-11 lat. O tym, co należałoby zrobić, aby poprawić rozpoznawalność PNO w Polsce, eksperci, w tym Konsultanci Krajowi i Wojewódzcy w dziedzinie pediatrii, immunologii klinicznej, a także wykładowcy i przedstawiciele organizacji pacjenckich, dyskutowali podczas sesji tematycznej XI Konferencji Polskiej Grupy Roboczej ds. Pierwotnych Niedoborów Odporności. Spotkanie odbyło się w Warszawie w ramach obchodów Światowego Tygodnia Pierwotnych Niedoborów Odporności.

Pierwotne niedobory odporności (PNO) to grupa chorób uwarunkowanych genetycznie, inaczej nazywanych wrodzonymi błędami odporności, związanych z nieprawidłowym funkcjonowaniem jednego lub kilku elementów układu odpornościowego. Mogą być rozpoznawane w każdym wieku, u dzieci i u dorosłych. Zalicza się je do chorób rzadkich, a niektóre typy – do ultrarzadkich. Szacuje się, że częstość występowania PNO to 1 na 1000 osób, co oznaczałoby 40 tys. chorych w Polsce, jednak do tej pory wykryto zaledwie ok. 5 tys. przypadków. Opóźnienie w prawidłowym rozpoznaniu choroby u dzieci wynosi średnio ok. 5 lat, a u dorosłych ok. 10-11 lat.

Jest lepiej, ale…

W ostatnich latach liczba rozpoznawanych przypadków pierwotnych niedoborów odporności wzrasta. Przede wszystkim wykrywa się więcej defektów genetycznych, warunkujących wystąpienie PNO, a jest to możliwe m.in. dzięki dostępności narzędzi diagnostycznych – mówi dr hab. n. med. Małgorzata Pac, prof. IP CZD, Kierownik Kliniki Immunologii, Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie. Ostatnia dostępna aktualizacja Międzynarodowej Unii Towarzystw Immunologicznych (International Union of Immunological Societies, IUIS) z 2022 roku mówi o 485 defektach genetycznych, odpowiadających za PNO. Wydaje się jednak, że w tej chwili może być ponad 500 wariantów genowych leżących u podstaw PNO. Warto nadmienić, że pierwsze klasyfikacje powstałe z inicjatywy WHO miały miejsce na początku lat 70. XX wieku, kiedy to wyróżniono tylko 16 niedoborów odporności. Zatem postęp jest olbrzymi.

Jednak – zwraca uwagę prof. dr hab. n. med. Jarosław Peregud-Pogorzelski, Konsultant Krajowy w dziedzinie Pediatrii, Kierownik Kliniki Pediatrii, Onkologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie – wciąż ok. 80 proc. pacjentów z PNO nie ma zapewnionej odpowiedniej opieki terapeutycznej, co związane jest z opóźnioną diagnostyką i na co składa się wiele czynników – brak wiedzy wśród lekarzy wynikający m.in. z braków w systemie kształcenia studentów, a konkretnie ze zbyt małej liczby godzin poświęconych immunologii klinicznej, a poza tym luki w dostępie do diagnostyki i leczenia oraz niewystarczająca liczba specjalistów. Owszem, mamy kampanie edukacyjne, inicjowane m.in. przez organizacje pacjenckie i platformy dostępne w internecie, ale to za mało. Rozpoznawalność PNO wciąż jest niska.

Kluczowy czynnik – wczesna diagnostyka

Kluczowym czynnikiem wpływającym na prawidłową opiekę i cały proces diagnostyczno-terapeutyczny osoby z PNO jest wczesna diagnostyka. Jednak, aby to nastąpiło, musi istnieć świadomość występowania tej grupy chorób, zarówno wśród pracowników ochrony zdrowia, jak i w społeczeństwie – podkreśla prof. Pac. – Kluczowa jest też znajomość symptomów pierwotnych niedoborów odporności. Powszechnie uważa się, że głównie są to nawracające infekcje. Ale to nie wszystko. Musimy zwracać uwagę na atypową etiologię zakażeń, na pojawianie się ich mimo szczepień, na powtarzające się zakażenia tym samym patogenem. W grupie PNO spotykamy też fenotypy nieinfekcyjne. Są to objawy czy choroby o podłożu autoimmunizacyjnym, do których należą np. te dotyczące innych narządów, m.in. autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy. Do fenotypów nieinfekcyjnych zalicza się też powiększenie węzłów chłonnych o niejasnej etiologii czy powiększenie śledziony i/lub wątroby.

Ważną kwestią jest dostępność do metod i narzędzi diagnostycznych, czyli np. czy możemy ocenić stężenie immunoglobulin u pacjentów z nawracającymi zakażeniami na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Istotna jest też umiejętność interpretacji uzyskanych wyników. Nie wystarczy spojrzeć na parametr. Trzeba go odnieść do wartości referencyjnych dla poszczególnych grup wiekowych. Ponadto duże znaczenie ma dostęp do immunologa, który ukierunkowuje dalszą diagnostykę bądź od razu stawia rozpoznanie PNO. Nie mniej ważna jest dostępność do innych specjalistów – ze względu na występowanie objawów czy chorób ze strony pozostałych układów i narządów.

A kiedy już zostanie dokonana właściwa diagnoza, koniecznie trzeba zagwarantować dostęp do różnych terapii. W przypadku niedoborów odporności z zaburzeniem produkcji przeciwciał najczęściej stosuje się terapię immunoglobulinami. W niektórych niedoborach odporności istnieje możliwość leczenia docelowego, np. transplantacji komórek krwiotwórczych.

Pierwszy i najważniejszy krok – w gabinecie lekarza POZ

Pierwotne niedobory odporności najczęściej są rozpoznawane w wieku dziecięcym. Dziecko, zwłaszcza na etapie żłobkowo-przedszkolnym zazwyczaj często choruje, nawet 10-12 razy w roku. I jeśli liczba infekcji zmniejsza się z upływem czasu, a ich przebieg łagodnieje, to nie ma powodu do zmartwienia. Kiedy jednak infekcje przebiegają w sposób nietypowy, ciężki, powikłany, wymagający hospitalizacji, a ponadto pojawiają się inne problemy zdrowotne, np. słabo reagująca na leczenie alergia, choroby autoimmunizacyjne(małopłytkowość, neutropenie), to takie dziecko zdecydowanie powinno trafić do immunologa z podejrzeniem niedoboru odporności – wyjaśnia dr hab. n. med. Sylwia Kołtan, prof. UMK, Konsultantka Krajowa w dziedzinie Immunologii Klinicznej, Katedra Pediatrii, Hematologii i Onkologii Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu. – Ale rodzic najpierw udaje się z dzieckiem do lekarza pierwszego kontaktu, pediatry, ale też do alergologa, pulmonologa. I to oni powinni zachować największą czujność. To oni powinni przeprowadzić wywiad z rodzicami, m.in. na temat dotychczas przebytych chorób, ciężkich zakażeń czy PNO w rodzinie, zlecić pierwsze badania laboratoryjne – morfologię krwi z rozmazem, proteinogram, badania poziomu gammaglobulin IgG, IgE, IgA.

Choć infekcje są bardzo częstą manifestacją PNO, to ich brak wcale nie stanowi dowodu, że zaburzeń odporności nie ma. Problemy alergiczne, gastroenterologiczne, autoimmunizacyjne, choroby nowotworowe, przewlekłe powiększenie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych – to również powody skłaniające do zastanowienia, czy ich wspólnym mianownikiem nie jest właśnie niedobór odporności.

Niedoceniany wywiad rodzinny i nieumiejętna interpretacja badań laboratoryjnych

Dużo pracujemy nad świadomością lekarzy, aby wiedzieli, jak rozpoznawać pierwsze symptomy niedoborów odporności, jednak wciąż jest wiele braków – wyjaśnia prof. Kołtan. – Należy zwrócić uwagę na niedocenianie wywiadu rodzinnego i nieumiejętne interpretowanie badań laboratoryjnych. A konsekwencje późnych diagnoz mogą być tragiczne.

