medycynabólu – Medicalpress

Od 1 sierpnia zaczęło obowiązywać nowe rozporządzenie, nad którym właściwie nasze środowisko pracowało od 2018 roku, a więc 5 lat. To nie jest szybkie tempo uzyskania efektów. Ale w końcu weszły w życie standardy organizacyjne leczenia bólu na poziomie ambulatoryjnym. A zatem niezależnie od rodzaju wykonywanej specjalizacji, każdy lekarz w ambulatorium ma obowiązek wypełnienia konkretnej karty oceny natężenia bólu i związanych z nią szeregu pytań. To nie jest tylko kolejna kartka do wypełnienia, ta kartka może dać nam wymierne efekty zdrowotne. – podkreśla dr n. med. Elwira Góraj, Konsultant Województwa Mazowieckiego ds. Medycyny Paliatywnej, Narodowy Instytut Onkologii, Oddział Medycyny Paliatywnej, SPS Szpital Zachodni w Grodzisku Mazowieckim, Poradnia Leczenia Bólu.

Czym jest ból i co oznacza dla naszego organizmu?

dr Elwira Góraj: Począwszy od dyskomfortu, bo ten ból może mieć różne wymiary i skończywszy na cierpieniu, każdy wpłynie na to, co jest dla nas w tej chwili ważne, czyli jakość życia. Każdy wymaga więc pochylenia się nad problemem i zwiększania wachlarzu naszych możliwości terapeutycznych, bo każdy ból będzie wymagał, to takie modne teraz określenie, leku szytego na miarę. Zgodnie z definicją ból to nieprzyjemne odczucie i fizyczne, i emocjonalne, związane z uszkodzeniem bądź czymś, co się uszkodzeniem wydaje, to jest bardzo istotne, bo ta definicja została zmieniona, uwzględniając po pierwsze możliwości występowania bólu psychogennego, a po drugie, ból może być wyrażony niewerbalnie, co po raz pierwszy daje ukłon w stronę innych osobników, nie tylko ludzi. Ból nie jest naszą wyłącznie przypadłością, ale wszystkie istoty żywe odczuwają ból. To jest ogromny postęp, jeśli chodzi o rozumienie zjawiska bólu.

Co zmieniło się w postrzeganiu, monitorowaniu i leczeniu bólu? Zarówno, jeśli chodzi o kadry medyczne jak i decydentów?

dr Elwira Góraj: Panie pielęgniarki, koledzy lekarze, tu się chyba najwięcej dzieje, ale też powiedziałabym, że to przebiega bardzo falowo. Już miałam taki okres w życiu, gdzie wydawało się, że zbieramy efekty naszych działań edukacyjnych, bo były one na ogromną skalę, przede wszystkim wystosowane do środowisk onkologicznych. I jakieś światełko w tunelu się pojawiało. To znaczy widzieliśmy przestrzeganie zaleceń i standardów. W tej chwili powiedziałabym, że jest odwrót, jakby młodsze pokolenie lekarzy, uwięzione w rozbudowującej się biurokracji medycznej, spycha na margines problem bólu bądź szuka w najbliższym otoczeniu specjalisty, który może od niego takiego pacjenta przejąć. Np. w naszej instytucji mają Nas, czyli poradnie leczenia bólu i jest to proste, ale nie w każdym szpitalu są takie możliwości i personel medyczny powinien być świadomy, co jest zapisane w ustawie o prawach pacjenta. Art. 20 mówi, że każda placówka, która świadczy procedury, również jest zobowiązana do zadania pytania o ból, prawidłowego jego leczenia i monitorowania. Jeżeli pojawia się nieskuteczność na drugiej, trzeciej wizycie, wtedy rzeczywiście mamy argument to odesłania pacjenta. Przede wszystkim do wystawienia skierowania do najbliższej poradni leczenia bólu bądź takiej, którą pacjent sobie wybiera. Jak określimy tą nieskuteczność? Określimy ją przede wszystkim w skali bólu od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 to najgorszy ból, jaki pacjent może sobie wyobrazić. Jeżeli ból utrzymuje się powyżej 4, bądź w skali werbalnej, pacjent określa go jako uciążliwy. Wtedy rzeczywiście powinniśmy się skonsultować ze specjalistą i zobaczyć, czy gdzieś nie popełniamy błędu diagnostycznego.

Jeśli chodzi o decydentów, czyli o dyrekcję szpitali, o ministerstwo, fundusz zdrowia, to tam się troszkę dzieje, bo chociażby od 1 sierpnia zaczęło obowiązywać nowe rozporządzenie, nad którym właściwie środowisko pracowało od 2018 roku, a więc 5 lat. To nie jest szybkie tempo uzyskania efektów. Ale w końcy weszły w życie standardy organizacyjne leczenia bólu na poziomie ambulatoryjnym. A zatem niezależnie od rodzaju wykonywanej specjalizacji, każdy lekarz w ambulatorium ma obowiązek wypełnienia konkretnej karty oceny natężenia bólu i związanych z nią szeregu pytań. Tych pytań nie ma aż tak wiele, żeby się przerażać, choć jak rozumiem, początki będą spotykały się z oporem, że to kolejna kartka do wypełnienia, ale ta kartka może dać nam efekty zdrowotne. Ponieważ pacjent, którego nic nie boli, jest pacjentem pogodniejszym, mniej grymaśnym, nie zgłaszającym przedziwnych problemów, nie mającym generalnie złego nastawienia do danego ośrodka i w ogóle do systemu służby zdrowia w Polsce. Stąd wydaje mi się, że to może nam tylko bardzo dobrze zaowocować. Dyrekcje powinny ustanowić komórki, które będą odpowiedzialne w danej placówce za kontrole wypełniania tych świadczeń bólowych, ponieważ sam fakt wprowadzenia do systemu karty oceny natężenia bólu nie powoduje, że ona będzie wypełniana z pewnym przemyśleniem. Czyli osoby, które przynajmniej raz na kwartał sprawdzają, czy notatki są w pewnej korelacji z zanotowanymi wartościami natężenia bólu, czy opisem bólu, są zgodne i rzeczywiście wiarygodne. Uważam, że wiele da nam takie poczucie istniejącej kontroli, która powoduje, że powinniśmy do problemu podejść bardzo poważnie, ponieważ my jako społeczeństwo, jeśli chodzi o leczenie bólu jesteśmy dosyć zaniedbani.

Jakie obecnie narzędzia mają lekarze, aby skutecznie leczyć ból? Czego jeszcze brakuje?

dr Elwira Góraj: Nie jestem dobrym przykładem, bo ja uważam, że pracuję w warunkach dosyć luksusowych, mam narzędzia, jakie chcę, a jeżeli nawet ich nie mam, to nie spotykamy się tu z jakąś istotną odmową i rzeczywiście te nowe leki do naszych pacjentów dochodzą, mamy aparaturę do wykonywania zabiegów interwencyjnych, czyli leczenia metodami zabiegowymi. Więc jest to absolutny komfort. Jedynym mankamentem jest brak kolejnych osób, które by się kształciły w tych kierunkach – jest nas za mało.

