Medicalpress
Obturacyjny bezdech senny (OBS) to jedno z najczęściej występujących zaburzeń snu, które znacząco zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Do tej pory traktowano go przede wszystkim jako problem wynikający z budowy anatomicznej i niedrożności górnych dróg oddechowych. Najnowsze badanie autorstwa naukowców Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, we współpracy z badaczami Instytutu Immunologii i Terapii Doświadczalnej im. Ludwika Hirszfelda Polskiej Akademii Nauk, dowodzi jednak, że OBS ma także istotne podłoże neurobiologiczne i genetyczne.
Z badania, opublikowanego w prestiżowym czasopiśmie Annals of Medicine wynika, że obturacyjny bezdech senny jest ściśle związany ze stężeniem dopaminy we krwi. Jest to jeden z najważniejszych neuroprzekaźników w naszym organizmie. Przekazuje sygnały pomiędzy neuronami, wpływając na nasz nastrój, poziom energii, zdolność koncentracji, a także na rytm snu i czuwania. Jest też istotna  w procesach motywacyjnych i w odczuwaniu przyjemności. Właśnie dlatego często nazywana jest „cząsteczką nagrody”. Jej działanie nie ogranicza się jednak wyłącznie do sfery psychicznej. Dopamina reguluje również wiele funkcji fizjologicznych, w tym kontrolę oddychania i napięcie mięśni, stąd znalazła się pod lupą naukowców.

– Nasze badanie ma charakter przełomowy i dlatego zostało przyjęte do publikacji w tak prestiżowym czasopiśmie – zapewnia jeden z autorów, prof. Mieszko Więckiewicz, kierownik Katedry i Zakładu Stomatologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. – Jest to pierwsze tak kompleksowe badanie kliniczne, które udokumentowało podwyższony poziom dopaminy  w obturacyjnym bezdechu sennym, a także rolę konkretnego polimorfizmu genu w potencjalnej modulacji ciężkości choroby.

W badaniu wrocławskich naukowców uczestniczyło blisko 300 osób. U 153 z nich oznaczono stężenie dopaminy we krwi – w tej grupie znajdowało się 96 pacjentów z rozpoznanym bezdechem sennym oraz 57 zdrowych ochotników. W drugiej części projektu, obejmującej 286 osób, naukowcy skupili się na analizie genów związanych z metabolizmem dopaminy. Szczególną uwagę poświęcono tzw. polimorfizmom pojedynczych nukleotydów (SNP), czyli drobnym różnicom w materiale genetycznym, które mogą wpływać na działanie genów. Ocenie poddano trzy najważniejsze: COMT, kodujący enzym odpowiedzialny za rozkład dopaminy, oraz DRD1 i DRD2, kodujące receptory reagujące na ten neuroprzekaźnik.
 
Okazało się, że u pacjentów z OBS stężenie dopaminy było wyraźnie podwyższone. Związek ten był niezależny od innych czynników i częściej dotyczył mężczyzn.

Badacze odkryli również, że jeden z wariantów genu receptora dopaminowego (DRD2 rs1800497) może wpływać na przebieg choroby. Osoby posiadające tę wersję genu częściej doświadczały bardziej nasilonych objawów, takich jak większa liczba epizodów bezdechu i spłycenia oddechu  oraz wzbudzeń. Oznacza to, że określone predyspozycje genetyczne mogą potencjalnie zwiększać ryzyko poważniejszego rozwoju OBS.

Zdaniem autorów pracy wyniki badania zmieniają sposób postrzegania obturacyjnego bezdechu sennego. Nie można go traktować jedynie jako konsekwencji problemów anatomicznych – to również zaburzenie o wyraźnym podłożu neurobiologicznym i genetycznym.

– Nasze odkrycia mogą zmienić sposób, w jaki lekarze i naukowcy patrzą na bezdech senny – podkreśla dr hab. Helena Martynowicz, prof. UMW. –  Pokazujemy, że to nie tylko problem z drożnością dróg oddechowych, lecz także z neurochemią i genetyką. Otwiera to potencjalną drogę do zupełnie nowych metod diagnostyki i leczenia tej choroby.

