lekiukierunkowanemolekularnie

Mutacja w genie EGFR jest jednym z najlepiej poznanych zaburzeń molekularnych w raku płuca. Są już dostępne nowoczesne leki celowane dla tej grupy chorych, okazuje się jednak, że nie są one skuteczne u wszystkich pacjentów. W takich przypadkach coraz częściej może pomóc nowoczesna diagnostyka genetyczna i nowe, jeszcze bardziej „wyspecjalizowane” leki przeznaczone dla ściśle określonych grup pacjentów.

Rak płuca nadal pozostaje w Polsce najczęstszą przyczyną zgonów z powodu chorób nowotworowych, zarówno u mężczyzn, jak kobiet. W ostatnich latach nastąpił jednak prawdziwy przełom w jego leczeniu, dzięki pojawieniu się dwóch grup leków: immunoterapii oraz leków ukierunkowanych molekularnie (tzw. terapii celowanych). Dzięki tym nowym grupom leków zaawansowany rak płuca coraz częściej, w niektórych populacjach chorych, staje się chorobą przewlekłą. W szczególności dotyczy to osób, u których wykryto określone zmiany genetyczne, dla których udało się opracować skuteczne terapie.

Najczęstszą mutacją genetyczną w raku płuca jest mutacja w genie EGFR: ma ją ok. 7-10 proc. chorych. Dla tych chorych są już nowoczesne leki celowane: inhibitory kinazy tyrozynowej (TKI) pierwszej, drugiej, trzeciej generacji. U części pacjentów z mutacją w genie EGFR klasyczne inhibitory kinazy tyrozynowej nie są jednak skuteczne. Dlaczego tak się dzieje: odpowiedź na to pytanie daje nowoczesna diagnostyka.

Pacjenci z insercjami w eksonie 20 w genie EGFR: konieczna metoda NGS

Ok. 4–12% chorych z mutacją w genie EGFR ma tzw. insercje w eksonie 20 genu EGFR, które należą do mutacji warunkujących oporność na leczenie standardowymi inhibitorami kinazy tyrozynowej EGFR – mówi dr hab. n. med. Adam Płużański z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego.

Ekson to fragment DNA, który zawiera informację genetyczną niezbędną do syntezy konkretnego białka lub jego części. Mutacje w eksonach, w tym insercje w eksonie 20 genu EGFR, mogą mieć istotny wpływ na rozwój raka płuca. U chorych z insercjami w eksonie 20 genu EGFR skuteczność leczenia klasycznymi inhibitorami kinazy tyrozynowej niższa, a rokowanie gorsze, w porównaniu do chorych z innymi rodzajami mutacji w tym genie.

Omawiana insercja w eksonie 20 EGFR jest jednym ze zidentyfikowanych zaburzeń molekularnych u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. To zburzenie heterogenne, obejmuje ponad 100 wariantów. Do jego wykrycia nie zawsze wystarczy metoda PCR. Dużo dokładniejszą techniką jest sekwencjonowanie nowej generacji (NGS). Badania powinny być wykonane w laboratorium posiadającym odpowiedni certyfikat kontroli jakości – zaznacza dr hab. Adam Płużański.

Szansa na leczenie „jeszcze bardziej celowane”

Obecnie u większości pacjentów z insercją eksonu 20 genu EGFR, ze względu na brak skuteczności działania inhibitorów kinazy tyrozynowej standardem leczenia pozostaje chemioterapia, obejmująca cisplatynę lub karboplatynę, w połączeniu z taksanami lub pemetreksedem w pierwszej linii leczenia – podkreśla ekspert. Takie leczenie pozwala jednak na uzyskanie tylko krótkotrwałej odpowiedzi: mediana czasu wolnego od progresji wynosi około 4 miesięcy, a mediana całkowitego przeżycia ok. 1 roku.

