Medicalpress
Nowotwory górnego odcinka układu pokarmowego stanowią nadal duże wyzwanie zarówno w profilaktyce, diagnostyce jak i leczeniu. Co roku odnotowujemy ok. 10 tysięcy zachorowań łącznie na raka żołądka, wątroby i trzustki. Objawy tych nowotworów są często niespecyficzne lub skąpe, nie wprowadzono do tej pory dedykowanych programów przesiewowych, leczenie bywa rozproszone, a rokowania pacjentów są złe, zwłaszcza w przypadku raka trzustki i dróg żółciowych – podkreślali eksperci podczas kolejnej debaty Polskiego Towarzystwa Onkologicznego z cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa”.
Co można zatem zrobić, aby oprawić los pacjentów? – Kluczowe jest przestrzeganie przez specjalistów medycznych wytycznych diagnostyczno-terapeutycznych, stosowanie w praktyce klinicznej nowych terapii, koncentracja leczenia lokoregionalnego w ośrodkach, które mają doświadczenie w leczeniu tych nowotworów (ośrodki referencyjne) oraz udrożnienie ścieżki pacjenta w ramach Krajowej Sieci Onkologicznej. – podkreślił prof. Piotr Rutkowski, przewodniczący PTO. – Ogromną rolę odgrywa kompleksowa, wielodyscyplinarna opieka nad pacjentem.

Palenie papierosów, alkohol i niezdrowia dieta – główni winowajcy
Na całym świecie zachorowalność na raka wątrobowokomórkowego, dróg żółciowych, wewnątrz i wewnątrz wątrobowych jest bardzo zróżnicowana. Polska plasuje się gdzieś w środku stawki. – W naszym kraju z jednej strony mamy skuteczny program szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B oraz skuteczne metody leczenia zakażeń typu A, B, C, z drugiej zaś, zwiększające się spożycie alkoholu w społeczeństwie i rosnącą epidemię otyłości. A to będzie przekładać się na dalszy wzrost zachorowań. – mówił prof. Michał Grąt, Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, WUM.
 
Problem stanowi też niska zgłaszalność na badania w kierunku zakażenia HCV, który powoduje WZW C i w konsekwencji raka wątroby. Dobrym kierunkiem byłoby włączenie tych badań do medycyny pracy oraz do profilaktyki w gabinecie lekarza POZ. Trzeba uświadamiać społeczeństwo, że palenie tytoniu, nadmierne spożywanie alkoholu i otyłość to są główne przyczyny występowania wielu nowotworów, którym można by zapobiec. Niestety kampanie dotychczasowe były mało skuteczne, potrzebne są rozwiązania systemowe. – wskazywali eksperci.
 
Co roku diagnozuje się ok. 3 tysięcy raków trzustki, w tym 90% to raki gruczołowe o najgorszym rokowaniu. – Głównym czynnikiem modyfikowalnym ryzyka rozwoju tego nowotworu jest palenie tytoniu, obok alkoholu i otyłości. Nie należy także zapominać o pacjentach chorujących na przewlekłe zapalenia trzustki czy cukrzycę typu 2, którzy znajdują się w grupie ryzyka. Świeżo wykryta cukrzyca u pacjentów powyżej 50 r.ż. skojarzona ze spadkiem masy ciała, dolegliwościami bólowymi, wskazuje na konieczność przeprowadzenia badań diagnostycznych w kierunku raka trzustki. – podkreślał prof. Sławomir Mrowiec, Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Wydziału Nauk Medycznych, SUM.

Najczęstszy z tej grypy nowotworów, rak żołądka, odpowiada za ok. 5 tysięcy zachorowań rocznie, a średni wiek zachorowania wynosi 60 lat. Jak zaznaczył prof. Lucjan Wyrwicz, Kierownik Kliniki Onkologii i Radioterapii, NIO-PIB w Warszawie – Każdy pacjent z chorobą wrzodową powinien mieć wykonaną diagnostyczną gastroskopię, ponieważ często pierwsze objawy u chorego z zaawansowanym rakiem żołądka przypominają chorobę wrzodową.
 