To rzeczywiście jest w tej chwili problemem nr 1. Jest nas za mało lekarzy zajmujących się profesjonalnie leczeniem bólu, a jeszcze mniej zajmujących się metodami interwencyjnymi. Bo w Polsce nas jest kilkuset, a na całym świecie ten kierunek leczenia doznaje ogromnego przyspieszenia, pomimo, że jak w każdej sprawie są osoby za i przeciw. Ci, którzy są przeciw metodom zabiegowym, uważają, że działają zbyt krótko w proporcji do ryzyka. My uważamy, że w dobrych rękach, to ryzyko jest zminimalizowane, a ponadto pamiętajmy, że cierpienie jest taką statystyką małych cyfr, bo w proporcji życia cóż, jest to miesiąc, natomiast w proporcji bólu, który dochodzi 10, to jest wieczność – i tak do tego trzeba podchodzić. Ja też, dlatego nie zgadzam się, nawet z wytycznymi różnych organizacji zajmujących się zdrowiem. Nie bólem, ale zdrowiem, które np. twierdzą, że zabiegi interwencyjne to już jest ostatni etap, kiedy nic nie działa. Nieprawda. Ponieważ w przypadku pacjentów onkologicznych mogą się tak zmieniać warunki anatomiczne, że ten zabieg nie będzie możliwy, ponieważ anatomia będzie odbiegała od prawidłowej, a są pewne punkty, których potrzebujemy, nawet używając technik obrazowych, czyli USG czy tomografii komputerowej. I uważamy, że powinny być włączane równoważnie, a to pacjent powinien decydować, jakiej metody oczekuje. Wybierać, bo są tacy, którzy kochają łykanie tabletek, a są tacy, którzy oddadzą wszystko, żeby tylko ich nie łykać i żeby móc po prostu zapomnieć o leczeniu. Pamiętajmy również, że jest ogromna grupa chorych tzw. ozdrowieńców, a więc ból jest jedynie konsekwencją przebytej choroby. Tutaj wspominam o naszych pacjentach onkologicznych i jeżeli zabierzemy jeszcze ten ostatni element – ból, to mogą czuć się naprawdę, komfortowo, ponieważ ból może zawsze u nich wywoływać, lęk nawrotu choroby i powinniśmy robić wszystko, żeby ten element również zlikwidować.

Na czym polega leczenie zabiegowe bólu?

dr Elwira Góraj: W leczeniu zabiegowym też mamy drabinę analgetyczną, od prostych blokad, gdzie wystarczy strzykawka, igła i dobra znajomość anatomii. Oczywiście, używamy już w tej chwili stymulatorów, nerwów, tak, żeby wiedzieć, że jesteśmy w pobliżu nerwu, który chcemy albo zablokować, albo podać środek sterydowy, żeby zmniejszyć stan zapalny, żeby zmniejszyć pośrednio również ból. Później mamy różnego rodzaju neurolizy, chodzi tu głównie o tzw. układ współczulny, o którym przeciętny człowiek w ogóle nie myśli, ale zawiaduje on wieloma procesami. Zawiaduje również niektórymi rodzajami bólu, które są właśnie aktywowane przez układ współczulny. Tu mamy takie możliwości jak neuroliza splotu trzewnego, takim absolutnie klasycznym przykładem jest ból w nowotworach trzustki bądź przewlekłych zapaleniach trzustki. Tu potrzebujemy sprzętu i obrazowania albo metodą ultrasonografii albo metodą tomografii komputerowej czy radiologiczną, a więc potrzebujemy dobrze wyposażonego gabinetu zabiegowego czy ewentualnie sali zabiegowej szpitalnej. Obecnie najczęściej to są sale zabiegowe zakładów, radiologii, żeby uwolnić sale operacyjne dla potrzeb chirurgii, bo zawsze jest tutaj ogromny tłok i kolejka.

Mamy duże perspektywy, natomiast właściwie dopiero pracujemy nad opracowaniem pewnych standardów organizacyjnych leczenia. Do znieczulenia kanałowego, do tej pory zakładane cewniki zewnątrzoponowe najczęściej są znane jako forma znieczulania, porodu, ale mniej się wie o tym, że stosowanie różnych substancji dokanałowo bardzo skutecznie leczy ból. Nie tylko są to opioidy, ale również substancje pomocnicze, które pozwalają nie zwiększać tak szybko dawek opioidów. W tej chwili Polska dołączyła do krajów, które mają również zarejestrowany lek o nazwie Zykonotyd. To jest toksyna pewnego rodzaju ślimaka i szalenie skutecznie leczy ból, który jest oporny na leczenie farmakologiczne. Natomiast zajmujemy się obecnie opracowaniem techniki podawania, czy to będą cewniki. Walczymy o refundację wszczepialnych pomp, które w tej chwili w Polsce są tylko do podawania baklofenów. Także dużo mamy jeszcze formalnych rzeczy do załatwienia i pokazania, że te metody też się będą przekładały na wartości ekonomiczne, bo to jest najłatwiejszy język porozumienia. Jeżeli zsumujemy pewną część tzw. terapii nieudanej kontra droższa, nowocześniejsza, terapia udana i sprawdzamy, jak to wygląda z perspektywy ekonomicznej.

Od kilku lat w Polsce dostępne jest też leczenie medycznymi konopiami? Jakie jest ich zastawanie?

dr Elwira Góraj: Oczywiście, jesteśmy za stosowaniem konopi w leczeniu bólu, ale również w tzw. leczeniu wspomagającym, szczególnie w onkologii. Choć czasami te efekty bywają krótkotrwałe. Natomiast rynek konopi nie daje się dokładnie kontrolować. To jest troszkę jak z lekami OTC i nie miejmy złudzeń, że nam się ten rynek uda kontrolować. To jest cały problem. Zdajemy sobie sprawę, że część preparatów będzie stosowana rekreacyjnie, podobnie zresztą jak część silnych opioidów recepturowych. Tutaj mowa krytycznie o tzw. receptomatach, lecz to nie jest w mojej gestii. Cieszę się, że nie muszę się tym zajmować. To temat trudny.

Natomiast musimy mieć świadomość, że kannabinoidy nie są tylko monoterapią, ale mogą być elementem rozbudowanej terapii bólu, a mechanizm i działanie kannabinoidów zależy od ich składów. Kannabinoidy są roślinami trudnymi, ponieważ są szalenie wrażliwe na ciepło i na zanieczyszczenia środowiska, szczególnie na metale ciężkie, które bardzo łatwo wchłaniają. Dlatego przestrzegam pacjentów przed sięganiem po tańsze preparaty z dziwnych źródeł, bo może być z tego więcej problemów zdrowotnych niż korzyści. Podobnie jest z przechowywaniem. Jeżeli gdzieś w jakimś sklepiku leży preparat na wystawie, to dobrze, jeśli stoi tylko tam. Natomiast taki preparat praktycznie nie może być sprzedawany, bo właściwie ulega dezaktywacji pod wpływem temperatury. Zauważmy, że wszystkie opakowania są ciemne.

Ja bym w tej chwili przede wszystkim obawiała się tego, że pacjenci rozpoczną na własną rękę leczenie, bo ktoś powiedział albo ktoś przeczytał, ponieważ preparaty recepturowe są jeszcze wciąż dość drogie. Mamy w tej chwili możliwość stosowania suszu bądź ekstraktów lub też spreju doustnego. Ale to są terapie, o cenie sięgającej kilkuset złotych i dla części pacjentów niedostępne. Dlatego obawiam się, że z tej przyczyny będą sięgać po tzw. rynek wolny.

