Medicalpress
Ponad 100 tys. osób w Polsce zmaga się z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (NChZJ), w tym z chorobą Leśniewskiego-Crohna (ChLC) i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG). Lekarze specjalizujący się w leczeniu tych schorzeń postulują objęcie pacjentów kompleksowym i wielodyscyplinarnym modelem leczenia. Według nich poprawi to jakość terapii, a jednocześnie obniży jego koszt.
Dane NFZ za rok 2021 wskazują, że w Polsce ponad 77 tys. osób cierpi na WZJG, a powyżej 25 tys. na ChLC. Aż 70 proc. z nich w momencie rozpoczęcia choroby ma mniej niż 35 lat, a szczyt zachorowań w obu schorzeniach przypada na osoby w wieku 15-40 lat. Obie jednostki chorobowe są nieuleczalne i charakteryzują się przebiegami z okresami zaostrzeń i remisji, co prowadzi do istotnego obniżenia jakości życia pacjentów i niepełnosprawności. Tymczasem leczeniem w ramach programu lekowego w Polsce objętych jest w wypadku ChLC tylko 7,9 proc. chorych, a WZJG – zaledwie 1,9 proc.

Podczas konferencji „Model opieki kompleksowej nad pacjentami z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit 2024”, która odbyła się w poniedziałek 24 lutego br., zaprezentowano raport przygotowany przez specjalistów z Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii ds. Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit.

Jacek Hołub, rzecznik prasowy Polskiego Towarzystwa Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita „J-elita”, od 20 lat cierpiący na ChLC, powiedział, że w czasie ataków choroby towarzyszył mu ból tak silny, że nie był w stanie sięgnąć po telefon, żeby zadzwonić po karetkę pogotowia. Choroba Leśniewskiego-Crohna wiąże się bowiem też z bardzo silnym osłabieniem organizmu, co prowadzi do tego, że chorzy nie są w stanie pracować, funkcjonować, uczyć się w szkole.

„Mówimy o dzieciach, mówimy o dorosłych, którzy zmagają się z biegunkami i w czasie zaostrzenia choroby nawet do 30 razy na dobę muszą korzystać z toalety. Co dziecko, które musi w trakcie lekcji kilkukrotnie wyjść do toalety, ma powiedzieć swoi rówieśnikom? Staje się pośmiewiskiem i z tego powodu zaczyna doświadczać przemocy” – powiedział Hołub.

Autorzy raportu podkreślają również, że dotychczasowy model opieki nad chorymi z NChZJ wymaga poprawy zarówno pod względem jakości bezpośredniego postępowania klinicznego, jak i organizacji świadczeń, w tym ich integralności oraz ciągłości.

Zdaniem specjalistów obecny system opieki zdrowotnej w Polsce nie zapewnia pacjentom z NChZJ odpowiedniego wsparcia, jest on mało zintegrowany i nieskoordynowany. W opinii ekspertów w leczeniu tej grupy chorych potrzebne jest wdrożenie podejścia wielodyscyplinarnego, które obejmowałoby szeroki zakres świadczeń diagnostycznych (diagnostyka biochemiczna, endoskopowa, radiologiczna) oraz terapeutycznych – od podstawowego leczenia farmakologicznego, poprzez nowoczesne terapie ukierunkowane molekularnie, aż po specjalistyczne leczenie operacyjne.

Pacjenci ci wymagają także opieki psychologicznej, wsparcia dietetycznego oraz specjalistów z innych dziedzin medycyny (np. ginekologa w wypadku chorych kobiet w ciąży).

Prof. Grażyna Rydzewska, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii powiedziała, że obecnie tylko kilka procent pacjentów korzysta nie tylko z dostępu do nowych molekuł, ale i z kompleksowej opieki medycznej.

„Jednak ponad sto tysięcy chorych nie zawsze wie, gdzie się leczyć, rzadko trafiają do ośrodka specjalistycznego, a jeżeli się nawet tam dostaną, to nie zawsze dostają się na kolejne wizyty. Tym pacjentom także należy się lepsza ścieżka dostępu do specjalisty. I w modelu, który prezentuje raport, pokazujemy możliwość takiej opieki” – wskazała profesor Rydzewska.

