OFO – Medicalpress

Publiczna dyskusja o potrzebie rozwoju diagnostyki genetycznej rozpoczęła się już w 2022 roku z inicjatywy organizacji pacjentów onkologicznych m.in. Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych czy Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej. Na przestrzeni ostatniego roku w Sejmie oraz Senacie odbyło się wiele dedykowanych posiedzeń, podczas których organizacje pacjenckie, klinicyści oraz eksperci wskazywali na konieczność udrożnienia dostępu do badań genomowych dla pacjentów cierpiących na nowotwory – przedstawiając w tym zakresie konkretne rozwiązania.

Jedną z koncepcji było finansowanie badań molekularnych w ramach Funduszu Medycznego dla wszystkich pacjentów – i dorosłych, i dzieci, którą popierali posłowie i senatorowie aktualnie rządzącej koalicji (śp. poseł Rajmund Miller złożył poprawkę wprowadzającą finansowanie CGP dla pacjentów dorosłych, poseł Dariusz Klimczak skierował poprawkę ws. utworzenia subfunduszu ds. diagnostyki. W Senacie senator Beata Małecka-Libera złożyła poprawkę ws. zniesienia granicy wiekowej na badania genomowe).

Ostatecznie badania molekularne finansowane są w ramach Funduszu Medycznego dla osób do 18 roku życia. Druga koncepcja przygotowana przez Polskie Towarzystwo Onkologiczne zakładała umieszczenie nowoczesnej diagnostyki molekularnej w tzw. koszyku świadczeń gwarantowanych. Wszyscy zajmujący się tematem diagnostyki molekularnej, eksperci, politycy byli zgodni brak dostępu do diagnostyki molekularnej w Polsce nie jest jedynie problemem organizacyjnym i systemowym. Jest to problem, który przede wszystkim uniemożliwia skuteczne leczenie pacjentów, terapiami dostępnymi w ramach refundacji. Brak odpowiedniej diagnostyki powoduje, że terapie te nie są wykorzystywane w sposób optymalny. Kierunek zmian był dla niemal wszystkich oczywisty.

Ww. interesariusze wskazywali, że jeśli chcemy reformować i usprawniać system opieki nad pacjentami onkologicznymi to zapewnienie dostępu do nowoczesnej, precyzyjnej diagnostyki powinno być jednym z jego kluczowych elementów. Doświadczenia innych krajów pokazują, że wszystkie reformy opieki onkologicznej opierają się właśnie na skutecznej i celowanej diagnostyce nowotworów. Personalizacja leczenia onkologicznego w ostatnich latach przyczyniła się do ogromnego postępu w onkologii. Do tego, analizy finansowe pokazują, że mimo refundacji nowoczesnych terapii ukierunkowanych molekularnie nie są one dziś w pełni wykorzystywane. A pacjenci, którzy mogliby osiągnąć́ korzyść́ zdrowotną z ich zastosowania, nie mają do nich dostępu.

Wniosek jest jednoznaczny – zdrowie to inwestycja, a terapie celowane powinny zmniejszyć́ nakłady finansowe na leczenie raka, warunkiem jest odpowiednie finansowanie badań molekularnych. Gdzie zatem tkwi problem?

Brak decyzji Ministerstwa Zdrowia o finansowaniu diagnostyki genomowej ze środków publicznych powoduje, że polscy pacjenci nie mają szansy być beneficjentem tego postępu.

WPROWADZENIE DO DIAGNOSTYKI MOLEKULARNEJ I KOMPLEKSOWEGO PROFILOWANIA GENOMOWEGO

Współczesna medycyna przeżywa niezwykłą rewolucję dzięki postępowi w dziedzinie diagnostyki molekularnej. Diagnostyka onkologiczna oparta o badania molekularne pozwala na diagnostykę nie tylko typu nowotworu, ocenę czynników predykcyjnych dla doboru terapii ukierunkowanej molekularnie, ale również na ocenę czynników prognostycznych i monitorowanie leczenia.
Jak przyznają eksperci diagnostyka molekularna jest dziś kluczowa w procesie diagnostyczno terapeutycznym pacjentów onkologicznych. I tak też do niej podchodzi się na całym świecie.

