Elektrofizjolog potrzebuje kontaktu z lekarzem rodzinnym prowadzącym pacjenta z zaburzeniami rytmu serca nie tylko w związku z diagnostyką i planem leczenia zabiegowego, ale także w związku z okresowymi lub regularnymi modyfikacjami terapii farmakologicznej lub zabiegowej, które będą wdrażane właśnie przy wsparciu specjalisty medycyny rodzinnej. Jak doskonalić wielodyscyplinarną opiekę nad pacjentami z arytmiami, radzi dr n. med. Agnieszka Wojdyła-Hordyńska z Oddziału Kardiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu.

Wprowadzone ostatnio systemowe zmiany w zakresie podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej mają na celu przyspieszyć proces diagnostyczny i terapeutyczny chorych z zaburzeniami rytmu. Pacjent zgłaszający się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) na podstawie wywiadu, historii choroby, profilu ryzyka ma wykonane i zaplanowane badania laboratoryjne, EKG, badania obrazowe i holterowskie. W przypadku rozpoznania arytmii, w zależności od choroby podstawowej i schorzeń towarzyszących, pozostaje albo pod opieką lekarza rodzinnego albo kierowany jest do poradni specjalistycznej.

W przypadku udokumentowania arytmii za pomocą badania EKG, zapisu z zegarka, holtera lub rejestratora przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – lub innego specjalisty – najczęściej od razu zostaje wprowadzone odpowiednie leczenie, a następnie zostaje wystawione skierowanie do specjalisty kardiologa. W przypadku objawowej bradykardii, czyli zbyt wolnego rytmu serca, z którym wiążą się określone objawy, konieczne jest skierowanie chorego do poradni kardiologicznej lub poradni zaburzeń rytmu serca. Diagnostyka obejmuje badanie echokardiograficzne, tomografię komputerową serca, tętnic wieńcowych lub rezonans serca, badania dużych naczyń (na przykład w szyi), próbę wysiłkową. Na podstawie szeregu badań pacjent może być zakwalifikowany do leczenia zabiegowego (ablacji arytmii) lub implantacji urządzenia wspomagającego pracę serca. Niezwykle istotna jest rozmowa ze specjalistą w tej dziedzinie przed skierowaniem chorego do szpitala.

Stabilny, wyrównany chory, zakwalifikowany do terapii lekowej, może pozostać pod opieką lekarza POZ. Pacjenci z ostrymi zaburzeniami rytmu serca lub wymagający leczenia zabiegowego kierowani są do poradni specjalistycznych. Również chorzy po zabiegach kardiologicznych pozostają pod opieką specjalisty, poradni zaburzeń rytmu serca, kontroli kardiowerterów-rozruszników, poradni zaburzeń rytmu serca, poradni kardiochirurgicznej lub kardiologicznej. Najczęściej wizyta specjalistyczna odbywa się co pół roku, w międzyczasie chory łączy się z ośrodkiem specjalistycznym za pomocą telemonitoringu i regularnie odbywa wizyty stacjonarne w swoim ośrodku zdrowia czyli u lekarza rodzinnego. Brak wskazań do leczenia zabiegowego lub stabilizacja stanu chorego pozwala na prowadzenie chorego w ramach POZ.

Dzięki nowym panelom badań i możliwości opieki skoordynowanej lekarz rodzinny, który najczęściej bada pacjenta, może zlecać badania laboratoryjne, holterowskie, echokardiograficzne i ma dostęp do konsultacji specjalistycznych we własnym ośrodku. Dzięki temu ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna może być krótsza, a dostęp do specjalisty łatwiejszy. Aby tak było, konieczna jest jednak ścisła współpraca z ośrodkami referencyjnymi i odpowiednie przygotowanie pacjenta do wizyty ambulatoryjnej (AOS), czyli przede wszystkim wykonanie panelu dostępnych badań podstawowych tak, by wizyta u specjalisty mogła być wiążąca i konkluzywna. Chory kierowany do zabiegu ablacji powinien mieć zapis arytmii, wykonane podstawowe badania biochemiczne lub obrazowe w celu wykluczenia pozasercowych przyczyn nieprawidłowości rytmu serca. Powinien być wstępnie poinformowany w jakim celu jest kierowany do specjalisty, by w sytuacji braku zgody na podstępowanie zabiegowe uzyskał alternatywne opcje.