Prof. Jarosław Reguła, konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii zaznaczył, że nieswoiste choroby zapalne jelit mają „wiele twarzy”.

„Mogą się przejawiać nie tylko stanami zapalnymi układu pokarmowego, ale ujawniać się najróżniejszymi objawami jak np. stany zapalne skóry albo stawów. To choroby, niestety, wstydliwe ze względu na objawy. Dotyczą młodych osób w sile wieku, które zakładają rodziny, chciałyby mieć dzieci” – zaznaczył prof. Reguła.

Dr Magdalena Władysiuk, prezes Stowarzyszenia Central and Eastern European Society of Technology Assessment in Health Care (CEESTAHC) podkreśliła, że z punktu widzenia opieki nad pacjentami z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit zasadne jest włączenie w jej zakres na stałe poradni dietetycznej i opieki psychologicznej.

„To elementy terapii kluczowe z punktu widzenia pacjenta. I myślę, że jest to też relatywnie proste do wdrożenia. Takie rzeczy powstały już w reumatologii, nawet w kardiologii” – zauważyła ekspertka.

Dr Władysiuk dodała, że gdyby pacjent od razu trafiał do ośrodka, który dysponuje „całym wachlarzem diagnostyki”, a model leczenia zaprezentowany w raporcie daje możliwość przeprowadzenia wszystkich konsultacji w jednym miejscu, to taka opieka medyczna generowałby mniejszy koszt niż korzystanie z każdej konsultacji osobno.

źródło: PAP MediaRoom

Co roku 19 maja obchodzony jest Światowy Dzień Nieswoistych Zapaleń Jelit. Z tej okazji we wtorek 21 maja w Sejmie RP odbyło się uroczyste otwarcie wystawy fotograficznej „Nieswoiste zapalenia jelit. Oblicza” oraz posiedzenie Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Jelit. W wydarzeniu udział wzięli m.in. wiceminister zdrowia prof. Urszula Demkow, przedstawiciele Sejmu RP, eksperci kliniczni oraz przedstawiciele organizacji pacjentów.

Wystawa fotograficzna „Nieswoiste zapalenia jelit. Oblicza” to unikalny zestaw zdjęć autorstwa gastroenterologa prof. Rafała Filipa oraz fotografika dra Krzysztofa Pisarka, które prezentują historie i emocje pacjentów związane z diagnozą choroby. Obok fotografii można przeczytać krótką historię każdego z pacjentów, który zdecydował się podzielić swoimi przeżyciami i emocjami w ramach projektu. Od 21 maja 2024 r. wystawa po raz pierwszy gości w budynku Sejmu RP.

Uroczystego otwarcia wystawy dokonała przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Jelit posłanka Żaneta Cwalina-Śliwowska w towarzystwie wiceminister zdrowia Urszuli Demkow, wiceprzewodniczącej sejmowej Komisji Zdrowia posłanki Wiolety Tomczak, prof. Rafała Filipa, jednego z autorów zdjęć oraz Agnieszki Gołębiewskiej prezeski zarządu Polskiego Towarzystwa Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita „J-elita”, współorganizującego wystawę.

– Inspiracją byli pacjenci, z którymi pracuję blisko 10 lat. Celem pierwszego zdjęcia było przedstawienie emocji, jakie towarzyszą chorobie. To są oblicza, które każdy lekarz na co dzień obserwuje w swojej pracy, pracując z chorymi na nieswoiste choroby zapalne jelit. Natomiast drugie zdjęcie pokazuje pacjentów takich, jakimi są w rzeczywistości, w życiu prywatnym. W przypadku tych konkretnych prac są przedstawieni tak, jak sami chcieli być przedstawieni. To jest ich prawdziwe oblicze – powiedział prof. Rafał Filip.