Historie pacjentów z PNO:

  1. Czterej bracia kobiety zmarli w wieku od 3 do 10 lat, na skutek zakażenia o piorunującym przebiegu. Z powodu zakażenia zmarł także jej bratanek. Jej syn urodził się z ciąży prawidłowej, okres noworodkowy przebiegał bez istotnych zakłóceń. Jednak zaczęły się one później. Kiedy matka chłopca zapytała neonatologa, czy historia jej rodziny może wskazywać na jakieś zagrożenia dla jej syna, usłyszała: „Urodziła pani zdrowe dziecko i proszę nie wymyślać”. Taką samą odpowiedź kobieta otrzymała od pediatrów, którym w ciągu następnych trzech lat zadawała to pytanie. Kiedy objawy wskazujące na niedobory odporności u chłopca były już mocno rozwinięte, u matki wykonano badanie w kierunku genetycznie uwarunkowanych zaburzeń odporności. Okazało się, że jest ona nosicielką patogennej zmiany w genie SH2D1A, która prowadzi do zespołu limfoproliferacyjnego typu 1, sprzężonego z chromosomem X (XLP1, OMIM#308240).
  2. Chłopiec z ciąży III, bliźniaczej (bliźnięta różnojajowe), poród o czasie, ciężar urodzeniowy 2160g (brata – 3000g), morfologia po urodzeniu: limfopenia poniżej 1000. Wywiad rodzinny obciążony zgonem niemowlęcia u siostry babci, u matki dziecka obumarcie płodu w 40. hbd (ciąża II), bez ustalonej przyczyny. Od urodzenia słaby przyrost wagi. Brak reakcji lekarzy na limfopenię (i cały wywiad!).
  3. Chłopiec w wieku 2,5 miesiąca, podejrzenie zakażenia układu moczowego, przewlekła biegunka, skierowanie do szpitala, wykluczenie ZUM, nieprawidłowości hematologiczne: leukopenia z ciężką neutropenią. limfopenia (brak komentarza w dokumentacji medycznej), wysokie transaminazy. Wypis do domu z zaleceniem opieki w Poradni Hematologicznej i Chorób Wątroby. Później nadal obecne biegunka, gorączka, ciężka neutropenia i ciężka limfopenia, niedokrwistość i… „Brak wskazań do hospitalizacji w oddziale specjalistycznym, skierowanie do oddziału ogólno-pediatrycznego”. Kontrola morfologii: agranulocytoza, skrajnie niska liczba limfocytów i dopiero konsultacja immunologiczna – podejrzenie SCID (ang. severe combined immunodeficiency – ciężki złożony niedobór odporności).

Potrzebne badania przesiewowe

Sytuację w procesie diagnostyczno-terapeutycznym chorych z PNO z pewnością polepszyłoby wprowadzenie badań przesiewowych w kierunku niedoborów odporności i do tego powinniśmy dążyć – podkreśla dr hab. n. med. Monika Gos, prof. IMID, Kierownik Pracowni Genetyki Rozwoju Zakładu Genetyki Medycznej w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie. – Mamy jeden z lepiej działających programów badań przesiewowych noworodków, finansowany z Ministerstwa Zdrowia, a pierwotne niedobory odporności spełniają wszystkie kryteria. W krajach europejskich badania przesiewowe w kierunku PNO zostały wprowadzone przed badaniami w kierunku SMA*, u nas najpierw doczekaliśmy się takich badań w kierunku SMA. Teraz kolej na PNO. To też byłyby testy z kropli krwi, więc z jednej próbki moglibyśmy wykonać kilka badań w kierunku kilku jednostek chorobowych. Potrzebujemy tylko większego wsparcia ze strony immunologów klinicznych i dopracowania konkretów, m.in. kwestii weryfikacji ośrodków wykonujących badania i ujednolicenia norm. A może – wesprze nas sztuczna inteligencja? Choć u nas mogą być trudności z przekonaniem do niej lekarzy.

Skrócenie ścieżki diagnostycznej w PNO – możliwe, ale…

Aby tak się stało, niezbędne jest wprowadzenie określonych standardów – podkreślali uczestnicy XI Konferencji Polskiej Grupy Roboczej ds. Pierwotnych Niedoborów Odporności. To przede wszystkim uświadomienie (edukacja) lekarzy rodzinnych, pediatrów, jakie są sygnały ostrzegawcze PNO, tak u dzieci, jak u dorosłych – które przede wszystkim powinny wzbudzić czujność specjalistów. Prawidłowe odczytywanie tych sygnałów, trafna interpretacja wyników badań to podstawa. W diagnozowaniu tej choroby czas liczy się szczególnie. Chodzi o to, by pacjenci jak najszybciej zostali otoczeni właściwą opieką.

Eksperci zwracali także uwagę na brak dostępności lub utrudnioną dostępność do niektórych narzędzi diagnostycznych, na wciąż niezadowalającą współpracę lekarzy różnych specjalności, zajmujących się chorymi z PNO, na konieczność wprowadzenia nadzoru nad laboratoriami wykonującymi badania i ujednolicenie norm oraz na potrzebę wprowadzenia do koszyka świadczeń na poziomie POZ większej liczby badań diagnostycznych, jak również na zacieśnienie współpracy z organizacjami pacjenckimi, które pełnią istotną rolę w edukacji lekarzy, pacjentów i ich rodzin.

Jako Stowarzyszenie na rzecz osób z niedoborami odporności „Immunoprotect” włączamy się do każdej akcji, każdej kampanii społecznej, mającej na celu szerzenie świadomości na temat PNO – mówi Paweł Górniak, Prezes Zarządu  Stowarzyszenia. – Organizujemy warsztaty edukacyjne w szkołach, na terenie całego kraju, przygotowujemy materiały edukacyjne, a wśród nich min. ulotki, banery, infografiki, filmy. Nasze materiały trafiają również do gabinetów lekarzy POZ, do pediatrów. Chcemy bowiem w jak największym stopniu dotrzeć z wiedzą na temat pierwotnych niedoborów odporności do polskiego społeczeństwa, a zwłaszcza do rodziców małych dzieci. Optujemy również za tym, żeby jak najszybciej zostały wprowadzone w Polsce badania screeningowe noworodków pod kątem niedoborów odporności, bo to najlepsza metoda diagnostyczna.

 

XI Konferencja Polskiej Grupy Roboczej ds. Pierwotnych Niedoborów Odporności odbyła się 20 kwietnia 2024 roku w ramach obchodów Światowego Tygodnia Pierwotnych Niedoborów Odporności (22-29 kwietnia). Spotkanie zostało zorganizowane przez dr hab. n. med. Małgorzata Pac, prof. IP CZD, Kierownika Kliniki Immunologii, Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie, pod patronatem: Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie, European Reference Network for Immunodeficiency, Autoinflammatory, Autoimmune and Paediatric Rheumatic Diseases (ERN-RITA), Jeffrey Modell Centers Network, Jproject

źródło: Polska Grupa Robocza Pierwotnych Niedoborów Odporności

Utrzymanie oddziałów immunologii i specjalistycznych poradni, zakwalifikowanie immunologii klinicznej jako specjalizacji priorytetowej, dokonanie adekwatnej wyceny procedur ambulatoryjnych w porównaniu do procedur leczenia szpitalnego, zaadresowanie problemu dostępu do leczenia przy ograniczonej dostępności osocza frakcjonowanego – to jedne z najpilniejszych wyzwań w dziedzinie immunologii klinicznej, które wybrzmiały podczas X Konferencji Polskiej Grupy Roboczej ds. Pierwotnych Niedoborów Odporności.
W dniach 15-16 grudnia 2023 r. w Instytucie „Pomnik — Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie odbyła się X Konferencja Polskiej Grupy Roboczej ds. Pierwotnych Niedoborów Odporności, z udziałem licznych naukowców i klinicystów. Organizatorką tej jubileuszowej konferencji była prof. Małgorzata Pac, kierownik Kliniki Immunologii IPCZD. Podczas panelu rozpoczynającego wydarzenie, poświęconego obecnemu stanowi immunologii klinicznej w Polsce, eksperci zaadresowali najpilniejsze wyzwania w tej dziedzinie. Rosnąca liczba pacjentów wciąż zderza się bowiem z wieloma problemami — poczynając od braków kadrowych, poprzez dostęp do nowoczesnych terapii, kończąc na wyzwaniach związanych z dostępnością i dostarczaniem leków pacjentom.