Natomiast pojawia się coraz więcej poradni, które rzeczywiście mają solidną wiedzę na temat różnych substancji, a przede wszystkim kombinacji tych 2 podstawowych, czyli CBD i THC. Wiedzą jak skomponować proporcje, żeby dla danego pacjenta, preparat był najbardziej skuteczny. Jako konsultantka wojewódzka też podpisuję czasami prośby o import docelowy preparatu, którego nie ma w danym momencie w Polsce, bądź nie jest sprowadzany, kiedy dla danego pacjenta mamy mocne dowody, że właśnie taka kombinacja terpenów czy innych składników zadziała. Jestem za i cieszę się, że teraz więcej kolegów ma dużą wiedzę na ten temat. Pojawiają się już nasze publikacje, natomiast musimy być czujni i dobrze to kontrolować.

Jak wygląda w Polsce dostęp do terapii medycznymi konopiami? Czy pacjenci mają zachowaną ciągłość leczenia?

dr Elwira Góraj: Jest to problem i na dzisiejszą chwilę nie możemy powiedzieć w 100% tak, bo nawet jeżeli intencje producenta są bardzo dobre, to właśnie te wszystkie czynniki, o których mówiłam, transport, warunki transportu oraz warunki przechowywania mogą spowodować, że proporcje się zachwieją. Dlatego ekstrakty i formy już przetworzone są bardziej wiarygodne i lepiej trzymają proporcje. Natomiast myślę, że do tego będziemy powoli dochodzić. Bo o ile susz jest bardzo dobrze działający, to po pierwsze ma dość krótki okres ważności. Właśnie z tego powodu, że mógłby utracić swoją siłę działania. Po drugie, nie każdy pacjent tę formę waporyzacji będzie akceptował. Przeciwnicy palenia w ogóle nie będą skłonni podjąć nawet próby. Innych, będzie drażnił zapach rozchodzący się wokół. To jest dylemat, jeżeli stosujemy kannabinoidy w szpitalu, właściwie, gdzie znaleźć pomieszczenia, w których można by dokonywać waporyzacji tak, żeby inni pacjenci się nie skarżyli, jeśli ten zapach im przeszkadza.

Jest dużo kwestii, które musimy rozwiązać, natomiast ja głęboko jestem przekonana, że jeżeli kannabinoid był stosowany niewłaściwie, to nie uzyskamy efektu terapeutycznego, jeśli o efekt terapeutyczny. Pacjent i tak wróci do lekarza. Opioidu nie da się zastąpić kannabinoidem, da się je poprowadzić równolegle bądź właśnie zmniejszyć dawkę opioidu dzięki stosowaniu kannabinoidu jednocześnie. Zatem one się nawzajem nie zastąpią, one się będą uzupełniały.

Co ważne jest w prawidłowym prowadzeniu leczenia przeciwbólowego pacjenta?

dr Elwira Góraj: Czytajmy zalecenia, czytajmy standardy, nawet jak się wydają nudne albo trudne, bo dają nam ogromne poczucie niepopełniania błędu terapeutycznego, co w dzisiejszych czasach jest szalenie ważne, szczególnie z punktu widzenia pacjenta, któremu chcemy pomóc. Do tego nie mam żadnych wątpliwości co do intencji kolegów, ale też musimy pilnować siebie – środowisko lekarskie, ponieważ jesteśmy bardzo podsumowywani i bardzo surowo oceniani przez środowisko opiniotwórcze, przez media. Zalecenia lekarskie dają nam pewność, że zrobiliśmy wszystko, przeprowadziliśmy pewien algorytm postępowania, co było na miarę naszych możliwości.

źródło: Medicalpress

Z okazji obchodzonego niedawno Światowego Dnia Walki z Bólem, o tym czym jest ból, dlaczego nie można go bagatelizować oraz ja go skutecznie leczyć, rozmawialiśmy z dr Michałem Graczykiem, specjalistą medycyny paliatywnej i leczenia bólu, konsultantem województwa kujawsko-pomorskiego ds. medycyny paliatywnej, z Katedry i Zakładu Opieki Paliatywnej CM UMK w Bydgoszczy.

Obejrzyj cały wywiad:

Ból nadal bywa bagatelizowany przez pacjentów i lekarzy, często słyszy się, że “musi boleć”.
Czym właściwie jest ból i jakie mogą być jego konsekwencje? Czy można go skutecznie leczyć?

Dr Michał Graczyk: Ból, z samej definicji, jest to nieprzyjemne odczucie, nieprawidłowe odbieranie bodźców czuciowo i emocjonalnie, które związane może być z uszkodzeniem tkanek lub odbierane jako takie. Oczywiście po zdiagnozowaniu na jaki typ bólu cierpi pacjent, przy czym nie jest to zwykle izolowany ból jednego typu, tylko najczęściej ból mieszany – musimy uszyć leczenie na miarę. Ważna jest duża indywidualizacja leczenia bólu, aby dokładnie dopasować leki do pacjenta, a nie odwrotnie.

Istotne jest to żebyśmy pamiętali, że ból jest piątym parametrem życiowym, który należy oceniać i na pewno robi się to w klinice medycyny ratunkowej czy na tzw. SOR-ach w ramach triażu, ale na każdym spotkaniu z pacjentem, kiedy zaczyna on mówić o dolegliwościach bólowych, powinniśmy po prostu dokładnie zebrać wywiad. Teraz mamy nawet taki obowiązek do leczenia bólu, a pacjent ma po prostu zwyczajnie prawo do tego. Powinniśmy tego prawo przestrzegać. Najistotniejsze jest to, żeby każdy członek zespołu terapeutycznego, niezależnie, czy to jest lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, psycholog, jeśli zauważa cierpienie u pacjenta (szeroko pojęte – ból to nie tylko fizyczny aspekt), próbował coś z tym zrobić.

Szczególnie chcielibyśmy zwrócić uwagę na sytuację pacjentów onkologicznych i paliatywnych, dla których uśmierzanie bólu i innych dolegliwości, powodujących cierpienie, jest nie tylko prawem, lecz koniecznością. Jak można im pomóc?

Dr Michał Graczyk: Ból w tej grupie chorych jest powszechny. Szacuje się, że ok. 50% pacjentów cierpi z powodu bólu, może być to ponad 200 000 osób rocznie w Polsce. Czy ten ból jest nam do czegoś potrzebny? Parafrazując, czy cierpienie uszlachetnia? Ja uważam, że cierpienie nie uszlachetnia i jakkolwiek ono by było wyrażone. Należy przeciwdziałać temu, co się dzieje u pacjentów, którzy zmagają się z chorobą nowotworową. Ból bardzo często jest jednym z podstawowych objawów, często jest to objaw, od którego zaczyna się diagnostyka onkologiczna. Może on dotyczyć 80% tej grupy chorych.