– Jestem lekarzem, który przez wiele lat był włączony w diagnostykę i pomoc pacjentom z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit i wiem, jakie to cierpienie, ale także jak duża jest populacja chorych, w tym dzieci. Jako przedstawiciel Ministerstwa Zdrowia obiecuję, że będziemy tę grupę pacjentów wspierać – powiedziała wiceminister zdrowia Urszula Demkow.

Obok zdjęć pacjentów, jedna z plansz na wystawie poświęcona została wskazaniu głównych barier utrudniających funkcjonowanie chorym na nieswoiste zapalenia jelit. W Polsce takich osób jest ok. 100 tysięcy. Bariery te obejmują:

Po uroczystym otwarciu wystawy odbyło się posiedzenie Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Jelit, na którym omawiano m.in. poszczególne wyzwania i bariery. Dr Anna Pietrzak z II Kliniki Gastroenterologii Szpitala Bielańskiego w Warszawie przedstawiła wykład, w którym poruszyła m.in. możliwość personalizowania terapii u pacjentów z NZJ.

– Tak naprawdę my musimy patrzeć przy personalizacji na lek i na pacjenta. Na skuteczność leku i na jego bezpieczeństwo, a u pacjenta na jego charakterystykę, ale też na fenotyp choroby, w jakiś sposób dobierając lek do naszego chorego. I na to jesteśmy gotowi. Gorzej jest z personalizowaną terapią pełnej opieki nad pacjentem – powiedziała.

W ostatnich miesiącach doszło do pewnych zmian w systemie opieki nad pacjentami z chorobą Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. O nowych możliwościach leczenia mówiła dr hab. Edyta Zagórowicz z Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej NIO PIB w Warszawie. Podkreśliła m.in., że lepsze standardy leczenia to lepsze zdrowie pacjentów, ale także korzyści dla całego państwa.

– Udało nam się wykazać, że oczywiście państwo, jako podatnicy i my, wydajemy pieniądze na leczenie innowacyjne, ale te pieniądze do nas wracają. Ponieważ okazało się, że wydatki państwa na świadczenia z tytułu niezdolności do pracy wśród pacjentów z chorobami zapalnymi jelit spadają w odróżnieniu od tego, co państwo wydaje na świadczenia z tytułu niezdolności do pracy w populacji ogólnej – podkreśliła.

W trakcie posiedzenia omówione zostały również kolejne oczekiwania pacjentów i możliwości poprawy ich sytuacji, by mogli lepiej funkcjonować w codziennym życiu i społeczeństwie.

– Bardzo czekamy na ten model opieki spersonalizowanej, nad którym pracuje pani profesor Grażyna Rydzewska, pan profesor Piotr Eder i eksperci z Polskiego Towarzystwa Gastroenerologii – mówił Jacek Hołub z Towarzystwa J-Elita.

Oprócz opieki personalizowanej, zmniejszenia dysproporcji geograficznych w dostępie do ośrodków i innowacyjnego leczenia, jednym z postulatów pacjentów jest np. refundacja badania kalprotektyny w kale.

– Jest to badanie niezbędne przy kwalifikacji do programu lekowego. A niestety, często zdarza się tak, że ten koszt jest przenoszony na pacjenta – powiedziała Agnieszka Gołębiewska z Towarzystwa J-Elita.

Wielu pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit ma wyłonioną stomię, której pielęgnacja wiąże się z koniecznością korzystania ze specjalnego sprzętu. Dla pacjentów jest to jednak dodatkowy koszt. O zmiany w tym zakresie apelowała Dorota Kaniewska z Polskiego Towarzystwa Stomijnego Pol-ilko.

– My walczymy o to, żeby sprzęt, który do tej pory był refundowany w 100%, a od zeszłego roku zostały wprowadzone dopłaty do akcesoriów, które wspomagają trzymanie się worka na brzuchu i pielęgnację skóry wokół stomii, o zmniejszenie płatności pacjenta do tych akcesoriów – powiedziała.

Inne postulaty, które pojawiły się w trakcie dyskusji obejmowały m.in. możliwość ustanowienia karty osoby chorej, która uprawniałaby do korzystania z toalet w miejscach publicznych, czy możliwość przyznawania pacjentom z NZJ karty uprawniającej do korzystania z miejsc parkingowych dla osób niepełnosprawnych.