Szansą dla tych pacjentów jest zastosowanie leczenia jeszcze bardziej celowanego: pierwszego zarejestrowanego w tym wskazaniu przeciwciała bispecyficznego przeciwko receptorom EGFR i MET. – Rejestracja dotyczy drugiej i kolejnych linii leczenia, po niepowodzeniu wcześniejszego leczenia systemowego. Na rejestrację oczekują kolejne leki, w tym inhibitory kinazy tyrozynowej. – dodaje dr hab. Adam Płużański.

Informacja o nowym, skutecznym leku dla osób z zaburzeniami w eksonie 20 genu EGFR cieszy mnie także dlatego, że zmniejszy liczbę chorych, u których stosowana będzie chemioterapia i mniej skuteczne leczenie celowane. Im więcej poznamy aberracji genowych powodujących raka, im więcej znajdziemy leków w ich przypadku skutecznych, tym liczniejsza będzie grupa osób, które będą miały szansę otrzymać nowoczesne, skuteczne leczenie. Chciałabym bardzo, by te możliwości terapeutyczne wreszcie przełożyły się na statystyki i doprowadziły do zmniejszenia liczby zgonów z powodu raka płuca – mówi Małgorzata Maksymowicz, założycielka grupy „Rak płuca” na Facebooku zrzeszającej kilka tysięcy chorych i ich bliskich.

Warunkiem zastosowania wielu nowoczesnych terapii (także tej w przypadku wykrycia insercji w eksonie 20 genu EGFR) jest jednak przeprowadzenie specjalistycznych badań molekularnych. Badania techniką NGS są już w Polsce przeprowadzane w ośrodkach onkologicznych. Wymagają jednak doświadczenia, a ich dostępność jest ograniczona w mniejszych ośrodkach zajmujących się leczeniem raka płuca. – Dzięki poprawie dostępności do doświadczonych laboratoriów i Zakładów Biologii Molekularnej wykonujących badania NGS, a także lepszej dostępności do nowoczesnych terapii u chorych z odpowiednim zaburzeniem molekularnym będziemy mogli w przyszłości w sposób bardziej skuteczny pomóc większej grupie chorych na raka płuca – zaznacza dr hab. Adam Płużański.

źródło: Dziennikarski Klub Promocji Zdrowia

Dzięki diagnostyce molekularnej poznawane są coraz nowsze odmiany raka płuca i coraz skuteczniej można je leczyć, dzięki terapiom celowanym – ocenił na spotkaniu prasowym dr hab. Adam Płużański z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.

W jego opinii dzięki temu można też pomóc coraz większej grupie pacjentów z rakiem płuca.

Specjalista przypomniał, że w ostatnich latach nastąpił ogromny przełom w leczeniu raka płuca – w niektórych populacjach chorych staje się on chorobą przewlekłą. „Jesteśmy na etapie nie tyle ewolucji, co rewolucji w leczeniu raka płuca” – powiedział dr hab. Adam Płużański z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego.

Stało się to możliwe, dzięki pojawieniu się dwóch grup leków: immunoterapii oraz leków ukierunkowanych molekularnie (tzw. terapii celowanych). Opracowywanie leków ukierunkowanych molekularnie jest możliwe, gdy poznane są mutacje leżące u podłoża nowotworów. „W tej chwili mamy kilkadziesiąt zmian molekularnych, które możemy wykryć w komórkach raka płuca, z których duża grupa już ma leki ukierunkowane na te zmiany” – zaznaczył dr Płużański. W sumie na całym świecie zarejestrowano kilkanaście leków na różne zmiany molekularne, które stwierdzamy u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca.

Przykładem jest jedna z najczęstszych mutacji genetycznych w niedrobnokomórkowym raku płuca – mutacja w genie EGFR. Posiada ją około 7-10 proc. chorych. Specjalista przypomniał, że dla tych pacjentów dostępne są nowoczesne leki celowane: inhibitory kinazy tyrozynowej (TKI) pierwszej, drugiej oraz trzeciej generacji. Są one znacznie skuteczniejsze niż chemioterapia, po zastosowaniu której przeżycie pacjentów wynosiło średnio 10 miesięcy. „Natomiast przy zastosowaniu inhibitorów kinazy tyrozynowej pierwszych generacji przeżycie wynosi 20-40 miesięcy, czyli nawet czterokrotnie dłużej” – podkreślił dr Płużański. Co ważne, toksyczność tych leków jest mniejsza.

