Technologia S-ICD w Polsce w 2024 roku świętuje dziesięciolecie. Polskie ośrodki wykonały w tym okresie łącznie półtora tysiąca zabiegów implantacji podskórnego kardiowertera-defibrylatora. Pierwsze doświadczenia związane z tą technologią i wnioski płynące z oceny jej stosowania przypominają dr hab. n. med. Maciej Kempa i dr hab. n. med. Krzysztof Kaczmarek.

Układ S-ICD (subcutaneous cardioverter-defibrillator) składa się z korpusu urządzenia o masie ok. 130 g, umieszczanego pod mięśniem najszerszym grzbietu w rzucie piątej i szóstej lewej przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej tylnej, oraz elektrody układanej podskórnie wzdłuż lewej krawędzi mostka. Urządzenie przerywa arytmie komorowe elektrowstrząsem o energii 80 J. Funkcja stymulacji w przypadku bradykardii ograniczona jest do okresu bezpośrednio po dostarczonym elektrowstrząsie (50/min przez 30 sek.). Największą zaletą S-ICD jest przede wszystkim brak narażenia na powikłania związane z implantacją, obecnością oraz ewentualnym usuwaniem w przyszłości elektrod wewnątrzsercowych. Ponadto jego implantacja praktycznie nie wymaga stosowania fluoroskopii.

W bieżącym roku mija 10 lat od wykonania w Polsce pierwszych zabiegów z zastosowaniem podskórnego kardiowertera-defibrylatora serca. Warto z tej okazji przypomnieć, jak i dlaczego doszło do powstania tej technologii.

Kiedy na początku lat osiemdziesiątych minionego stulecia Mieczysław Mirowski wykonywał pierwsze implantacje skonstruowanego przez siebie implantowanego defibrylatora serca, zapewne marzył o tym, aby procedura wszczepienia urządzenia nie wiązała się z koniecznością wykonania sternotomii. W tamtym czasie bowiem śmiertelność okołozabiegowa związana z naszyciem na serce elektrod ICD wynosiła około 10 proc. Ogromnym przełomem było zatem wprowadzenie w latach dziewięćdziesiątych XX wieku urządzeń wyposażonych w elektrodę przezżylną implantowaną w sposób podobny do elektrod stymulatorów serca. Jednak już po kilku latach zauważono, że to właśnie elektrody przezżylne stanowią prawdziwą piętę achillesową układów defibrylujących. Znaczny ich odsetek po kilku–kilkunastu latach ulega różnego rodzaju uszkodzeniom; mogą również stanowić, w przypadku zakażenia krwiopochodnego, element sprzyjający rozwojowi odelektrodowego zapalenia wsierdzia. Należy zauważyć także, że istnieje grupa pacjentów, u których z różnych przyczyn implantacja przezżylnego układu jest niemożliwa lub obarczona dużym ryzykiem. Wynikać to może z niedrożności żylnej, infekcji czy wad układu sercowo-naczyniowego. Ponadto sama procedura wszczepienia ICD niesie z sobą pewne ryzyko, wynikające z umieszczania elementów układu zarówno w sercu, jak i w naczyniach.

Próbą rozwiązania tych problemów było wprowadzenie całkowicie podskórnego układu (pozbawionego elementów wewnątrznaczyniowych), który po wszczepieniu choremu pełniłby podobną rolę, czuwając nad jego bezpieczeństwem. Tak powstał podskórny kardiowerter-defibrylator.

Pierwsze implantacje S-ICD na świecie przeprowadzono 15 lat temu. Aktualne zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, poświęcone leczeniu arytmii, potwierdzają przydatność podskórnych systemów defibrylujących. Ich autorzy wskazują na zasadność stosowania S-ICD zwłaszcza w przypadku utrudnionego dostępu naczyniowego lub w grupie pacjentów z powikłaniami (zwłaszcza infekcyjnymi) terapii prowadzonej przy pomocy tradycyjnych układów. Przy braku konieczności prowadzenia stymulacji serca oraz niskiego prawdopodobieństwa wykorzystania stymulacji antyarytmicznej układy podskórne mogą być stosowane, w myśl wytycznych, zamiennie z przezżylnymi. Szczęśliwie ta nowoczesna metoda leczenia jest w Polsce dostępna od 10 lat.

W styczniu 2014 roku do Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego (GUMed) zgłosił się pacjent z podskórnym kardiowerterem-defibrylatorem implantowanym zaledwie kilka miesięcy wcześniej w USA. Urządzenie wszczepiono z powodu zatrzymania krążenia w mechanizmie komorowych zaburzeń rytmu. Niestety, zabieg wykonany był nieprawidłowo i pacjentowi groziło wystąpienie groźnych powikłań. Przez kilka tygodni odwiedzał on ośrodki elektroterapii w całej Polsce, szukając pomocy, jednak nieznajomość zastosowanej techniki i brak polskich doświadczeń spowodowały, że pacjent nigdzie pomocy nie otrzymał. Chory wymagał pilnego przeprowadzenia zabiegu naprawczego.

Gdańscy kardiolodzy, do których ostatecznie trafił, musieli zmierzyć się z koniecznością przeprowadzenia procedury, której nikt inny do tej pory w Polsce nie wykonywał. Problem stanowiło już samo sprowadzenie z zagranicy specjalnego programatora pozwalającego na włączanie i wyłączanie oraz odpowiednie ustawienie S-ICD. Szczęśliwie w krótkim czasie udało się pozyskać od producenta w USA potrzebny sprzęt oraz skompletować zespół operacyjny. Wykonano procedurę przemieszczenia mięśnia najszerszego grzbietu na lożę defibrylatora zlokalizowaną podskórnie w lewej linii pachowej przedniej, by chory uniknął odleżyny. Zabieg zakończył się całkowitym sukcesem, zapewniając pacjentowi bezpieczeństwo do chwili obecnej, a jednocześnie umożliwił szersze wprowadzenie tej metody leczenia w Polsce. W tym samym roku wykonano pierwsze implantacje S-ICD de novo, najpierw w ośrodku łódzkim, a następnego dnia w gdańskim.

Pierwszym pacjentem operowanym w Łodzi, jak wspomina dr hab. n. med. Krzysztof Kaczmarek, był 28-letni mężczyzna po przebytym zatrzymaniu krążenia w mechanizmie migotania komór. Choremu nie było można wszczepić defibrylującego układu przezżylnego z powodu przebytej wcześniej implantacji mechanicznej zastawki trójdzielnej. Sytuację dodatkowo utrudniał wszczepiony z powodu bloku przedsionkowo-komorowego kardiostymulator epikardialny. Implantacja S-ICD przebiegła sprawnie. Nie zaobserwowano żadnych powikłań. Pacjent przebył już wymianę urządzenia wynikającą z wyczerpania baterii. Kilkukrotnie w okresie 10 lat podskórny defibrylator uratował choremu życie, przerywając migotanie komór. Wspomniana implantacja pozwoliła na dalsze, już rutynowe, stosowanie S-ICD w Klinice Elektrokardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego w Łodzi.

Natomiast pierwszym pacjentem, któremu implantowano S-ICD w ośrodku gdańskim, była kobieta. Tę metodę leczenia wybrano, gdyż chora przebyła zatrzymanie krążenia w mechanizmie migotania komór krótko po przeprowadzonym przeszczepie szpiku kostnego stanowiącego element leczenia białaczki. Ponadto leczenie hematologiczne doprowadziło do zakrzepicy żył podobojczykowych po obu stronach klatki piersiowej, co uniemożliwiało zastosowanie przezżylnego układu defibrylującego. Podobnie jak w Łodzi, zabieg zakończył się sukcesem, a pacjentka pozostaje pod opieką ośrodka do dziś.

Do 2019 roku opisany sposób leczenia napotykał problemy refundacyjne, polegające na konieczności składania indywidualnych wniosków do narodowego płatnika. Zdarzało się, że wnioski te odrzucano, co narażało ośrodki medyczne na znaczne straty finansowe, w tamtym okresie koszt urządzenia przekraczał bowiem cenę średniej klasy samochodu. W roku 2019 NFZ uznał implantację S-ICD za świadczenie gwarantowane. Poprawiło to sytuację, jednak nadal koszt procedury powodował, że limity kontraktowe poszczególnych ośrodków były mocno nadwyrężane, co wymagało ograniczenia wykonywania innych zabiegów. Rozwiązanie nadeszło wraz z wprowadzeniem pilotażu Krajowej Sieci Kardiologicznej. W myśl założeń programu zabieg implantacji S-ICD jest obecnie w pełni refundowany i dodatkowo nie podlega limitowaniu, co oznacza, że nie powoduje uszczuplenia kwoty zawartego z NFZ kontraktu. Dzięki temu liczba wykonanych w Polsce implantacji przekroczyła już półtora tysiąca. Obecnie tę metodę leczenia stosuje się w 23 ośrodkach w Polsce.