Jeszcze do niedawna myśląc o diagnostyce molekularnej myśleliśmy bardziej o możliwości odziedziczenia predyspozycji do zachorowania na nowotwór niż o jednym z kluczowym elementów nowoczesnej diagnostyki, efektywnie wykorzystywanej w leczeniu nowotworów. Dziś badania molekularne nowotworów są podstawą ich skutecznego leczenia. To nie tylko rewolucja, ale także nadzieja dla wielu pacjentów onkologicznych i ich rodzin.

Stale powiększająca się liczba markerów genetycznych koniecznych do określenia w poszczególnych grupach pacjentów sprawia, że jeszcze dosyć powszechne w laboratoriach testy jednogenowe tracą rację bytu na korzyść technik wielkoskalowych, takich jak sekwencjonowanie następnej generacji (NGS).

Wydatki na diagnostykę molekularną na poziomie 61 mln zł rocznie stanowią zaledwie pół procenta wszystkich nakładów na leczenie nowotworów w Polsce. Liczba badań genetycznych w onkologii, finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia w postaci trzech rodzajów badań szpitalnych rosła w latach 2017-2019, po czym nastąpiły perturbacje związane z niestabilnością systemu ochrony zdrowia z powodu pandemii COVID-19. W 2021 roku odnotowano rekordowy poziom badań złożonych i zaawansowanych, który został utrzymany w 2022 roku. Natomiast liczba badań podstawowych w 2022 roku była nadal niższa niż w latach poprzednich. W latach 2017-2022 prawie połowę badań molekularnych w szpitalach wykonano u chorych z czterema typami choroby nowotworowej – rakiem płuca, rakiem jelita grubego, białaczką szpikową i białaczką limfatyczną.

Ponadto wydatki na diagnostykę genetyczną wykazują silne zróżnicowanie pomiędzy poszczególnymi województwami, których nie można wytłumaczyć różną liczbą mieszkańców ani różnym stopniem rozwoju sieci szpitali. Możliwość wykonywania badań genetycznych nie jest zatem w pełni wykorzystywana.

Stosowane testy jednogenowe, przy każdej kolejnej analizie uwzględniającej pojedynczy marker genetyczny wymagają każdorazowego zużycia kolejnych porcji materiału tkankowego do analizy genetycznej (testowanie wieloetapowe) co w konsekwencji np. u pacjentów z rakiem płuca może to doprowadzić do całkowitego wykorzystania materiału tkankowego pacjenta jeszcze przed zakończeniem wymaganego procesu diagnostycznego.

Są też pacjenci u których nie ma wystarczającej ilości materiału z którego mogłyby zostać wykonane takie badania, albo nie ma możliwości pobrania tkanki i wykonania badania histopatologicznego. W takich przypadkach niezbędne jest zastosowanie kompleksowego profilowania genomowego w postaci biopsji płynnej.

Badania kompleksowego profilowania genomowego (CGP), wykonywane metodą wysokoprzepustowego sekwencjonowania następnej generacji (NGS) umożliwiają wykrywanie czterech głównych klas zmian genomowych o znanym związku z rozwojem nowotworów złośliwych: substytucji, insercji i delecji oraz zmian liczby kopii genów, a także wybranych rearanżacji genowych i sygnatur genomowych w DNA lub DNA/RNA wyizolowanym z próbki guza (utrwalonej w parafinie i zatopionej w bloczku parafinowym) lub w krążącym we krwi DNA pochodzenia nowotworowego (ctDNA). Profilowanie genetyczne z wykorzystaniem ctDNA może odzwierciedlać całkowity profil mutacji całej masy guza, w tym nowych subklonów odpowiedzialnych za przerzuty. Stąd też w płynnej biopsji możliwe jest wykrycie mutacji, która nie jest obecna w pierwotnej biopsji tkanki. Co więcej, płynne biopsje pozwalają na analizę profilu genomowego nowotworu, nawet jeśli guz znajduje się w niedostępnym dla tradycyjnej biopsji obszarze. Są niezastąpione w przypadkach, gdy nie ma dostępnego materiału histologicznego od pacjenta.

Kompleksowe profilowanie genomowe w onkologii jest obecnie wykorzystywane w stopniu niewystarczającym do przełożenia indywidualnych korzyści klinicznych na poprawę zauważalną w skali populacyjnej. Przełożenie indywidualnych efektów zdrowotnych na korzyści w skali populacyjnej, przyczyniające się do poprawy zdrowia publicznego, jest możliwe do uzyskania wyłącznie w przypadku zapewnienia szerokiej dostępności do wszystkich dostępnych renomowanych produktów diagnostycznych w rutynowej praktyce klinicznej.