O tym, jakie są najpilniejsze wyzwania w zakresie immunologii, a także o możliwych rozwiązaniach na przyszłość rozmawiali uczestnicy dyskusji pt. „Immunologia Kliniczna w Polsce: gdzie jesteśmy, dokąd zmierzamy?” Wśród nich znaleźli się dr hab. n. med. Sylwia Kołtan, konsultant krajowa w dziedzinie immunologii klinicznej, prof. dr hab. n. med. Karina Jahnz-Różyk, konsultantka krajowa w dziedzinie alergologii, prof. dr hab. n. med. Marcin Czech, kierownik Zakładu Farmakoekonomiki Instytutu Matki i Dziecka, Paweł Górniak, prezes Stowarzyszenia na rzecz osób z niedoborami odporności „Immunoprotect” oraz Jakub Gierczyński, ekspert w dziedzinie systemu ochrony zdrowia z European Health Network.

Jak wskazywali eksperci, sytuacja w dziedzinie immunologii w Polsce wymaga nie tylko większej uwagi ze strony decydentów, ale także większej priorytetyzacji w odniesieniu do innych dziedzin medycyny. W tym kontekście prof. Sylwia Kołtan, konsultant krajowa w dziedzinie immunologii klinicznej zwróciła uwagę na konieczność utrzymania oddziałów immunologii i specjalistycznych poradni. Podkreśliła przy tym konieczność wykształcenia nowej generacji młodych immunologów dla osiągnięcia tego celu. Ponadto wskazała na alarmujący fakt, iż w kilku województwach nie funkcjonują żadne poradnie ani nie są realizowane świadczenia szpitalne w zakresie immunologii klinicznej.

Zdaniem klinicystów nowe wyzwania pojawiły się także w obszarze programów lekowych. Chodzi m.in. o trudności w zmianie kodów resortowych w zapisach programu lekowego leczenia zespołów autozapalnych, czy w przypadku podpisywania przez NFZ nowych kontraktów na usługi z zakresu immunologii klinicznej.

Podczas dyskusji zauważono także iż tworzony obecnie rejestr chorób rzadkich, finansowany i obsługiwany przez Ministerstwo Zdrowia, początkowo będzie jedynie narzędziem epidemiologicznym. Odnotowano też, że mimo licznych starań klinicystów, immunologia kliniczna nie została zakwalifikowana do specjalizacji priorytetowych na lata 2023-2028.

Prof. Karina Jahnz-Różyk kierująca Kliniką Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej WIM — PIB, konsultantka krajowa w dziedzinie alergologii, podniosła kwestię rosnącej liczby wskazań w immunoterapii, zwłaszcza w kontekście chorób rzadkich. Wskazywała przy tym, że coraz lepsza diagnostyka generuje wzrost zapotrzebowania na immunoglobuliny i inne preparaty pochodzące z ludzkiego osocza. Konsultantka krajowa w dziedzinie alergologii przypomniała o występującej w ostatnim czasie ograniczonej dostępności osocza frakcjonowanego, co wynikało z globalnych problemów związanych z dostępem do tego surowca, którego pozyskiwanie uzależnione jest jedynie od dobrej woli dawców. Co istotne, jego deficyty występowały nie tylko w Polsce, ale również w innych krajach, takich jak Francja, Wielka Brytania, Hiszpania czy Włochy. Sytuacji nie poprawia fakt, iż liczba potrzebnych donacji może oscylować w granicach nawet 900-1200 na jednego pacjenta rocznie w przypadkach chorób takich jak hemofilia, a cały proces od pozyskania osocza do przekazania leku pacjentowi trwa około 12 miesięcy.

Praktyczne rozwiązania na wyzwania opracowała nieformalna grupa ekspertów ds. osocza, powstała w 2022 roku z inicjatywy Instytutu Rozwoju Spraw Społecznych. Grupa ta składa się nie tylko z klinicystów, ale również prawników, przedstawicieli organizacji społecznych i ekspertów systemowych z obszaru ochrony zdrowia. Misją grupy jest zapewnienie merytorycznego wsparcia dla przyszłej polityki osoczowej, zarówno dla rządzących, jak i dla lekarzy, przede wszystkim — dla pacjentów. Konkluzje ze spotkań grupy podsumowano w ramach opublikowanego raportu.

Uczestniczący w debacie prof. dr hab. n. med. Marcin Czech, kierownik Zakładu Farmakoekonomiki Instytutu Matki i Dziecka przedstawił drogę do zapewnienia Polsce samowystarczalności w zakresie produktów osoczopochodnych. W ramach swojej prezentacji b. wiceminister zdrowia przeprowadził analizę elementów składowych dla osiągnięcia pełnej niezależności w tym zakresie oraz wyzwań związanych z dostępem do immunoglobulin. W tym kontekście wskazał na opublikowanie przez Komisję Europejską pierwszej listy leków o krytycznym znaczeniu, wśród których znalazły się m.in. immunoglobuliny. Omówił także dotychczasowe próby uregulowania osocza i jego pochodnych po obecnie procedowane unijne Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie norm jakości i bezpieczeństwa substancji pochodzenia ludzkiego przeznaczonych do zastosowania u ludzi (tzw. rozporządzenie SoHO). Prof. Czech wskazał również na wyzwania związane z wejściem w życie rozporządzenia SoHO. Kiedy regulacja SoHO stanie się częścią polskiego porządku prawnego, pojawi się konieczność odpowiedniego dostosowania systemu do nowej regulacji oraz opracowania lokalnych wytycznych i uwzględnienia w nich głosu ekspertów z różnych dziedzin.

Paweł Górniak, prezes Stowarzyszenia na rzecz osób z niedoborami odporności „Immunoprotect” podkreślił kluczową rolę pacjentów w procesie podejmowania decyzji i kształtowania polityki zdrowotnej. Prezes Górniak zwrócił uwagę na znaczenie równego dostępu pacjentów do opieki na terenie całego kraju. Przytoczył przykład trudności z dostępem do leczenia podskórnego, które napotykało na opory ze strony urzędników. Wskazał także, że problem stanowi brak adekwatnej wyceny procedur ambulatoryjnych w porównaniu do leczenia szpitalnego.

Podczas dyskusji wskazywano również na znaczenie edukacji lekarzy i pacjentów w zakresie immunologii klinicznej oraz konieczność tworzenia rejestrów pacjentów z rzadkimi chorobami. Wspomniano o potrzebie stałej analizy i współpracy na poziomie krajowym oraz europejskim w celu oceny dostępności leków do określonych terapii. Zwrócono uwagę także na to, że wiele z aktualnie istniejących problemów generują kwestie prawne i ulokowanie administracyjne immunologii klinicznej w strukturze całego systemu ochrony zdrowia. Eksperci dostrzegają nadchodzący okres polskiej prezydencji jako istotną szansę na zmiany. Będzie to nie tylko odpowiedni czas na przygotowanie się państw do wejścia w życie Rozporządzenia SoHO, lecz także okazja do priorytetyzacji na forum całej UE procedur związanych z informatyzacją systemu dawstwa krwi i jej składników.

X Konferencja Polskiej Grupy Roboczej ds. Pierwotnych Niedoborów Odporności zorganizowana przez profesor Małgorzatę Pac odbyła się pod patronatem Instytutu “Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Instytutu Rozwoju Spraw Społecznych, a także European Reference Network RITA, Jeffrey Modell Foundation i JProject. Sponsorami wydarzenia były firmy: Takeda – sponsor główny oraz Kedrion, CSL Behring i Sobi.
Źródło informacji: PAP MediaRoom
Jeżeli dziecko często choruje, infekcje mają ciężki lub nietypowy przebieg, są nawracające i wymagają przedłużonej antybiotykoterapii, jeżeli konieczna jest opieka wielu specjalistów – warto się zastanowić, czy u podłoża wszystkich problemów zdrowotnych dziecka nie leżą wrodzone błędy odporności. Istotne, aby podejrzenie wrodzonego błędu odporności pojawiło się już podczas kontaktu z lekarzem POZ – pediatrią lub internistą. Wczesne wykrycie choroby oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia pozwalają bowiem zmniejszyć częstość infekcji i związanych z nimi poważnych powikłań układowych.
Aby skrócić czas rozpoznania i diagnozy, lekarz POZ powinien przeprowadzić wywiad rodzinny, badanie fizykalne oraz zlecić wykonanie badań laboratoryjnych takich jak: morfologia krwi z rozmazem, proteinogram, stężenie gammaglobulin IgG, IgM, IgA, czyli podstawowych białek odporności. Następnie – w przypadku podejrzenia wrodzonych błędów odporności – należy skierować dziecko do immunologa w celu dalszej diagnostyki.
 
Ze względu na postęp w diagnostyce wielu chorób, u podłoża których znajdują się zaburzenia odporności, nazwa „pierwotne niedobory odporności” (PNO) została zmieniona na „wrodzone błędy odporności”, które podlegają diagnostyce immunologicznej i genetycznej.