Jakie są dotychczasowe wyniki stosowania S-ICD w naszym kraju? Dane dostarczone przez producenta, wskazujące na niemal coroczne podwajanie liczby implantacji, to nie przypadek. Potwierdzają one duże zaufanie, jakim zarówno lekarze, jak i pacjenci darzą tę technologię. Także statystyka przemawia za jak najszerszym wykorzystywaniem układów podskórnych. Niedawno opublikowane wyniki Polskiego Rejestru Implantacji Podskórnych Kardiowerterów-Defibrylatorów wskazują, że polskie rezultaty nie odbiegają od uzyskiwanych w innych krajach europejskich. Na szczególne podkreślenie zasługuje fakt niemal całkowitego braku powikłań chirurgicznych i infekcyjnych metody. Niewątpliwie zachęca to do jeszcze szerszego stosowania S-ICD w określonych sytuacjach klinicznych. Należy dodać, że wzbogacenie nadzoru nad pacjentami po implantacji urządzenia o możliwość refundowanego obecnie telemonitoringu znacznie poprawia bezpieczeństwo chorych i ułatwia wczesne wykrywanie ewentualnych nieprawidłowości.

Autor: Dr hab. n. med. Maciej Kempa, Gdańsk, komentarz: Dr hab. n. med. Krzysztof Kaczmarek, Łódź

Co nowego w wytycznych naukowych dotyczących diagnostyki i terapii zaburzeń rytmu serca? Czy jesteśmy świadkami przełomu w rozpoznaniu i leczeniu „starej” arytmii – migotania przedsionków? O jakich nowościach w zakresie elektrofizjologii i elektroterapii warto wiedzieć? O tych i innych zagadnieniach z obszaru zaburzeń rytmu serca podyskutują eksperci podczas XXVII Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który odbędzie się w Poznaniu w dniach 28-30 września 2023 roku.  

Wśród wielu tematów dotyczących nowości naukowych i klinicznych w dziedzinie kardiologii, podczas dorocznego Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego jak co roku nie zabraknie omówienia zagadnień związanych z arytmiami.

– Rozważania na temat aktualnych doniesień w dziedzinie zaburzeń rytmu serca rozpoczniemy czwartkową poranną sesją Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego pt. „Rekomendacje ESC w zakresie leczenia komorowych zaburzeń rytmu i zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu – krytyczne spojrzenie”. Podczas panelu nie tylko przedstawimy najnowsze doniesienia naukowe, ale wraz z prowadzącymi, wykładowcami i uczestnikami postaramy się poddać je krytycznej ocenie. Zastanowimy się, czy wytyczne naukowe wytrzymują próbę zderzenia z realiami codziennej praktyki klinicznej, w tym z uwzględnieniem specyfiki polskiego systemu opieki zdrowotnej – mówi dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Migotanie przedsionków to najczęściej występująca i jedna z najlepiej poznanych arytmii, która wciąż jednak stawia przed elektrofizjologami znaczące wyzwania. Czy w 2023 roku jesteśmy świadkami przełomu w rozpoznaniu i leczeniu tej „starej” arytmii? Zdaniem ekspertów wiele za tym przemawia.

– Dynamiczny rozwój technologii wspierających diagnostykę i terapię migotania przedsionków sprawia, że jesteśmy coraz skuteczniejsi w rozpoznawaniu i leczeniu tej najpowszechniej występującej arytmii. Które trendy i technologie w elektrofizjologii i elektroterapii eksperci uznają za najbardziej obiecujące? Przekonamy się podczas kolejnej sesji zaplanowanej w ramach XXVII Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego – mówi dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Wśród zagadnień związanych z diagnostyką i terapią arytmii w ramach Kongresu PTK 2023 zaplanowano także panele takie jak:

• Powikłania infekcyjne i nieinfekcyjne u chorych z urządzeniami do stałej stymulacji serca – diagnostyka i postępowanie
• Idiopatyczne migotanie komór
• Procedury diagnostyczno-terapeutyczne u chorych z CIED – odmienności w stosunku do populacji ogólnej
• Elektroterapia 2023: nowe możliwości terapii „skrojonych na miarę”
• Zdalny monitoring urządzeń wszczepialnych
• Wrodzone wady serca u dorosłych – wybrane zagadnienia elektroterapii
• Nowości w elektrofizjologii i elektroterapii w krótkich słowach wyłożone

 

Program XXVII Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego jest dostępny pod adresem:
https://kongres2023.ptkardio.pl/program

źródło: SalusPR

W newralgicznym okresie od kilku tygodni do nawet do 2-3 miesięcy, u pacjentów zagrożonych nagłym zatrzymaniem krążenia, którego charakter może być przemijający, możemy rozważyć zastosowanie kamizelki defibrylującej – nieinwazyjnej technologii, która pozwala podejmować decyzję terapeutyczną w sposób bezpieczny, spokojny i przemyślany. Do tej pory z tej formy zabezpieczenia skorzystało około 100 pacjentów w Polsce. To ważna możliwość kliniczna – uważa dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Niewydolność serca stanowi główny czynnik ryzyka wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu a tym samym nagłego zatrzymania krążenia w ich przebiegu. Jak potwierdzają kardiolodzy, ryzyko to zwiększa się proporcjonalnie do stopnia niewydolności serca.

– Im niewydolność serca bardziej zaawansowana, tym większe ryzyko wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu serca – potwierdza dr hab. n. med. Maciej Kempa i wyjaśnia: – Warto wiedzieć, że nie bez znaczenia jest tło komorowych zaburzeń rytmu serca, w tym ich dwie podstawowe przyczyny: choroba niedokrwienna serca (choroba wieńcowa), która odpowiada za około 80 proc. komorowych zaburzeń rytmu oraz kardiomiopatie niewieńcopochodne, odpowiedzialne za ok. 15 proc. arytmii komorowych. Pozostałe kilka procent przypadków groźnych zaburzeń rytmu ma związek z rzadziej występującymi schorzeniami, w tym uwarunkowanymi genetycznie, które niekoniecznie muszą przebiegać z niewydolnością serca.

Jak zaznacza specjalista, zarówno choroba wieńcowa, jak i kardiomiopatia rozstrzeniowa zazwyczaj przebiegają z dysfunkcją skurczową serca i im jej stopień jest bardziej nasilony, tym ryzyko arytmii jest większe.

Najistotniejszymi kryteriami kwalifikacji pacjenta do implantacji kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter defibrillator) w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego są oznaczona w echokardiografii frakcja wyrzutowa lewej komory serca oraz stopień niewydolności serca wyrażony w skali NYHA. W wytycznych z 2015 roku i 2021 roku zawarto informację, że od II stopnia niewydolności serca w skali NYHA wzwyż i przy frakcji wyrzutowej lewej komory serca nieprzekraczającej 35 proc. ryzyko wystąpienia NSZ jest istotne.

– Warto podkreślić: właściwie każdorazowo podczas kwalifikacji do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego stopień niewydolności serca musi być oszacowany i wzięty pod uwagę w procesie decyzyjnym. Można stwierdzić, że jeśli niewydolność serca nie występuje, ryzyko wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia i nagłego zgonu sercowego uchodzi za stosunkowo niewielkie – nawet, jeśli frakcja wyrzutowa lewej komory serca jest obniżona. Jeśli pacjent nie ma stwierdzonej istotnej niewydolności serca (NYHA I), musi mieć naprawdę niską frakcję wyrzutową – poniżej 30 proc., żeby być traktowany jako zagrożony NZS i zakwalifikowany do implantacji ICD – wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa.

To, co zmieniło się w ostatnich wytycznych naukowych, to mniejszy niż dotychczas entuzjazm badaczy do rekomendacji wszczepiania kardiowerterów-defibrylatorów pacjentom, u których nie stwierdzono choroby wieńcowej.

– W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. European Society of Cardiology, ESC) niezmienione pozostały wskazania do implantacji ICD w przypadku wieńcowego podłoża arytmii komorowych, natomiast w profilaktyce pierwotnej NZS w kardiomiopatii niewieńcopochodnej wskazania osłabiono – z I klasy do klasy IIa. Jest to związane z wynikami obserwacji mówiącymi o tym, że ryzyko NZS w kardiomiopatii niewieńcopochodnej jest nieco mniejsze niż w kardiomiopatii wieńcopochodnej. Dodatkowo, dzięki innowacyjnej farmakoterapii obecnie nierzadko udaje nam się uzyskać poprawę stanu pacjenta zagrożonego NZS – zarówno w kardiomiopatii wieńcopochodnej, jak niewieńcopochodnej (zwłaszcza w drugim przypadku poprawa stanu pacjentów bywa spektakularna). Przyczyny zagrożenia NZS bywają tym samym odwracalne. To na przykład zmiany pozapalne, które po kilku tygodniach czy miesiącach mogą ustąpić. Substrat, czyli podłoże arytmii, zanika a nasz pacjent wychodzi ze wskazań do implantacji układu. Nie chcemy w takiej sytuacji obarczać chorego wszczepionym na stałe urządzeniem, które po jakimś czasie może się okazać po prostu niepotrzebne. Jeszcze do niedawna decyzja w takiej sytuacji była trudna, ponieważ w praktyce nie mieliśmy innej niż ICD możliwości zabezpieczenia chorych zagrożonych NZS – wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa.