Żeby efektywnie zoptymalizować ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną proces diagnostyczny w oparciu o nowoczesne metody takie jak CGP powinien być zamknięty w ciągu 2 tygodni. Szybkie postawienie diagnozy daje realną szansę na szybkie wdrożenie najbardziej efektywnej klinicznie terapii oraz ustalenie optymalnej sekwencji leczenia, co przełoży się na maksymalizację uzyskiwanych korzyści klinicznych dla pacjenta.

W tej chwili kompleksowe profilowanie genomowe wykonują jedynie pacjenci których stać na to badanie. Status materialny czy kod pocztowy nie powinny determinować szans pacjenta do efektywnego klinicznie leczenia. To czy pacjent jest leczony w ośrodku referencyjnym czy też nie nie powinno determinować dostępu do nowoczesnych metod diagnostycznych. Jeśli system ochrony zdrowia będzie umożliwiał dostęp do wszystkich renomowanych metod diagnostycznych, w tym np. metod wysyłkowych, zapewni to lekarzowi możliwość podjęcia decyzji o wykonaniu diagnostyki zgodnej ze standardami, bez względu na ograniczoną przepustowość ośrodków referencyjnych,
i osiągnąć cel nadrzędny, jakim jest zakończenie procesu diagnostycznego w ciągu 2 tyg., co pozwoli efektywnie optymalizować ścieżkę pacjenta

Ze względu na ograniczoną wycenę świadczeń, nie jest obecnie możliwe wykonywanie niektórych badań molekularnych, które stanowią podstawę do leczenia. Ponadto, ze względu na zapisy dotyczące możliwości realizacji poszczególnych świadczeń, są grupy chorych, u których nie można zastosować optymalnych metod diagnostycznych.

Jeśli chcemy reformować i usprawniać system opieki nad pacjentami onkologicznymi to zapewnienie równego dostępu do nowoczesnej, precyzyjnej diagnostyki w postaci kompleksowego profilowania genomowego powinno być jednym z jego kluczowych elementów.

Upowszechnienie zaawansowanych technik diagnostyki genetycznej w postaci kompleksowego profilowania genomowego nie będzie możliwe bez ich gwarantowanego finansowania ze środków publicznych na poziomie kosztów ponoszonych przez świadczeniodawców. Zapewnienie równego i powszechnego dostępu do kompleksowej diagnostyki genomowej wymaga jej włączenia do publicznego systemu ochrony zdrowia
w taki sposób by każdy pacjent, który jej wymaga miał do niej dostęp.

Diagnostyka molekularna jest szczególnie istotna w przypadku pacjentów z rakiem płuca. W leczeniu raka płuca mamy do czynienia, coraz częściej z przypadkami rzadkich mutacji, które są wykrywane dzięki nowoczesnej diagnostyce molekularnej, czyli kompleksowemu profilowaniu genomowemu. Dzięki kompleksowemu profilowaniu genomowemu na jednej próbce możemy szybko zbadać nawet kilkaset genów. Poza lekami dostępnymi w ramach programów lekowych istnieje duża grupa leków, która jest dostępna w ramach badań klinicznych. Bardzo istotną grupą pacjentów mogących odnieść wymierną korzyść z grupy badań zaliczanych do kompleksowego profilowania genetycznego są pacjenci chorzy na niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP). Leczenie NDRP wymaga obecnie oceny największej liczby markerów genetycznych w celu doboru właściwego leczenia. Porównując leczenie pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca w przypadku Polski, podobnie jak Wielkiej Brytanii, stwierdza się najniższe wartości wskaźnika chorych poddanych leczeniu wynoszące poniżej 50 proc. chorych, dla których zgodnie z wytycznymi zalecane jest leczenie farmakologiczne.

Dla pacjentów z rakiem płuca taki rodzaj diagnostyki molekularnej i czas który zyskują jest na wagę złota. Tylko poprzez zastosowanie kompleksowego profilowania pacjent ma szanse na szybką dokładną diagnostykę, ale też na szybkie leczenie.

Bez dostępu do kompleksowego profilowania genomowego refundowane nowoczesne terapie są dla pacjentów dostępne tylko iluzorycznie.

Abyśmy mówili o skutecznym leczeniu onkologicznym na miarę XXI wieku to pacjenci onkologiczni pacjenci z rakiem płuca muszą być zaopiekowani zarówno pod kątem dostępności do celowanych leków innowacyjnych jak i pod kątem diagnostyki.