Typem bólu, który jest bardzo trudny do leczenia, jest ból neuropatyczny, który jest spowodowany uszkodzeniem centralnego i lub obwodowego układu nerwowego. I w populacji ogólnej występuje on u 1% osób. Tymczasem wśród pacjentów, którzy zgłaszają się do poradni leczenia bólu lub poradni medycyny paliatywnej to już 20%, głównie wśród chorych onkologicznie. A myśląc o pacjencie z rzeczywiście zaawansowanym nowotworem, szacuje się, że nawet co drugi pacjent cierpi na ten trudny do leczenia ból.

Jak więc sobie zatem radzimy? Potrafimy uśmierzyć ból. Nawet w 94-96%, biorąc pod uwagę farmakologiczne i inwazyjne metody leczenia, psychoterapię, także rehabilitację. Można więc powiedzieć, że jeżeli z rozsądkiem do tego podchodzimy i oczywiście mamy odpowiednią wiedzę, jesteśmy w stanie prawie każdemu pacjentowi pomóc.

Czyli ból można leczyć skutecznie. A jak to wygląda w praktyce?

Dr Michał Graczyk: Szacunkowe badania, jak jest ból leczony w Polsce, nie wypadły tak znakomicie, ponieważ pomimo że mamy doświadczonych ekspertów, mamy ośrodki leczenia bólu, to dostęp jest różny. W mniejszych miejscowościach może się okazać, że nie ma takich możliwości, jakie mamy w dużych miastach, ośrodkach akademickich, tam, gdzie są dostępni różni specjaliści. Szacuje się, że prawidłowo leczonych pacjentów z powodu bólów w Polsce jest ok. 30%, może troszkę więcej, czyli jednak jest duża luka do wypełnienia. Wszystkie standardy, wszystkie wytyczne polskich towarzystw naukowych, w tym polskiego Towarzystwa Badania Bólu, zdecydowanie poprawiły sytuację. Dostępność do tej wiedzy i możliwości korzystania z niej w codziennej praktyce są, może z nich skorzystać każdy lekarz, jeżeli tylko będzie chciał. Musimy pamiętać, że wchodzą nowe metody leczenia, pojawiają się nowe cząsteczki, czyli nowe leki, np. od 5 lat mamy dostępne kannabinoidy, które też mogą służyć do leczenia bólu, ale nie wszyscy po nie sięgają. Nie wszyscy tę wiedzę i możliwości wykorzystują. Jak patrzymy na medycynę paliatywną w Polsce w porównaniu z krajami europejskimi, to my najczęściej jesteśmy gdzieś pomiędzy trzecim a piątym miejscem w Europie, czyli jest bardzo dobrze. Jeżeli chodzi o ilość ośrodków i specjalistów, mamy oddzielną specjalizację dla lekarzy, dla pielęgniarek, ale ta waga polskiego sukcesu się zmniejsza jak wyjeżdżamy poza duże ośrodki, poza miasta, w których są hospicja, domowe, oddziały stacjonarne. Mamy białe plamy na mapie Polski.

Od 2017 roku w Polsce klinicyści i pacjenci mają dostęp także do terapii konopiami medycznymi. Jakie jest jej zastosowanie w leczeniu bólu w onkologii i medycynie paliatywnej? Czy to leczenie jest bezpieczne i skuteczne?

Dr Michał Graczyk: Czy jest to leczenie bezpieczne, dostępne i potrzebne – powiedziałbym 3 razy tak. Konopie medyczne czyli tzw. marihuana medyczna – to są pojęcia powszechnie stosowane przez lekarzy i pacjentów, mają one wymiar medyczny.

Rynek konopii medycznych rozwija się dynamicznie, co oceniam pozytywnie. Coraz więcej firm wchodzi na rynek, mamy coraz więcej dostępnych preparatów, te preparaty nie są już tylko w postaci suszy, ale też ekstraktów. Niektóre apteki w Polsce potrafią zrobić preparat na zamówienie (na podstawie recepty). Musimy jednak sobie zdawać sprawę, że rośnie też w Polsce, niestety, zużycie kannabinoidów przez osoby, które wykorzystują je do celów niemedycznych, czyli rekreacyjnych, głównie za sprawą receptomatów. Liczmy, że będzie to uszczelnione i nie będziemy mieli takich sytuacji.

My korzystamy z kannabinoidów z powodów medycznych. Czyli oceniamy wskazania danego pacjenta, dajemy odpowiednie dawki, czyli wg maksymy angielskiej „start low, go slow”, czyli zacząć od małych dawek i potem je stopniowo zwiększać. Praktycznie, nie obserwujemy wówczas poważnych objawów niepożądanych, a te pojawiające się są przewidywalne i najczęściej akceptowalne przez chorych. Rzadko się zdarza, że terapię trzeba było przerwać z uwagi na nasilone objawy niepożądane.

Czy terapia jest bezpieczna? Jeżeli popatrzymy na różne leki przeciwbólowe, chociaż porównamy sobie to leczenie z opioidami, gdzie zwiększenie dawki, przedawkowanie, nawet omyłkowe, może być dla pacjenta katastrofalne w skutkach, łącznie ze zgonem, to w przypadku kannabinoidów, receptorów kannabinoidowych praktycznie nie ma w rdzeniu przedłużonym, więc przy zwiększeniu dawki, nie ma ryzyka, zatrzymania oddechu, zaburzeń krążenia. Oczywiście jest szereg ograniczeń w ich stosowaniu. Występują bezpośrednie i warunkowe przeciwwskazania, kiedy możemy pacjentowi podać kannabinoidy, ale o tym decyduje każdy lekarz indywidualnie. Chodzi tutaj m.in. o zaburzenia rytmu serca. Zwłaszcza THC, będzie powodowało przyspieszenie tego rytmu. Ponadto trzeba wziąć pod uwagę czy pacjent ma w wywiadzie choroby psychiatryczne, zwłaszcza schizofrenię czy chorobę dwubiegunową, jak również czy pacjent ma astmę. Jeżeli kannabinoidy będą przyjmowane poprzez waporyzację, to pytanie czy pacjent będzie chciał palić. Sam wiek pacjenta nie jest ograniczeniem. Najstarsza moja pacjentka miała 97 lat. Ograniczenia są związane raczej z funkcjonowaniem tych chorych. Natomiast jeżeli chodzi o młodych pacjentów, to układ nerwowy całkowicie jest wykształcony do 26 roku i możemy śmiało mówić wówczas o włączeniu takiego leczenia.

Jak wygląda obecnie realny dostęp do terapii konopiami medycznymi w Polsce? I jaka jest specyfika tej terapii w porównaniu do tradycyjnej farmakoterapii?

