Migrena nie jest „zwykłym bólem głowy”. To przewlekła choroba neurologiczna, która potrafi odebrać młodym ludziom zdolność do pracy, chęć planowania przyszłości i zakładania rodziny. Choć nowoczesne leczenie pozwala skutecznie kontrolować chorobę, dla większości pacjentów w Polsce pozostaje ono poza realnym zasięgiem.

Migrena dla laików to taki silniejszy „zwykły ból głowy”: coś uciążliwego, ale niekoniecznie poważnego, co można przeczekać z lekiem przeciwbólowym w ręku. Tymczasem z perspektywy neurologii i samych chorych migrena jest przewlekłą chorobą neurologiczną, która realnie odbiera ludziom zdolność do normalnego życia. W Polsce dotyka nawet czterech milionów osób, a jej konsekwencje wykraczają daleko poza sferę zdrowia, wpływając na decyzje życiowe, sytuację zawodową i rodzinną. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) od lat umieszcza migrenę w czołówce chorób najbardziej negatywnie wpływających na jakość życia. Wśród wszystkich chorób zajmuje trzecie miejsce jako przyczyna wyłączania ludzi z aktywnego życia zawodowego i społecznego.

Jak podkreśla Alina Kułakowska, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, migrena jest jedną z najczęstszych chorób neurologicznych – dotyka około 15 proc. populacji. Jej przyczyny nie są do końca poznane, dlatego zaliczana jest do tzw. idiopatycznych bólów głowy. Nie potrafimy jej wyleczyć raz na zawsze. Możemy jednak – i powinniśmy – skutecznie ją leczyć i kontrolować.

Największe nasilenie choroby przypada na okres szczytowej aktywności życiowej: między 25. a 35. rokiem życia. Migrena dotyczy przede wszystkim kobiet w wieku 20-50 lat, choć chorują także mężczyźni. Dla wielu pacjentek to właśnie choroba staje się jednym z niewidzialnych czynników wpływających na decyzje o macierzyństwie. Obawa przed utratą samodzielności, częstą absencją w pracy czy niemożnością sprawowania opieki nad dzieckiem sprawia, że migrena przestaje być wyłącznie problemem medycznym, a zaczyna determinować rzeczywistość.

„Charakterystyczną cechą migreny jest jej napadowość. Pomiędzy napadami pacjenci często czują się zupełnie zdrowi. Sam napad bywa jednak doświadczeniem skrajnie inwalidyzującym. Silnemu, zazwyczaj pulsującemu bólowi głowy towarzyszy nadwrażliwość na światło i dźwięki, nudności, wymioty, a nawet nasilanie się bólu przy najprostszej aktywności ruchowej, takiej jak chodzenie czy wchodzenie po schodach” – tłumaczy prof. Kułakowska. „W praktyce oznacza to całkowite wyłączenie z życia zawodowego i rodzinnego. Chory szuka ciszy, ciemności i snu, który często przerywa atak” – dodaje.

Jak podkreślano podczas „Forum bólów głowy”, konferencji z udziałem specjalistów z całego kraju, szczególnie dramatyczną postacią choroby jest migrena przewlekła. Rozpoznaje się ją wtedy, gdy ból głowy występuje przez co najmniej 15 dni w miesiącu, z czego przynajmniej 8 dni spełnia kryteria bólu migrenowego. W Polsce cierpi na nią kilkaset tysięcy osób, głównie w wieku produkcyjnym.

Jednym z kluczowych wyzwań, zdaniem lekarzy, jest niedostateczne rozpoznawanie migreny. Choć jej diagnostyka opiera się na kryteriach klinicznych i w rękach neurologa jest stosunkowo prosta, wielu pacjentów latami funkcjonuje z błędnym rozpoznaniem „zwykłych bólów głowy”. Tymczasem – jak podkreśla prof. Kułakowska – migrena to choroba neurologiczna i powinna być rozpoznawana oraz prowadzona właśnie przez neurologów. Brak właściwej diagnozy oznacza brak właściwego leczenia, a to zwiększa ryzyko przejścia migreny epizodycznej w postać przewlekłą.

