Każdego roku w Polsce około 18 tys. osób słyszy diagnozę: rak jelita grubego. Ten złośliwy nowotwór jest drugim – po raku płuc – najczęściej zbierającym śmiertelne żniwo wśród Polaków. Może rozwijać się przez  wiele lat, nie dając żadnych objawów. Mutacje genetyczne ma każdy z nas, ale posiadanie ich nie oznacza, że zachorujemy na nowotwór. Czy mamy wpływ na ryzyko zachorowania na raka? Dlaczego tak ważna jest profilaktyka? Kto jest w grupie ryzyka zachorowania na nowotwór jelita grubego? Mówi dr n. med. Jan Kabat, Grupa American Heart of Poland.

W Polsce na nowotwór jelita grubego częściej chorują mężczyźni – 15 proc. wszystkich zachorowań na nowotwory. Wśród Polek nowotwór jelita grubego odnotowuje się w 11 proc. przypadków. Wyróżnia się dwie grupy zachorowań: sporadyczne, czyli takie, które nie są związane z obciążeniem genetycznym/rodzinnym, a wynikają z otyłości, palenia papierosów, nieprawidłowej diety czy braku aktywności fizycznej, oraz zachorowania rodzinne/genetyczne, będące następstwem mutacji niektórych genów (odpowiadają za 15-30 proc. wszystkich przypadków tej choroby) – informuje dr n. med. Jan Kabat, Grupa American Heart of Poland.

Ryzyko zachorowania wzrasta z wiekiem. – Niemal 95 proc. rejestrowanych w Polsce przypadków zachorowań na raka jelita grubego występuje u osób po 50. roku życia – mówi dr n. med. Jan Kabat. Rozwojowi choroby sprzyja palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, niewłaściwa, uboga w błonnik dieta, brak regularnej aktywności fizycznej, nadwaga i otyłość, a także przyjmowanie leków, w tym w szczególności immunosupresyjnych. Na rozwój nowotworu jelita grubego wpływ mogą mieć również przebyta w obrębie jamy brzusznej radioterapia oraz infekcje HPV typami onkogennymi – wyjaśnia dr n. med. Jan Kabat, Grupa American Heart of Poland.

W pierwszej kolejności należy zmienić nawyki żywieniowe. Jak bowiem podkreśla ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala św. Elżbiety, źle zbilansowana dieta, w której dominują nasycone kwasy tłuszczowe, cukry proste i duże ilości czerwonego mięsa odpowiada aż za 70 proc. przypadków raka jelita grubego. Należy wprowadzić do codziennego menu więcej produktów zawierających błonnik, zwłaszcza warzywa oraz owoce.

Kolejny krok to regularny ruch. – Aktywność fizyczna redukuje ryzyko rozwoju raka poprzez zmniejszenie insulinooporności, przyspieszenie metabolizmu oraz perystaltyki jelit – stwierdza dr n. med. Jan Kabat.

Warto też obserwować swój organizm. Jeśli dostrzegamy krwawienie z przewodu pokarmowego, mamy biegunkę o niejasnej przyczynie, zmienił się rytm wypróżnień lub w badaniu radiologicznym jelita pojawiło się podejrzenie zmiany organicznej – należy skonsultować się z lekarzem, który może zalecić przeprowadzenie kolonoskopii. – Badanie kolonoskopowe to metoda badania dolnego odcinka przewodu pokarmowego polegająca na oglądaniu wnętrza jelita grubego poprzez wprowadzenie przez odbyt specjalnego wziernika zakończonego kamerą – dodaje doktor Jan Kabat.

Do badań przesiewowych kwalifikują się osoby w wieku 50-65 lat, niezależnie od wywiadu rodzinnego. Młodsi pacjenci – w wieku 40-49 lat – kwalifikują się do badania, o ile przynajmniej jeden krewny pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci) choruje lub chorował na raka jelita grubego. Osoby w wieku 25-49 lat mogą skorzystać z badań przesiewowych, jeśli mają potwierdzenie z poradni genetycznej, iż pochodzą z rodziny z zespołem Lyncha lub  zespołem polipowatości rodzinnej gruczolakowatej – FAP (w ramach programu badań przesiewowych można wykonać tylko pierwsze badanie).

Na badanie kolonoskopowe pacjent musi się odpowiednio przygotować. Ważne jest oczyszczenie jelit z ich zawartości. W tym celu, przed badaniem należy zażyć środek przeczyszczający – pierwszą dawkę wieczorem w dniu poprzedzającym kolonoskopię, a drugą dawkę  rano w dniu badania. Jeśli badanie zaplanowano w godzinach popołudniowych, wówczas obie dawki można przyjąć rano w dniu badania – uzupełnia doktor American Heart of Poland.