U części pacjentów z mutacją w genie EGFR klasyczne inhibitory kinazy tyrozynowej nie są jednak skuteczne. „Ok. 4–12 proc. chorych z mutacją w genie EGFR ma tzw. insercje w eksonie 20 w genie EGFR” – powiedział dr Płużański. Ekson jest fragmentem DNA, który zawiera informację genetyczną niezbędną do syntezy konkretnego białka lub jego części. Mutacje w eksonach, w tym insercje w eksonie 20 genu EGFR, mogą mieć istotny wpływ na rozwój raka płuca.

Jak wyjaśnił dr Płużański, u pacjentów z insercją w eksonie 20 w genie EGFR skuteczność leczenia klasycznymi inhibitorami kinazy tyrozynowej jest niższa, a rokowanie gorsze w porównaniu do chorych z innymi rodzajami mutacji w tym genie. Z tej przyczyny obecnie u większości pacjentów z insercją w eksonie 20 w genie EGFR standardem leczenia pozostaje chemioterapia w pierwszej linii leczenia. Jednak mediana całkowitego przeżycia po chemioterapii wynosi ok. roku.

W ostatnim czasie pojawiło się bardziej celowane i skuteczniejsze leczenie dla tych pacjentów – pierwsze zarejestrowane w tym wskazaniu przeciwciało bispecyficzne przeciwko receptorom EGFR i MET. „Rejestracja dotyczy drugiej i kolejnych linii leczenia, po niepowodzeniu wcześniejszego leczenia” – wyjaśnił dr Płużański. Lek nie jest obecnie refundowany.

Warunkiem zastosowania tej nowoczesnej terapii jest jednak przeprowadzenie specjalistycznych badań molekularnych. Według dr. Płużańskiego insercja w eksonie 20 EGFR jest zaburzeniem heterogennym, obejmuje ponad 100 wariantów. „Do jej wykrycia nie zawsze wystarczy metoda PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy – PAP). Dużo dokładniejszą techniką jest sekwencjonowanie nowej generacji (NGS)” – tłumaczył specjalista.

Badania techniką NGS są już w Polsce przeprowadzane w ośrodkach onkologicznych. Ich dostępność jest jednak ograniczona w mniejszych ośrodkach zajmujących się leczeniem raka płuca. Specjalista zaznaczył, że powinno się je wykonywać w laboratorium posiadającym odpowiedni certyfikat kontroli jakości.

„Dzięki poprawie dostępności do doświadczonych laboratoriów i zakładów biologii molekularnej wykonujących badania NGS, a także lepszej dostępności do nowoczesnych terapii u chorych z odpowiednim zaburzeniem molekularnym będziemy mogli w przyszłości w sposób bardziej skuteczny pomóc większej grupie chorych na raka płuca” – podsumował dr Płużański.

źródło: PAP

Oddział Onkologiczny z Pododdziałem Dziennej Chemioterapii Wojewódzkiego Szpitala im. Św. Ojca Pio w Przemyślu bierze udział w licznych międzynarodowych badań klinicznych. Terapie badane oparte są przede wszystkim na zastosowaniu immunoterapii lub leków ukierunkowanych molekularnie. Dziś nowoczesne i jeszcze w fazie badań – za kilka lat mogą być standardem w leczeniu chorych na nowotwory.

Są pacjenci, którzy dzięki dostępowi do produktów badanych w ramach prowadzonych w naszym ośrodku badań klinicznych, mają wieloletnią kontrolę choroby. Żyją i nie mają cech aktywnej choroby w kolejnych kontrolnych badaniach obrazowych. Z dużym prawdopodobieństwem możemy przypuszczać, że wspomniani pacjenci, przy zastosowaniu terapii dostępnych standardowo w momencie rozpoczynania leczenia, bez dostępu do badań klinicznych byliby dzisiaj w o wiele gorszym stanie klinicznym i bez prawidłowej kontroli choroby – zauważa lek. Kamil Kuć, kierownik Oddziału Onkologii z Pododdziałem Dziennej Chemioterapii i główny badacz w prowadzonych w oddziale badaniach klinicznych.