Nazwa „pierwotne niedobory odporności” sugerowała wszystkim – i lekarzom, i pacjentom, i rodzicom – że mówimy tylko o chorobach związanych z występowaniem problematycznych infekcji. Natomiast funkcje układu immunologicznego są znacznie bardziej skomplikowane. O wrodzonych błędach odporności możemy mówić także w sytuacjach, kiedy infekcje nie występują wcale albo współwystępują z innymi problemami – tłumaczy dr hab. n. med. Sylwia Kołtan, prof. UMK, Konsultant Krajowy w dziedzinie Immunologii Klinicznej (Katedra Pediatrii, Hematologii i Onkologii Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu). – Wrodzone błędy odporności nie tylko poszerzają spektrum myślenia o chorobach z tej grupy jako o niedoborze, lecz także zwracają uwagę na możliwość pojawienia się innych problemów zdrowotnych u naszych pacjentów. Obecnie wyróżnia się dziesięć kategorii wrodzonych błędów odporności.

Infekcje nietypowe, przedłużające się, o ciężkim przebiegu
Przede wszystkim należy pamiętać, że dzieci mogą chorować na wrodzone błędy odporności, i że choroby z tej grupy istnieją. Jeżeli do pediatry trafia pacjent, który cierpi z powodu nietypowej infekcji, wywoływanej przez niestandardowe dla dzieci drobnoustroje, albo przebieg takiej infekcji jest daleki od schematów, ciężki lub wręcz wyjątkowo ciężki, to już jest wskazanie do zastanowienia się, czy u tego dziecka nie występuje jakiś niedobór, błąd odporności.

O wrodzonych błędach odporności powinniśmy pomyśleć przy nawracających chorobach układu oddechowego oraz przy pewnych schorzeniach przewodu pokarmowego – nie tylko powiązanych z chorobami infekcyjnymi. Takie podejrzenie powinno się również pojawić przy zmianach skórnych, szczególne tych ciężkich, czyli zakażeniach bakteryjnych, grzybiczych, wirusowych zakażeniach skóry, atopowym zapaleniu skóry (szczególnie ciężkim), wyprysku, erytrodermii, ziarniniakach skóry. Kolejną istotną sprawą jest to, że u dzieci, które mają wrodzone błędy odporności, mogą pojawiać się powikłania w postaci chorób nowotworowych – mówi prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska, Prezes Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Kierownik Kliniki Pediatrii CMKP w Warszawie. 

W przypadku infekcji układu oddechowego – np. zapalenia zatok, zapalenia płuc o etiologii bakteryjnej, zapalenia oskrzeli, zapalenia ucha – istotne jest zwrócenie uwagi na te, które się przedłużają, wymagają szybkiego wdrożenia antybiotyków czy nawet zastosowania przedłużonej antybiotykoterapii. Jest to sygnał alarmowy dla lekarza pediatry, aby zaczął podejrzewać i diagnozować wrodzone błędy odporności.

Znaki szczególne to duża częstotliwość, ciężki przebieg, a w chorobach autoimmunizacyjnych bądź ciężkich chorobach alergicznych – wczesny początek, słaba odpowiedź na leczenie i przebieg, który jest często nietypowy. Bardzo charakterystyczny dla pacjentów z wrodzonymi błędami odporności jest fakt, że są oni objęci opieką wielu specjalistów – mówi prof. Kołtan – Nie tak rzadko w pediatrii mamy też problem z nawrotowymi anginami, w tej grupie dzieci będą pacjenci z tak zwanym PFAPA, czyli nawrotowym zapaleniem gardła, aftami, odczynowym powiększeniem węzłów chłonnych, a przede wszystkim z cykliczną gorączką. Jest to objaw tak charakterystyczny, że rodzice niemal są w stanie stwierdzić: „O, jutro znowu będzie gorączka”.

Sygnały ostrzegawcze, które warto znać
Istnieje dziesięć sygnałów ostrzegawczych, które powinny skłonić rodzica do kontaktu z lekarzem pediatrą, a lekarza pediatrę do poszerzenia diagnostyki w kierunku wrodzonych błędów odporności.
W przypadku zapaleń ucha są to zapalenia nawracające 4 razy w ciągu roku. Kolejne sygnały to 2 ciężkie zapalenia płuc (z naciskiem na ciężkie), 2 lub więcej poważnych zapaleń zatok rocznie – wymienia prof. Jackowska. – Stosowanie antybiotyków przez dwa miesiące lub dłużej to również ważne ostrzeżenie. Do puli należy dodać: konieczność podawania antybiotyków dożylnie, brak przyrostu masy ciała oraz ropnie skóry, szczególnie te nawracające i głębokie, a także pleśniawki jamy ustnej. Jeżeli w tej, częstej u dzieci chorobie, objawy nawracają i bardzo trudno się je leczy to rolą lekarza pediatry jest pomyśleć o wrodzonych błędach odporności.

Jednak nawet najcięższe choroby immunologiczne, nie zawsze dają o sobie znać w pierwszych dniach czy tygodniach życia. Może zdarzyć się tak, że ciężki złożony niedobór odporności okaże się klinicznie widoczny dla rodzica i dla lekarza dopiero wtedy, gdy dziecko będzie miało kilka miesięcy.

Właśnie dla najcięższych chorób immunologicznych bardzo typowe jest to, że dzieci trafiają do szpitala z podejrzeniem wcale nie wrodzonego błędu odporności, tylko z powodu jakiegoś innego problemu, na przykład przewlekłej biegunki czy różnych nieprawidłowości w morfologii krwi obwodowej – dodaje prof. Kołtan.

Podstawa rozpoznania – wywiad rodzinny oraz wstępne badania diagnostyczne
Opóźnienie diagnozy w przypadku najcięższych niedoborów odporności (tzw. ciężki złożony niedobór odporności, SCID) może mieć w konsekwencji tragiczne skutki. Jeśli rozpoznanie choroby nastąpi do trzeciego miesiąca życia i odpowiednio wcześnie zostanie wdrożona właściwa terapia, to jest ogromna szansa, że takie dziecko uda się wyleczyć całkowicie. Jeśli rozpoznanie choroby nastąpi po trzecim miesiącu życia, to niestety szanse na pełne wyleczenie istotnie maleją.

Dlatego tak ważne jest zrobienie pierwszego kroku i już na poziomie lekarza POZ, dokładne zebranie wywiadu rodzinnego, który stanowi podstawę rozpoznania. Należy jak najszybciej sprawdzić, czy w rodzinie były już zdiagnozowane: wrodzone błędy odporności, inne ciężkie choroby, zgony o nieustalonej przyczynie, poronienia oraz martwe porody. Trzeba też skompletować dokładne informacje o tym, jakie choroby występowały u dziecka do tej pory i jaki był ich przebieg.

Ponadto istotne jest wykonanie badań fizykalnych, do których zalicza się między innymi: pomiar masy ciała i wzrostu, badanie głowy i szyi, badanie narządu wzroku i jamy ustnej, kontrola proporcji ciała, długości kończyn, osadzenia uszu oraz – u dzieci – obserwacja zmian skórnych.

Niezwykle ważną dla nas informację stanowi fakt, że w rodzinie wystąpiły wrodzone błędy odporności. Zarówno dla rodziców jak i dla lekarzy, sprawa jest wtedy dużo łatwiejsza bo wszyscy zachowują czujność, myślą o tym niedoborze i wiedzą, że powinien on być wykluczony albo potwierdzony u diagnozowanego dziecka, w celu ustalenia dalszej opieki nad nim – stwierdza prof. Kołtan.

We wstępnej diagnozie lekarz POZ powinien zlecić również wykonanie badań laboratoryjnych: morfologii krwi z rozmazem oraz proteinogram. Morfologię trzeba dobrze zinterpretować, zwracając uwagę nie tylko na krwinki białe (granulocyty czy limfocyty), lecz także na krwinki płytkowe i parametry czerwonokrwinkowe. Zalecane jest też wykonanie badania stężenia gammaglobulin IgG, IgM, IgA, czyli podstawowych białek odporności. Niestety w ramach opieki POZ to badanie jest płatne. Bezpłatnie może zlecić je tylko immunolog, co niestety wydłuża czas zdiagnozowania dziecka z wrodzonym błędem odporności.