W poprzedniej edycji wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pojawiła się możliwość zabezpieczenia pacjenta zagrożonego nagłym zgonem sercowym za pomocą kamizelki defibrylującej. Według obecnie obowiązujących wytycznych technologia ta znajduje się w klasie zaleceń IIa. Oznacza to, że powinna być rozważona u pacjentów w prewencji wtórnej nagłego zgonu sercowego, czyli u tych chorych, którzy już kiedyś przebyli nagłe zatrzymanie krążenia, u których ryzyko wystąpienia ponownego incydentu jest bardzo duże i którzy w momencie kwalifikacji nie są – z różnych powodów – kandydatami do implantacji kardiowertera-defibrylatora. Ponadto według wytycznych ESC kamizelka defibrylująca może być rozważona także u chorych we wczesnym okresie pozawałowym.

– W świetle wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz w kontekście zaleceń zawartych w Opinii Ekspertów Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego kamizelka defibrylująca to forma zabezpieczenia dedykowana pacjentom z odwracalnymi przyczynami zwiększającymi ryzyko NZK. Oznacza to, że możemy rozważyć zastosowanie tej technologii wtedy, kiedy liczymy, że na przykład dzięki stosowanej innowacyjnej farmakoterapii ryzyko NZS znacząco się zmniejszy i implantacja układu defibrylującego na stałe nie będzie potrzebna – tłumaczy dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Jak wyjaśnia ekspert, przykładem takiej sytuacji klinicznej jest kardiomiopatia połogowa. Im dłuższy czas upłynął od porodu, tym niewydolność serca ma szansę stopniowo zanikać a frakcja wyrzutowa lewej komory serca stale się poprawiać – ryzyko wystąpienia u pacjentki NZK staje się znacząco mniejsze.

– Nie chcielibyśmy na przykład implantować pacjentce układu, który – po jakimś czasie niepotrzebny – zostanie nadal w jej ciele i konieczne będzie jego usuwanie, co jest zabiegiem podwyższonego ryzyka. W takim przypadku możemy rozważyć zabezpieczenie naszej pacjentki z kardiomiopatią połogową za pomocą kamizelki defibrylującej, która przez kilka tygodni do nawet 3 miesięcy będzie zabezpieczała ją przed nagłym zgonem sercowym. Kiedy kardiomiopatia połogowa ustąpi, terapia (czasowa lub układ defibrylujący) nie będą już potrzebne. Kamizelka defibrylująca ma postać lekkiej i elastycznej kamizelki noszonej bezpośrednio na ciele. Jest to zewnętrzny układ diagnostyczno-terapeutyczny, na który składa się zestaw trzech elektrod defibrylujących i czterech elektrod EKG oraz urządzenie sterujące – zarządzające ich pracą a zawierające także baterię. Ta forma zabezpieczenia nie jest inwazyjna – zaznacza dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Innym przykładem możliwości zastosowania kamizelki defibrylującej wymienianym przez ekspertów są pacjenci zagrożeni arytmiami komorowymi, oczekujący na przeszczep serca. Kolejną grupę stanowią chorzy, u których zaimplantowany układ ICD usunięto z powodu infekcji i którzy oczekują na ponowne jego wszczepie. Innym przykładem są pacjenci oczekujący na decyzję terapeutyczną – na przykład chorzy będący w trakcie szczegółowej diagnostyki, w tym genetycznej.

Innym wskazaniem do zastosowania kamizelki defibrylującej jest wczesny okres pozawałowy (obecna klasa wskazań do zastosowania kamizelki defibrylującej w tej sytuacji klinicznej to IIb).

– We wszystkich wytycznych mówi się o 40 kluczowych dniach po zawale serca. To w istocie trudny moment. Wyniki dużych badań klinicznych mówią o tym, że w tym newralgicznym czasie wszczepienie kardiowertera-defibrylatora może być dla pacjenta z jednej strony potencjalnie potrzebne, z drugiej – szkodliwe. Jest to pewnego rodzaju paradoks: wiemy, że chorzy świeżo po przebytym zawale serca są zagrożeni NZS, ale nie chcemy im wszczepić defibrylatora, ponieważ mamy nadzieję, że po jakimś czasie ich stan i rokowania poprawią się, a wskazania do implantacji ICD ustąpią. Nie chcemy pochopnie obarczać pacjentów inwazyjną terapią oraz związanymi z jej zastosowaniem powikłaniami. Tym bardziej, kiedy po jakimś czasie może się okazać, że tego rodzaju leczenie nie było potrzebne. Tu także sprawdza się kamizelka defibrylująca, dając nam czas na spokojną, przemyślaną decyzję terapeutyczną – podkreśla dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Zdaniem specjalisty warto rozważyć tę formę zabezpieczenia pacjentów będących we wczesnym okresie po zawale serca i z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak: nieutrwalona arytmia, omdlenia, bardzo niska frakcja wyrzutowa lewej komory serca – we wszystkich tych sytuacjach, kiedy coś w pierwszym okresie po zawale serca dodatkowo zwiększa wystąpienie groźnej dla życia arytmii.

W Polsce za pomocą kamizelki defibrylującej od 2020 roku zabezpieczono około 100 pacjentów, z czego prawie 50 ostatecznie nie wymagało implantacji ICD a ponad 30 chorym wszczepiono układ defibrylujący (pozostali pacjenci są nadal zabezpieczeni kamizelką i czekają na wyniki badań i decyzje terapeutyczne).

– Na podstawie badań klinicznych, ale także na podstawie naszych polskich danych można stwierdzić, że kamizelka defibrylująca daje istotną możliwość zabezpieczenia pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym, w tym możliwość przemyślanego zastosowania terapii docelowej. Nie każdy chory zagrożony w danym momencie NZS wymaga implantacji urządzenia defibrylującego na stałe a zabezpieczenie czasowe za pomocą kamizelki pozwala chronić naszych pacjentów w okresie przemijającego zagrożenia – podkreśla dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Dotychczas zabezpieczenie pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym za pomocą tej technologii było w Polsce finansowane albo w ramach badań klinicznych albo w oparciu o indywidualną zgodę płatnika. Obecnie trwają prace nad wdrożeniem procedury refundacyjnej tej technologii.

W newralgicznym okresie od kilku tygodni do nawet do 2-3 miesięcy, u pacjentów zagrożonych nagłym zatrzymaniem krążenia, którego charakter może być przemijający, możemy rozważyć zastosowanie kamizelki defibrylującej – nieinwazyjnej technologii, która pozwala podejmować decyzję terapeutyczną w sposób bezpieczny, spokojny i przemyślany. Do tej pory z tej formy zabezpieczenia skorzystało około 100 pacjentów w Polsce. To ważna możliwość kliniczna – uważa dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Niewydolność serca stanowi główny czynnik ryzyka wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu a tym samym nagłego zatrzymania krążenia w ich przebiegu. Jak potwierdzają kardiolodzy, ryzyko to zwiększa się proporcjonalnie do stopnia niewydolności serca.

– Im niewydolność serca bardziej zaawansowana, tym większe ryzyko wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu serca – potwierdza dr hab. n. med. Maciej Kempa i wyjaśnia: – Warto wiedzieć, że nie bez znaczenia jest tło komorowych zaburzeń rytmu serca, w tym ich dwie podstawowe przyczyny: choroba niedokrwienna serca (choroba wieńcowa), która odpowiada za około 80 proc. komorowych zaburzeń rytmu oraz kardiomiopatie niewieńcopochodne, odpowiedzialne za ok. 15 proc. arytmii komorowych. Pozostałe kilka procent przypadków groźnych zaburzeń rytmu ma związek z rzadziej występującymi schorzeniami, w tym uwarunkowanymi genetycznie, które niekoniecznie muszą przebiegać z niewydolnością serca.

Jak zaznacza specjalista, zarówno choroba wieńcowa, jak i kardiomiopatia rozstrzeniowa zazwyczaj przebiegają z dysfunkcją skurczową serca i im jej stopień jest bardziej nasilony, tym ryzyko arytmii jest większe.

Najistotniejszymi kryteriami kwalifikacji pacjenta do implantacji kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter defibrillator) w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego są oznaczona w echokardiografii frakcja wyrzutowa lewej komory serca oraz stopień niewydolności serca wyrażony w skali NYHA. W wytycznych z 2015 roku i 2021 roku zawarto informację, że od II stopnia niewydolności serca w skali NYHA wzwyż i przy frakcji wyrzutowej lewej komory serca nieprzekraczającej 35 proc. ryzyko wystąpienia NSZ jest istotne.

– Warto podkreślić: właściwie każdorazowo podczas kwalifikacji do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego stopień niewydolności serca musi być oszacowany i wzięty pod uwagę w procesie decyzyjnym. Można stwierdzić, że jeśli niewydolność serca nie występuje, ryzyko wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia i nagłego zgonu sercowego uchodzi za stosunkowo niewielkie – nawet, jeśli frakcja wyrzutowa lewej komory serca jest obniżona. Jeśli pacjent nie ma stwierdzonej istotnej niewydolności serca (NYHA I), musi mieć naprawdę niską frakcję wyrzutową – poniżej 30 proc., żeby być traktowany jako zagrożony NZS i zakwalifikowany do implantacji ICD – wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa.