Współpraca elektrofizjologów z lekarzami rodzinnymi jest podstawą optymalnej opieki nad pacjentami z arytmią i niewydolnością serca. Pacjent po utracie przytomności lub z nawracającymi kołataniami serca może zostać skierowany przez lekarza rodzinnego bezpośrednio do elektrofizjologa, jeżeli jest potwierdzona przyczyna objawów. Świadomość i dostępność nowoczesnych terapii elektrofizjologicznych, odpowiednio szybka reakcja i rozmowa z pacjentem może uratować choremu życie i zakończyć skutecznie proces terapeutyczny już pierwszym zabiegiem. Czasami konieczna jest stała opieka całego wielodyscyplinarnego panelu złożonego z: lekarza POZ, kardiologa, diabetologa, nefrologa,                   rehabilitanta, psychologa. W opiece POZ istotne jest regularne wykonywanie badań krwi, testów wydolnościowych a w przypadku pewnych leków antyarytmicznych okresowa kontrola hormonów tarczycy, kontrola okulistyczna, radiologiczna.

Bezpośredni kontakt z poradniami elektrofizjologicznymi ułatwia proces kierowania chorych do AOS przez lekarza rodzinnego, pozwala rozwiązać trudności diagnostyczne i przyspiesza proces leczenia. Wielodyscyplinarne szkolenia tematyczne poprawiają rozpoznawalność i skuteczność terapii na każdym poziomie. Ale elektrofizjolog potrzebuje również kontaktu z lekarzem prowadzącym w związku z okresowymi lub regularnymi modyfikacjami terapii farmakologicznej lub zabiegowej, które będą wcielane w życie za pomocą lekarza rodzinnego. Opis specyfiki zabiegu i okresu pozabiegowego powinien być omawiany przez lekarzy rodzinnych. Dotyczy to konsultacji, na której zapada decyzja o dalszym kierowaniu chorego, a także kolejnych wizyt kontrolnych (już po zabiegu). W przeciwnym razie pacjent może mieć mylne wrażenie, że decyzje zapadają poza nim lub efekt zabiegu jest nieoptymalny. Sytuacje takie jak kołatania bezpośrednio po zabiegu, zmiany miejscowe po nakłuciach muszą być analizowane – nie muszą oznaczać niepowodzenia terapeutycznego, niemniej nie mogą zostać zbagatelizowane, a chorego należy przygotować na ewentualne zdarzenia, co pozwoli odpowiednio zareagować, jeżeli będzie taka potrzeba.

Okresowa regularna opieka nad chorym wymaga dostępu do pełnej dokumentacji medycznej i klarownych zaleceń, co ułatwia współpracę między lekarzami i udział chorego w leczeniu.

Wysłuchała Marta Sułkowska

Na temat optymalizacji ścieżki pacjenta z zaburzeniami rytmu serca będą dyskutowali wykładowcy i uczestnicy XV Konferencji „W Dobrym Rytmie”, która odbędzie się w dniach 25-26 października 2024 roku w Warszawie.

Więcej informacji:
W Dobrym Rytmie – Elektroterapia i elektrofizjologia – platforma edukacyjna

źródło: W Dobrym Rytmie

24 kwietnia 2024 roku specjaliści z Klinicznego Oddziału Elektrokardiologii SPSK Nr 4 w Lublinie oraz specjaliści z Kliniki Elektrokardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wykonali pierwsze w Polsce zabiegi techniką PFA (pulsed-field ablation) z wykorzystaniem platformy PulseSelect™. Nowa technologia jest stworzona do leczenia napadowego i przetrwałego migotania przedsionków. Kardiolodzy elektrofizjolodzy oceniają: jest szybko, bezpiecznie i skutecznie.

Migotanie przedsionków jest najpowszechniej występującą arytmią na świecie. Jej częstość wzrasta wraz z wiekiem. Na podstawie wyników polskiego badania NOMED-AF szacuje się, że migotanie przedsionków występuje u 13,4% Polaków w wieku 65-74 lata i u 31,9% Polaków w wieku wyższym niż 85 lat.

W krajach rozwiniętych wzrasta zarówno częstość występowania, jak i zapadalność na migotanie przedsionków. Liczba osób cierpiących na tę arytmię na świecie w roku 2010 była szacowana na 33,5 miliona, a w roku 2017 już na 37,6 miliona. Prognozowana liczba osób z migotaniem przedsionków w Europie w 2030 roku wyniesie 14-17 milionów z liczbą nowych przypadków w roku ocenianą na 120-215 tys. W opinii specjalistów to jedno z najpoważniejszych wyzwań współczesnej kardiologii.

Jedną z najskuteczniejszych metod leczenia migotania przedsionków jest ablacja – zabieg polegający na wybiórczym wyłączeniu aktywności obszarów mięśnia sercowego odpowiedzialnych za nieprawidłowe wytwarzanie lub przewodzenie impulsów.

Dzięki wytworzeniu w sercu niewielkich blizn następuje zatrzymanie przewodzenia nieprawidłowych sygnałów elektrycznych.