To szczególnie istotne, ponieważ już przy czterech napadach migreny w miesiącu zaleca się włączenie leczenia profilaktycznego. Nieleczona lub źle leczona migrena może bowiem prowadzić do trwałych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym i paradoksalnie zwiększać częstość napadów. Wczesna interwencja nie jest więc luksusem, ale inwestycją w przyszłe zdrowie pacjenta.

Współczesna medycyna dysponuje szerokim wachlarzem możliwości terapeutycznych. Leczenie migreny obejmuje nie tylko przerywanie napadów, ale także profilaktykę. W tej pierwszej grupie mieszczą się zarówno klasyczne leki przeciwbólowe, jak i preparaty dedykowane migrenie, takie jak tryptany czy nowsze: gepanty. W cięższych postaciach choroby kluczowe znaczenie ma jednak leczenie zapobiegające napadom, które może diametralnie zmienić życie pacjenta.

Dostępne obecnie nowoczesne terapie profilaktyczne – w tym toksyna botulinowa oraz przeciwciała monoklonalne anty-CGRP – potrafią istotnie zmniejszyć liczbę dni z bólem głowy w miesiącu. U części chorych redukcja napadów sięga 50 procent, u niektórych dochodzi wręcz do ich całkowitego ustąpienia. Migrena, choć pozostaje chorobą na całe życie, może być dzięki nim skutecznie kontrolowana.

Problem, jaki podnoszono na „Forum bólów głowy”, polega jednak na tym, że w Polsce nowoczesne leczenie migreny przewlekłej jest dostępne niemal wyłącznie w ramach programu lekowego. Program ten, choć sam w sobie jest ogromnym krokiem naprzód, obarczony jest licznymi ograniczeniami administracyjnymi i organizacyjnymi. Jak wskazują dane, leczony jest w nim zaledwie niewielki odsetek pacjentów spełniających kryteria – kilka tysięcy osób.

Zdaniem prof. Kułakowskiej program wymaga pilnych zmian. Migrena jest chorobą przewlekłą, a tymczasem obecne zapisy ograniczają możliwość powrotu pacjenta do programu do dwóch razy w życiu. To rozwiązanie trudne do obrony zarówno medycznie, jak i etycznie, ponieważ u wielu chorych po przerwaniu skutecznej terapii dochodzi do nawrotu ciężkich objawów. Jak podkreśla ekspertka: leczenie, które działa, zostaje im po prostu odebrane.

Jak sygnalizują neurolodzy, jeszcze poważniejszym problemem jest brak refundacji leków stosowanych w migrenie epizodycznej i w profilaktyce poza programami lekowymi. Nowoczesne preparaty, w tym gepanty, są kosztowne i w całości finansowane z kieszeni pacjentów.

„Obowiązujące przepisy refundacyjne sprawiają, że nawet częściowa refundacja – na przykład 30-procentowa – bywa niemożliwa ze względów formalnych. W rezultacie wielu pacjentów nie korzysta z terapii, bo po prostu nie może sobie na nią pozwolić” – mówi prof. Kułakowska.

Zdaniem ekspertów zgromadzonych na „Forum bólów głowy”: z perspektywy systemu ochrony zdrowia to krótkowzroczność. Migrena generuje ogromne koszty pośrednie: absencję chorobową, spadek produktywności i obciążenie systemu świadczeń społecznych. Skuteczne leczenie profilaktyczne przynosi nie tylko poprawę jakości życia chorych, ale także realne korzyści ekonomiczne. Pacjent, który nie ma napadów, pracuje, płaci podatki i pełni swoje role społeczne.

Eksperci coraz głośniej podnoszą argument, że refundacja nowoczesnych leków profilaktycznych w ramach refundacji aptecznej byłaby rozwiązaniem korzystnym zarówno dla pacjentów, jak i dla państwa. Pozwoliłaby dotrzeć do znacznie większej grupy chorych, odciążyć programy lekowe i zmniejszyć niewidzialne koszty migreny, które dziś ponosimy wszyscy.