Dr Michał Graczyk: Teraz jest zdecydowanie lepiej, niż było jeszcze pół roku wcześniej. Dostępność leków na polskim rynku we wszystkich obszarach była zaburzona. Rzeczywiście przejściowo pojawiają się problemy z dostępnością suszu, czyli jeżeli zapisałem pacjentowi specyficzny rodzaj suszu, konkretną odmianę i zawartość THC, to potem się okazywało, że preparatu po prostu nie było na polskim rynku, w całej Polsce. Dostawy stają się jednak bardziej regularne, a poza tym mamy więcej produktów. Więc jeżeli brakuje 1 rodzaju suszu, możemy próbować wybrać podobny. Oczywiście nigdy nie jest to ten sam susz, ponieważ jak myślimy o suszu w ogóle, jak myślimy o ekstraktach, to mówimy najczęściej o zawartości THV i CBD. Tymczasem każdy susz, każdy nawet typ odmiany, różni się składem także dodatkowych składników, które nazywamy terpenami. One też mają działanie kliniczne, czyli po pierwsze mamy np. sativę, która jest bardziej aktywizująca, pomaga w koncentracji, ona jest dobra do stosowania w ciągu dnia, pomaga na zespoły antymotywacyjne. Natomiast indica powoduje senność, rozluźnienie mięśni. Oczywiście, każda z tych odmian ma działanie przeciwbólowe i trzeba dobrać odpowiedni preparat do danego pacjenta. A dodatkowo jeszcze zwrócić uwagę, jakie ma terpeny, ponieważ jednym z terpenów jest mircen. Przykładowo, jeśli mamy odmianę sativa, która jest aktywizująca, ale ma duży skład procentowy mircenu to nie dosyć, że będzie mogła powodować sedację, czyli takie trochę uśpienie, senność u pacjenta, ponadto musimy pamiętać, że mircen wzmacnia także działanie THC.

Warto podkreślić, że najczęściej dokładamy kannabinoid do dostosowanych leków przeciwbólowych, nie jest to leczenie pierwszego wyboru. Opierając się na rekomendacjach światowych, zwłaszcza kanadyjskich i izraelskich (mają oni wieloletnie doświadczenie w tej terapii), zaleca się, żeby leczenie było liniowe. Jeżeli leki, nie działają w pierwszej linii, w drugiej lub w trzeciej, to wtedy możemy rozważać kannabinoidy, najczęściej nie jest to monoterapia, czyli stosowanie samych kannabinoidów, tylko dołączamy je do stosowanych terapii. Kannabinoidy wzmacniają działanie typowych leków przeciwbólowych, więc zawsze warto je rozważyć, zwłaszcza kiedy mamy trudne do leczenia zespoły bólowe, które nie reagują na typową farmakoterapię.

Trzeba pamiętać, że przewlekły ból, czyli taki który twa dłużej niż 3 miesiące lub dłużej niż proces gojenia się tkanek, nie jest nam do niczego potrzebny, powoduje obniżenie nastroju, obniżenie jakości życia, może pojawić się depresja. Każdy z tych czynników, które wymieniłem, czyli bezsenność, lęk i depresja, nasilają ból. Dlaczego o tym mówię? Ponieważ kannabinoidy, mogą na każdy z tych elementów zadziałać w sposób, w którym oczekujemy, na bezsenność działają konopie bogate w CBD, na silny ból działają właśnie konopie bogate w THC. Przy depresji możemy włączyć preparaty bogate w CBD albo małe dawki THC, ponieważ małe dawki THC działają przeciwlękowo. Natomiast musimy pamiętać, że wyższe dawki THC mogą spowodować nasilenie się lęku albo nawet pojawiające się napadów paniki. Jeżeli lekarz nie jest przygotowany do takiej terapii i nie wyedukuje swojego pacjenta, to będzie pacjent mógł spotkać się z czymś, co nazywamy „back tripem”. Czyli będzie miał przyspieszoną akcję serca, pojawi się u niego lęk, rozluźnią się mięśnie, jak będzie wstawał, to będzie takie uczucie, że gorzej mu się chodzi i on się po prostu tego przestraszy i już nigdy do tej terapii nie wróci. Pacjentowi trzeba powiedzieć, po co dajemy dany preparat, jakie będą przewidywane odczuwalne przez niego skutki. Niektóre są celowane, więc wtedy będzie odczuwał spokój zarówno pacjent, jak i terapeuta.

Bardzo często jest tak, że to rodzina wychodzi z taką inicjatywą, z pytaniem o możliwość rozważenia, medycznych konopii w prowadzonej terapii. Często to osoby młode, które śledzą doniesienia, zadają takie pytania. Musimy sobie zdawać sprawę, że nie ma teraz już takiej medycyny jak kiedyś, że pacjent przychodził do lekarza i lekarz decydował o każdym kroku i terapii (model paternalistyczny). Teraz pacjent jest partnerem lekarza, jest jednostką autonomiczną, która ma prawo decydować o swoim leczeniu i często jest tak, że pacjent przychodzi z pewną propozycją, jest bardzo dobrze przygotowany, jest oczytany i tu bym powiedział także w literaturze fachowej – przychodzi z propozycją i nie należy uciekać od rozmowy, gniewać się na pacjenta, nie należy się też wstydzić, że np. nie wiemy czegoś na dany temat, bo przecież nie jesteśmy w stanie znać każdej choroby i wszystkich leków, które są dostępne na rynku, ale próbujmy rozmawiać. Jak przychodzi do mnie pacjent z chorobą, której nie znam, albo uczyłem się o niej na studiach i przez całą moją praktykę zawodową się z nią nie spotkałem, to mówię do pacjenta, żeby opowiedział mi o swojej chorobie, bo przecież on jest specjalistą od niej. Strach ma wielkie oczy – trzeba się otwierać się na naszych chorych i słuchać ich sugestii, bo często okazują się słuszne.

Jakie są czynniki sukcesu terapii bólu z zastosowaniem konopii medycznych?

Dr Michał Graczyk: Najważniejsze chyba jest jednak nastawienie do terapii zarówno samego pacjenta, jak i terapeuty, jeżeli ja będę mówić o terapii w sposób właściwy, nie mówię optymistyczny, bo to nie chodzi o to, żeby zachwalać jakąś terapię pacjentowi, ale jeśli uważam, że u danego pacjenta dana terapia ma sens i się uda, jeżeli pacjent będzie pozytywnie nastawiony, to tu już jest pierwszy krok do sukcesu. Włączenie preparatów bogatych w THC czy CBD może powodować, że wpłyniemy na efekt innych leków. Co to oznacza? Że np. w przypadku morfiny, oksykodonu, buprenorfiny czy metadonu, zwiększy się siła działania tych leków. Po prostu to wynika z metabolizmu, może także wpływać na zmniejszenie efektu innych leków, może wpływać na leki przeciwkrzepliwe, które pacjent bierze. U pacjentów, którzy np. boją się euforyzacji albo mieli już kontakt z konopiami, chodzi o te bogate w THC, można z wyprzedzeniem zastosować CBD, w przypadku właśnie leczenia bólu, które zniesie ten efekt. CBD ma także działanie silne, przeciwzapalne, co może wspomóc w niektórych typach bólu i oczywiście samo CBD działa również przeciwbólowo. Dzięki temu więc, jeżeli z wyprzedzeniem o tym pomyślimy, albo jeśli pojawią się takie objawy o pacjenta i dołączymy CBD, to możemy zrównoważyć to, co jest dla pacjenta nieprzyjemne. Uniknąć także wspomnianego mechanizmu „back trip”. Poza tym na polskim rynku mamy preparaty tzw. hybrydy, gdzie mamy połączenie THC i CBD, mniej więcej równych wartościach 8 na 8, czy 8 na 7 procent. Można obecnie terapię uszyć na miarę.