Drugą kwestią jest zakażenie bakterią Helicobacter pylori, bardzo częste w społeczeństwie, choć rzadko diagnozowane, a powoduje zapalenia żołądka. –  Jak mantrę będziemy też powtarzać – wśród winowajców są alkohol i palenie papierosów. Pacjenci często lekceważą objawy takie jak zgaga i leczą je preparatami bez recepty. Tutaj powinniśmy skonsultować się z lekarzem rodzinnym, który może zlecić kontrolne USG lub gastroskopię, jeśli będą ku temu wskazania. – dodał prof. Wyrwicz.

Niespecyficzne objawy
Nowotwory górnego odcinka układu pokarmowego we wczesnej fazie rozwoju nie dają żadnych lub skąpe objawy. We wczesnym raku trzustki może być to nowo rozpoznana cukrzyca, niespecyficzne bóle brzucha. Wczesny rak wątroby nie daje objawów. Więcej symptomów jest związanych z chorobą podstawową, wątroby, czyli przewlekłym zapaleniem wątroby lub marskością, niż samym nawet kilkucentymetrowym rakiem wątrobokomórkowym. Taki guz może nie dawać żadnych specyficznych objawów, ani bólu, ani żółtaczki, ani zmęczenia.

– Pacjenci pojawiają się u nas zbyt późno. Osobiście widzę wielu, którzy lekceważą spadek masy ciała rzędu 10-15 kg oraz dolegliwości bólowe w obszarze brzucha promieniujące do pleców czy występujące w okolicach lędźwiowych. Lekceważą nietolerancję pewnych pokarmów i uczucie wzdęcia. Wielu z nich mogłoby mieć wcześnie wykryty nowotwór trzustki, gdyby udali się wcześniej do lekarza rodzinnego i mieli wykonane USG jamy brzusznej. Wczesne stadium, daje możliwość resekcji i lepsze rokowania niż choroba zaawansowana. Bardzo ważnym, kluczowym wręcz badaniem jest po USG tomografia komputerowa i tutaj chciałbym zaapelować o częstsze stosowanie tego narzędzia –  zaapelował prof. Mrowiec.

Leczenie skojarzone poprawia rokowania
Znaczny postęp w leczeniu nowotworów układu pokarmowego przyniosło leczenie skojarzone, okołooperacyjne. – Potrafimy w tej chwili ocenić, czy rak trzustki jest rakiem, a priori, czyli na etapie resekcyjnym i wtedy chorego kwalifikujemy do leczenia operacyjnego, czy jest to już nowotwór granicznie resekcyjny lub nieresekcyjny. Wówczas pierwszą linią leczenia powinna być chemioterapia przedoperacyjna. To jest trend obserwowany na całym świecie. Tylko 15-20% pacjentów w pierwszym stadium zaawansowania jest resekcyjnych, ale kolejne 30% dzięki chemioterapii przedoperacyjnej może stać się potencjalnie resekcyjnymi. Bardzo ważna jest zatem ścisła współpraca chirurga i onkologa. – podkreślił prof. Mrowiec. – Jesteśmy obecnie w trakcie prac nad polskim konsensusem leczenia chorych na raka trzustki. – dodał.

W przypadku raka wątroby podobnie podstawą jest wysokiej jakości chirurgia, ale każdy chory powinien również być przynajmniej wstępnie oceniony w ośrodku transplantacyjnym. – Obecnie mamy coraz większe możliwości leczenia raka wątrobokomórkowego. Od leczenia neoadiuwantowego, chemoembolizację, czy wreszcie poddanie skutecznej immunoterapii. może zupełnie zmienić rokowanie chorego, jeśli będziemy odpowiednio reagować na zmieniający się obraz choroby nowotworowej. – powiedział prof. Grąt.