Migrena nie jest fanaberią ani „kobiecą przypadłością”. To ciężka, przewlekła choroba neurologiczna, która – jeśli pozostaje nieleczona – potrafi zrujnować życie. Właściwie rozpoznana i skutecznie leczona może jednak przestać być wyrokiem. Warunkiem jest dostęp do nowoczesnej terapii i system refundacyjny, który uwzględnia nie tylko koszty leków, ale także realne koszty braku leczenia.

 

„Płonący mózg” albo „lodowy szpikulec wbity w głowę” – tak migrenę opisują niektórzy pacjenci. Choroba dotyczy milionów ludzi na świecie i dla wielu z nich oznacza coś znacznie więcej niż silny ból głowy. Nowe badanie naukowców ze Stanford Medicine sugeruje, że pod wspólną nazwą „migrena” mogą kryć się różne biologiczne podtypy choroby, widoczne w obrazowaniu mózgu.

Jak opisują autorzy publikacji opublikowanej w czasopiśmie „Cephalalgia”, wykorzystanie funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (fMRI) pozwoliło wyodrębnić dwa różniące się między sobą podtypy migreny. Zdaniem badaczy może to w przyszłości pomóc lepiej przewidywać przebieg choroby i dobierać bardziej indywidualne leczenie.

Migrena to przewlekła choroba neurologiczna, która może wiązać się z silnym bólem, nudnościami, zaburzeniami widzenia, nadwrażliwością na światło, dźwięk, zapachy, a także z istotnym ograniczeniem codziennego funkcjonowania. Mimo ogromnego wpływu choroby na życie pacjentów, jej rozpoznawanie i leczenie nadal opiera się przede wszystkim na opisie objawów zgłaszanych przez pacjenta.

Jak zwrócił uwagę prof. Robert Cowan, neurolog ze Stanford Medicine, decyzje terapeutyczne w migrenie bywają dziś obarczone dużą niepewnością.

– Obecnie decyzje dotyczące leczenia migreny są gorsze niż metoda prób i błędów. To jak rzucanie lotkami w ciemności – powiedział prof. Robert Cowan, neurolog ze Stanford Medicine zajmujący się badaniami nad migreną (tłum. red.).

Dwa biologiczne podtypy migreny

Badanie objęło 111 pacjentów z migreną, w tym 75 z migreną przewlekłą i 36 z migreną epizodyczną, oraz 51 osób z grupy kontrolnej bez migreny. Naukowcy zebrali szczegółowe dane kliniczne, a następnie wykonali dwa rodzaje rezonansu magnetycznego: obrazowanie strukturalne mózgu, pozwalające ocenić budowę wybranych obszarów mózgu, oraz funkcjonalny rezonans magnetyczny oceniający aktywność i przepływ sygnałów pomiędzy różnymi obszarami mózgu.

Zamiast z góry zakładać, jakie mechanizmy biologiczne odpowiadają za różnice między pacjentami, naukowcy zastosowali podejście eksploracyjne i obliczeniowe. Mówiąc prościej: pozwolili algorytmom wyszukać w danych wzorce, które mogłyby dzielić osoby z migreną na bardziej jednorodne biologicznie grupy.

– Postanowiliśmy zebrać jak najwięcej danych i „rzucić nimi o ścianę” – a właściwie o ścianę obliczeniową – żeby zobaczyć, co się utrzyma – powiedział prof. Cowan (tłum. red.).

Analiza pozwoliła wyodrębnić dwa podtypy migreny. Pierwszy z nich był pod względem obrazowania mózgu bardziej zbliżony do osób zdrowych i wiązał się z łagodniejszym przebiegiem choroby. Drugi podtyp charakteryzował się wyraźniejszymi zaburzeniami połączeń pomiędzy korą mózgową a strukturami podkorowymi oraz większym obciążeniem klinicznym. Pacjenci z tej grupy byli starsi, chorowali dłużej, mieli dłużej trwające napady i większą niesprawność związaną z migreną. Jednocześnie – co szczególnie interesujące – liczba dni z bólem głowy nie różniła się istotnie pomiędzy obiema grupami.