Metoda pulsed-field ablation polega na wykorzystaniu zjawiska elektroporacji w celu uzyskania trwałego, wybiórczego wyłączenia obszarów mięśnia sercowego odpowiedzialnych za nawroty arytmii.

W pierwszych w Polsce zabiegach ablacji PFA z wykorzystaniem technologii PulseSelect™ użyto system wykorzystujący elektroporację bipolarną, który umożliwia mapowanie oraz wykonanie blizny dokładnie w wybranym przez operatora miejscu. Zdaniem ekspertów jego zaletą jest możliwość wykonania bezpiecznej i skutecznej izolacji ujść żył płucnych.

Cały system, składający się ze sterowalnej koszulki Flexcath Contour 10Fr, cewnika Pulse Select (over the wire) i generatora Pulse Select to kompleksowe rozwiązanie dla pacjentów z migotaniem przedsionków. Zdaniem specjalistów wyznacza ono nowy standard bezpieczeństwa ablacji napadowego i przetrwałego migotania przedsionków, poparty 15-letnimi badaniami przedklinicznymi i klinicznymi.

– Dzięki 45-minutowemu czasowi zabiegu „skin to skin” procedura okazała się naprawdę szybka, bezpieczna i skuteczna! Jesteśmy pod wrażeniem jakości sygnałów i doskonałej manewrowości cewnikiem. Co bardzo ważne, zabieg jest bardzo dobrze tolerowany przez pacjentów, którzy zostali już wypisani do domu. Wielkie podziękowania kierujemy do zespołu wspierającego nas z ramienia producenta a jednocześnie serdeczne gratulacje dla naszych przyjaciół z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – mówi dr hab. n. med. Andrzej Głowniak, prof. UM z Katedry i Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

– Jesteśmy niezwykle podekscytowani pojawieniem się technologii Pulse Select PFA w Polsce! Zabiegi z sukcesem przeprowadzono jednocześnie w Łodzi, u dr hab. n. med. Krzysztofa Kaczmarka, i w Lublinie, u dr hab. n. med. Andrzeja Głowniaka. Dzięki zastosowaniu nowej koszulki Flexcath Contour 10Fr przebieg zabiegu okazał się bezproblemowy. Pulse Select bez wątpienia wyznacza nowy standard bezpieczeństwa i skuteczności zabiegów ablacji – komentuje prof. Paweł Ptaszyński, Dyrektor ds. Medyczno-Organizacyjnych w Centralnym Szpitalu Klinicznym w Łodzi.

 

Omdlenie może być objawem wielu różnych nieprawidłowości lub chorób, często będących na styku kardiologii i neurologii. Najpełniejszą diagnozę umożliwia zarejestrowanie EKG w czasie spontanicznego epizodu, co często bywa trudne. Implantowane rejestratory EKG są niezwykle skuteczne w rejestrowaniu takich zdarzeń. Jakie jest miejsce tej technologii w praktyce klinicznej, wyjaśnia dr n. med. Szymon Budrejko z Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Omdlenie to nagła, przejściowa utrata przytomności spowodowana niedokrwieniem mózgu, charakteryzująca się gwałtownym początkiem, krótkim czasem trwania i samoistnym całkowitym ustąpieniem. Spotykane często w różnych opisach sformułowanie „omdlenie bez utraty przytomności” jest błędne. Omdlenie to utrata przytomności w specyficznym mechanizmie, a stany zbliżone do omdlenia, ale przebiegające bez utraty przytomności możemy co najwyżej określić mianem „stanu przedomdleniowego” lub „zasłabnięcia”. To ważne rozróżnienie terminologiczne.