Do niektórych postulatów pacjentów odniosła się wiceminister zdrowia Urszula Demkow w swojej wypowiedzi. Podkreśliła, że tempo refundacji nowych leków jest wysokie w Polsce w ostatnim czasie. Zwróciła również uwagę na różnice w dostępie do pomocy medycznej.

– Zadaniem Ministerstwa Zdrowia jest też to, żeby była równość w dostępie do zdrowia i to jest naszym celem, moim osobistym też, żeby bardzo zwracać na to uwagę i przesuwać jakieś zasoby tam, gdzie ich brakuje – powiedziała.

Wystawa fotograficzna „Nieswoiste zapalenia jelit. Oblicza” będzie eksponowana w holu głównym gmachu Sejmu przy ul. Wiejskiej 4/6/8 na I piętrze do piątku 24 maja 2024 r.

źródło: Sejm RP

Pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (NChZJ) będzie przybywać ze względu chociażby na złe nawyki żywieniowe. Do tego brakuje indywidualnego podejścia, skoordynowanej opieki oraz najnowszych terapii. Czego jeszcze? Wsparcia żywieniowego, edukowania społeczeństwa, Karty Pacjenta z NChZJ, poradni nie tylko psychologicznych, ale też stomijnych. Ponadto w refundacji wciąż jest za mało leków.
O wyzwaniach i potrzebach stojących przed lekarzami i pacjentami z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit dyskutowali w czasie posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Jelit eksperci z dziedziny gastroenterologii oraz zajmujący się systemem ochrony zdrowia. Pojawił się też istotny głos przedstawicieli pacjentów. Spotkanie odbyło się 9 stycznia br. w Sejmie.

Choroby jelit wpływają na jakość życia

Eksperci wskazali, że problem związany z chorobami jelit będzie narastał, bo jest ściśle zwiazany z cywilizacją – złymi nawykami żywienia. Choruje coraz więcej młodych osób. Pacjenci chcą, mimo często ciężkich dolegliwości, normalnie funkcjonować – pracować i żyć. Leczenie powinno im to zapewnić.

Na ten aspekt zwróciła uwagę dr hab. n. med. Anna Pietrzak z II Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej, CMKP, oddział gastroenterologii Szpitala Bielańskiego w Warszawie. Specjalistka podkreśliła, że choroba Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące jelito to schorzenia dotyczące przede wszystkim ludzi młodych, większość pacjentów wchodzi w dorosłe życie z istotnymi utrudnieniami. Jak zaznaczyła dalej, spirala między zapaleniem jelit a zdrowiem psychicznym nakręca się – pogarszający się stan zdrowia pacjenta wpływa negatywnie na relacje społeczne, zdolność do pracy.

Z kolei Jacek Hołub z Polskiego Towarzystwa Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita „J-elita” wymienił kilka z konsekwencji chorób jelit. Wskazał na wykluczenie zawodowe i naukowe, przerywane kariery, rodzinne dramaty, rozpad rodzin, zamknięcie pacjentów w domu i odcięcie ich od relacji społecznych, od dostępu do kultury. Dodał, że to wszystko powoduje depresję, jadłowstręt czy zaburzenia lękowe.

Do tego dochodzą również wyzwania dnia codziennego – brak dostępu do publicznych toalet, a przy zaostrzeniu choroby, dolegliwości, jak przy grypie żołądkowej. Taka sytuacja może trwać nawet kilka miesięcy i ograniczać aktywność zawodową. Dla samego systemu oznacza to dodatkowe koszty związane z przebywaniem pracownika na zwolnieniu chorobowym, pobieraniem zasiłku. Tym bardziej, że często są to pracownicy w szczycie swojej aktywności zawodowej. Prof. Marcin Czech, ekspert ds. farmakoekonomiki podkreślił, że absenteizm generuje świadczenia i koszty pośrednie.