Program badań przesiewowych dot. jelita grubego ma na celu wykrywanie wczesnych zmian nowotworowych oraz łagodnych zmian prekursorowych i tym samym przyczynienie się do obniżenia liczby zgonów z powodu tej choroby. Bezobjawowy rak wykrywany jest u jednej osoby na 125 badanych. Może rozwijać się bez objawów nawet przez kilka lat! Dlatego tak ważna jest profilaktyka: zmiana nawyków żywieniowych, aktywność fizyczna, a w razie konieczności – badanie kolonoskopowe.

 

 

Rak jelita grubego, czyli nowotwory okrężnicy i odbytnicy łącznie stanowią trzecią przyczynę zgonów wśród wszystkich nowotworów u obu płci, a zachorowalność na ten nowotwór cały czas rośnie i wynosi ok. 23 000 rocznie. Co ważne, po pierwsze możemy sami zmniejszyć ryzyko zapadalności, poprzez czynniki behawioralne, jak dieta, ruch i zwiększenie aktywności fizycznej. A druga sprawa to udział w badaniach przesiewowych, szczególnie kolonoskopii – daje ona bowiem możliwość, nie tylko zbadania jelita, ale także usunięcia stanów przednowotworowych. – podkreślał prof. Piotr Rutkowski, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego podczas kolejnej debaty z cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa”.

– Choć średni wiek zachorowania na raka jelita grubego to 67 lat, to niepokojąco rośnie liczba młodych dorosłych, przed 50 rokiem życia z tym nowotworem. To może spowodować, że modele epidemiologiczne mogą nam się wymknąć spod kontroli. Dziś mówimy o ok. 17 000 zachorowań, a w przyszłości będzie więcej, nie tylko bowiem społeczeństwu będzie się starzało, ale będą chorować coraz młodsze roczniki. – podkreślił prof. Lucjan Wyrwicz, Kierownik Kliniki Onkologii i Radioterapii, Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.

 

– Ponadto trzeba wspomnieć o takich czynnikach ryzyka RJG jak otyłość i palenie papierosów. Palenie wpływa na występowanie pewnych podtypów raka jelita grubego, głównie z mutacją w genie KRAS, najczęstsza u palaczy. Dym papierosowy nie trafia tylko do płuc, karcynogeny rozpuszczają się w ślinie, z przełyku trafiają do przewodu pokarmowego, z czego wiele osób nie zdaje sobie sprawy. – dodał prof. Wyrwicz.

 

Kolonoskopia jest najważniejszym badaniem przesiewowym pod kątem RJG. Wymaga ona jednak odpowiedniego przygotowania. Dlatego do metod skriningu włączono także test na krew utajoną w kale tzw. test FIT. Jego zaletą jest dostępność i szybkość wykonania. Nie zastępuje on całkowicie kolonoskopii, jeśli pacjent będzie miał dodatni wynik, to konieczne jest wykonanie następnie kolonoskopii. Tylko te dwa badania łącznie ratują zdrowie i życie.

– Dziś mamy więcej ośrodków, które przystąpiły do programu badań przesiewowych kolonoskopii, ale brakuje nam jeszcze metod nadzoru nad jej jakością. Największym problemem pozostaje zgłaszalność na te badania. Pamiętajmy, że jeżeli jesteśmy w grupie ryzyka to powinno się je wykonać po 50 roku życia, a w przypadku osób z obciążenia rodzinnymi od 45 r.ż. lub wcześniej. – zaapelował prof. Wyrwicz.

– W ramach Narodowej Strategii Onkologicznej zarekomendowaliśmy, aby test FIT był elementem skrinigu. W tych krajach, gdzie test FIT jest elementem programu, zgłaszalność na badania profilaktyczne jest dużo większa. Liderem w tym względzie jest Dania, gdzie osiągnięto. 65% zgłaszalność. Dzięki czemu zachorowalność na RJG ustabilizowała się i więcej nowotworów jest wykrywanych we wczesnym stadium. – zaznaczył prof. Rutkowski.

– W województwie dolnośląskim wprowadziliśmy również badania immunohistochemiczne kału – test FIT. Jest to przyjazne pacjentowi rozwiązanie, bo może albo sam sobie go kupić w aptece, albo dostarczamy go do domu pacjenta po telefonie do naszego ośrodka. – powiedział prof. Marek Bębenek, Kierownik Colorectal Cancer Unit, w Dolnośląskim Centrum Onkologii Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu.

 

Niestety świadomość społeczna jest nadal bardzo niska i zgłaszalność do tego programu jest zaledwie w granicach 10%. To samo zresztą dotyczy badań kolonoskopowych. – Warto podkreślić, że terminy są, dostępność do tych badań jest dobra. Można po prostu zgłosić telefonicznie chęć udziału w badaniu i wtedy, po krótkich formalnościach, pacjent jest umówiony i poinformowany o przygotowaniu do badania. – dodał prof. Bębenek.