Na świecie dąży się do koncentracji leczenia tych nowotworów, które wymaga dużego doświadczenia np. w ramach „Pancreatic Units”. Koncentralcja nie tylo dotyczy odpowiedniej liczby wykonywanych reszekcji. Ośrodek powinien zapewniać kompleksową diagnostykę, posiadać zespół doświadczonych gastroenterologów, radiologów, onkologów i chirurgów.

Obecnie coraz częściej rozpoczynamy leczenia od chemioterapii neoadjuwantowej. Leczenie przedoperacyjne nowotworów wątroby i dróg żółciowych pozwala u chorych pierwotnie nieoperacyjnych, doprowadzić do przeszczepu.

Zmiana paradygmatu leczenia widoczna jest także w raku żołądka. – Obecnie pacjent z zaawansowaną postacią raka żołądka, z zajęciem węzłów chłonnych jest kwalifikowany do leczenia przedoperacyjnego, i już po rozpoczęciu chemioterapii, przygotowuje się aktywnie do operacji, poprawia się stopień odżywienia i ogólnej kondycji w ramach tzw. prehabilitacji. Leczenie okołooperacyjne to jest już standard. – zaznaczył prof. Wyrwicz. – Tutaj ogromna rola prof. Rutkowskiego i Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, które przez lata szkoliło chirurgów i dziś mamy tego rezultaty. – dodał.
 
Przełom w refundacji
Jak podkreślił prof. Lucjan Wyrwicz po kilku latach, gdzie chorzy mieli dostęp do nowoczesnych terapii raka wątroby tylko w badaniach klinicznych, teraz refundacja w Polsce leków w chorobach zaawansowanych, przerzutowych jest naprawdę dobra. – W raku wątroby mamy dostęp do wszystkiego, co najważniejsze, atezolizumab z bewacyzumabem w pierwszej linii, kabozantynib w drugiej linii, a sorafenib w katalogu chemioterapii czyli z dużą swobodą stosowania. W raku trzustki mamy już od lat dobry dostęp do nab-paklitakselu z gemcytabiną. Brakuje nam jeszcze dostępu do nanosomalnej postaci irynotekanu – nowoczesnego chemioterapeutyku. W raku żołądka, jeszcze rok temu, nie było prawie nic. A tymczasem w ciągu ostatnich miesięcy uzyskaliśmy dostęp do immunoterapii niwolumabem w pierwszej linii leczenia, ramucyrumabu w II linii leczenia, który w standardach pojawił się 10 lat temu i dopiero w tym roku trafił do refundacji oraz dostęp do triflurydyny z tipiracylem w III trzeciej linii leczenia.

– Posiadając taki szeroki repertuar leków w programach lekowych i standardy leczenia skojarzonego, życzylibyśmy sobie, aby chorzy byli wykrywani na wcześniejszych etapach zaawansowania, ale też byli dobrze przygotowani, w dobrym stanie ogólnym, bez niedożywienia, aby mogli skorzystać z postępu w leczeniu. – podkreślił prof. Wyrwicz.

Pełna relacja z debaty:

Polskie Towarzystwo Onkologiczne zaprasza na kolejną debatę z cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa” pt. „Wyzwania w diagnostyce i leczeniu górnego odcinka układu pokarmowego (wątroby, żołądka i trzustki)”, która odbędzie się 28 listopada 2023 r., o godz. 15:00 w formule online.
Uczestnicy debaty:
• prof. Piotr Rutkowski, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego,
• prof. Lucjan Wyrwicz, Kierownik Kliniki Onkologii i Radioterapii, Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa Otwartego, Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie,
• Prof. Michał Grąt, Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny,
• Prof. Sławomir Mrowiec, Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii, Przewodu Pokarmowego Wydziału Nauk Medycznych, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Tematyka spotkania:
• Skala problemu i epidemiologia nowotworów górnego odcinka układu pokarmowego
• Czynniki ryzyka (behawioralne, genetyczne)
• Jak usprawnić proces diagnostyki nowotworów górnego odcinka układu pokarmowego: wątroby, trzustki, żołądka?
• Rola wczesnego rozpoznania i diagnostyki molekularnej? Największe wyzwania.
• Jak leczymy nowotwory wątroby, trzustki i żołądka: stan obecny vs wytyczne i oczekiwania
• Jak poprawić rokowania chorych na nowotwory wątroby, trzustki i żołądka: w Polsce – rekomendacje
Zachęcamy do komentowania i zadawania pytań na żywo.