Zapewnienie równego i powszechnego dostępu do kompleksowej diagnostyki genomowej wymaga jej włączenia do publicznego systemu ochrony zdrowia w taki sposób by każdy pacjent który jej wymaga miał do niej dostęp (uwzględniając wszystkie dostępne na rynku renomowane produkty).

Wąskim gardłem dostępu do diagnostyki molekularnej nie mogą być ograniczenia związane z personelem medycznym. Świadczenie kompleksowego profilowania genomowego może i powinno być realizowane na szeroką skalę, gwarantując dostęp do zaawansowanej diagnostyki genetycznej wszystkim pacjentom onkologicznym, którzy takiej diagnostyki wymagają w celu dobrania optymalnej opcji terapeutycznej (również wykorzystując opcję wysyłkową). To lekarz powinien decydować o tym jaki produkt diagnostyczny zastosować mając na uwadze obciążenie personelu medycznego, szybkość realizacji badania. Szybkie postawienie diagnozy daje realną szansę na szybkie wdrożenie najbardziej efektywnej klinicznie terapii oraz ustalenie optymalnej sekwencji leczenia, co przełoży się na maksymalizację uzyskiwanych korzyści klinicznych dla pacjenta.

PROPONOWANE PRZEZ PTO ROZWIĄZANIE CZEKAJĄCE NA WPROWADZENIE

W ubiegłym roku, wychodząc naprzeciw oczekiwaniom pacjentów Polskie Towarzystwo Onkologiczne przygotowało rozwiązanie umożliwiające dostęp pacjentów do nowoczesnej diagnostyki molekularnej tzw. Kartę Świadczenia Opieki Zdrowotnej dotyczącą kompleksowego profilowania genomowego wykonywanego metodą wysokoprzepustowego sekwencjonowania następnej generacji (NGS) w diagnostyce molekularnej pacjentów z nowotworami złośliwymi. Była to reakcja na apele organizacji pacjenckich, walczących o lepszy dostęp do badań molekularnych. Ministerstwo Zdrowia przekazało Agencji Oceny zlecenie oceny zakwalifikowania tego świadczenia jako gwarantowanego.

30 września br. Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji zarekomendował zakwalifikowanie świadczenia opieki zdrowotnej „Badanie kompleksowego profilowania genomowego metodą wysokoprzepustowego sekwencjonowania następnej generacji (NGS) w diagnostyce molekularnej pacjentów z nowotworami złośliwymi” jako świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. LINK

Zgodnie z zapisami Rekomendacji Prezesa Agencji, bazującej na opinii ekspertów, propozycja wprowadzenia CGP NGS pozwala na rozwiązanie obecnych problemów związanych z diagnostyką molekularną nowotworów, takich jak opóźnienie lub brak kwalifikacji do nowoczesnych terapii celowanych, ze względu na ograniczoną liczbę ocenianych biomarkerów czy tez ograniczenia związane ze zbyt małą ilością materiału niezbędnego do wykonania sekwencji oddzielnych badań.

Zaproponowane przez PTO świadczenie opieki zdrowotnej czeka od ponad pół roku bo od jesieni 2023 r. na decyzję ze strony Ministerstwa Zdrowia. Cały proces kwalifikacji świadczenia do koszyka świadczeń gwarantowanych został przeprowadzony wzorcowo, z zaangażowaniem różnych grup interesariuszy i kompleksową oceną HTA przeprowadzoną przez AOTMiT, zakończoną pozytywną Rekomendacją Prezesa AOTMIT. Od strony formalnej wszystko zostało już przygotowane. Teraz decyzja pozwalającą wprowadzić świadczenie do koszyka i zapewnienie polskim pacjentom dostępu do nowoczesnych metod diagnostyki molekularnej jest po stronie Pani Minister Izabeli Leszczyny.

Apel Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej dotyczące niezwłocznego wdrożenia zaproponowanego przez PTO świadczenia opieki zdrowotnej.

1.https://federacjaonkologiczna.pl/2024/03/06/rozliczanie-badan-molekularnych-wykonywanych-z-krwi-w-trybie-ambulatoryjnym-oraz-finansowanie-kompleksowego-profilowania-genomowego-cgp-to-glowne-problemy-dostepnosci-do-diagnostyki-molekularnej/

źródło: OFO

Zapisz się do Newslettera