Czy jesteśmy w stanie przewidzieć, jakie będą objawy niepożądane u pacjenta? Te przewidywalne, o których już wcześniej mówiłem, myślę, że tak, natomiast nie jesteśmy w stanie przewidzieć, czy konkretny preparat, który zaleciliśmy choremu, będzie dostępny w aptece za każdym razem, kiedy będę chciał kontynuować to leczenie i wypiszę receptę. Tego nie jesteśmy w stanie zagwarantować. Trzeba pamiętać, że zmiana jednego suszu na inny, zawsze wiąże się z tym, że tam są inne terpeny. Jest to wówczas inny preparat, to jest tak, jakbyśmy zamienili np. morfinę z oksykodonem, są to silne analgetyki opioidowe ale działają inaczej. Zawsze zwracajmy uwagę na to, że jeżeli pacjentowi jest dobrze na danym leku, który stosujemy, to nie powinniśmy go zmieniać. Natomiast zawsze możemy jeszcze szukać poprawy, razem z pacjentem ustalać czy wypróbować np. inny susz lub odmianę. Jeżeli mówimy o waporyzacji (waporyzator to taki atestowany produkt, który ma możliwość regulacji temperatury), to temperatury, które nas interesują, są w obszarze 160 do 200 stopni. Ważne, aby nie przekraczać 200 stopni, bo będą się uwalniały inne terpeny, które mogą dać zupełnie inne odczucia. W procesie waporyzacji susz wkładamy do odpowiedniego urządzenia i podgrzewamy do temperatury, która powoduje wrzenie danej substancji, czyli w pewnych temperaturach z suszu uwalniają się konkretne zawarte w nim substancje, czyli to, co jest najcenniejszego, w tym leku stworzonym z natury.

Jak Pana zdaniem poprawić opiekę nad pacjentem cierpiącym z powodu bólu w Polsce?

Dr Michał Graczyk: Musimy przede wszystkim zauważyć te problemy. Czyli jeżeli pacjent idzie do lekarza w zupełnie innej sprawie, ale zgłasza dolegliwości bólowe, które prawdopodobnie są wtórne, do innej choroby, np. onkologicznej, czy po leczeniu chirurgicznym, radykalnym, to pacjent powinien mieć wdrożone leczenie bólu od razu. Nie ma na co czekać, ponieważ ból nie leczony powoduje szereg negatywnych zjawisk, o których mówiłem, w tym lęk, depresję, bezsenność, to wszystko się w tym pacjencie kumuluje, a możemy tą kaskadę nieprzyjemnych doznań przerwać w odpowiednim momencie.

Myślę, że powinniśmy po pierwsze słuchać się wzajemnie i szanować, zarówno, jeżeli mówimy o naszych spotkaniach z pacjentami, ale także w naszych koleżeńskich relacjach. Pamiętajmy, do czego zostaliśmy powołani, że przychodzimy do pracy właśnie dla pacjentów. I na nich powinniśmy skupiać swoją uwagę, ale także powinniśmy pamiętać o edukacji podyplomowej, czyli dostaliśmy już dyplom, mamy specjalizację, ale edukujemy się także w podstawowych zakresach. Uważam, że ból jest właśnie jednym z podstawowych zakresów. Ja nie lubię, jak mnie boli i nie chciałbym, żeby moi bliscy cierpieli. Jak uczę studentów, to zawsze mówię, że jeżeli sami nie będą potrafili sobie z tym poradzić, to żeby wiedzieli kogo zapytać, gdzie pacjenta wysłać, żeby jak najbardziej skrócić tę drogę. Ponieważ mamy tak w Polsce, że nawet rozpoznanie bólu neuropatycznego stanowi niejednokrotnie problem i jest rozpoznawane przy trzeciej, piątej wizycie lekarskiej. To jest trochę długo.

Życzyłbym sobie, żebyśmy po prostu mogli się spotykać na zjazdach naszych lekarskich i mówić o naszych sukcesach, tak, żebyśmy mówili, co się udało zmienić. Co się udało poprawić drobnymi krokami, żebyśmy potem widzieli tę pełnię sukcesu. Zamiast narzekać, mówić, co jest źle. Szukajmy tych pozytywnych aspektów, a na pewno będzie nam łatwiej samym i docenią to nasi odbiorcy, czyli pacjenci, a z okazji Światowego Dnia Walki z Bólem, życzę życia bez bólu. Jest takie powiedzenie, że jak nie boli, to nie żyjesz, ale trudno jest żyć!

źródło: Medicalpress

Bólu nie należy lekceważyć, ponieważ często jest objawem niepokojących zmian, które zachodzą w organizmie, a nawet sam bywa poważną chorobą. Według badań, w Polsce z powodu bólu przewlekłego cierpi 27% dorosłych osób. W przypadku osób powyżej 65. roku życia, aż 55%[1]. Aby zwrócić uwagę na ten problem, co roku, 17 października obchodzimy Światowy Dzień Walki z Bólem. Z tej okazji wyjaśniamy, czym jest ból, w jaki sposób mierzy się jego nasilenie oraz jak sobie z nim radzić.

Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad Bólem (ISAP) definiuje ból jako przykre doznanie czuciowe i emocjonalne związane lub przypominające doznanie związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek[2]. Biorąc pod uwagę długość trwania ból dzielimy na ostry i przewlekły. Ból ostry trwa nie dłużej niż 3 miesiące i jest łatwy do zlokalizowania. Często pojawia się nagle, a jego przyczyną mogą być np. urazy. Ból przewlekły (chroniczny) utrzymuje się co najmniej 3 miesiące. Powraca regularnie lub towarzyszy nam na stałe, utrudniając normalne funkcjonowanie.

Ból może być fizyczny i psychiczny, mieć różnorodne źródła, intensywność, czas trwania oraz obejmować różne części ciała. Jedno jest jednak pewne – bólu nie należy ignorować i czekać aż stanie się nie do zniesienia. Kiedy zauważymy, że pojawia się coraz częściej, należy niezwłocznie udać się do specjalisty. W walce z dokuczliwym bólem wsparciem mogą się okazać odpowiednio dobrane leki przeciwbólowe.

W jaki sposób mierzy się ból?

Każdy człowiek ma inny próg tolerancji na ból. Wpływa na to wiele czynników, m.in.: zdrowie fizyczne i psychiczne, stres oraz styl życia. W terapii bólu kluczowy jest odpowiedni dobór leków. W tym celu należy określić jego nasilenie przy pomocy wybranej skali. Najczęściej wykorzystywaną jest skala numeryczna (NRS – Numerical Rating Scale). Korzystając z niej, pacjent ocenia, jak silny ból odczuwa w skali od 0 (brak bólu) do 10 (ból nie do wytrzymania). W zależności od wyniku, dzieli się stosowane leki przeciwbólowe na trzy szczeble tzw. drabiny analgetycznej, stworzonej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO):

I szczebel – pacjent ocenia ból w zakresie 1-4 punktów. Rekomendowane jest stosowanie środków nieopioidowych, czyli najsłabszych leków przeciwbólowych.
II szczebel – pacjent ocenia ból w przedziale >4-6 punktów. W tym przypadku stosuje się mocniejsze leki, np. słabe opioidy.
III szczebel – to chorzy, którzy oceniają ból na 7 i więcej punktów. Podaje im się mocne leki przeciwbólowe, takie jak silne opioidy.