– Podjęliśmy wiele działań na rzecz zwiększania dawstwa. Rozwijamy sieć koordynatorów transplantacyjnych oraz rozszerzamy sieć o koordynatorów biorcy. Objęliśmy wsparciem oddziały anestezjologii i intensywnej terapii z największą aktywnością donacyjną. W 2023 r. planujemy wsparcie w wysokości 25 mln zł dla 50 placówek. Przygotowaliśmy też kontynuację Narodowego Programu Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej, aby przez 10 lat przeznaczyć miliard złotych na transplantologię – wyjaśnia minister zdrowia Adam Niedzielski.
W najbliższych latach na transplantologię trafi 1 mld zł. Tylko w tym roku będzie to 100 mln zł. Resort zdrowia powołuje koordynatorów biorców organów i wyposażamy szpitale w sprzęt.

Wiceminister Zdrowia Marcin Martyniak dodał, że siedem placówek przeszczepiających narządy otrzyma w tym roku dofinansowanie z UE (środki REACT-UE), które będą przeznaczone na rozbudowę ośrodków, doposażenie i transport organów.

– Polepszy się jakość świadczeń w zakresie transplantologii i komfort pacjenta, a także zwiększy się potencjał transplantacyjny. Wzajemne wspieranie się tych 7 ośrodków ma duże znaczenie w zakresie transportu, koordynacji leczenia i przyspieszenia realizacji procedur transplantacyjnych – wylicza wiceminister Martyniak.

Dofinansowanie w wysokości od 5,2 mln do 18,4 mln zł otrzymają placówki:

Profesor Michał Grąt, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zaznacza, że podczas pandemii COVID – 19 liczba przeszczepów spadła nie tylko w Polsce.

– Ważne, że pracujemy nad tym, żeby identyfikować więcej zmarłych dawców. Każdy przeszczepiony narząd to jeden uratowany pacjent. Udało nam się wprowadzić w WUM wszystkie najnowocześniejsze na świecie metody leczenia narządów pobranych od zmarłych dawców, tak aby wykorzystać prawie wszystkie narządy, które można pobrać.

W czasie pandemia COVID-19 zmniejszyła się liczba przeszczepień narządów, ale już w roku 2022 była porównywalna z tą z 2019 roku. W roku 2022 dał się zauważyć w statystykach trend wzrostowy w zakresie liczby identyfikowanych i kwalifikowanych dawców zmarłych oraz liczby przeszczepianych narządów pobranych od żywych dawców. Więcej też było pobrań i przeszczepień wątroby i narządów klatki piersiowej.

źródło: MZ, twitter @MZ_GOV_PL

– Podjęliśmy wiele działań na rzecz zwiększania dawstwa. Rozwijamy sieć koordynatorów transplantacyjnych oraz rozszerzamy sieć o koordynatorów biorcy. Objęliśmy wsparciem oddziały anestezjologii i intensywnej terapii z największą aktywnością donacyjną. W 2023 r. planujemy wsparcie w wysokości 25 mln zł dla 50 placówek. Przygotowaliśmy też kontynuację Narodowego Programu Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej, aby przez 10 lat przeznaczyć miliard złotych na transplantologię – wyjaśnia minister zdrowia Adam Niedzielski.
W najbliższych latach na transplantologię trafi 1 mld zł. Tylko w tym roku będzie to 100 mln zł. Resort zdrowia powołuje koordynatorów biorców organów i wyposażamy szpitale w sprzęt.