Jeżeli w tych badaniach są już bardzo duże odchylenia, radzimy i zalecamy, aby natychmiast skierować dziecko do oddziału zajmującego się diagnostyką i leczeniem wrodzonych błędów odporności. Jeśli natomiast odchylenia są niewielkie, warto udać się do najbliższego szpitala ogólnopediatrycznego, gdzie zostaną wykonane inne badania, mogące potwierdzić albo wykluczyć daną jednostkę chorobową – wyjaśnia prof. Jackowska.

Diagnoza – i co dalej?
Kiedy dziecko wraca od immunologa po diagnozie, niezwykle ważne jest to, żeby wszyscy ze sobą współpracowali. Tej współpracy dowodzi immunolog kliniczny. Opracowuje on zalecenia dotyczące codziennej opieki nad dzieckiem, rozmawia z rodzicami, wskazuje odpowiednią dietę, tłumaczy czego dziecko powinno unikać, czyli na przykład zatłoczonych miejsc, nasłonecznienia, urazów, bo one mogą być niebezpieczne. Immunolog definiuje również objawy alarmowe – mówi prof. Kołtan. – Kolejną osobą w zespole opiekującym się pacjentem jest lekarz pediatra POZ, który reaguje w takich „codziennych” sytuacjach, jak np. wystąpienie gorączki.

Po ustaleniu diagnozy i zgodnie z zaleceniami immunologa należy zrealizować pakiet szczepień ochronnych. Powinny one dotyczyć nie tylko chorego dziecka, lecz także jego otoczenia. Są to tzw. szczepienia „kokonowe”. Dzieci częściej zarażają się w środowisku domowym, niż na przykład na placu zabaw.

Niejednokrotnie lekarz POZ nie otrzymuje odpowiednio szybko informacji, że doszło do rozpoznania wrodzonych błędów odporności o ciężkim przebiegu. Dlatego rodzice powinni natychmiast powiadomić o tym pediatrę, który może podjąć działania jeszcze przed wypisaniem dziecka z oddziału immunologii. Dobrze więc, aby „strategia kokonowa” rozpoczęła się podczas przeprowadzania diagnozy, czyli przed powrotem pacjenta do domu – podsumowuje prof. Jackowska.

Podstawowym leczeniem stosowanym u części osób z wrodzonymi błędami odporności jest zastępcza terapia immunoglobulinami, która zapewnia dziecku ochronę przed infekcjami. Produkty do niej pozyskuje się z osocza krwi ofiarowanego przez zdrową osobę. Aby móc otrzymać ilość preparatu immunoglobulin wystarczającą do leczenia jednego pacjenta z wrodzonym błędem odporności w ciągu roku, trzeba pozyskać osocze z ok. 130 donacji. Dla chorych zatem osocze stanowi bezcenny dar, którym większość z nas może podzielić się z potrzebującymi.

Wrodzone błędy odporności wymagają zazwyczaj leczenia przez całe życie, dlatego tak ważna jest edukacja samego chorego, jego rodziny oraz najbliższego otoczenia. Istotne, aby wiedzę czerpać z rzetelnych źródeł, portali organizacji pacjenckich, np. www.immunoprotect.pl lub platformy stworzonej we współpracy z ekspertami medyczni w dziedzinie immunologii klinicznej i pediatrii www.madraopieka.pl
Ważną rolę w szerzeniu wiedzy w obszarze wrodzonych błędów odporności odgrywają kampanie edukacyjno-społeczne. Tegoroczna druga odsłona kampanii „Odpornością można się dzielić” jest realizowana pod tytułem „O co cho z tym PNO?” i koncentruje się na zwiększeniu rozpoznawalności sygnałów wskazujących na wrodzone błędy odporności u dzieci oraz skróceniu ścieżki diagnostycznej między lekarzem pierwszego kontaktu, pediatrą a immunologiem klinicznym. Materiały edukacyjne w formie wideo dostępne są pod adresem https://madraopieka.pl/odpornoscia-mozna-sie-dzielic/o-co-cho-pno/?utm_source=PR&utm_medium=informacja_prasowa&utm_campaign=O-co_cho_PNO&utm_term=link
 
Inicjatorem działań edukacyjnych kampanii „Odpornością można się dzielić. O co cho z tym PNO” jest Stowarzyszenia na rzecz osób z niedoborami odporności „Immunoprotect”. Partnerami kampanii są: Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej, Krajowe Forum na rzecz terapii chorób rzadkich – ORPHAN, Fundacja Wymarzona Odporność. Mecenasem kampanii jest firma Takeda.
 
Referencje: 1. Pierwotne Niedobory Odporności. Stan obecny oraz potrzeby diagnostyki i terapii w Polsce, Raport, Warszawa 2017: https://www.pexps.pl/files/upload/files/201710-PEXPS-PNO-raport.pdf, dostęp: 09/2023; 2. Tangye SG et al., J Clin Immunol 42, 1473–1507 (2022); 3. https://www.pptaglobal.org/material/rare-diseases, dostęp: 09/2023.
 
Materiał powstał w ramach kampanii „Odpornością można się dzielić. O co cho z tym PNO?”. Skierowany do dziennikarzy i szerokiej publiczności, przygotowany i sponsorowany przez Takeda, C-ANPROM/PL/IG/0285, 09/2023.
 
źródło: Takeda
W dniach 22–29 kwietnia na całym świecie obchodzony jest Światowy Tydzień PNO. Celem inicjatywy jest edukacja społeczeństwa oraz środowiska lekarskiego, tak aby chorzy jak najszybciej zostali zdiagnozowani oraz otoczeni właściwą opieką. W tym roku zwraca się uwagę na przekształcanie rzeczywistych danych w wiedzę – w celu poprawienia sytuacji w obszarze PNO.

PNO może być zdiagnozowane w każdym wieku. W rozpoznaniu choroby istotny jest czas. Wczesne wykrycie PNO oraz zastosowanie właściwego leczenia pozwala ograniczyć infekcje oraz zapobiegać powikłaniom układowym. Znajomość objawów ostrzegawczych może pomóc w szybkim wykryciu PNO.

Ogromne niedoszacowanie i opóźnienie w rozpoznaniu to główne problemy obserwowane w naszym kraju. Szacuje się, że w Polsce PNO może dotyczyć niemal 40 000 osób, ale do tej pory wykryto zaledwie ok. 5000 przypadków. Opóźnienie w prawidłowym rozpoznaniu choroby u dzieci wynosi średnio ok. 5 lat, z kolei u dorosłych średnio ok. 10–11 lat.

Na przestrzeni lat wzrosła świadomość istnienia chorób z grupy wrodzonych błędów odporności zarówno wśród dzieci, jak i wśród dorosłych. Jest to efekt pracy edukacyjnej wielu immunologów klinicznych, którzy organizowali i organizują szkolenia dla studentów i lekarzy, ale także dla społeczeństwa, w którym żyją często niezdiagnozowani pacjenci. I to zdecydowanie przynosi efekt – stwierdza dr hab. n. med. Sylwia Kołtan, prof. UMK, Konsultant krajowy w dziedzinie Immunologii Klinicznej z Katedry Pediatrii, Hematologii i Onkologii Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu. – Jednak nie jest jeszcze tak dobrze, żeby ogłosić ostateczny sukces, wciąż bowiem mamy dużo pracy do wykonania i wciąż szeroko pojęta edukacja jest ważnym aspektem aktywności środowiska lekarskiego.  Pierwotne niedobory odporności (PNO), obecnie zwane wrodzonymi błędami odporności, to grupa niemal 500 rodzajów chorób związanych z nieprawidłowym funkcjonowaniem jednego lub kilku elementów układu odpornościowego, odpowiedzialnego za zwalczanie zakażeń w organizmie. 

Zdaniem Profesor Kołtan pierwszym krokiem do diagnozy PNO jest wstępne rozpoznanie niedoboru odporności przez lekarza pierwszego kontaktu lub pediatrę, a następnie przekierowanie pacjenta z podejrzeniem choroby do immunologa w celu dalszej diagnostyki. Drugą istotną kwestią jest dostęp do specjalistów immunologii klinicznej. Obecnie w Polsce działa około 160 immunologów klinicznych, z czego zaledwie 1/3 zajmuje się rozpoznawaniem i leczeniem wrodzonych błędów odporności. A dla pozostałych lekarzy jest to druga, trzecia, a nierzadko czwarta specjalizacja. Dlatego tak ważne jest uznanie immunologii klinicznej za specjalizację priorytetową. 