– Farmakoterapia wciąż stanowi dominującą metodę walki z bólem, zwłaszcza kiedy staje się on wyjątkowo uciążliwy i uniemożliwia wykonywanie codziennych obowiązków. Farmaceuta doradzi przy wyborze odpowiednich leków przeciwbólowych, jednak kiedy ból staje się nieodłącznym elementem życia, pierwszym krokiem zawsze powinna być wizyta u lekarza. To on pomoże znaleźć przyczynę bólu i dobierze odpowiednią metodę leczenia. Najpopularniejszymi lekami przeciwbólowymi, kupowanymi w aptekach, są oczywiście leki z grupy NLPZ, takie jak m.in. ibuprofen. Innym, równie częstym, wyborem jest paracetamol. Co bardzo ważne, nie należy przekraczać zalecanej dawki leku. Warto pamiętać, że niektóre preparaty mogą się różnić nazwą, a zawierać tę samą substancję czynną – komentuje mgr farmacji Izabela Baj, Dyrektor ds. Opieki farmaceutycznej Gemini Polska.

Co jeszcze możemy zrobić, aby poradzić sobie z bólem?

Aby zminimalizować nasilenie bólu lub jemu zapobiec warto:

pozostać aktywnym – ból potrafi utrudnić wykonywanie wielu pozornie prostych czynności. Wówczas nie powinniśmy się jednak całkowicie poddawać i w miarę możliwości nie rezygnować z dotychczas wykonywanych obowiązków;
nie rezygnować z aktywności fizycznej – w obawie przed nasileniem się bólu, często rezygnujemy
z aktywności fizycznej. Nie powinniśmy jednak tego robić, ponieważ lekka aktywność może okazać się bardzo pomocna w walce z bólem. Aby mieć pewność, że sobie nie zaszkodzimy, należy udać się do specjalisty, który pomoże dobrać odpowiedni zestaw ćwiczeń;
stosować ćwiczenia oddechowe – wykonywanie głębokich wdechów pozwala nam uspokoić się
i przestać myśleć o bólu;
korzystać z technik relaksacyjnych – relaksacja może zmniejszać dolegliwości bólowe. Przed rozpoczęciem technik relaksacyjnych warto zadbać o odpowiednie otoczenie: odizolowanie się od hałasu, wygodę i spokojną muzykę;
otaczać się ludźmi – pomimo tego, że osoby zmagające się z nieustannym bólem mają mniejszą ochotę na spotkania ze znajomymi, nie powinny kategorycznie ich unikać. Wsparcie bliskich oraz dbanie o relacje z nimi ma bardzo istotną rolę w procesie walki z bólem.

[1] Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie leczenia bólu wchodzi w życie – Rzecznik Praw Pacjenta – Portal Gov.pl (www.gov.pl)

[2] Medycyna bólu – Polskie Towarzystwo Badania Bólu – Ból – definicja IASP 2020 (ptbb.pl)
źródło: Gemini

Ból to sygnał. Ból należy leczyć, ale mądrze. Dowiedz się, czym grozi nieprawidłowe leczenie bólu, którym nie jest jedynie bezrefleksyjne faszerowanie się dostępnymi środkami przeciwbólowymi. Bardzo poważne konsekwencje ma też wytrzymywanie bólu w nadziei, że przejdzie.

Ból może być pożyteczny – to właśnie wywołane nim cierpienie lub dyskomfort skłania do kontaktu z lekarzem, zmusza chorego do podjęcia diagnostyki i leczenia. Bywa, że daleka do tego droga – o pułapkach samoleczenia pisaliśmy wcześniej w artykule „Zastanów się, czy dobrze (samo)leczysz swój ból” w Serwisie Zdrowie. Tu wyjaśnimy, do czego prowadzi brak leczenia lub nieprawidłowe stosowanie farmakoterapii. Bo zdaniem specjalistów od leczenia bólu, dochodzi do nieprawidłowości często.

Dzieje się tak m.in. dlatego, że ból, niestety, bywa traktowany jako objaw uboczny innych chorób. Takie podejście powoduje, że uważa się, iż – jak np. kaszel czy katar – ustąpi wraz z ustępowaniem choroby podstawowej. W przypadku chorób przewlekłych szkodliwie jest uznawany jako nieodłączny element choroby go wywołującej. To szkodliwe przekonanie leży u podłoża lekceważenia prawa do ulgi w cierpieniu – a jest ono jednym z podstawowych praw w zakresie praw pacjenta.

Warto tu podkreślić, że oprócz leczenia podstawowej choroby, ból również podlega leczeniu, choć sam w sobie nie jest chorobą.

Groźne skutki nieleczenia bólu

„Nieleczony lub źle leczony ból powoduje kolejne niekorzystne stany lub choroby. W obrębie układu krążenia – może wystąpić niedokrwienie mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu, serca, wzrost ciśnienia tętniczego, zaostrzenie niewydolności krążenia. W obrębie układu oddechowego – łatwiej o zapalenie płuc. W obrębie przewodu pokarmowego, pod postacią zaburzenia czynności, np. skłonność do zaparć. Zwiększa się ryzyko infekcji oraz osłabiają procesy gojenia się ran” – wyjaśnia dr Anna Błażucka, specjalista neurolog, Instytut Diagnostyki Leczenia Bólu przy Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku i SENSOR CLINIQ w Warszawie.

Niewielu pacjentów zdaje sobie sprawę z tego, że brak leczenia bólu jest szkodliwy. Pod jego wpływem dochodzi bowiem do zmian w układzie nerwowym, które mają doniosłe konsekwencje.

Bodziec bólowy powoduje kaskadę reakcji mających na celu „ walkę z bólem” i zmniejszenie jego odczuwania przez chorego. Fizjologicznie – jeśli bodziec wywołujący ból znika, cofają się zmiany w układzie nerwowym, ból ustępuje w ciągu kilku dni. Jeżeli jednak bodziec wywołujący ból przetrwa lub ból jest niewłaściwie leczony – dochodzi do chronifikacji bólu – czyli utrwalenia zmian w układzie nerwowym i procesu przejścia bólu ostrego w ból przewlekły. Jednymi z naszych największych wrogów w kontekście bólu są dwa zjawiska – chronifikacja i sensytyzacja.

„Sensytyzacja to uwrażliwienie. Może przebiegać zarówno w mózgu, jak i nerwach obwodowych. Sensytyzacja ośrodkowa, która zachodzi w rdzeniu kręgowym i mózgu, polega na uaktywnieniu nieczynnych połączeń pomiędzy nerwami, nieprawidłowym rozrastaniu się neuronów, obkurczaniu i śmierci innych neuronów” – wyjaśnia dr Anna Błażucka.

Sensytyzacja obwodowa polega na zwiększeniu wrażliwości i obniżeniu pobudliwości nocyceptorów, czyli receptorów bólowych, znajdujących się w skórze, mięśniach, kościach.

W bólu przewlekłym dochodzi również do osłabienia aktywności własnych układów przeciwbólowych.