To ważna obserwacja, ponieważ w praktyce klinicznej migrenę często klasyfikuje się według liczby dni z bólem głowy w miesiącu. Migrena przewlekła oznacza co najmniej 15 dni z bólem głowy miesięcznie, natomiast migrena epizodyczna występuje rzadziej. Taki podział jest potrzebny, ale może nie wystarczać do uchwycenia biologicznej różnorodności choroby.

 

Mózg może reagować inaczej na bodźce

Jak opisują autorzy pracy, u pacjentów należących do drugiego podtypu obserwowano bardziej nasilone połączenia funkcjonalne pomiędzy obszarami mózgu odpowiedzialnymi m.in. za uwagę, przetwarzanie bodźców wzrokowych, ruch oraz struktury związane z przetwarzaniem bólu i emocji.

Według prof. Cowana wyniki sugerują, że mózg części pacjentów z migreną może reagować na codzienne bodźce sensoryczne w sposób bardziej nasilony niż u osób bez migreny.

– Z ewolucyjnego punktu widzenia ma sens, że mózg wywołuje ból w odpowiedzi na określone bodźce sensoryczne – ból sprawia, że chcemy się wycofać, a niektóre nowe bodźce mogą być potencjalnie niebezpieczne. Jednak u osób z migreną mózg wydaje się reagować zbyt intensywnie, wywołując ból w odpowiedzi na codzienne doświadczenia sensoryczne – zaznaczał prof. Cowan (tłum. red.).

Nie tylko funkcja, ale też struktura mózgu

Badacze zwracają uwagę, że bardziej obciążony podtyp migreny wykazywał nasilone połączenia funkcjonalne pomiędzy sieciami związanymi m.in. z uwagą, ruchem i przetwarzaniem bodźców wzrokowych oraz strukturami podkorowymi, takimi jak wzgórze, jądra podstawy, hipokamp czy ciało migdałowate. Według autorów może to odzwierciedlać odmienny sposób przetwarzania bodźców sensorycznych i bólu u części pacjentów z migreną.

Różnice dotyczyły jednak nie tylko aktywności funkcjonalnej mózgu, ale również jego struktury. U bardziej obciążonego podtypu obserwowano m.in. zmniejszenie objętości niektórych obszarów kory mózgowej, szczególnie w regionach czołowych, ciemieniowych, skroniowych oraz wyspie. Są to obszary związane m.in. z przetwarzaniem bólu, integracją bodźców sensorycznych, kontrolą poznawczą i reakcjami emocjonalnymi.

Autorzy podkreślają jednak, że to właśnie funkcjonalne połączenia pomiędzy regionami mózgu wydawały się najważniejszym elementem różnicującym oba podtypy migreny. Dane strukturalne dostarczały informacji uzupełniających i wskazywały na dodatkowy, częściowo niezależny wymiar różnorodności biologicznej migreny.

 

Czy takie badania mogą zmienić leczenie?

Na razie wyniki mają przede wszystkim znaczenie naukowe i nie oznaczają, że funkcjonalny rezonans magnetyczny stanie się rutynowym badaniem wykonywanym u osób z migreną. Autorzy podkreślają, że potrzebne są dalsze badania oraz potwierdzenie wyników w większych grupach pacjentów.

Naukowcy ze Stanford Medicine pracują już nad kolejnymi metodami klasyfikacji migreny, m.in. opartymi na biomarkerach krwi i szczegółowych cechach klinicznych. Chcą także sprawdzić, czy wyodrębnione podtypy mogą przewidywać odpowiedź na leczenie.

– Możliwe, że będziemy w stanie zidentyfikować pacjenta na podstawie związku pomiędzy określonymi cechami klinicznymi a wzorcem widocznym w obrazowaniu mózgu i powiedzieć: „To osoba, która ma pięć dni bólu głowy miesięcznie, ale już teraz naprawdę skorzystałaby z leczenia profilaktycznego” – powiedział prof. Cowan (tłum. red.).

Autorzy badania podkreślają, że migrena jest chorobą bardzo heterogenną i prawdopodobnie obejmuje różne mechanizmy biologiczne. Nowe wyniki sugerują, że klasyfikacja oparta wyłącznie na liczbie dni z bólem głowy może nie wystarczać do pełnego zrozumienia choroby.