To, co zmieniło się w ostatnich wytycznych naukowych, to mniejszy niż dotychczas entuzjazm badaczy do rekomendacji wszczepiania kardiowerterów-defibrylatorów pacjentom, u których nie stwierdzono choroby wieńcowej.

– W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. European Society of Cardiology, ESC) niezmienione pozostały wskazania do implantacji ICD w przypadku wieńcowego podłoża arytmii komorowych, natomiast w profilaktyce pierwotnej NZS w kardiomiopatii niewieńcopochodnej wskazania osłabiono – z I klasy do klasy IIa. Jest to związane z wynikami obserwacji mówiącymi o tym, że ryzyko NZS w kardiomiopatii niewieńcopochodnej jest nieco mniejsze niż w kardiomiopatii wieńcopochodnej. Dodatkowo, dzięki innowacyjnej farmakoterapii obecnie nierzadko udaje nam się uzyskać poprawę stanu pacjenta zagrożonego NZS – zarówno w kardiomiopatii wieńcopochodnej, jak niewieńcopochodnej (zwłaszcza w drugim przypadku poprawa stanu pacjentów bywa spektakularna). Przyczyny zagrożenia NZS bywają tym samym odwracalne. To na przykład zmiany pozapalne, które po kilku tygodniach czy miesiącach mogą ustąpić. Substrat, czyli podłoże arytmii, zanika a nasz pacjent wychodzi ze wskazań do implantacji układu. Nie chcemy w takiej sytuacji obarczać chorego wszczepionym na stałe urządzeniem, które po jakimś czasie może się okazać po prostu niepotrzebne. Jeszcze do niedawna decyzja w takiej sytuacji była trudna, ponieważ w praktyce nie mieliśmy innej niż ICD możliwości zabezpieczenia chorych zagrożonych NZS – wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa.

W poprzedniej edycji wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pojawiła się możliwość zabezpieczenia pacjenta zagrożonego nagłym zgonem sercowym za pomocą kamizelki defibrylującej. Według obecnie obowiązujących wytycznych technologia ta znajduje się w klasie zaleceń IIa. Oznacza to, że powinna być rozważona u pacjentów w prewencji wtórnej nagłego zgonu sercowego, czyli u tych chorych, którzy już kiedyś przebyli nagłe zatrzymanie krążenia, u których ryzyko wystąpienia ponownego incydentu jest bardzo duże i którzy w momencie kwalifikacji nie są – z różnych powodów – kandydatami do implantacji kardiowertera-defibrylatora. Ponadto według wytycznych ESC kamizelka defibrylująca może być rozważona także u chorych we wczesnym okresie pozawałowym.

– W świetle wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz w kontekście zaleceń zawartych w Opinii Ekspertów Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego kamizelka defibrylująca to forma zabezpieczenia dedykowana pacjentom z odwracalnymi przyczynami zwiększającymi ryzyko NZK. Oznacza to, że możemy rozważyć zastosowanie tej technologii wtedy, kiedy liczymy, że na przykład dzięki stosowanej innowacyjnej farmakoterapii ryzyko NZS znacząco się zmniejszy i implantacja układu defibrylującego na stałe nie będzie potrzebna – tłumaczy dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Jak wyjaśnia ekspert, przykładem takiej sytuacji klinicznej jest kardiomiopatia połogowa. Im dłuższy czas upłynął od porodu, tym niewydolność serca ma szansę stopniowo zanikać a frakcja wyrzutowa lewej komory serca stale się poprawiać – ryzyko wystąpienia u pacjentki NZK staje się znacząco mniejsze.

– Nie chcielibyśmy na przykład implantować pacjentce układu, który – po jakimś czasie niepotrzebny – zostanie nadal w jej ciele i konieczne będzie jego usuwanie, co jest zabiegiem podwyższonego ryzyka. W takim przypadku możemy rozważyć zabezpieczenie naszej pacjentki z kardiomiopatią połogową za pomocą kamizelki defibrylującej, która przez kilka tygodni do nawet 3 miesięcy będzie zabezpieczała ją przed nagłym zgonem sercowym. Kiedy kardiomiopatia połogowa ustąpi, terapia (czasowa lub układ defibrylujący) nie będą już potrzebne. Kamizelka defibrylująca ma postać lekkiej i elastycznej kamizelki noszonej bezpośrednio na ciele. Jest to zewnętrzny układ diagnostyczno-terapeutyczny, na który składa się zestaw trzech elektrod defibrylujących i czterech elektrod EKG oraz urządzenie sterujące – zarządzające ich pracą a zawierające także baterię. Ta forma zabezpieczenia nie jest inwazyjna – zaznacza dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Innym przykładem możliwości zastosowania kamizelki defibrylującej wymienianym przez ekspertów są pacjenci zagrożeni arytmiami komorowymi, oczekujący na przeszczep serca. Kolejną grupę stanowią chorzy, u których zaimplantowany układ ICD usunięto z powodu infekcji i którzy oczekują na ponowne jego wszczepie. Innym przykładem są pacjenci oczekujący na decyzję terapeutyczną – na przykład chorzy będący w trakcie szczegółowej diagnostyki, w tym genetycznej.

Innym wskazaniem do zastosowania kamizelki defibrylującej jest wczesny okres pozawałowy (obecna klasa wskazań do zastosowania kamizelki defibrylującej w tej sytuacji klinicznej to IIb).

– We wszystkich wytycznych mówi się o 40 kluczowych dniach po zawale serca. To w istocie trudny moment. Wyniki dużych badań klinicznych mówią o tym, że w tym newralgicznym czasie wszczepienie kardiowertera-defibrylatora może być dla pacjenta z jednej strony potencjalnie potrzebne, z drugiej – szkodliwe. Jest to pewnego rodzaju paradoks: wiemy, że chorzy świeżo po przebytym zawale serca są zagrożeni NZS, ale nie chcemy im wszczepić defibrylatora, ponieważ mamy nadzieję, że po jakimś czasie ich stan i rokowania poprawią się, a wskazania do implantacji ICD ustąpią. Nie chcemy pochopnie obarczać pacjentów inwazyjną terapią oraz związanymi z jej zastosowaniem powikłaniami. Tym bardziej, kiedy po jakimś czasie może się okazać, że tego rodzaju leczenie nie było potrzebne. Tu także sprawdza się kamizelka defibrylująca, dając nam czas na spokojną, przemyślaną decyzję terapeutyczną – podkreśla dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Zdaniem specjalisty warto rozważyć tę formę zabezpieczenia pacjentów będących we wczesnym okresie po zawale serca i z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak: nieutrwalona arytmia, omdlenia, bardzo niska frakcja wyrzutowa lewej komory serca – we wszystkich tych sytuacjach, kiedy coś w pierwszym okresie po zawale serca dodatkowo zwiększa wystąpienie groźnej dla życia arytmii.

W Polsce za pomocą kamizelki defibrylującej od 2020 roku zabezpieczono około 100 pacjentów, z czego prawie 50 ostatecznie nie wymagało implantacji ICD a ponad 30 chorym wszczepiono układ defibrylujący (pozostali pacjenci są nadal zabezpieczeni kamizelką i czekają na wyniki badań i decyzje terapeutyczne).

– Na podstawie badań klinicznych, ale także na podstawie naszych polskich danych można stwierdzić, że kamizelka defibrylująca daje istotną możliwość zabezpieczenia pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym, w tym możliwość przemyślanego zastosowania terapii docelowej. Nie każdy chory zagrożony w danym momencie NZS wymaga implantacji urządzenia defibrylującego na stałe a zabezpieczenie czasowe za pomocą kamizelki pozwala chronić naszych pacjentów w okresie przemijającego zagrożenia – podkreśla dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Dotychczas zabezpieczenie pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym za pomocą tej technologii było w Polsce finansowane albo w ramach badań klinicznych albo w oparciu o indywidualną zgodę płatnika. Obecnie trwają prace nad wdrożeniem procedury refundacyjnej tej technologii.

Jak podkreślają specjaliści Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, obecne możliwości elektroterapii kardiologicznej są imponujące. Tym bardziej, że dla wielu pacjentów z różnymi zaburzeniami rytmu serca jeszcze zaledwie kilkanaście-kilkadziesiąt lat temu medycyna nie oferowała skutecznej terapii.

Jak podkreślają specjaliści Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, obecne możliwości elektroterapii kardiologicznej są imponujące. Tym bardziej, że dla wielu pacjentów z różnymi zaburzeniami rytmu serca jeszcze zaledwie kilkanaście-kilkadziesiąt lat temu medycyna nie oferowała skutecznej terapii.