Omdlenia należą do szerszej grupy przejściowych nieurazowych utrat przytomności (ang. TLOC = transient loss of consciousness), które wkraczają w obszar zainteresowań neurologii. Przejściowe utraty przytomności mogą być urazowe lub nieurazowe. Omdlenia od nieurazowych TLOC różnią się właśnie mechanizmem prowadzącym do utraty przytomności, czyli hipoperfuzją ośrodkowego układu nerwowego. Wszystkie podgrupy omdleń znajdują się już zdecydowanie w obszarze zainteresowań kardiologii, a są to: omdlenia odruchowe, hipotonia ortostatyczna i omdlenia kardiogenne. Najistotniejszym zadaniem kardiologa zajmującego się pacjentami z omdleniami jest odróżnienie pacjentów z łagodnymi omdleniami odruchowymi od osób, u których występują omdlenia kardiogenne, związane z chorobami organicznymi serca, a także zaburzeniami rytmu (arytmiami) i/lub przewodzenia, mogące prowadzić do poważniejszych następstw i wymagające wdrożenia leczenia przyczynowego. Złotym standardem diagnostyki omdleń jest zarejestrowanie parametrów życiowych, ze szczególnym uwzględnieniem EKG, w czasie epizodu omdlenia. Optymalnie epizodu spontanicznego w codziennym życiu pacjenta, ale jeśli jest to niemożliwe – epizodu sprowokowanego kontrolowaną prowokacją diagnostyczną (taką jak na przykład próba wysiłkowa lub test pochyleniowy). Z tego względu w diagnostyce omdleń, poza badaniami pozwalającymi ocenić obecność choroby strukturalnej serca (ze szczególną rolą echokardiografii jako badania podstawowego i powszechnie dostępnego), szczególne miejsce mają wszystkie metody przedłużonej rejestracji EKG. Najdokładniejszą ocenę rytmu serca w okresie długoterminowym oferują implantowane rejestratory pętlowe (ang. implantable loop recorder, ILR), czyli urządzenia rejestrujące w pętli sygnał EKG, pozwalające na monitorowanie rytmu serca w okresie do kilku lat i oferujące automatyczne wykrywanie zaburzeń rytmu i przewodzenia, a także – dzięki rejestrowaniu EKG w niekończącej się pętli – zapisanie sygnału EKG na żądanie pacjenta nawet „wstecznie”, po epizodzie omdlenia i odzyskaniu przytomności przez pacjenta.

Pomimo uznanej pozycji tych urządzeń w standardach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących diagnostyki omdleń z 2018 roku, nie są one dotychczas refundowane w naszym kraju, co w sposób istotny utrudnia diagnostykę omdleń w wybranych grupach pacjentów. Implantowane rejestratory pętlowe znajdują się w ofercie wszystkich głównych producentów implantowanych urządzeń kardiologicznych (czyli stymulatorów i kardiowerterów-defibrylatorów serca), ich zasadnicze funkcje i technika implantacji są podobne niezależnie od producenta. Wszczepienie urządzenia w tkankę podskórną jest mało inwazyjne i może być przeprowadzone jako procedura ambulatoryjna, niekiedy bardziej przypomina „wstrzyknięcie” urządzenia pod skórę niż zabieg operacyjny. Jakość rejestrowanego sygnału EKG jest wyższa niż rejestratorów zewnętrznych, a podatność na zakłócenia mniejsza. Czas działania wynosi do kilku lat, a urządzenia mogą być włączone w system nadzoru telemetrycznego.

Pozycja implantowanych rejestratorów pętlowych w wytycznych wynika z kilku badań i metaanaliz, których omówienie wykracza poza ramy tego opracowania, ale warto przypomnieć główne wskazania do implantacji według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących postępowania u pacjentów z omdleniami. W tym miejscu warto jeszcze przywołać podstawową koncepcję związaną z oceną pacjentów z omdleniami. Jak już wspomniano, najistotniejszym zadaniem lekarza oceniającego takiego pacjenta jest określenie ewentualnej obecności tak zwanych cech dużego ryzyka. Odbywa się to na podstawie przede wszystkim dokładnego wywiadu, oceny spoczynkowego badania EKG i wcześniejszej historii choroby pacjenta. Obszerną listę cech wysokiego ryzyka można znaleźć w wytycznych. Można ją podsumować w ten sposób, że niskim ryzykiem charakteryzują się pacjenci z wywiadem (często sięgającym daleko wstecz) typowym dla omdleń odruchowych, z prawidłowym spoczynkowym obrazem EKG, bez nieprawidłowości w badaniu fizykalnym, u których wykluczono już w przeszłości strukturalną chorobę serca. Wysokim ryzykiem charakteryzują się natomiast pacjenci z objawami takimi jak dyskomfort w klatce piersiowej, duszność, ból brzucha lub ból głowy, omdlenie podczas wysiłku lub w pozycji leżącej, kołatanie serca o nagłym początku bezpośrednio poprzedzające omdlenie, omdlenie bez objawów ostrzegawczych lub w pozycji siedzącej, nagły zgon sercowy w młodym wieku w wywiadach rodzinnych, a także z nieprawidłowościami w badaniu fizykalnym wskazującymi na możliwą obecność organicznej choroby serca.