Wiceminister Zdrowia Marcin Martyniak dodał, że siedem placówek przeszczepiających narządy otrzyma w tym roku dofinansowanie z UE (środki REACT-UE), które będą przeznaczone na rozbudowę ośrodków, doposażenie i transport organów.

– Polepszy się jakość świadczeń w zakresie transplantologii i komfort pacjenta, a także zwiększy się potencjał transplantacyjny. Wzajemne wspieranie się tych 7 ośrodków ma duże znaczenie w zakresie transportu, koordynacji leczenia i przyspieszenia realizacji procedur transplantacyjnych – wylicza wiceminister Martyniak.

Dofinansowanie w wysokości od 5,2 mln do 18,4 mln zł otrzymają placówki:

Profesor Michał Grąt, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zaznacza, że podczas pandemii COVID – 19 liczba przeszczepów spadła nie tylko w Polsce.

– Ważne, że pracujemy nad tym, żeby identyfikować więcej zmarłych dawców. Każdy przeszczepiony narząd to jeden uratowany pacjent. Udało nam się wprowadzić w WUM wszystkie najnowocześniejsze na świecie metody leczenia narządów pobranych od zmarłych dawców, tak aby wykorzystać prawie wszystkie narządy, które można pobrać.

W czasie pandemia COVID-19 zmniejszyła się liczba przeszczepień narządów, ale już w roku 2022 była porównywalna z tą z 2019 roku. W roku 2022 dał się zauważyć w statystykach trend wzrostowy w zakresie liczby identyfikowanych i kwalifikowanych dawców zmarłych oraz liczby przeszczepianych narządów pobranych od żywych dawców. Więcej też było pobrań i przeszczepień wątroby i narządów klatki piersiowej.

źródło: MZ, twitter @MZ_GOV_PL

To szansa na zwiększenie liczby transplantacji. Pierwsze w Polsce laparoskopowe pobranie fragmentu wątroby od żywego dawcy przeprowadzono w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM. Klinika kierowana przez profesora Michała Grąta to jedyny ośrodek w Polsce, w którym wykonuje się pobrania fragmentów wątroby od żywych dawców. Teraz po raz pierwszy pobrano fragment wątroby metodą małoinwazyjną.
„Dotychczas, wszystkie pobrania fragmentów wątrób od żywych dawców wykonywano metodą klasyczną, przez cięcie powłok brzusznych pod łukami żebrowymi. Wprowadzenie dostępu małoinwazyjnego pozwala na szybszy powrót do aktywności, dalsze zmniejszenie ryzyka powikłań i ograniczenie bólu w okresie pooperacyjnym dla zdrowych osób decydujących się na oddanie fragmentu własnej wątroby dla dziecka. Dawca został wypisany ze szpitala po 7 dniach od operacji bez powikłań. Fragment wątroby został wykorzystany do przeszczepienia u 2-letniego dziecka, dla którego transplantacja była jedyną szansą na przeżycie. Narząd podjął czynność bezpośrednio po przeszczepieniu. Dziecko jest już w domu z rodzicami. Transplantację wykonano ponad miesiąc temu.” – podkreśla prof. Michał Grąt, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby UCK WUM.

463 pobrania wątrób

Przeszczepianie fragmentów wątrób pobranych od żywego dawcy stanowi obecnie ponad połowę wszystkich transplantacji wątroby u dzieci w Polsce. Dzięki współpracy z Kliniką Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów Instytutu-Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, kierowaną przez prof. Piotra Kalicińskiego, od 1999 roku w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM wykonano 463 pobrania fragmentów wątrób od żywych dawców, które były wykorzystane do transplantacji u dzieci. Blisko 25-letnia współpraca obu ośrodków transplantacyjnych pozwoliła na znaczne zwiększenie dostępności przeszczepiania wątroby u dzieci i zmniejszenie śmiertelności na liście oczekujących.