– Wielu młodszych lekarzy nie zawsze zdaje sobie sprawę, jak mało skuteczne było przed erą elektrostymulacji leczenie chorych, zwłaszcza z zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Wystarczy wspomnieć, że 50 proc. chorych z blokiem całkowitym i epizodami asystolii (zespołami MAS) umierało średnio już po dwóch latach od rozpoznania. Pierwszy człowiek z blokiem całkowitym, któremu wszczepiono stymulator serca w 1958 roku, żył 43(!) lata dłużej dzięki elektrostymulacji, pomimo 27(!) wymian rozrusznika. Ten pacjent nazywał się Arne Larnsson, był Szwedem. Doświadczył na swoim organizmie wszystkich etapów rozwoju stymulatorów serca, od końca lat 50. XX wieku do początku bieżącego stulecia. Pan A. Larnsson zmarł w 2001 roku w wieku 86 lat – mówi prof. Grażyna Świątecka, wieloletnia Kierownik II Kliniki Chorób Serca Akademii Medycznej w Gdańsku (obecnie Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego) i była przewodnicząca Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

 

Historia polskiej elektrostymulacji rozpoczęła się w Trójmieście. Wskazanie do implantacji stymulatora serca u 64-letniego Bronisława Jedlińskiego z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym i napadami MAS ustalił kierownik II Kliniki Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Gdańsku prof. Jakub Penson.

– Córka pacjenta, pracownica Polskich Linii Oceanicznych, zdobyła rozrusznik serca (w czasach PRL wszystko trzeba było jakoś „załatwiać”, zdobywać). Stymulator serca Elema 137 – jeszcze dużych rozmiarów, nieprzerwanie („na sztywno”) wysyłający impulsy elektryczne, wraz z elektrodami w kształcie dużych guzików naszywanych na serce implantował prof. Zdzisław Kieturakis, kierownik III Kliniki Chirurgii w asyście późniejszego prof. Zdzisława Wajdy i Jerzego Diłaja. Nad pracą serca pacjenta czuwał dr Wojciech Kozłowski z III Kliniki Chorób Wewnętrznych, pionier elektrostymulacji w Gdańsku. Ten historyczny zabieg miał miejsce 12 września 1963 roku w Szpitalu Klinicznym nr 3 Akademii Medycznej w Gdańsku. W 2023 roku mija 60 lat od tego wiekopomnego wydarzenia – mówi prof. Grażyna Świątecka.

W drugiej połowie lat 60. XX wieku dokonano pierwszych implantacji stymulatorów serca w kolejnych ośrodkach akademickich w Polsce. Ze względu na specyfikę pierwszych układów stymulujących i konieczność naszywania elektrod na serce zabiegi były wykonywane przez chirurgów ze wskazań ustalanych przez kardiologów.

W latach 1963–1966 wszczepiano rozruszniki o „sztywnym”, nieprzerwanym rytmie (nie reagujące na ewentualnie pojawiający się rytm własny pacjenta) i elektrody nasierdziowe pochodzące ze szwedzkiej firmy Elema-Schoenander. Od 1967 roku stosowano jednobiegunową elektrodę czynnie, drugą elektrodę stanowiła w tym układzie obudowa samego stymulatora.

W początkowym okresie rozwoju elektrostymulacji w Polsce wszczepiano, podobnie jak w innych krajach, stymulatory działające od roku do trzech lat. Układy te były wyposażone w baterie cynkowo-rtęciowe. Kolejne lata przyniosły dalszy postęp w zakresie elektroniki, pozwalający na konstrukcję stymulatorów z zastosowaniem baterii litowych i tym samym wydłużenie żywotności rozruszników do ponad 10 lat.

– Następnym etapem rozwoju elektroterapii było skonstruowanie stymulatorów wysyłających impulsy elektryczne „na żądanie” (on-demand), z programowaną częstością tych impulsów i regulowaną amplitudą (napięciem impulsu). Programować można było także czułość stymulatora, pozwalającą na rozpoznawanie rytmu własnego pacjenta. W kolejnych latach w układach dwujamowych programowalne było opóźnienie przedsionkowo-komorowe oraz funkcja rate responsive (adoptowana do wysiłku częstość stymulacji). Pojawiły się również funkcje diagnostyczne, z pamięcią holterowską rejestrowanych zaburzeń arytmicznych. Postęp techniczny pozwalający na rozwój elektrostymulacji dotyczył także ewolucji elektrod. Początkowe „łaty”, „guziki” naszywane na serca zastąpiono elektrodami przezżylnymi z końcówkami zaczepowymi, porowatymi (platyna, węgiel aktywny, steroidy), pozwalającymi na zmniejszenie poboru energii z baterii i obniżenie odczynowości tkanek. Wprowadzenie elektrod przezżylnych umożliwiło kardiologom całkowite przejęcie implantacji stymulatorów od chirurgów. Dokonało się to ostatecznie około połowy lat 80. XX wieku. Ulepszane urządzenia stymulujące docierały do Polski w latach 70. i nawet 80., z pewnym opóźnieniem, by pod koniec ostatniej dekady ubiegłego wieku i na początku bieżącego stulecia dorównać światowym trendom elektrostymulacji – mówi prof. Grażyna Świątecka.

Na początku lat 70. rozszerzono wskazania do implantacji stymulatorów, wszczepiając je u pacjentów z chorobą węzła zatokowego. Dalszy postęp w zakresie elektroterapii u pacjentów z chorobą węzła zatokowego wiązał się z wprowadzeniem w połowie lat 80. XX wieku stymulacji przedsionkowej, tak zwanej fizjologicznej. Na połowę lat 80. przypada wprowadzenie stymulacji dwujamowej. W ostatniej dekadzie ubiegłego wieku wprowadzono stymulację u pacjentów z kardiomiopatią przerostową.

– Na przełomie XX i XXI wieku nie bez oporów, z powodu jeszcze nieprecyzyjnie ustalonych wskazań, wprowadzano resynchronizującą stymulację komór u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca i zaburzeniami przewodzenia śród- i międzykomorowego. Na lata 70. ubiegłego wieku w kardiologii światowej przypada konstrukcja kardiowertera-defibrylatora (ICD, implantable cardioverter-defibrillator). W 1980 roku pochodzący z Polski Mieczysław (Michel) Mirowski doprowadził do wszczepienia pierwszego defibrylatora u człowieka. W Polsce pierwszy defibrylator implantowano w Katowicach w 1986 roku, natomiast pierwszy ICD z elektrodami przezżylnymi wszczepiono w Gdańsku w 1995 roku. Od połowy lat 90. powstawały kolejne ośrodki implantacji ICD. Obecnie urządzenia te, podobnie jak stymulatory serca, wszczepia się na oddziałach kardiologicznych niemal wszystkich szpitali większych miast w Polsce – zaznacza prof. Grażyna Świątecka.

Ostatnie lata to stały rozwój metod elektroterapii

– Ponieważ pietą achillesową układów stymulujących i defibrylatorów pozostają przezżylne elektrody, nastąpił naturalny rozwój metod alternatywnych. Do powszechnego użycia w Polsce w 2014 roku weszły podskórne kardiowertery-defibrylatory. Nie wymagają one zajmowania układu naczyniowego elektrodami, ponieważ wszystkie elementy układu, jak wskazuje jego nazwa, umieszczane są podskórnie. Korpus defibrylatora zlokalizowany jest w okolicy pachowej a elektroda wzdłuż lewej krawędzi mostka. W leczeniu wolnych rytmów możemy stosować natomiast wynalazek ostatnich lat – stymulator bezelektrodowy. To mała „kapsułka” implantowana bezpośrednio do prawej komory serca poprzez żyłę udową. Spełnia ona dokładnie taką samą funkcję, jak układy stymulujące z elektrodami przezżylnymi – wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Zdaniem ekspertów szybki rozwój metod elektroterapii wymusza tworzenie odpowiednich wytycznych ułatwiających podejmowanie decyzji, komu należy wszczepić jakie urządzenie, aby osiągnięty efekt terapeutyczny był maksymalny a jednocześnie ryzyko wystąpienia powikłań możliwie najmniejsze.

– Wytyczne są opracowywane przez ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (The European Society of Cardiology, ESC), nierzadko przy udziale polskich specjalistów. W kraju powstają także zalecenia osadzające wytyczne europejskie w polskich realiach. Eksperci Sekcji Rytmu Serca przygotowali takie publikacje zarówno w obszarze terapii z wykorzystaniem podskórnych kardiowerterów-defibrylatorów, jak i stymulacji bezelektrodowej – mówi dr hab. n. med. Maciej Kempa.

W najbliższych latach specjaliści elektrofizjolodzy spodziewają dalszego rozwoju metod leczenia arytmii.

– Oczekujemy zmniejszenia rozmiarów wszczepianych implantów, zwiększenia ich niezawodności oraz wydłużenia czasu działania baterii. Jednym z celów statutowych Sekcji Rytmu Serca jest dbanie, aby nowe technologie możliwie szybko docierały do naszego kraju i żeby nasze środowisko dysponowało odpowiednią kadrą medyczną pozwalającą na ich bezpieczne i skuteczne stosowanie – zaznacza przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

 

Po lewej: stymulator bezelektrodowy. Po prawej: podskórny kardiowerter-defibrylator

 

Bibliografia: https://journals.viamedica.pl/folia_cardiologica/article/view/35786

 

Jak podkreślają specjaliści Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, obecne możliwości elektroterapii kardiologicznej są imponujące. Tym bardziej, że dla wielu pacjentów z różnymi zaburzeniami rytmu serca jeszcze zaledwie kilkanaście-kilkadziesiąt lat temu medycyna nie oferowała skutecznej terapii.