Zastosowanie ILR jest wskazane już we wczesnej fazie diagnostyki pacjentów z nawracającymi omdleniami o niejasnej przyczynie, niespełniających kryteriów wysokiego ryzyka oraz z dużym prawdopodobieństwem nawrotu omdlenia w okresie do wyczerpania się baterii urządzenia (klasa I, poziom dowodów A wg ESC). Wykazano, że takie postępowanie jest efektywne kosztowo, ponieważ umożliwia z dużym prawdopodobieństwem zarejestrowanie epizodu omdlenia, a pozwala uniknąć serii niepotrzebnych i kosztownych badań diagnostycznych, nie zawsze prowadzących do ostatecznego rozpoznania. Zastosowanie ILR jest także wskazane u pacjentów spełniających kryteria wysokiego ryzyka, jeżeli dokładna diagnostyka nie wykazała przyczyny omdlenia ani nie doprowadziła do swoistego leczenia, a nie ma jasnych wskazań do wszczepienia ICD w prewencji pierwotnej lub wszczepienia stymulatora serca (I A). Dodatkowo należy rozważyć zastosowanie ILR u pacjentów z podejrzewanym lub pewnym omdleniem odruchowym, u których występują częste incydenty omdleń (IIa B). Można rozważyć implantację ILR u pacjentów, u których podejrzewano padaczkę, ale jej leczenie jest nieskuteczne (IIb B), a także u pacjentów z niewyjaśnionymi upadkami (IIb B). Dwa ostatnie zalecenia dowodzą, że rejestratory pętlowe to nie tylko domena kardiologii, wkraczamy tu już bowiem w obszar możliwych chorób neurologicznych.

Kolejnym zastosowaniem ILR z pogranicza specjalizacji jest poszukiwanie nieudokumentowanego dotychczas migotania przedsionków u pacjentów z zatorowym udarem mózgu o nieznanym źródle (ang. ESUS, embolic stroke of undetermined source). Według zaleceń ESC dotyczących migotania przedsionków, w takim wskazaniu należy rozważyć długotrwałe monitorowanie EKG, w tym również przy użyciu ILR (IIa B). U takich pacjentów ma to na celu wykrycie arytmii (migotania przedsionków) jako możliwej przyczyny i włączenie terapii przeciwkrzepliwej w celu redukcji ryzyka udaru (w tym wypadku kolejnego). Spośród relatywnie najnowszych technologii z obszaru kardiologicznych urządzeń wszczepialnych implantacja ILR nie doczekała się dotychczas refundacji przez NFZ (w odróżnieniu od na przykład podskórnych kardiowerterów-defibrylatorów serca czy telemonitoringu wybranych urządzeń wszczepialnych). Procedura ta uzyskała już jednak pozytywną rekomendację AOTMiT u chorych po kryptogennym udarze mózgu i u chorych po nawracających utratach przytomności, których przyczyny nie udało się ustalić pomimo rozszerzonej diagnostyki. Obecnie trwają wysiłki środowiska elektrofizjologicznego o ostateczne uzyskanie możliwości refundacji ILR. Mamy nadzieję, że zakończą się one sukcesem.

źródło: SRS PTK

Dostępność nowych technologii i prawidłowy dobór pacjentów skojarzony z optymalną farmakoterapią pozwala na zmianę codziennej praktyki klinicznej i niejednokrotnie prowadzi do zmiany strategii leczenia. U połowy skrupulatnie dobranych pacjentów Kliniki Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi leczonych do tej pory z wykorzystaniem kamizelki defibrylującej nie było konieczności zastosowania urządzeń wszczepialnych na stałe. W pozostałej grupie dominowały kardiowertery-defibrylatory z funkcją resynchronizacji.

 

Kamizelka defibrylująca (ang. wearable cardioverter-defibrillator – WCD) jest urządzeniem medycznym pozwalającym na detekcję oraz terapię zagrażających życiu arytmii komorowych. Na system WCD składa się tekstylna kamizelka zakładana bezpośrednio na ciało pacjenta, w której zamontowane są cztery elektrody pozwalające na ciągłe monitorowanie czynności elektrycznej serca (EKG) a także zestaw trzech elektrod defibrylujących, dzięki którym możliwe jest dostarczenie impulsu elektrycznego w sytuacji, gdy dojdzie do groźnej arytmii komorowej.

 

Elektrody defibrylujące zawierają w sobie specjalny żel, który uwalniany jest tuż przed dostarczeniem terapii w celu poprawy przepływu impulsu elektrycznego oraz redukcji potencjalnych oparzeń. Jednostką centralną układu WCD jest monitor z dotykowym wyświetlaczem i dwoma guzikami odpowiedzi pozwalającymi pacjentowi na odroczenie defibrylacji jeśli chory zachowuje przytomność pomimo przekroczenia zaprogramowanych progów detekcji.

 

Kamizelka defibrylująca jest noszona przez pacjenta przez całą dobę, z wyłączeniem krótkich okresów związanych z higieną osobistą (prysznic lub kąpiel), podczas których zalecana jest obecność innej osoby w domu pacjenta. Zwiększa to bezpieczeństwo pacjenta i pozwala na udzielenie mu pomocy w przypadku wystąpienia incydentu w chwili, gdy kamizelka nie jest przez niego noszona.