Postęp medycyny opiera się na wynikach kolejnych badań klinicznych, które wykazują, czy dana terapia jest skuteczna i bezpieczna – podkreśla.

W skrócie, zanim lek zostanie dopuszczony do szerokiego użytku przechodzi kilka faz badań klinicznych. Na początku trzeba wykazać, że terapia – zgodnie z wszystkimi dowodami naukowymi – może być skuteczna. Jeśli się to uda, badania wchodzą w kolejną fazę, w której sprawdza się jaka dawka jest najlepiej tolerowana i skuteczna. W trzeciej fazie porównuje się zastosowanie badanego produktu do standardowej terapii. Na tym etapie pacjenci najczęściej są podzieleni na dwie grupy: zazwyczaj jedna otrzymuje terapię uznaną za aktualnie standardową i zalecaną przez międzynarodowe wytyczne plus ewentualnie placebo, a druga – badany produkt leczniczy plus ewentualnie, w zależności od protokołu badania, terapię standardową. Pozytywne wyniki praktycznie otwierają drzwi do zarejestrowania leku.

Badania, które realizujemy w naszym szpitalu, są – w zależności od choroby – w drugiej lub trzeciej fazie. Na podstawie dotychczasowych testów wiemy, że leczenie powinno być skuteczne i bezpieczne. Nie możemy jednak jeszcze tego powiedzieć w stu procentach, bo byłoby to nieuprawnione w kontekście zasad dobrej praktyki klinicznej (GCP). Są jednak duże szanse na powodzenie – zaznacza K. Kuć i dodaje, że na pierwszym miejscu zawsze stoi bezpieczeństwo pacjentów.

Kontrolujemy, oceniamy skuteczność i bezpieczeństwo, bo w ramach badań klinicznych przede wszystkim zwracamy uwagę na bezpieczeństwo pacjenta. Jeżeli dzieje się cokolwiek niepokojącego, reagujemy zgodnie ze standardami postępowania w badaniach – mówi K. Kuć.

Obecnie w przemyskim szpitalu prowadzone są badania nad leczeniem nowotworów:

prostaty,
płuca,
pęcherza w leczeniu przedoperacyjnym,
żołądka i połączenia przełykowo-żołądkowego w chorobie rozsianej w pierwszej linii (pacjent nie przystąpił jeszcze do leczenia systemowego)
wątrobowokomórkowego
prostaty w drugiej linii (pacjent w trakcie leczenia systemowego, po którym nastąpiła progresja choroby)

W większości wspomnianych badań produktami badanymi są leki immunokompetentne, a więc działające w mechanizmie pobudzenia układu odpornościowego pacjenta do walki z nowotworem. W wielu chorobach onkologicznych okazuje się ona skuteczna.

Klasyczna chemioterapia jest starą, stosowaną od dawna metodą leczenia. W wielu chorobach mamy aktualnie obok klasycznej chemioterapii zupełnie inne metody, które dają bardzo dobre efekty. Główną wadą chemioterapii jest to, że nie jest ona selektywna, to znaczy, że oprócz komórek nowotworowych niszczy także zdrowe. Chcemy mieć lepsze, bardziej skuteczne i mniej toksyczne terapie – mówi K. Kuć.

Taką właśnie jest w wielu sytuacjach immunoterapia czy terapia ukierunkowana na cele molekularne. Wykorzystują one zupełnie inne mechanizmy niż chemioterapia, przez co minimaluzją ryzyko uszkodzenia komórek zdrowych.

Na czym polega działanie immunoterapii?