Dostęp do innowacji dla każdego pacjenta

Uczestnicy spotkania byli zgodni, że trzeba przede wszystkim skupić się na poprawie standardów leczenia, ale także na ich aktualizacji, bo każdy rok przynosi nowe terapie, do których dostęp powinni mieć wszyscy pacjenci i to bez wyjątku. Dodatkowo w refundacji wciąż jest za mało leków. „Nowe leki”, które pojawiły się w ostatnich latach wciąż na nią czekają. Zdaniem ekspertów konieczne jest przyspieszenie tego procesu. Zdaniem dr hab. n. med. Anny Pietrzak najstarsze leki można przesunąć z refundacji do codziennego lecznictwa, szczególnie że po latach skuteczność tych leków staje się ograniczona.

Innowacje dostępne tylko dla najciężej chorych

Prof. Grażyna Rydzewska, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego argumentowała, że innowacyjne programy są dostępne tylko dla tych najciężej chorych, co nie jest dobre, bo chociażby ci średnio chorzy byliby leczeni dużo lepiej, szybciej i efektywniej, gdyby mieli dostęp do innowacji. Dodała, że biorąc pod uwagę efektywność leczenia, nie obciążyliby znacząco systemu. Zaznaczyła też, że właściwie choruje wciąż ta sama grupa pacjentów i ten sam finansowy „kawałek tortu” należy dzielić z uwzględnieniem coraz skuteczniejszych możliwości leczenia osób z chorobami jelit. Jak uściślił prof. Czech, terapie właściwie konkurują o tych samych pacjentów.

Tymczasem obecnie, na co wskazał prof. Jarosław Reguła, konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii, dostępność do świadczeń dla pacjentów z chorobami jelit w Polsce jest ograniczona, a w niektórych województwach w kraju wręcz fatalna. Zdaniem profesora konieczna jest poprawa ich wycen.

Programy lekowe nie działają najlepiej

Specjaliści poruszyli też problem niewłaściwego działania elektronicznego Systemu Monitorowania Programów Lekowych (SMPT). Jak zauważyła dr hab. n. med. Anna Pietrzak, to rozwiązanie wymaga istotnych zmian i ujednolicenia. A prof. Czech dorzucił, że to „czarny sen” każdego pracownika systemu ochrony zdrowia.

Personalizacja leczenia to „marzenie”

Kolejnym wyzwaniem jest zapewnienie dostępu do bezpiecznego i spersonalizowanego leczenia. Prof. Rydzewska stwierdziła, że personalizacja leczenia i personalizacja opieki nad pacjentem jest „marzeniem” gastroenterologów, ale również pacjentów.

Dzięki bardziej indywidualnemu podejściu do pacjenta podniosłaby się efektywność leczenia.

Z kolei dr Jakub Gierczyński, ekspert ds. ekonomii zdrowia zaznaczył, że model opieki personalizowanej to model zorientowany na wartość. Dałby możliwość mierzenia efektów terapii. Jego zdaniem wręcz koniecznością jest monitorowanie danych i efektów zdrowotnych.

Wciąż „białe plamy” na mapie

Jednocześnie kolejnymi wyzwaniami – na co wskazali uczestnicy debaty – jest niewątpliwie: ograniczona liczba ośrodków, które zapewniają opiekę nad pacjentami z chorobami jelit oraz niewystarczające finansowanie takich świadczeń. Te z kolei powinny być poszerzane. Sami pacjenci zwracają uwagę, że dla nich liczy się przede wszystkim to, by mogli korzystać z nowoczesnego leczenia. W ostatnich latach pojawiło się wiele innowacyjnych terapii, ale nie w refundacji, a to jest kluczowe. A jak podkreślili eksperci, z punktu widzenia budżetu refundacyjnego to są tak naprawdę niewielkie kwoty, a korzyści po zastosowaniu nowych terapii są istotnie duże. Ich zdaniem najstarsze leki można by przesunąć z refundacji do codziennego lecznictwa, tym bardziej, że po latach rzeczywiście ich skuteczność zmniejsza się.