Jak podkreślają specjaliści Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, obecne możliwości elektroterapii kardiologicznej są imponujące. Tym bardziej, że dla wielu pacjentów z różnymi zaburzeniami rytmu serca jeszcze zaledwie kilkanaście-kilkadziesiąt lat temu medycyna nie oferowała skutecznej terapii.

– Wielu młodszych lekarzy nie zawsze zdaje sobie sprawę, jak mało skuteczne było przed erą elektrostymulacji leczenie chorych, zwłaszcza z zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Wystarczy wspomnieć, że 50 proc. chorych z blokiem całkowitym i epizodami asystolii (zespołami MAS) umierało średnio już po dwóch latach od rozpoznania. Pierwszy człowiek z blokiem całkowitym, któremu wszczepiono stymulator serca w 1958 roku, żył 43(!) lata dłużej dzięki elektrostymulacji, pomimo 27(!) wymian rozrusznika. Ten pacjent nazywał się Arne Larnsson, był Szwedem. Doświadczył na swoim organizmie wszystkich etapów rozwoju stymulatorów serca, od końca lat 50. XX wieku do początku bieżącego stulecia. Pan A. Larnsson zmarł w 2001 roku w wieku 86 lat – mówi prof. Grażyna Świątecka, wieloletnia Kierownik II Kliniki Chorób Serca Akademii Medycznej w Gdańsku (obecnie Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego) i była przewodnicząca Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

 

Historia polskiej elektrostymulacji rozpoczęła się w Trójmieście. Wskazanie do implantacji stymulatora serca u 64-letniego Bronisława Jedlińskiego z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym i napadami MAS ustalił kierownik II Kliniki Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Gdańsku prof. Jakub Penson.

– Córka pacjenta, pracownica Polskich Linii Oceanicznych, zdobyła rozrusznik serca (w czasach PRL wszystko trzeba było jakoś „załatwiać”, zdobywać). Stymulator serca Elema 137 – jeszcze dużych rozmiarów, nieprzerwanie („na sztywno”) wysyłający impulsy elektryczne, wraz z elektrodami w kształcie dużych guzików naszywanych na serce implantował prof. Zdzisław Kieturakis, kierownik III Kliniki Chirurgii w asyście późniejszego prof. Zdzisława Wajdy i Jerzego Diłaja. Nad pracą serca pacjenta czuwał dr Wojciech Kozłowski z III Kliniki Chorób Wewnętrznych, pionier elektrostymulacji w Gdańsku. Ten historyczny zabieg miał miejsce 12 września 1963 roku w Szpitalu Klinicznym nr 3 Akademii Medycznej w Gdańsku. W 2023 roku mija 60 lat od tego wiekopomnego wydarzenia – mówi prof. Grażyna Świątecka.

W drugiej połowie lat 60. XX wieku dokonano pierwszych implantacji stymulatorów serca w kolejnych ośrodkach akademickich w Polsce. Ze względu na specyfikę pierwszych układów stymulujących i konieczność naszywania elektrod na serce zabiegi były wykonywane przez chirurgów ze wskazań ustalanych przez kardiologów.

W latach 1963–1966 wszczepiano rozruszniki o „sztywnym”, nieprzerwanym rytmie (nie reagujące na ewentualnie pojawiający się rytm własny pacjenta) i elektrody nasierdziowe pochodzące ze szwedzkiej firmy Elema-Schoenander. Od 1967 roku stosowano jednobiegunową elektrodę czynnie, drugą elektrodę stanowiła w tym układzie obudowa samego stymulatora.

W początkowym okresie rozwoju elektrostymulacji w Polsce wszczepiano, podobnie jak w innych krajach, stymulatory działające od roku do trzech lat. Układy te były wyposażone w baterie cynkowo-rtęciowe. Kolejne lata przyniosły dalszy postęp w zakresie elektroniki, pozwalający na konstrukcję stymulatorów z zastosowaniem baterii litowych i tym samym wydłużenie żywotności rozruszników do ponad 10 lat.

– Następnym etapem rozwoju elektroterapii było skonstruowanie stymulatorów wysyłających impulsy elektryczne „na żądanie” (on-demand), z programowaną częstością tych impulsów i regulowaną amplitudą (napięciem impulsu). Programować można było także czułość stymulatora, pozwalającą na rozpoznawanie rytmu własnego pacjenta. W kolejnych latach w układach dwujamowych programowalne było opóźnienie przedsionkowo-komorowe oraz funkcja rate responsive (adoptowana do wysiłku częstość stymulacji). Pojawiły się również funkcje diagnostyczne, z pamięcią holterowską rejestrowanych zaburzeń arytmicznych. Postęp techniczny pozwalający na rozwój elektrostymulacji dotyczył także ewolucji elektrod. Początkowe „łaty”, „guziki” naszywane na serca zastąpiono elektrodami przezżylnymi z końcówkami zaczepowymi, porowatymi (platyna, węgiel aktywny, steroidy), pozwalającymi na zmniejszenie poboru energii z baterii i obniżenie odczynowości tkanek. Wprowadzenie elektrod przezżylnych umożliwiło kardiologom całkowite przejęcie implantacji stymulatorów od chirurgów. Dokonało się to ostatecznie około połowy lat 80. XX wieku. Ulepszane urządzenia stymulujące docierały do Polski w latach 70. i nawet 80., z pewnym opóźnieniem, by pod koniec ostatniej dekady ubiegłego wieku i na początku bieżącego stulecia dorównać światowym trendom elektrostymulacji – mówi prof. Grażyna Świątecka.

Na początku lat 70. rozszerzono wskazania do implantacji stymulatorów, wszczepiając je u pacjentów z chorobą węzła zatokowego. Dalszy postęp w zakresie elektroterapii u pacjentów z chorobą węzła zatokowego wiązał się z wprowadzeniem w połowie lat 80. XX wieku stymulacji przedsionkowej, tak zwanej fizjologicznej. Na połowę lat 80. przypada wprowadzenie stymulacji dwujamowej. W ostatniej dekadzie ubiegłego wieku wprowadzono stymulację u pacjentów z kardiomiopatią przerostową.

– Na przełomie XX i XXI wieku nie bez oporów, z powodu jeszcze nieprecyzyjnie ustalonych wskazań, wprowadzano resynchronizującą stymulację komór u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca i zaburzeniami przewodzenia śród- i międzykomorowego. Na lata 70. ubiegłego wieku w kardiologii światowej przypada konstrukcja kardiowertera-defibrylatora (ICD, implantable cardioverter-defibrillator). W 1980 roku pochodzący z Polski Mieczysław (Michel) Mirowski doprowadził do wszczepienia pierwszego defibrylatora u człowieka. W Polsce pierwszy defibrylator implantowano w Katowicach w 1986 roku, natomiast pierwszy ICD z elektrodami przezżylnymi wszczepiono w Gdańsku w 1995 roku. Od połowy lat 90. powstawały kolejne ośrodki implantacji ICD. Obecnie urządzenia te, podobnie jak stymulatory serca, wszczepia się na oddziałach kardiologicznych niemal wszystkich szpitali większych miast w Polsce – zaznacza prof. Grażyna Świątecka.

Ostatnie lata to stały rozwój metod elektroterapii

– Ponieważ pietą achillesową układów stymulujących i defibrylatorów pozostają przezżylne elektrody, nastąpił naturalny rozwój metod alternatywnych. Do powszechnego użycia w Polsce w 2014 roku weszły podskórne kardiowertery-defibrylatory. Nie wymagają one zajmowania układu naczyniowego elektrodami, ponieważ wszystkie elementy układu, jak wskazuje jego nazwa, umieszczane są podskórnie. Korpus defibrylatora zlokalizowany jest w okolicy pachowej a elektroda wzdłuż lewej krawędzi mostka. W leczeniu wolnych rytmów możemy stosować natomiast wynalazek ostatnich lat – stymulator bezelektrodowy. To mała „kapsułka” implantowana bezpośrednio do prawej komory serca poprzez żyłę udową. Spełnia ona dokładnie taką samą funkcję, jak układy stymulujące z elektrodami przezżylnymi – wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Zdaniem ekspertów szybki rozwój metod elektroterapii wymusza tworzenie odpowiednich wytycznych ułatwiających podejmowanie decyzji, komu należy wszczepić jakie urządzenie, aby osiągnięty efekt terapeutyczny był maksymalny a jednocześnie ryzyko wystąpienia powikłań możliwie najmniejsze.

– Wytyczne są opracowywane przez ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (The European Society of Cardiology, ESC), nierzadko przy udziale polskich specjalistów. W kraju powstają także zalecenia osadzające wytyczne europejskie w polskich realiach. Eksperci Sekcji Rytmu Serca przygotowali takie publikacje zarówno w obszarze terapii z wykorzystaniem podskórnych kardiowerterów-defibrylatorów, jak i stymulacji bezelektrodowej – mówi dr hab. n. med. Maciej Kempa.