Mówiąc „po ludzku”, sensytyzacja i chronifikacja bólu sprawiają, że obniża się próg jego odczuwania, czyli słabszy bodziec wywołuje siloniejszy ból. Z czasem mózg utrwala odczuwanie bólu i na stałe zaczyna funkcjonować „jak w bólu”. A tym samym ból będzie trwać, nawet jeśli pierwotna przyczyna dolegliwości została już zaleczona.

Jak wyjaśnia specjalistka, tego rodzaju zmiany powodują konsekwencje kliniczne i farmakologiczne. U chorych występuje rozlany ból wykraczający poza pierwotne miejsce uszkodzenia, niepokrywający się z obszarem unerwienia, charakter bólu jest nieadekwatny w stosunku do stopnia uszkodzenia tkanek, występują epizody coraz silniejszego bólu i brak reakcji na proste leki przeciwbólowe i zabiegi fizykalne.

Diabelskie koło bólu zaczyna się kręcić. Na czym polega? Występuje nadwrażliwość na bodźce, czyli:

Hiperalgezja – objawiającą się zwiększonym odczuwaniem bólu przy bodźcach, które normalnie powodowałyby go, jednak w znacznie mniejszej intensywności (np. niewyobrażalny ból przy lekkim stłuczeniu).
Allodynia – odczuwanie bólu na skutek bodźców, które w normalnej sytuacji są bezbolesne (np. delikatny dotyk).

Do tego należy dołożyć częste w takiej sytuacji niezrozumienie ze strony otoczenia.

„Nierzadko trafiają do mnie pacjenci cierpiący z powodu bólu przewlekłego, którym nie wierzą już ani najbliżsi, ani lekarze. Przykleja im się łatkę przewrażliwionego hipochondryka, odczuwającego nieuzasadniony niepokój” – mówi dr Anna Błażucka.

Taki z ciebie hipochondryk

Jak niesprawiedliwe i bolesne zarówno na poziomie fizycznym i psychicznym potrafi być przyklejenie łatki hipochondryka, pokazuje przykład Violetty Zajk z Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Młodych z Zapalnymi Chorobami Tkanki Łącznej „3majmy się razem” chorej na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK).

„Pierwsze symptomy choroby pojawiły się u mnie w dzieciństwie. Często czułam się zmęczona i obolała. W końcu przyzwyczaiłam się do takiego stanu. Pojawiły się jednak nastroje depresyjne, przestałam wierzyć dorosłym. Widzę to wszystko dopiero teraz, gdy mam diagnozę i wiem, na czym polega ta choroba. Mam też do czynienia z dziećmi chorymi na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów. Jako dziecko rzeczywiście czułam się niezrozumiana. Zaczęłam wierzyć, że jestem leniwa, robiłam sobie wyrzuty” – mówi Violetta Zajk.

Czyli chory czuje się niezrozumiany i z czasem sam zaczyna myśleć, że to z nim może być „coś nie tak”.

„Niestety, w środowisku naukowym bardzo rzadko wspomina się i analizuje szersze skutki bólu przewlekłego i obciążenie psychiki pacjenta. Najczęściej w takich przypadkach, osoby i tak już cierpiące z powodu silnych dolegliwości bólowych, są pozostawione w sidłach farmakoterapii, która oferuje jedno rozwiązanie – stosowanie coraz większych dawek leków. Nierzadko w praktyce można spotkać osoby przyjmujące w dużych dawkach fentanyl lub morfinę, które twierdzą, że to wcale nie pomaga. I właściwie… mają rację” – mówi dr Błażucka.

Zaskakujące środki na ból

W farmakoterapii silnego bólu ostrego znaczenie mają leki wpływające na układ opioidowy, czyli m.in. środki opioidowe, natomiast w farmakoterapii bólu przewlekłego istotne jest prawidłowe działanie układu noradrenergicznego. U niektórych pacjentów z bólem przewlekłym obserwuje się stopniowe zmniejszanie skuteczności niesteroidowych leków przeciwzapalnych, a bardziej skuteczne stają się leki działające na procesy ośrodkowe, czyli… np. leki przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) i niektóre leki przeciwpadaczkowe.

„By uniknąć chronifikacji bólu należy dla każdego chorego i rodzaju bólu dobrać indywidualnie dawki i rodzaje leków i utrzymywać stężenie terapeutyczne, zmieniać lek na silniejszy, jeżeli słabszy przestaje być skuteczny – tłumaczy dr Anna Błażucka. – Ze względu na różne patomechanizmy bólu należy kojarzyć leki o różnych mechanizmach działania, uzupełniać lekami adjuwantowymi/ koanalgetykami, czyli działającymi przeciwbólowo lekami przeciwdepresyjnymi i/lub przeciwpadaczkowymi” – dodaje eskpertka.

Zgodnie z wytycznymi, leczenia bólu wczesne i skuteczne postępowanie przeciwbólowe, łagodzenie objawów ostrego bólu, umożliwia pacjentom powrót do normalnej, codziennej aktywności. Te wytyczne powstały na bazie praktyki klinicznej i badań naukowych.

Drabina analgetyczna

Prawidłowo postępujący lekarz w leczeniu bólu wykorzystuje zasady tzw. drabiny analgetycznej, czyli określonej hierarchii grup leków, które należy stosować u pacjenta cierpiącego z powodu bólu. Aby określić jego intensywność, pacjent jest proszony o zaznaczenie określonego miejsca w skali stworzonej po to, by mierzyć ból. Do tego lekarz powinien w toku wywiadu zebrać informacje o rodzaju bólu (kłujący, szarpany, tępy itp.) oraz ocenić, czy ma do czynienia z bólem ostrym czy przewlekłym. Każdorazowo decyzja o konkretnej metodzie leczenia jest podejmowana indywidualnie, w zależności od stanu ogólnego pacjenta.

Na przykład, co do zasady, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są podstawą w leczeniu bólu ostrego i przewlekłego o charakterze zapalnym. W bólu silniejszym, jeśli jego natężenie przekracza 40-50 mm na wizualnej skali analogowej (VAS 0-100mm) oraz w bólu mechanicznym, należy zastosować opioidy z drugiego szczebla drabiny analgetycznej np. tramadol. Kolejnym etapem są opioidy z trzeciego szczebla drabiny analgetycznej, czyli te leki, które powszechnie nazywa się „narkotycznymi”.

Lekarka zaznacza, że często potrzebne jest łączenie leków, co pozwala na zmniejszenie wymaganej dobowej dawki obu leków w porównaniu z dawkami leków stosowanych oddzielnie. Takie postępowanie pozwala również na zwiększenie bezpieczeństwa, przy ograniczeniu możliwości wystąpienia zdarzeń niepożądanych.

Ból leczyć można także metodami niefarmakologicznymi (o tym w następnym materiale z cyklu o leczeniu bólu).

Kto zajmuje się leczeniem bólu

Nie ma osobnej specjalizacji lekarskiej „leczenie bólu”. Ale są szczególne umiejętności w tej dziedzinie. Najczęściej interesują się nią lekarze ze specjalizacją z anestezjologii i neurologii. W wielu dużych miastach znajdują się poradnie leczenia bólu. Prawo wymaga, by każdy pacjent w szpitalu był leczony także z dolegliwości bólowych.

Źródło: Serwis Zdrowie