Według Konsultant krajowej w dziedzinie Immunologii Klinicznej, Profesor Sylwii Kołtan, PNO jest wykrywane u nawet 10 000 pacjentów. Zaś liczba chorujących, jeśli weźmiemy po uwagę częstość występowania choroby, zawiera się w przedziale od 19 000 do 38 000 osób. Profesor Kołtan podkreśla też znaczenie tworzenia rejestrów osób z wrodzonymi błędami odporności. Zbierane w ten sposób informacje będą bezcenne i mogą posłużyć do opracowania zasad zoptymalizowanej opieki dla chorych. 
Postęp w immunologii klinicznej jest uwarunkowany zbieraniem i analizą danych od poszczególnych chorych z rozpoznaną chorobą rzadką. Każdy pierwszy pacjent z taką chorobą, którego zdiagnozowaliśmy w naszym ośrodku, był leczony na podstawie opisów przypadków lub serii danych. Ważne zatem jest stworzenie rejestrów pacjentów, ale one w Polsce dopiero „raczkują”. Mając takie rejestry, dowiemy się, ile naprawdę jest u nas osób z wrodzonym błędem odporności – komentuje Profesor Kołtan.
Wczesne rozpoznanie PNO kluczowe dla skutecznego leczenia 

Wrodzone błędy odporności, wcześniej nazywane pierwotnymi niedoborami odporności (PNO), stanowią zróżnicowaną grupę chorób uwarunkowanych genetycznie. Zaliczane są do chorób rzadkich, a niektóre ich typy wręcz do ultrarzadkich. Zarówno objawy, jak i przebieg kliniczny mogą być różne, nawet u pacjentów z tym samym defektem. Część zaburzeń odporności ma łagodny charakter i niekiedy nie daje żadnych objawów, jednak niektóre wymagają szybkiej diagnostyki i właściwego leczenia, ponieważ nieleczone prowadzą do ciężkich, nieodwracalnych powikłań, a nawet zgonu. 

Niektóre wrodzone defekty odporności nie dają objawów bezpośrednio po narodzinach dziecka, ale ich wczesne wykrycie pozwala na wdrożenie odpowiedniej profilaktyki i leczenia. Istotnym elementem diagnostyki jest wnikliwe zapoznanie się z wywiadem rodzinnym, dotyczącym występowania wrodzonych błędów odporności, nowotworów, chorób tzw. autoimmunizacyjnych, zgonów dzieci we wczesnym okresie życia, poronień itp. – mówi dr hab. n. med. Małgorzata Pac, prof. IP CZD, Klinika Immunologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie. – Świadomość ich występowania oraz znajomość różnych fenotypów klinicznych pozwolą na szybsze zdiagnozowanie chorego. Istotna jest też dostępność odpowiednich narzędzi diagnostycznych, ale również współpraca klinicysty z doświadczonymi diagnostami i właściwa interpretacja wyników. Niestety na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej liczba badań diagnostycznych jest ograniczona. 
Podstawą rozpoznania jest wywiad z pacjentem lub – w przypadku dzieci – z jego opiekunami, m.in. na temat dotychczas przebytych chorób, ciężkich zakażeń oraz PNO w rodzinie. Ważne jest też wykonanie badań fizykalnych, w tym: pomiar masy ciała i wzrostu, zbadanie głowy i szyi, zbadanie narządu wzroku i jamy ustnej, zwrócenie uwagi na proporcje ciała, długość kończyn, osadzenie uszu oraz – u dzieci – obserwacja zmian skórnych.

Lekarz rodzinny lub pediatra powinien zlecić wykonanie pierwszych badań laboratoryjnych jako wczesnej diagnostyki PNO. Chodzi tu o morfologię krwi z rozmazem oraz proteinogram, które znajdują się w koszyku świadczeń gwarantowanych. Istotne jest też zlecenie badania poziomu gammaglobulin: IgG, IgE, IgA. Za to niestety trzeba już zapłacić samemu w laboratorium diagnostycznym. Bezpłatnie może zlecić to badanie tylko immunolog, co znacznie wydłuża czas „wyłapania pacjenta” przez lekarza pierwszego kontaktu.

Trzeba pamiętać, że dziecko z podejrzeniem PNO powinno zostać skierowane do ośrodka specjalistycznego. Szybka diagnostyka oraz kwalifikacja do leczenia docelowego (np. zastępczą terapią immunoglobulinami, która u części osób z PNO jest leczeniem podstawowym) zabezpieczają przed infekcjami i ewentualnymi powikłaniami choroby. Wczesne rozpoznanie i leczenie PNO – nie tylko u dzieci, lecz także u dorosłych – zdecydowanie wpływają na jakość życia chorego i jego rodziny. 

Aby przybliżyć pacjenta do właściwej diagnozy, nie trzeba wiele wysiłku ze strony lekarza pierwszego kontaktu. Wystarczy zachować czujność i pójść „krok dalej” – nie przepisywać od razu antybiotyków, nie czekać, aż pacjent zwalczy infekcję, tylko zlecić dodatkowe badania i uważnie obserwować objawy. 

Objawy ostrzegawcze PNO – warto je znać 

W powszechnej opinii wrodzone błędy odporności wiązane są przede wszystkim z nawracającymi zakażeniami, zwłaszcza układu oddechowego czy przewodu pokarmowego. Należy jednak pamiętać o innych niż infekcyjny fenotypach PNO, z powodu których chorzy trafiają do różnych specjalistów, m.in. hematologów, onkologów, endokrynologów, gastroenterologów – stwierdza Profesor Pac. – Ta różnorodność wymaga przynajmniej podstawowej wiedzy z zakresu wrodzonych błędów odporności wśród lekarzy pierwszego kontaktu, pediatrów, internistów oraz lekarzy innych specjalności. 

W latach 90. ubiegłego stulecia Fundacja Jeffreya Modella we współpracy z ekspertami opracowała 10 objawów ostrzegawczych, sugerujących pierwotny niedobór odporności (PNO) u dzieci. Objawy te odnosiły się przede wszystkim do stanów infekcyjnych (m.in.: zapalenia płuc, uszu i zatok, biegunek, ropni skóry, ropni narządowych, posocznic, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych), trudności w ich leczeniu, nieprawidłowego rozwoju fizycznego oraz danych z wywiadu rodzinnego. 
Zawsze jednak należy pamiętać o kompleksowej ocenie dziecka, obejmującej wywiady, badanie fizykalne z odchyleniami, prawidłową interpretację wyników badań dodatkowych. W przypadku wątpliwości należy skorzystać z konsultacji specjalisty – dodaje Profesor Pac.
Skutki nieodpowiedniego rozpoznania i braku leczenia PNO

Nie ma jednego wzorca objawów sygnalizujących niedobór odporności ani też jednego schematu ich przebiegu. U niektórych dzieci będą to nawracające, przewlekłe, ale stosunkowo łagodne infekcje górnych dróg oddechowych i czasami przewodu pokarmowego, z kolei u innych – nawracające zapalenia płuc czy przewlekłe zapalenie zatok. 

Konsekwencje opóźnionego rozpoznania i opóźnionego wdrożenia odpowiedniej terapii są tak różne, jak różne są niedobory – mogą to być bakteryjne zakażenia o ciężkim przebiegu, np. posocznica, zapalenia płuc płatowe, zapalenia opon mózgowych i mózgu – mówi prof. dr hab. n. med. Anna Pituch-Noworolska z Oddziału Immunologii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie. – Zarówno zróżnicowany wiek, w którym ustala się rozpoznanie pierwotnego niedoboru oporności, jak i różny przebieg kliniczny stanowią poważną przeszkodę w identyfikowaniu niedoborów odporności, skoro mogą one występować w każdym wieku i może je sugerować wiele objawów. 
Leczenie opiera się na powszechnych zasadach postępowania. Chodzi w nim o uzupełnianie tego, czego brakuje, za pomocą preparatów immunoglobulin oraz o leczenie towarzyszących objawów – przewlekłych infekcji, objawów autoimmunizacji. Podstawowe leczenie, czyli regularną substytucję immunoglobulin (głównie w formie domowej terapii preparatami podskórnymi), prowadzi kilka ośrodków w kraju w ramach programu lekowego leczenia pierwotnych niedoborów odporności humoralnej – wyjaśnia Profesor Pituch-Noworolska. 
Podstawowe leczenie preparatami immunoglobulin, równoległe leczenie objawów autoimmunizacyjnych jest prowadzone stosowanie do nasilenia, przebiegu klinicznego i wytycznych dla danego zespołu objawów. Zasady postępowania u dzieci nie różnią się zasadniczo od leczenia u dorosłych, które również opiera się na regularnej substytucji immunoglobulin i na leczeniu objawów współistniejących. U dorosłych czas od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia rozpoznania często jest dłuższy niż u dzieci. Dlatego zakażenia – przewlekłe i źle odpowiadające na leczenie – pozostawiają trudne do usunięcia skutki i zmiany. W związku z tym, u dorosłych częściej stwierdza się przewlekłe zapalenia zatok ze zmianami wtórnymi, przewlekłe zmiany płucne, rozstrzenie oskrzeli wymagające stałego leczenia i monitorowania.