 

Ocena arytmii dokonywana jest przez urządzenie na podstawie algorytmu opartego między innymi o częstość rytmu serca oraz morfologię wektokardiogramu tworzonego podczas konfiguracji monitora tuż po pierwszym założeniu urządzenia w trakcie szkolenia pacjenta. Kamizelka defibrylująca pozwala na czasowe zabezpieczenie chorych o zwiększonym ryzyku nagłego zgonu wtórnego do komorowych zaburzeń rytmu (ang. sudden cardiac death, SCD). Z uwagi na nieinwazyjny charakter WCD technologia ta znalazła zastosowanie w szeregu sytuacji klinicznych, gdzie wykorzystanie klasycznego wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter-defibrillator, ICD) jest czasowo niemożliwe bądź niewskazane.

 

 

WCD to urządzenie stosowane jako „pomost” (ang. bridge) w zabezpieczeniu chorego o podwyższonym ryzyku SCD, u którego istnieje szansa na wycofanie się czynników ryzyka, będących wskazaniem do zabezpieczenia pacjenta przed nagłym zatrzymaniem krążenia lub chorego oczekującego na implantację ICD na stałe, a mającego czasowe przeciwwskazania do tego zabiegu. Ta strategia daje zabezpieczenie chorym z podwyższonym ryzykiem arytmicznym przed SCD, a w przypadku wskazań o charakterze potencjalnie odwracalnym pozwala uniknąć wczesnej implantacji urządzenia, które będzie stanowić dla chorego obciążenie do końca życia.

 

Terapia za pomocą WCD została uwzględniona w licznych wytycznych, zarówno europejskich, jak i amerykańskich towarzystw kardiologicznych. Kamizelka defibrylująca pozwala na zabezpieczenie pacjentów z przejściowo podwyższonym ryzykiem SCD w sytuacjach, takich jak na przykład zapalenie mięśnia sercowego czy kardiomiopatia połogowa. Kamizelka defibrylująca stanowi także zabezpieczenie wybranych chorych z obniżoną funkcją lewej komory (EF</=35%) z podwyższonym ryzykiem SCD bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego czy po przezskórnych i chirurgicznych zabiegach rewaskularyzacji wieńcowej. Technologia może być zastosowana w czasie oczekiwania na implantację docelowego ICD bądź w okresie antybiotykoterapii po usunięciu takiego urządzenia z powodu infekcji.

 

 

W Klinice Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi technologię WCD w okresie od początku 2020 roku do końca stycznia 2023 roku zastosowano u 14 chorych. Zdecydowaną większość z nich stanowili mężczyźni (92,9%) a średnia wieku pacjentów wynosiła 52 lata. Pacjenci byli obciążeni wielochorobowością. U 28,6% z nich występowało migotanie przedsionków a u 42,6% przewlekły zespół wieńcowy. Większość pacjentów cierpiała z powodu niewydolności serca (ang. heart failure, HF; 78,6%), która częściej miała etiologię nieniedokrwienną (58,3%). Średnia wartość frakcji wyrzutowej lewej komory serca pacjentów, oceniana w momencie kwalifikacji do WCD, wynosiła 28%.

 

Przed tym okresem Klinika Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wzięła udział w przeprowadzonym między innymi w Polsce badaniu VEST, w którym grupą docelową byli pacjenci po zawale ze znacznie obniżoną LVEF. Ośrodek łódzki odegrał w tym badaniu rolę wiodącą na polskim rynku, włączając prawie stu pacjentów. Podobnie jest i teraz, gdy mimo braku systemowej refundacji za pomocą kamizelki defibrylującej zabezpieczani są pacjenci mogący najbardziej skorzystać z takiej strategii. Pozwala na to prawidłowa diagnostyka i dobór pacjentów oraz dobra współpraca z oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), który każdorazowo musi wyrazić zgodę na indywidualne rozliczenie kosztów leczenia pacjenta obejmujących usługę zabezpieczenia pacjenta za pomocą WCD. Nadzieję na przyszłość budzą prowadzone prace, których celem jest wprowadzenie tej technologii do koszyka świadczeń gwarantowanych.

 

 

Analiza wskazań do WCD w analizowanej populacji pacjentów ośrodka wykazała, że najczęstszą przyczyną zastosowania omawianej terapii była kardiomiopatia rozstrzeniowa w trakcie diagnostyki przyczynowej. Kolejną przyczyną była potrzeba zabezpieczania chorych z uszkodzoną elektrodą defibrylującą w trakcie oczekiwania na zabieg jej wymiany. Z technologii WCD korzystali jako kolejna grupa pacjentów chorzy z niedokrwiennym uszkodzeniem serca w okresie wdrażania kompleksowej terapii HF.