Agnieszka Gołębiewska z Polskiego Towarzystwa Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita „J-elita” wyjaśniła, że pacjenci wraz z klinicystami od lat walczą tak naprawdę o te same postulaty, które zostały zaprezentowane w czasie posiedzenia parlamentarnego zespołu. Podkreśliła, że dla pacjentów najważniejsze są nowe terapie i nowe możliwości, np. tabletki są zdecydowanie bardziej wygodną formą podania niż wlewy podskórne. Co więcej, jej zdaniem, statystyki dotyczące nowego leku (tabletek), który ma 93 proc. skuteczności (tam, gdzie nie było wcześniej podawane leczenie biologiczne) dają pacjentom poczucie bycia „u Pana Boga za piecem”. Dlatego takie leczenie powinno być refundowane jak najszybciej. Z kolei dr n. med. Ariel Liebert, adiunkt w Katedrze Gastroenterologii i Zaburzeń Odżywiania UMK w Toruniu, przedstawiciel Stowarzyszenia „J-elita” zapewnił, że najnowsze leki gwarantują remisję kliniczną i endoskopową, zapewniają również wysoki profil bezpieczeństwa.

Natomiast prof. Czech uściślił, że inhibitor kinazy jest w formie doustnej, więc jest bardziej efektywny, jeśli chodzi o podanie, bo pacjent nie musi być hospitalizowany. Zdaniem Gołębiewskiej, zarówno dzieci, jak i dorośli chcą normalnie funkcjonować, ale potrzebne są do tego nowe terapie.

Z kolei dr hab. n. med. Anna Pietrzak podkreśliła, że „jest już dużo dobrego”, ale zidentyfikowano wiele problemów w zakresie dostępu do leków o wyższej skuteczności, wydłużonym działaniu, monoterapii.

Dieta też odgrywa rolę

W czasie dyskusji pojawił się też wątek dotyczący wsparcia żywieniowego, czyli dostępu do dietoterapii. Dietetyk, dr Dominika Gier zauważyła, że obecnie takie świadczenie dostępne jest tylko prywatnie, a nie wszystkich pacjentów na to stać.

Co ponad to?

Natomiast w samych ośrodkach pacjenci powinni otrzymać skoordynowaną opiekę leczenia biologicznego. Warto też zapewnić nadzór jednego lekarza lub koordynatora nad pacjentem. Prof. Rydzewska w tym kontekście właśnie zaznaczyła, że wiele zawirowań politycznych i covidowych spowodowało, że założenia pilotażowe w zakresie opieki koordynowanej zostały odłożone w czasie i zawieszone w próżni.

Wciąż za daleko do ośrodków

Wielkim wyzwaniem bywa też logistyka – dotarcie do ośrodków, które zapewniają leczenie. W nich pacjent powinien otrzymać opiekę na odpowiednim poziomie. Nadal jednak pacjenci muszą pokonywać setki kilometrów, by dostać się do ośrodka. Muszą brać zwolnienie w tym czasie. Nie wszyscy jednak chcą przyznawać się otwarcie pracodawcy do choroby, bo to dla nich krępujące dolegliwości. A dla samego pacjenta dobrym i praktycznym rozwiązaniem mogłaby być Karta Pacjenta (Karta NChZJ).

Prof. Iwona Lipowicz, Wydział Prawa i Administracji UKSW, poruszyła kwestię nowelizacji ustawy o dostępności, która pozwoliłaby na określenie wzoru takiej karty na zasadzie karty kredytowej, chociażby dla możliwości korzystania z toalet w każdym miejscu publicznym.

Piotr Deruś z Polski 2050 Szymona Hołowni podsunął propozycję nazwy takiej karty „Karta Dostępności” w rozumieniu dostępności leków, terapii, ale też partycypacji w życiu, jak każdy „zdrowy człowiek”. Eksperci też mówili o potrzebie stworzenia kampanii edukacyjnej. Poruszono też kwestię orzeczenia o niepełnosprawności, ale także odebrania miejsc parkingowych, które obecnie dotyczą tylko niepełnosprawności ruchowej.


Źródło: PAP