– Wyniki tego przełomowego badania pozwalają myśleć o nowych metodach diagnostycznych dodaje dr Joanna Smardz. – Oznaczanie poziomu dopaminy we krwi oraz analiza wybranych genów mogą  w przyszłości uzupełniać diagnostyczny złoty standard czyli badania polisomnograficzne. Badania genetyczne pozwolą z kolei wskazać pacjentów szczególnie zagrożonych ciężkim przebiegiem choroby, co umożliwi szybsze wdrożenie terapii i skuteczniejszy monitoring.

Równie obiecujące są możliwości terapeutyczne.
– Modulowanie szlaku dopaminergicznego, na przykład za pomocą leków oddziałujących na receptor D2, może stać się innowacyjną terapią wspomagającą u pacjentów z OBS – przewiduje prof. Mieszko Więckiewicz. – Integracja neurobiologii, genetyki i praktyki klinicznej sprawia, że badanie to stanowi ważny krok w kierunku medycyny precyzyjnej w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego.

W przyszłości może to oznaczać lepiej dopasowaną diagnostykę i leczenie, a co za tym idzie – skuteczniejszą pomoc dla pacjentów i wyraźną poprawę jakości ich życia.

Tekst źródłowy:
Annals of Medicine, volume 57, The importance of dopamine levels and single-nucleotide polymorphism within COMT, DRD1 and DRD2 genes in obstructive sleep apnoea, Joanna Smardz, Helena Martynowicz, Marta Dratwa-Kuzmin, Anna Wojakowska, Pawel Gac, Katarzyna Bogunia-Kubik & Mieszko Wieckiewicz
źródło: UMW
Obturacyjny bezdech senny (OBS) jest uznanym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i jest najczęściej występującym rodzajem zaburzeń oddychania w trakcie snu. Częstość występowania OBS w populacji pacjentów z migotaniem przedsionków (AF) szacuje się na 21%–74%. Jednocześnie częstość występowania nocnego migotania przedsionków u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym jest wyższa niż w populacji ogólnej (3%–5% w porównaniu do 0,4%–1%).
Komentarz:
Dr hab. n. med. Piotr Lodziński, I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
 
OBS charakteryzuje się powtarzającymi się epizodami zapadania się górnych dróg oddechowych w trakcie snu: następuje zamknięcie górnych dróg oddechowych (bezdech) lub zwężenie na poziomie gardła, przy zachowanej pracy mięśni oddechowych (spłycenie oddychania), co skutkuje desaturacją hemoglobiny oraz przebudzeniem ze snu – często nieuświadomionym. OBS jest niezależnym predyktorem wystąpienia udaru u pacjentów z AF oraz zmniejsza skuteczność leczenia zarówno za pomocą ablacji, jak i leków antyarytmicznych. Częstość nawrotów AF po kardiowersji u pacjentów z OBS jest wyższa niż w populacji ogólnej (83% vs 53%).

Zaburzenia oddychania podczas snu stanowią kontinuum, poczynając od chrapania, poprzez zespół zwiększonego oporu górnych dróg oddechowych, kończąc na obturacyjnym bezdechu sennym.

Wysoka częstość przejściowych epizodów desaturacji wraz ze zmiennym wdechowym ujemnym ciśnieniem wewnątrz klatki piersiowej, kompensującym okluzję górnych dróg oddechowych, powodują rozciąganie oraz zmiany gradientów ciśnień, zwłaszcza w cienkościennych przedsionkach. Dodatkowo obstrukcja dróg oddechowych powoduje zwiększenie powrotu żylnego, co prowadzi do zwiększonego obciążenia wstępnego prawego przedsionka oraz prawej komory, natomiast hipoksja związana z OBS poprzez obkurczenie naczyń płucnych powoduje zwiększenie obciążenia następczego prawej komory.

W konsekwencji tych zjawisk dochodzi do zmian proarytmicznych (rozstrzeń przedsionków, aktywacja układu autonomicznego, naprzemienne epizody desaturacji i reoksygenacji, przejściowe skrócenie okresu refrakcji przedsionków, przedwczesne pobudzenia przedsionkowe oraz przejściowe zaburzenia przewodzenia) oraz remodelingu przedsionków (rozciąganie ścian przedsionków, aktywacja neurohormonalna, remodeling strukturalny, regionalne zwolnienie przewodzenia, podłoże do fali reentry oraz współwystępowanie czynników ryzyka – nadciśnienie, otyłość, zespół metaboliczny).