 

U większości pacjentów technologię WCD stosowano w ramach profilaktyki pierwotnej SCD (64,3%). Analiza odległa wykazała, że u połowy pacjentów leczonych przy zastosowaniu kamizelki defibrylującej nie było konieczności zastosowania urządzeń wszczepialnych na stałe. W pozostałej grupie dominowały kardiowertery-defibrylatory z funkcją resynchronizacji (ang. cardiac resynchronisation therapy defibrillator, CRT-D). Szczegółowa analiza przyczyn odstąpienia od implantacji ICD/CRT-D wykazała, iż głównym powodem takiego stanu rzeczy były komorowe zaburzenia rytmu, które pod wpływem zastosowanej terapii ustąpiły. W drugiej kolejności powodem decyzji o nieimplantowaniu układu defibrylującego była poprawa funkcji skurczowej lewej komory w wyniku przeprowadzonego leczenia.

 

Dane te, pomimo, że pochodzą z jednego ośrodka, to wskazują na znaczną wartość i przydatność kamizelki defibrylującej jako metody leczenia. Aspektem nie do przecenienia związanym ze stosowaniem technologii WCD jest możliwość ciągłego telemonitoringu czynności elektrycznej serca. Daje to wgląd w proces patologiczny leżący u podstawy podwyższonego ryzyka nagłego zgonu arytmicznego i pozwala na monitorowanie zastosowanej terapii.

 

 

 

Dostępność nowych technologii i prawidłowy dobór pacjentów skojarzony z optymalną farmakoterapią pozwala na zmianę codziennej praktyki klinicznej i niejednokrotnie prowadzi do zmiany strategii leczenia. U połowy skrupulatnie dobranych pacjentów Kliniki Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi leczonych do tej pory z wykorzystaniem kamizelki defibrylującej nie było konieczności zastosowania urządzeń wszczepialnych na stałe. W pozostałej grupie dominowały kardiowertery-defibrylatory z funkcją resynchronizacji.

 

Kamizelka defibrylująca (ang. wearable cardioverter-defibrillator – WCD) jest urządzeniem medycznym pozwalającym na detekcję oraz terapię zagrażających życiu arytmii komorowych. Na system WCD składa się tekstylna kamizelka zakładana bezpośrednio na ciało pacjenta, w której zamontowane są cztery elektrody pozwalające na ciągłe monitorowanie czynności elektrycznej serca (EKG) a także zestaw trzech elektrod defibrylujących, dzięki którym możliwe jest dostarczenie impulsu elektrycznego w sytuacji, gdy dojdzie do groźnej arytmii komorowej.

 

Elektrody defibrylujące zawierają w sobie specjalny żel, który uwalniany jest tuż przed dostarczeniem terapii w celu poprawy przepływu impulsu elektrycznego oraz redukcji potencjalnych oparzeń. Jednostką centralną układu WCD jest monitor z dotykowym wyświetlaczem i dwoma guzikami odpowiedzi pozwalającymi pacjentowi na odroczenie defibrylacji jeśli chory zachowuje przytomność pomimo przekroczenia zaprogramowanych progów detekcji.

 

Kamizelka defibrylująca jest noszona przez pacjenta przez całą dobę, z wyłączeniem krótkich okresów związanych z higieną osobistą (prysznic lub kąpiel), podczas których zalecana jest obecność innej osoby w domu pacjenta. Zwiększa to bezpieczeństwo pacjenta i pozwala na udzielenie mu pomocy w przypadku wystąpienia incydentu w chwili, gdy kamizelka nie jest przez niego noszona.

 

Ocena arytmii dokonywana jest przez urządzenie na podstawie algorytmu opartego między innymi o częstość rytmu serca oraz morfologię wektokardiogramu tworzonego podczas konfiguracji monitora tuż po pierwszym założeniu urządzenia w trakcie szkolenia pacjenta. Kamizelka defibrylująca pozwala na czasowe zabezpieczenie chorych o zwiększonym ryzyku nagłego zgonu wtórnego do komorowych zaburzeń rytmu (ang. sudden cardiac death, SCD). Z uwagi na nieinwazyjny charakter WCD technologia ta znalazła zastosowanie w szeregu sytuacji klinicznych, gdzie wykorzystanie klasycznego wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter-defibrillator, ICD) jest czasowo niemożliwe bądź niewskazane.

 

 

WCD to urządzenie stosowane jako „pomost” (ang. bridge) w zabezpieczeniu chorego o podwyższonym ryzyku SCD, u którego istnieje szansa na wycofanie się czynników ryzyka, będących wskazaniem do zabezpieczenia pacjenta przed nagłym zatrzymaniem krążenia lub chorego oczekującego na implantację ICD na stałe, a mającego czasowe przeciwwskazania do tego zabiegu. Ta strategia daje zabezpieczenie chorym z podwyższonym ryzykiem arytmicznym przed SCD, a w przypadku wskazań o charakterze potencjalnie odwracalnym pozwala uniknąć wczesnej implantacji urządzenia, które będzie stanowić dla chorego obciążenie do końca życia.