Wszystko o PNO – źródło wiedzy dla pacjentów i ich rodzin 

Z myślą o osobach chorujących na PNO oraz ich bliskich powstał portal edukacyjny www.madraopieka.pl, którego celem jest wspieranie na każdym etapie życia z chorobą. Portal stanowi kompendium wiedzy o PNO również dla osób poszukujących informacji o tym obszarze terapeutycznym. Dostępne na stronie treści są przedstawiane w przyjazny i zrozumiały sposób, z wykorzystaniem infografik czy wideo. 
Portal, stanowiący bogatą bazę wiedzy, powstał we współpracy z ekspertami immunologii klinicznej, którzy na co dzień zajmują się rozpoznawaniem i leczeniem PNO. Są tam również publikowane historie pacjentów z PNO, którzy poprzez własne doświadczenia stają się inspiracją i motywacją do działania dla innych – mówi Paweł Górniak, Prezes Zarządu Stowarzyszenia na rzecz osób z niedoborami odporności „Immunoprotect”. Organizacja jest Partnerem portalu edukacyjnego oraz Inicjatorem tegorocznych obchodów Światowego Tygodnia Pierwotnych Niedoborów Odporności. Więcej informacji na temat PNO na portalu https://madraopieka.pl/odpornoscia-mozna-sie-dzielic/pno2023/utm_source=PRmedia&utm_medium=Informacja+prasowa&utm_campaign=WPIW2023&utm_term=link  oraz https://immunoprotect.pl 
 
Aktywności w ramach Światowego Tygodnia Pierwotnych Niedoborów Odporności wspierają eksperci medyczni w dziedzinie immunologii klinicznej, medycyny rodzinnej i pediatrii oraz organizacje pacjenckie. Partnerami są: Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej, Krajowe Forum na rzecz terapii chorób rzadkich – ORPHAN, Fundacja Wymarzona Odporność. Mecenasem obchodów jest firma Takeda.

źródło: PR, Sto Lampartów 

W dniach 22–29 kwietnia na całym świecie obchodzony jest Światowy Tydzień PNO. Celem inicjatywy jest edukacja społeczeństwa oraz środowiska lekarskiego, tak aby chorzy jak najszybciej zostali zdiagnozowani oraz otoczeni właściwą opieką. W tym roku zwraca się uwagę na przekształcanie rzeczywistych danych w wiedzę – w celu poprawienia sytuacji w obszarze PNO.

PNO może być zdiagnozowane w każdym wieku. W rozpoznaniu choroby istotny jest czas. Wczesne wykrycie PNO oraz zastosowanie właściwego leczenia pozwala ograniczyć infekcje oraz zapobiegać powikłaniom układowym. Znajomość objawów ostrzegawczych może pomóc w szybkim wykryciu PNO.

Ogromne niedoszacowanie i opóźnienie w rozpoznaniu to główne problemy obserwowane w naszym kraju. Szacuje się, że w Polsce PNO może dotyczyć niemal 40 000 osób, ale do tej pory wykryto zaledwie ok. 5000 przypadków. Opóźnienie w prawidłowym rozpoznaniu choroby u dzieci wynosi średnio ok. 5 lat, z kolei u dorosłych średnio ok. 10–11 lat.

Na przestrzeni lat wzrosła świadomość istnienia chorób z grupy wrodzonych błędów odporności zarówno wśród dzieci, jak i wśród dorosłych. Jest to efekt pracy edukacyjnej wielu immunologów klinicznych, którzy organizowali i organizują szkolenia dla studentów i lekarzy, ale także dla społeczeństwa, w którym żyją często niezdiagnozowani pacjenci. I to zdecydowanie przynosi efekt – stwierdza dr hab. n. med. Sylwia Kołtan, prof. UMK, Konsultant krajowy w dziedzinie Immunologii Klinicznej z Katedry Pediatrii, Hematologii i Onkologii Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu. – Jednak nie jest jeszcze tak dobrze, żeby ogłosić ostateczny sukces, wciąż bowiem mamy dużo pracy do wykonania i wciąż szeroko pojęta edukacja jest ważnym aspektem aktywności środowiska lekarskiego.  Pierwotne niedobory odporności (PNO), obecnie zwane wrodzonymi błędami odporności, to grupa niemal 500 rodzajów chorób związanych z nieprawidłowym funkcjonowaniem jednego lub kilku elementów układu odpornościowego, odpowiedzialnego za zwalczanie zakażeń w organizmie. 

Zdaniem Profesor Kołtan pierwszym krokiem do diagnozy PNO jest wstępne rozpoznanie niedoboru odporności przez lekarza pierwszego kontaktu lub pediatrę, a następnie przekierowanie pacjenta z podejrzeniem choroby do immunologa w celu dalszej diagnostyki. Drugą istotną kwestią jest dostęp do specjalistów immunologii klinicznej. Obecnie w Polsce działa około 160 immunologów klinicznych, z czego zaledwie 1/3 zajmuje się rozpoznawaniem i leczeniem wrodzonych błędów odporności. A dla pozostałych lekarzy jest to druga, trzecia, a nierzadko czwarta specjalizacja. Dlatego tak ważne jest uznanie immunologii klinicznej za specjalizację priorytetową. 

Według Konsultant krajowej w dziedzinie Immunologii Klinicznej, Profesor Sylwii Kołtan, PNO jest wykrywane u nawet 10 000 pacjentów. Zaś liczba chorujących, jeśli weźmiemy po uwagę częstość występowania choroby, zawiera się w przedziale od 19 000 do 38 000 osób. Profesor Kołtan podkreśla też znaczenie tworzenia rejestrów osób z wrodzonymi błędami odporności. Zbierane w ten sposób informacje będą bezcenne i mogą posłużyć do opracowania zasad zoptymalizowanej opieki dla chorych. 
Postęp w immunologii klinicznej jest uwarunkowany zbieraniem i analizą danych od poszczególnych chorych z rozpoznaną chorobą rzadką. Każdy pierwszy pacjent z taką chorobą, którego zdiagnozowaliśmy w naszym ośrodku, był leczony na podstawie opisów przypadków lub serii danych. Ważne zatem jest stworzenie rejestrów pacjentów, ale one w Polsce dopiero „raczkują”. Mając takie rejestry, dowiemy się, ile naprawdę jest u nas osób z wrodzonym błędem odporności – komentuje Profesor Kołtan.
Wczesne rozpoznanie PNO kluczowe dla skutecznego leczenia 

Wrodzone błędy odporności, wcześniej nazywane pierwotnymi niedoborami odporności (PNO), stanowią zróżnicowaną grupę chorób uwarunkowanych genetycznie. Zaliczane są do chorób rzadkich, a niektóre ich typy wręcz do ultrarzadkich. Zarówno objawy, jak i przebieg kliniczny mogą być różne, nawet u pacjentów z tym samym defektem. Część zaburzeń odporności ma łagodny charakter i niekiedy nie daje żadnych objawów, jednak niektóre wymagają szybkiej diagnostyki i właściwego leczenia, ponieważ nieleczone prowadzą do ciężkich, nieodwracalnych powikłań, a nawet zgonu. 