Zalety dostępu małoinwazyjnego

Wykorzystanie dostępu małoinwazyjnego do pobrań fragmentów wątrób od żywych dawców jest kolejnym krokiem milowym w polskiej transplantologii. Wykonanie tej operacji było możliwe dzięki doświadczeniom wynikającym w programu pobrań fragmentów wątrób metodą klasyczną i programu laparoskopowych resekcji wątrób w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby.


Skład zespołu operacyjnego

Operację przeprowadził prof. Michał Grąt w asyście prof. Waldemara Patkowskiego, dr n. med. Macieja Krasnodębskiego i lek. Pawła Rykowskiego. Znieczulenie przeprowadziła dr Marta Dec. W zabiegu brały udział instrumentariuszki: mgr Marzena Kaczmarska i mgr Anna Anyszkiewicz oraz anestetyczka: Ewa Gniatkowska. Fragment wątroby przeszczepił w Centrum Zdrowia Dziecka zespół prof. Piotra Kalicińskiego.

To szansa na zwiększenie liczby transplantacji. Pierwsze w Polsce laparoskopowe pobranie fragmentu wątroby od żywego dawcy przeprowadzono w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM. Klinika kierowana przez profesora Michała Grąta to jedyny ośrodek w Polsce, w którym wykonuje się pobrania fragmentów wątroby od żywych dawców. Teraz po raz pierwszy pobrano fragment wątroby metodą małoinwazyjną.
„Dotychczas, wszystkie pobrania fragmentów wątrób od żywych dawców wykonywano metodą klasyczną, przez cięcie powłok brzusznych pod łukami żebrowymi. Wprowadzenie dostępu małoinwazyjnego pozwala na szybszy powrót do aktywności, dalsze zmniejszenie ryzyka powikłań i ograniczenie bólu w okresie pooperacyjnym dla zdrowych osób decydujących się na oddanie fragmentu własnej wątroby dla dziecka. Dawca został wypisany ze szpitala po 7 dniach od operacji bez powikłań. Fragment wątroby został wykorzystany do przeszczepienia u 2-letniego dziecka, dla którego transplantacja była jedyną szansą na przeżycie. Narząd podjął czynność bezpośrednio po przeszczepieniu. Dziecko jest już w domu z rodzicami. Transplantację wykonano ponad miesiąc temu.” – podkreśla prof. Michał Grąt, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby UCK WUM.

463 pobrania wątrób

Przeszczepianie fragmentów wątrób pobranych od żywego dawcy stanowi obecnie ponad połowę wszystkich transplantacji wątroby u dzieci w Polsce. Dzięki współpracy z Kliniką Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów Instytutu-Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, kierowaną przez prof. Piotra Kalicińskiego, od 1999 roku w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM wykonano 463 pobrania fragmentów wątrób od żywych dawców, które były wykorzystane do transplantacji u dzieci. Blisko 25-letnia współpraca obu ośrodków transplantacyjnych pozwoliła na znaczne zwiększenie dostępności przeszczepiania wątroby u dzieci i zmniejszenie śmiertelności na liście oczekujących.


Zalety dostępu małoinwazyjnego

Wykorzystanie dostępu małoinwazyjnego do pobrań fragmentów wątrób od żywych dawców jest kolejnym krokiem milowym w polskiej transplantologii. Wykonanie tej operacji było możliwe dzięki doświadczeniom wynikającym w programu pobrań fragmentów wątrób metodą klasyczną i programu laparoskopowych resekcji wątrób w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby.


Skład zespołu operacyjnego

Operację przeprowadził prof. Michał Grąt w asyście prof. Waldemara Patkowskiego, dr n. med. Macieja Krasnodębskiego i lek. Pawła Rykowskiego. Znieczulenie przeprowadziła dr Marta Dec. W zabiegu brały udział instrumentariuszki: mgr Marzena Kaczmarska i mgr Anna Anyszkiewicz oraz anestetyczka: Ewa Gniatkowska. Fragment wątroby przeszczepił w Centrum Zdrowia Dziecka zespół prof. Piotra Kalicińskiego.