W najbliższych latach specjaliści elektrofizjolodzy spodziewają dalszego rozwoju metod leczenia arytmii.

– Oczekujemy zmniejszenia rozmiarów wszczepianych implantów, zwiększenia ich niezawodności oraz wydłużenia czasu działania baterii. Jednym z celów statutowych Sekcji Rytmu Serca jest dbanie, aby nowe technologie możliwie szybko docierały do naszego kraju i żeby nasze środowisko dysponowało odpowiednią kadrą medyczną pozwalającą na ich bezpieczne i skuteczne stosowanie – zaznacza przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

 

Po lewej: stymulator bezelektrodowy. Po prawej: podskórny kardiowerter-defibrylator

 

Bibliografia: https://journals.viamedica.pl/folia_cardiologica/article/view/35786

 

Optymalizacja opieki nad pacjentem z implantowanym układem do elektroterapii serca to główny cel telemonitoringu urządzeń wszczepialnych. Czy forma opieki zawarta w standardach naukowych ma szansę na refundację w Polsce w 2023 roku i jakie warunki muszą być spełnione, by świadczenie to było możliwie najbardziej efektywne, w trakcie XIII Konferencji „W Dobrym Rytmie” oceniali eksperci Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Świadczenie określane jako nadzór telemetryczny lub telemonitoring urządzeń wszczepialnych jest technologią stosowaną w opiece nad pacjentami z wszczepialnymi układami do elektroterapii kardiologicznej. Wykorzystujące technikę teletransmisji urządzenia pomagają monitorować stan zdrowia chorych z implantowanymi: stymulatorami (IPG), kardiowerterami-defibrylatorami (ICD) i układami do terapii resynchronizującej (CRT).

Współczesne układy do elektroterapii serca są zaopatrywane w specjalny zewnętrzny układ- transmiter, który dane o pracy urządzenia, ale także o stanie pacjenta za pomocą teletransmisji wysyła do zewnętrznego serwera. Raporty z telemonitoringu urządzeń wszczepialnych są odbierane przez przeszkolony personel w ośrodku monitorującym pacjenta. Napływające dane pozwalają stwierdzić nieprawidłowości w działaniu wszczepionego urządzenia (na przykład: uszkodzenie elektrody, wysoki próg stymulacji) i monitorować stan pacjenta (występowanie arytmii, cechy zbliżającej się dekompensacji układu krążenia). Możliwość wczesnej reakcji na nieprawidłowości otrzymane poprzez telemonitoring kardiologicznych urządzeń wszczepialnych w opinii ekspertów Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego znacząco podnosi poziom bezpieczeństwa pacjentów oraz optymalizuje pracę zarówno poradni kardiologicznych, jak i szpitali.

– Telemonitoring urządzeń wszczepialnych pozwala na co dzień kontrolować stan pacjentów z implantowanymi układami do elektroterapii, jednak aby ta forma opieki była możliwie najbardziej efektywna, musi być spełnione kilka warunków. Raporty telemonitoringowe wysyłane są przez układy automatycznie i regularnie – bez konieczności dodatkowych działań ze strony pacjenta (poza ładowaniem transmiterów). Jednocześnie w określonych sytuacjach zaniepokojony zmianą samopoczucia pacjent może ręcznie wysłać ponadprogramowy raport telemonitoringowy do ośrodka prowadzącego i upewnić się, czy wszystko z nim samym i jego układem jest w porządku czy też należy zgłosić się do szpitala. To pozwala na oszczędności na ponadplanowych konsultacjach specjalistycznych. Jeśli wszystko z pacjentem i jego urządzeniem jest w porządku, ośrodek o tym poinformuje i pacjent uniknie nierzadko kłopotliwej i czasochłonnej podróży do szpitala. W razie stwierdzenia nieprawidłowości lekarze mogą wezwać pacjenta do poradni. Kluczowe jest zrozumienie specyfiki telemonitoringu – nie jest to alternatywa dla pogotowia ratunkowego, ale jednocześnie świadczenie to nie może być przez ośrodki realizowane doraźnie, „przy okazji”. Telemonitoring powinien być prowadzony przez wykwalifikowaną kadrę, mającą odpowiednie doświadczenie – mówi dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

W trakcie XIII Konferencji „W Dobrym Rytmie”, która odbyła się w dniach 4-5 listopada 2022 r. w Łodzi specjaliści z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii podkreślali, że telemonitoring urządzeń wszczepialnych to forma opieki jednoznacznie zalecana przez wytyczne naukowe – Wytyczne ESC 2021 dotyczące stymulacji serca i terapii resynchronizującej serca. Oprócz ogólnych wytycznych coraz częściej pojawiają się także opracowania własne ośrodków, zawierające bardziej precyzyjne zalecenia i sugerujące optymalne schematy postępowania oraz podejmowania decyzji w ramach telemonitoringu.

W odniesieniu do telemonitoringu urządzeń wszczepialnych opracowania tego typu poruszają kwestie takie jak między innymi: aspekty kliniczne związane z właściwą kwalifikacją pacjentów do tej formy opieki oraz zagadnienia prawne wymagane do jej właściwego prowadzenia. Kładzie się nacisk na właściwe przeszkolenie i przygotowanie personelu oraz możliwość zapewnienia ciągłości opieki telemonitoringowej przez ośrodek.

– Dr hab. n. med. Andrzej Cacko, kierownik Zakładu Informatyki Medycznej i Telemedycyny Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zaproponował schemat postępowania przygotowawczego do wdrożenia opieki telemonitoringowej, określany jako zasadę „4 x P i 3 x Z”. Rozszyfrowując skrót, chodzi o: Przygotowanie dokumentów formalnych wymaganych przepisami prawa, Zaplanowanie warunków realizacji świadczenia (na co umawiamy się z pacjentem?), Przygotowanie informacji dla Pacjenta (pisemnej i ustnej), Zorganizowanie stanowiska pracy (oddelegowanie, zakres obowiązków), Przygotowanie procedury postępowania (akcja-reakcja), Zaplanowanie sposobu dokumentowania zdarzeń i wykonanych działań, Przeszkolenie personelu. To rodzaj ramowej listy kontrolnej, która w uporządkowany sposób pomaga zadbać o kluczowe warunki świadczenia optymalnej opieki telemonitoringowej w ośrodku – mówi prof. Marcin Grabowski, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Zdaniem kardiologów punktem wyjścia do formułowania zasad regulujących optymalne warunki realizacji świadczeń telemonitoringu urządzeń wszczepialnych są nadrzędne cele tej formy opieki: poprawa bezpieczeństwa chorych z układami do elektroterapii i efektywności opieki kardiologicznej.

– Z perspektywy systemu opieki zdrowotnej celem telemonitoringu urządzeń wszczepialnych jest uzyskanie profitów, rozumianych jako oszczędności – z jednej strony: oszczędności czasu, finansów i fatygi pacjenta, z drugiej: oszczędności zasobów (kadrowych, finansowych) ośrodków. Najważniejszym jednak profitem ze stosowania tej formy monitorowania jest korzyść dla samych pacjentów (szczególnie chorych z niewydolnością serca) w postaci szybszej reakcji na zaistniałe problemy z układem wszczepionym, redukcji ilości hospitalizacji i poprawy rokowania. Aby korzyści z prowadzenia tej formy opieki były jak najwyższe, konieczne jest właściwe przygotowanie ośrodków, ale także pacjentów kwalifikowanych do tej formy opieki. Pacjent musi wiedzieć, że telemonitoring nie polega na 24-godzinnym dyżurowaniu zespołu pracowni telemonitoringu, który przyjmuje i analizuje napływające raporty. Zwykle taka pracownia zapewnia opiekę i możliwość kontaktu od poniedziałku do piątku w godzinach ustalonych (zwykle do godziny 15). Może więc zdarzyć się sytuacja, kiedy teletransmisja przesłana w piątek wieczorem będzie odczytana dopiero w poniedziałek rano. Mając to na uwadze, chory powinien pozostawać czujny na swój stan zdrowia. Stąd także podkreślana w zaleceniach konieczność pisemnego, ale także ustnego poinformowania pacjenta o zasadach realizacji tej formy opieki – wyjaśnia dr n. med. Sławomir Pluta z Oddziału Klinicznego Kardiologii Ogólnej, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu i dodaje: – W Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu mamy obecnie aktywnie monitorowanych za pomocą telemonitoringu ok. 1 tysiąca pacjentów. Nasze doświadczenia pokazują, że trzon opieki telemonitoringowej stanowi personel średniego szczebla (przeszkolone pielęgniarki) wspierany w przypadkach wymagających interwencji przez doświadczony personel lekarski. Jedynie ok. 10-15 proc. wszystkich przesłanych raportów  telemonitoringowych wymaga weryfikacji i interwencji ze strony lekarskiej[1]. Głównym kanałem komunikacji z pacjentem pozostaje linia telefoniczna. Te i analogiczne doświadczenia polskich ośrodków pomogą doskonalić zaproponowane w algorytmach procedury, dzięki którym telemonitoring urządzeń wszczepialnych najlepiej przysłuży się poprawie bezpieczeństwa chorych i maksymalnie zoptymalizuje pracę ośrodków.