Czynniki ryzyka OBS:
Objawy obturacyjnego bezdechu sennego:
Swoje samopoczucie po przebudzeniu pacjenci opisują często jako zmęczenie występujące tuż przed zaśnięciem wieczorem.

Definicje pojęć stosowanych w rozpoznawaniu i leczeniu OBS
Bezdech senny jest definiowany jako zmniejszenie amplitudy oddychania o co najmniej 90% w ciągu przynajmniej 10 sekund, natomiast spłycenie oddychania to zmniejszenie amplitudy zmian ciśnienia w jamie nosowej o co najmniej 30% przez 10 lub więcej sekund oraz spadek wysycenia hemoglobiny tlenem (SpO2) o 3% lub (mikro)przebudzenia.
Wskaźnik bezdechów i spłyconych oddechów (AHI – apnea-hypopnea index) – liczba bezdechów i spłyconych oddechów na godzinę snu.
Przebudzenia związane z wysiłkiem oddechowym (RERA – respiratory effort-related arousal) – zaburzenia oddychania przez co najmniej 10 sekund niespełniające kryteriów bezdechu lub spłycenia oddychania, które prowadzą do przebudzenia.
Wskaźnik RDI – liczba bezdechów, spłyceń oddychania oraz przebudzeń związanych z wysiłkiem oddechowym na godzinę snu.

Rozpoznanie OBS
Obecnie za złoty standard w rozpoznawaniu obturacyjnego bezdechu sennego uważa się polisomnografię (w warunkach pracowni diagnostycznej lub domowych). Nieco niższą wartość diagnostyczną wykazuje poligrafia z rejestracją od 3 do 7 zmiennych (obowiązkowo: przepływ powietrza, ocena ruchów oddechowych klatki piersiowej oraz utlenowania krwi).
Według American Academy of Sleep Medicine OBS można rozpoznać w przypadku gdy występuje:
Kryteria ciężkości OBS:
Metody leczenia obturacyjnego bezdechu sennego
W leczeniu OBS kluczową rolę odgrywa zmiana stylu życia, mająca na celu zmniejszenie masy ciała u otyłych chorych, unikanie spania na plecach, unikanie alkoholu w godzinach wieczornych, unikanie leków zmniejszających napięcie mięśni oraz palenia papierosów.

W łagodnym OBS oraz ciężkim (jako element składowy terapii) zalecane jest stosowanie ćwiczeń mięśni gardła i mięśni okołogardłowych.

W umiarkowanie ciężkim lub ciężkim OBS metodą z wyboru jest stosowanie stale dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP – continous positive airway pressure; 4–20 cm H2O). Jest to metoda z wyboru niezależnie od ciężkości OBS w przypadku nadmiernej senności dziennej, powikłań sercowo-naczyniowych lub współistnienia istotnych chorób układu oddechowego, metabolicznych czy neurologicznych).

Leczenie operacyjne obejmuje: korekcję nieprawidłowości anatomicznych (septoplastyka, tonsiellektomia), operację bariatryczną u pacjentów z ciężkim OBS oraz otyłością olbrzymią (BMI ≥ 40 kg/m2) lub BMI ≥ 35 kg/m2 oraz nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i nieskutecznym leczeniem dietetycznym.

Zalecenia EHRA/HRS/APHRS/LAHRS dotyczące pacjentów z migotaniem przedsionków oraz OBS
Według najnowszego konsensusu ogólnoświatowych towarzystw rytmu serca w celu optymalizacji leczenia AF należy stosować terapię CPAP u pacjentów z wartością AHI co najmniej 30 lub AHI co najmniej 20 ze współwystępującym nadciśnieniem tętniczym lub problematyczną sennością dzienną.

Zalecenia są poparte wynikami badań wskazującymi, że stosowanie CPAP u pacjentów z OBS poddawanych ablacji poprawia skuteczność zabiegu oraz udokumentowane mapowaniem wysokiej rozdzielczości odwrócenie remodelingu elektrycznego.
Podsumowując – w trakcie badania przedmiotowego oraz podmiotowego pacjentów z migotaniem przedsionków należy zwrócić uwagę na czynniki ryzyka występowania OBS oraz rozważyć wdrożenie jego leczenia jako element optymalizacji strategii kontroli rytmu serca.

Piśmiennictwo:
źródło: saluspr