 

Terapia za pomocą WCD została uwzględniona w licznych wytycznych, zarówno europejskich, jak i amerykańskich towarzystw kardiologicznych. Kamizelka defibrylująca pozwala na zabezpieczenie pacjentów z przejściowo podwyższonym ryzykiem SCD w sytuacjach, takich jak na przykład zapalenie mięśnia sercowego czy kardiomiopatia połogowa. Kamizelka defibrylująca stanowi także zabezpieczenie wybranych chorych z obniżoną funkcją lewej komory (EF</=35%) z podwyższonym ryzykiem SCD bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego czy po przezskórnych i chirurgicznych zabiegach rewaskularyzacji wieńcowej. Technologia może być zastosowana w czasie oczekiwania na implantację docelowego ICD bądź w okresie antybiotykoterapii po usunięciu takiego urządzenia z powodu infekcji.

 

 

W Klinice Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi technologię WCD w okresie od początku 2020 roku do końca stycznia 2023 roku zastosowano u 14 chorych. Zdecydowaną większość z nich stanowili mężczyźni (92,9%) a średnia wieku pacjentów wynosiła 52 lata. Pacjenci byli obciążeni wielochorobowością. U 28,6% z nich występowało migotanie przedsionków a u 42,6% przewlekły zespół wieńcowy. Większość pacjentów cierpiała z powodu niewydolności serca (ang. heart failure, HF; 78,6%), która częściej miała etiologię nieniedokrwienną (58,3%). Średnia wartość frakcji wyrzutowej lewej komory serca pacjentów, oceniana w momencie kwalifikacji do WCD, wynosiła 28%.

 

Przed tym okresem Klinika Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wzięła udział w przeprowadzonym między innymi w Polsce badaniu VEST, w którym grupą docelową byli pacjenci po zawale ze znacznie obniżoną LVEF. Ośrodek łódzki odegrał w tym badaniu rolę wiodącą na polskim rynku, włączając prawie stu pacjentów. Podobnie jest i teraz, gdy mimo braku systemowej refundacji za pomocą kamizelki defibrylującej zabezpieczani są pacjenci mogący najbardziej skorzystać z takiej strategii. Pozwala na to prawidłowa diagnostyka i dobór pacjentów oraz dobra współpraca z oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), który każdorazowo musi wyrazić zgodę na indywidualne rozliczenie kosztów leczenia pacjenta obejmujących usługę zabezpieczenia pacjenta za pomocą WCD. Nadzieję na przyszłość budzą prowadzone prace, których celem jest wprowadzenie tej technologii do koszyka świadczeń gwarantowanych.

 

 

Analiza wskazań do WCD w analizowanej populacji pacjentów ośrodka wykazała, że najczęstszą przyczyną zastosowania omawianej terapii była kardiomiopatia rozstrzeniowa w trakcie diagnostyki przyczynowej. Kolejną przyczyną była potrzeba zabezpieczania chorych z uszkodzoną elektrodą defibrylującą w trakcie oczekiwania na zabieg jej wymiany. Z technologii WCD korzystali jako kolejna grupa pacjentów chorzy z niedokrwiennym uszkodzeniem serca w okresie wdrażania kompleksowej terapii HF.

 

U większości pacjentów technologię WCD stosowano w ramach profilaktyki pierwotnej SCD (64,3%). Analiza odległa wykazała, że u połowy pacjentów leczonych przy zastosowaniu kamizelki defibrylującej nie było konieczności zastosowania urządzeń wszczepialnych na stałe. W pozostałej grupie dominowały kardiowertery-defibrylatory z funkcją resynchronizacji (ang. cardiac resynchronisation therapy defibrillator, CRT-D). Szczegółowa analiza przyczyn odstąpienia od implantacji ICD/CRT-D wykazała, iż głównym powodem takiego stanu rzeczy były komorowe zaburzenia rytmu, które pod wpływem zastosowanej terapii ustąpiły. W drugiej kolejności powodem decyzji o nieimplantowaniu układu defibrylującego była poprawa funkcji skurczowej lewej komory w wyniku przeprowadzonego leczenia.

 

Dane te, pomimo, że pochodzą z jednego ośrodka, to wskazują na znaczną wartość i przydatność kamizelki defibrylującej jako metody leczenia. Aspektem nie do przecenienia związanym ze stosowaniem technologii WCD jest możliwość ciągłego telemonitoringu czynności elektrycznej serca. Daje to wgląd w proces patologiczny leżący u podstawy podwyższonego ryzyka nagłego zgonu arytmicznego i pozwala na monitorowanie zastosowanej terapii.