Nie zagłębiając się w mechanizmy działania naszego układu odpornościowego, w skrócie można jej działanie przedstawić w następujący sposób: z punktu widzenia immunologicznego rozwój nowotworu polega na tym, że najpierw pojawia się nieprawidłowa tkanka – nowotwór. Nasz organizm widzi tę tkankę i ją niszczy. Po pewnym czasie nowotwór „uczy się” wydzielać takie substancje, które – mówiąc najogólniej – powodują, że w pewnym momencie organizm już nie traktuje nowotworu jako czegoś złego i nie walczy z nim.

Obecnie stosowana immunoterapia ma powodować, że organizm z powrotem widzi ten nowotwór i to organizm znowu walczy z chorobą. Statystycznie jest to o wiele lepiej tolerowana metoda leczenia niż chemioterapia i ma mniej działań ubocznych.

Immunoterapia w wielu chorobach daje bardzo dobre odpowiedzi. U części pacjentów zdarza się, że nawet po odstawieniu tego leczenia, choroba jest pod kontrolą.

To jest sytuacja, która jeszcze kilka lat temu była niewyobrażalna. Pamiętajmy, że w wielu przypadkach mówimy o chorobie rozsianej – z przerzutami, czyli takiej, na którą medycyna w tej chwili nie ma sposobów na całkowite wyleczenie. W większości sytuacji naszym zadaniem jest ograniczenie postępów choroby i objawów klinicznych, które utrudniają funkcjonowanie pacjenta. Immunoterapia u części pacjentów powoduje, że choroba jest pod kontrolą przez lata. Są pacjenci, którzy przegraliby już walkę z chorobą nowotworową, gdyby nie została zastosowana immunoterapia. Żyją, czują się bardzo dobrze i co więcej nie mają cech aktywnej choroby – zauważa Kamil Kuć.

Immunoterapia jest metodą bardzo obiecującą w wybranych lokalizacjach nowotworów, z którą onkologia wiąże duże nadzieje. Niestety nie działa ona na wszystkie choroby. Podstawy do optymizmu są m.in. w przypadku jej zastosowania w raku pęcherza, przełyku, żołądka, czy niektórych typów biologicznych raka piersi i raka jelita grubego. Stosowana jest już powszechnie w leczeniu czerniaka, raka płuca, czy raka nerki.

Fakt, że oddział onkologiczny naszego szpitala jest zapraszany do udziału w licznych międzynarodowych badaniach klinicznych świadczy o wysokiej jakości prowadzonego na oddziale leczenia onkologicznego. Spełnienie wszystkich wymagających procedur jest zasługą nie tylko lekarzy i pielęgniarek z oddziału onkologii, ale również współpracy z apteką szpitalną, radiologami, czy laboratorium.

Terapie te – dziś nowoczesne i jeszcze w fazie badań jako produkty badane – za kilka lat mogą być standardem w leczeniu chorych na nowotwory. Dzięki udziałowi w badaniach kliniczny mamy więc możliwość zaproponowania naszym chorym dostępu do opcji terapeutycznych nie tylko na polskim, ale światowym poziomie.

Naszym zadaniem jako onkologów jest poszukiwanie dostępu do terapii, które dają największą szansę na najlepszą kontrolę choroby leczonych u nas pacjentów. Dostęp do badanych produktów leczniczych w ramach badań klinicznych może być taką właśnie szansą – podkreśla K. Kuć.

źródło: Wojewódzki Szpital im. Św. Ojca Pio w Przemyślu

Są pacjenci, którzy dzięki dostępowi do produktów badanych w ramach prowadzonych w naszym ośrodku badań klinicznych, mają wieloletnią kontrolę choroby. Żyją i nie mają cech aktywnej choroby w kolejnych kontrolnych badaniach obrazowych. Z dużym prawdopodobieństwem możemy przypuszczać, że wspomniani pacjenci, przy zastosowaniu terapii dostępnych standardowo w momencie rozpoczynania leczenia, bez dostępu do badań klinicznych byliby dzisiaj w o wiele gorszym stanie klinicznym i bez prawidłowej kontroli choroby – zauważa lek. Kamil Kuć, kierownik Oddziału Onkologii z Pododdziałem Dziennej Chemioterapii i główny badacz w prowadzonych w oddziale badaniach klinicznych.