Niektóre wrodzone defekty odporności nie dają objawów bezpośrednio po narodzinach dziecka, ale ich wczesne wykrycie pozwala na wdrożenie odpowiedniej profilaktyki i leczenia. Istotnym elementem diagnostyki jest wnikliwe zapoznanie się z wywiadem rodzinnym, dotyczącym występowania wrodzonych błędów odporności, nowotworów, chorób tzw. autoimmunizacyjnych, zgonów dzieci we wczesnym okresie życia, poronień itp. – mówi dr hab. n. med. Małgorzata Pac, prof. IP CZD, Klinika Immunologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie. – Świadomość ich występowania oraz znajomość różnych fenotypów klinicznych pozwolą na szybsze zdiagnozowanie chorego. Istotna jest też dostępność odpowiednich narzędzi diagnostycznych, ale również współpraca klinicysty z doświadczonymi diagnostami i właściwa interpretacja wyników. Niestety na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej liczba badań diagnostycznych jest ograniczona. 
Podstawą rozpoznania jest wywiad z pacjentem lub – w przypadku dzieci – z jego opiekunami, m.in. na temat dotychczas przebytych chorób, ciężkich zakażeń oraz PNO w rodzinie. Ważne jest też wykonanie badań fizykalnych, w tym: pomiar masy ciała i wzrostu, zbadanie głowy i szyi, zbadanie narządu wzroku i jamy ustnej, zwrócenie uwagi na proporcje ciała, długość kończyn, osadzenie uszu oraz – u dzieci – obserwacja zmian skórnych.

Lekarz rodzinny lub pediatra powinien zlecić wykonanie pierwszych badań laboratoryjnych jako wczesnej diagnostyki PNO. Chodzi tu o morfologię krwi z rozmazem oraz proteinogram, które znajdują się w koszyku świadczeń gwarantowanych. Istotne jest też zlecenie badania poziomu gammaglobulin: IgG, IgE, IgA. Za to niestety trzeba już zapłacić samemu w laboratorium diagnostycznym. Bezpłatnie może zlecić to badanie tylko immunolog, co znacznie wydłuża czas „wyłapania pacjenta” przez lekarza pierwszego kontaktu.

Trzeba pamiętać, że dziecko z podejrzeniem PNO powinno zostać skierowane do ośrodka specjalistycznego. Szybka diagnostyka oraz kwalifikacja do leczenia docelowego (np. zastępczą terapią immunoglobulinami, która u części osób z PNO jest leczeniem podstawowym) zabezpieczają przed infekcjami i ewentualnymi powikłaniami choroby. Wczesne rozpoznanie i leczenie PNO – nie tylko u dzieci, lecz także u dorosłych – zdecydowanie wpływają na jakość życia chorego i jego rodziny. 

Aby przybliżyć pacjenta do właściwej diagnozy, nie trzeba wiele wysiłku ze strony lekarza pierwszego kontaktu. Wystarczy zachować czujność i pójść „krok dalej” – nie przepisywać od razu antybiotyków, nie czekać, aż pacjent zwalczy infekcję, tylko zlecić dodatkowe badania i uważnie obserwować objawy. 

Objawy ostrzegawcze PNO – warto je znać 

W powszechnej opinii wrodzone błędy odporności wiązane są przede wszystkim z nawracającymi zakażeniami, zwłaszcza układu oddechowego czy przewodu pokarmowego. Należy jednak pamiętać o innych niż infekcyjny fenotypach PNO, z powodu których chorzy trafiają do różnych specjalistów, m.in. hematologów, onkologów, endokrynologów, gastroenterologów – stwierdza Profesor Pac. – Ta różnorodność wymaga przynajmniej podstawowej wiedzy z zakresu wrodzonych błędów odporności wśród lekarzy pierwszego kontaktu, pediatrów, internistów oraz lekarzy innych specjalności. 

W latach 90. ubiegłego stulecia Fundacja Jeffreya Modella we współpracy z ekspertami opracowała 10 objawów ostrzegawczych, sugerujących pierwotny niedobór odporności (PNO) u dzieci. Objawy te odnosiły się przede wszystkim do stanów infekcyjnych (m.in.: zapalenia płuc, uszu i zatok, biegunek, ropni skóry, ropni narządowych, posocznic, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych), trudności w ich leczeniu, nieprawidłowego rozwoju fizycznego oraz danych z wywiadu rodzinnego. 
Zawsze jednak należy pamiętać o kompleksowej ocenie dziecka, obejmującej wywiady, badanie fizykalne z odchyleniami, prawidłową interpretację wyników badań dodatkowych. W przypadku wątpliwości należy skorzystać z konsultacji specjalisty – dodaje Profesor Pac.
Skutki nieodpowiedniego rozpoznania i braku leczenia PNO

Nie ma jednego wzorca objawów sygnalizujących niedobór odporności ani też jednego schematu ich przebiegu. U niektórych dzieci będą to nawracające, przewlekłe, ale stosunkowo łagodne infekcje górnych dróg oddechowych i czasami przewodu pokarmowego, z kolei u innych – nawracające zapalenia płuc czy przewlekłe zapalenie zatok. 

Konsekwencje opóźnionego rozpoznania i opóźnionego wdrożenia odpowiedniej terapii są tak różne, jak różne są niedobory – mogą to być bakteryjne zakażenia o ciężkim przebiegu, np. posocznica, zapalenia płuc płatowe, zapalenia opon mózgowych i mózgu – mówi prof. dr hab. n. med. Anna Pituch-Noworolska z Oddziału Immunologii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie. – Zarówno zróżnicowany wiek, w którym ustala się rozpoznanie pierwotnego niedoboru oporności, jak i różny przebieg kliniczny stanowią poważną przeszkodę w identyfikowaniu niedoborów odporności, skoro mogą one występować w każdym wieku i może je sugerować wiele objawów. 
Leczenie opiera się na powszechnych zasadach postępowania. Chodzi w nim o uzupełnianie tego, czego brakuje, za pomocą preparatów immunoglobulin oraz o leczenie towarzyszących objawów – przewlekłych infekcji, objawów autoimmunizacji. Podstawowe leczenie, czyli regularną substytucję immunoglobulin (głównie w formie domowej terapii preparatami podskórnymi), prowadzi kilka ośrodków w kraju w ramach programu lekowego leczenia pierwotnych niedoborów odporności humoralnej – wyjaśnia Profesor Pituch-Noworolska. 
Podstawowe leczenie preparatami immunoglobulin, równoległe leczenie objawów autoimmunizacyjnych jest prowadzone stosowanie do nasilenia, przebiegu klinicznego i wytycznych dla danego zespołu objawów. Zasady postępowania u dzieci nie różnią się zasadniczo od leczenia u dorosłych, które również opiera się na regularnej substytucji immunoglobulin i na leczeniu objawów współistniejących. U dorosłych czas od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia rozpoznania często jest dłuższy niż u dzieci. Dlatego zakażenia – przewlekłe i źle odpowiadające na leczenie – pozostawiają trudne do usunięcia skutki i zmiany. W związku z tym, u dorosłych częściej stwierdza się przewlekłe zapalenia zatok ze zmianami wtórnymi, przewlekłe zmiany płucne, rozstrzenie oskrzeli wymagające stałego leczenia i monitorowania.

Wszystko o PNO – źródło wiedzy dla pacjentów i ich rodzin 

Z myślą o osobach chorujących na PNO oraz ich bliskich powstał portal edukacyjny www.madraopieka.pl, którego celem jest wspieranie na każdym etapie życia z chorobą. Portal stanowi kompendium wiedzy o PNO również dla osób poszukujących informacji o tym obszarze terapeutycznym. Dostępne na stronie treści są przedstawiane w przyjazny i zrozumiały sposób, z wykorzystaniem infografik czy wideo. 
Portal, stanowiący bogatą bazę wiedzy, powstał we współpracy z ekspertami immunologii klinicznej, którzy na co dzień zajmują się rozpoznawaniem i leczeniem PNO. Są tam również publikowane historie pacjentów z PNO, którzy poprzez własne doświadczenia stają się inspiracją i motywacją do działania dla innych – mówi Paweł Górniak, Prezes Zarządu Stowarzyszenia na rzecz osób z niedoborami odporności „Immunoprotect”. Organizacja jest Partnerem portalu edukacyjnego oraz Inicjatorem tegorocznych obchodów Światowego Tygodnia Pierwotnych Niedoborów Odporności. Więcej informacji na temat PNO na portalu https://madraopieka.pl/odpornoscia-mozna-sie-dzielic/pno2023/utm_source=PRmedia&utm_medium=Informacja+prasowa&utm_campaign=WPIW2023&utm_term=link  oraz https://immunoprotect.pl 
 
Aktywności w ramach Światowego Tygodnia Pierwotnych Niedoborów Odporności wspierają eksperci medyczni w dziedzinie immunologii klinicznej, medycyny rodzinnej i pediatrii oraz organizacje pacjenckie. Partnerami są: Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej, Krajowe Forum na rzecz terapii chorób rzadkich – ORPHAN, Fundacja Wymarzona Odporność. Mecenasem obchodów jest firma Takeda.

źródło: PR, Sto Lampartów