Eksperci Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego podkreślali, że mają nadzieję, iż świadczenie nadzoru telemetrycznego (telemonitoringu urządzeń wszczepialnych) wejdzie do koszyka świadczeń gwarantowanych w 2023 roku.

 

 

Optymalizacja opieki nad pacjentem z implantowanym układem do elektroterapii serca to główny cel telemonitoringu urządzeń wszczepialnych. Czy forma opieki zawarta w standardach naukowych ma szansę na refundację w Polsce w 2023 roku i jakie warunki muszą być spełnione, by świadczenie to było możliwie najbardziej efektywne, w trakcie XIII Konferencji „W Dobrym Rytmie” oceniali eksperci Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Świadczenie określane jako nadzór telemetryczny lub telemonitoring urządzeń wszczepialnych jest technologią stosowaną w opiece nad pacjentami z wszczepialnymi układami do elektroterapii kardiologicznej. Wykorzystujące technikę teletransmisji urządzenia pomagają monitorować stan zdrowia chorych z implantowanymi: stymulatorami (IPG), kardiowerterami-defibrylatorami (ICD) i układami do terapii resynchronizującej (CRT).

Współczesne układy do elektroterapii serca są zaopatrywane w specjalny zewnętrzny układ- transmiter, który dane o pracy urządzenia, ale także o stanie pacjenta za pomocą teletransmisji wysyła do zewnętrznego serwera. Raporty z telemonitoringu urządzeń wszczepialnych są odbierane przez przeszkolony personel w ośrodku monitorującym pacjenta. Napływające dane pozwalają stwierdzić nieprawidłowości w działaniu wszczepionego urządzenia (na przykład: uszkodzenie elektrody, wysoki próg stymulacji) i monitorować stan pacjenta (występowanie arytmii, cechy zbliżającej się dekompensacji układu krążenia). Możliwość wczesnej reakcji na nieprawidłowości otrzymane poprzez telemonitoring kardiologicznych urządzeń wszczepialnych w opinii ekspertów Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego znacząco podnosi poziom bezpieczeństwa pacjentów oraz optymalizuje pracę zarówno poradni kardiologicznych, jak i szpitali.

– Telemonitoring urządzeń wszczepialnych pozwala na co dzień kontrolować stan pacjentów z implantowanymi układami do elektroterapii, jednak aby ta forma opieki była możliwie najbardziej efektywna, musi być spełnione kilka warunków. Raporty telemonitoringowe wysyłane są przez układy automatycznie i regularnie – bez konieczności dodatkowych działań ze strony pacjenta (poza ładowaniem transmiterów). Jednocześnie w określonych sytuacjach zaniepokojony zmianą samopoczucia pacjent może ręcznie wysłać ponadprogramowy raport telemonitoringowy do ośrodka prowadzącego i upewnić się, czy wszystko z nim samym i jego układem jest w porządku czy też należy zgłosić się do szpitala. To pozwala na oszczędności na ponadplanowych konsultacjach specjalistycznych. Jeśli wszystko z pacjentem i jego urządzeniem jest w porządku, ośrodek o tym poinformuje i pacjent uniknie nierzadko kłopotliwej i czasochłonnej podróży do szpitala. W razie stwierdzenia nieprawidłowości lekarze mogą wezwać pacjenta do poradni. Kluczowe jest zrozumienie specyfiki telemonitoringu – nie jest to alternatywa dla pogotowia ratunkowego, ale jednocześnie świadczenie to nie może być przez ośrodki realizowane doraźnie, „przy okazji”. Telemonitoring powinien być prowadzony przez wykwalifikowaną kadrę, mającą odpowiednie doświadczenie – mówi dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

W trakcie XIII Konferencji „W Dobrym Rytmie”, która odbyła się w dniach 4-5 listopada 2022 r. w Łodzi specjaliści z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii podkreślali, że telemonitoring urządzeń wszczepialnych to forma opieki jednoznacznie zalecana przez wytyczne naukowe – Wytyczne ESC 2021 dotyczące stymulacji serca i terapii resynchronizującej serca. Oprócz ogólnych wytycznych coraz częściej pojawiają się także opracowania własne ośrodków, zawierające bardziej precyzyjne zalecenia i sugerujące optymalne schematy postępowania oraz podejmowania decyzji w ramach telemonitoringu.

W odniesieniu do telemonitoringu urządzeń wszczepialnych opracowania tego typu poruszają kwestie takie jak między innymi: aspekty kliniczne związane z właściwą kwalifikacją pacjentów do tej formy opieki oraz zagadnienia prawne wymagane do jej właściwego prowadzenia. Kładzie się nacisk na właściwe przeszkolenie i przygotowanie personelu oraz możliwość zapewnienia ciągłości opieki telemonitoringowej przez ośrodek.

– Dr hab. n. med. Andrzej Cacko, kierownik Zakładu Informatyki Medycznej i Telemedycyny Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zaproponował schemat postępowania przygotowawczego do wdrożenia opieki telemonitoringowej, określany jako zasadę „4 x P i 3 x Z”. Rozszyfrowując skrót, chodzi o: Przygotowanie dokumentów formalnych wymaganych przepisami prawa, Zaplanowanie warunków realizacji świadczenia (na co umawiamy się z pacjentem?), Przygotowanie informacji dla Pacjenta (pisemnej i ustnej), Zorganizowanie stanowiska pracy (oddelegowanie, zakres obowiązków), Przygotowanie procedury postępowania (akcja-reakcja), Zaplanowanie sposobu dokumentowania zdarzeń i wykonanych działań, Przeszkolenie personelu. To rodzaj ramowej listy kontrolnej, która w uporządkowany sposób pomaga zadbać o kluczowe warunki świadczenia optymalnej opieki telemonitoringowej w ośrodku – mówi prof. Marcin Grabowski, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Zdaniem kardiologów punktem wyjścia do formułowania zasad regulujących optymalne warunki realizacji świadczeń telemonitoringu urządzeń wszczepialnych są nadrzędne cele tej formy opieki: poprawa bezpieczeństwa chorych z układami do elektroterapii i efektywności opieki kardiologicznej.

– Z perspektywy systemu opieki zdrowotnej celem telemonitoringu urządzeń wszczepialnych jest uzyskanie profitów, rozumianych jako oszczędności – z jednej strony: oszczędności czasu, finansów i fatygi pacjenta, z drugiej: oszczędności zasobów (kadrowych, finansowych) ośrodków. Najważniejszym jednak profitem ze stosowania tej formy monitorowania jest korzyść dla samych pacjentów (szczególnie chorych z niewydolnością serca) w postaci szybszej reakcji na zaistniałe problemy z układem wszczepionym, redukcji ilości hospitalizacji i poprawy rokowania. Aby korzyści z prowadzenia tej formy opieki były jak najwyższe, konieczne jest właściwe przygotowanie ośrodków, ale także pacjentów kwalifikowanych do tej formy opieki. Pacjent musi wiedzieć, że telemonitoring nie polega na 24-godzinnym dyżurowaniu zespołu pracowni telemonitoringu, który przyjmuje i analizuje napływające raporty. Zwykle taka pracownia zapewnia opiekę i możliwość kontaktu od poniedziałku do piątku w godzinach ustalonych (zwykle do godziny 15). Może więc zdarzyć się sytuacja, kiedy teletransmisja przesłana w piątek wieczorem będzie odczytana dopiero w poniedziałek rano. Mając to na uwadze, chory powinien pozostawać czujny na swój stan zdrowia. Stąd także podkreślana w zaleceniach konieczność pisemnego, ale także ustnego poinformowania pacjenta o zasadach realizacji tej formy opieki – wyjaśnia dr n. med. Sławomir Pluta z Oddziału Klinicznego Kardiologii Ogólnej, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu i dodaje: – W Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu mamy obecnie aktywnie monitorowanych za pomocą telemonitoringu ok. 1 tysiąca pacjentów. Nasze doświadczenia pokazują, że trzon opieki telemonitoringowej stanowi personel średniego szczebla (przeszkolone pielęgniarki) wspierany w przypadkach wymagających interwencji przez doświadczony personel lekarski. Jedynie ok. 10-15 proc. wszystkich przesłanych raportów  telemonitoringowych wymaga weryfikacji i interwencji ze strony lekarskiej[1]. Głównym kanałem komunikacji z pacjentem pozostaje linia telefoniczna. Te i analogiczne doświadczenia polskich ośrodków pomogą doskonalić zaproponowane w algorytmach procedury, dzięki którym telemonitoring urządzeń wszczepialnych najlepiej przysłuży się poprawie bezpieczeństwa chorych i maksymalnie zoptymalizuje pracę ośrodków.

Eksperci Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego podkreślali, że mają nadzieję, iż świadczenie nadzoru telemetrycznego (telemonitoringu urządzeń wszczepialnych) wejdzie do koszyka świadczeń gwarantowanych w 2023 roku.