Niska zgłaszalność na badania przekłada się niestety na stan zaawansowania choroby – ok. 65% chorych zgłasza się już w trzecim i czwartym stopniu zaawansowania, czyli po bardzo długim czasie rozwoju raka, proces ten od genezy, przez polipa do stadium nowotworu trwa około 10 lat. Tymczasem badanie profilaktyczne wraz z usunięciem polipów może zabezpieczyć przed rozwojem nowotworu. Gdyby zgłaszało się 90 -100% osób, to przynajmniej 60% z nich mogłoby uniknąć rozwoju raka jelita grubego.

Podstawowym objawem RJG jest krwawienie z odbytu, przy defekacji. Tymczasem pacjenci najczęściej przypisują je hemoroidom. I wcale nie jest lepiej niż kiedyś.  – Jeszcze 10 lat temu pacjenci przychodzili do nas np. w ciągu tygodnia od krwawienia z układu pokarmowego, a teraz mamy pacjentów po wielu tygodniach i miesiącach, z krwawieniem, chudnięciem, przewlekłymi zaparciami czy zmianą rytmu wypróżnień. To jest alarmująca sytuacja – podkreślił prof. Wyrwicz.

Trzeba też mieć świadomość, że nowotwory prawej połowy okrężnicy, początkowego odcinka czy poprzecznicy często nie dają na początku żadnych objawów lub lekkie np. okresowy ból brzucha. Dlatego każdy z nas, nawet jeśli nie ma żadnych objawów powinien wykonać kolonoskopię. A w przypadku wystąpienia objawów, skierowanie na kolonoskopię może wystawić lekarz POZ.

Leczenie chirurgiczne w Polsce zostało w ostatnim czasie uporządkowane poprzez tworzenie ośrodków kompetencji leczenia raka jelita grubego. Kryterium minimalnej liczby operacji wynosi 75 chorych rocznie z pierwotnym rozpoznaniem raka jelita grubego. – Takich ośrodków w Polsce w tej chwili jest 35. Mamy też więcej ośrodków, które operują duże ilości chorych, powyżej 100, 200, a nawet 300 operacji rocznie.  Wyniki leczenia są w takich ośrodkach lepsze. Około 20%, a może nawet 25% operacji odbywa się techniką laparoskopową i w ostatnim okresie, w ciągu dosłownie ostatniego roku, mamy już 6 czy 7 ośrodków, które wykonują chirurgię robotową – poinformował prof. prof. Wojciech Zegarski, Konsultant Krajowy ds. Chirurgii Onkologicznej, Katedra Chirurgii Onkologicznej, CM UMK w Bydgoszczy. – Przynosi to korzyści dla pacjentów, zabieg jest bardziej oszczędzający i lepszej jakości. – Rekomendowałbym, aby operacje z użyciem robota były dostępne w każdym Colon Cancer Unit w Polsce, w każdym województwie. – dodał.

 

Jakość leczenia będzie wspierać KSO. Ustawa z 9 marca b.r. o Krajowej Sieci Onkologicznej wskazuje, że jeśli ośrodki nie będą spełniały kryteriów zawartych w rozporządzeniu ministra zdrowia z 2021 roku, to nie będą finansowane. – Na przykładzie Dolnego Śląska okazało się, że między miejscami, w których mało się operuje a tymi „high volume” – jest ponad 25% różnicy w pięcioletnich przeżyciach. Czyli część szpitali generalnie nie powinna zajmować się leczeniem operacyjnym raka jelita grubego. Nie tylko ze względu na pewnie mniejsze umiejętności ze względu na mniejszą ilość procedur wykonanych, ale również na brak możliwości wykonania wszystkich potrzebnych badań lub metod leczenia – podkreślił. Prof. Bębenek.

 

– Zgadzam się, że roboty powinny trafiać do ośrodków z dużym wolumenem chorych, gdzie są wyszkoleni lekarze, nie powinien być to gadżet. – dodał prof. Zegarski.

Nadal część typowych przypadków chirurgicznych, zwłaszcza raka okrężnicy (większość rozpoznań) będzie leczona w ośrodkach referencyjnych poza Unitami, bliżej miejsca zamieszkania. Bardzo ważna jest także dostępność i jakość tomografii komputerowej pozwalające na określenie zaawansowania choroby, odpowiedną kwalifikację pacjenta do zabiegu i np. leczenia okołooperacyjnego (radioterapii, chemioterapii).

 

W wyniku operacji, w Polsce stomię stałą wyłania się ok. 25% chorych. Coraz więcej jest jednak tzw. stomii protekcyjnych, które są  likwidowane w przeciągu 6 tygodni oraz czasowych, które zakłada na krótki czas, aby stworzyć szansę na dobre gojenie zespolenia po resekcji odbytnicy.

W przypadku zaawansowanego raka jelita grubego istotną rolę odgrywają badania molekularne. – Obecnie bardzo rzadko przypominamy już lekarzom o tym, żeby wykonywać odpowiednią diagnostykę molekularną (mutacje w genie KRAS, NRAS, BRAF oraz ocenę niestabilności mikro satelitarnej), stało się to standardem. Powinno się je wykonywać zaraz po diagnozie lub operacji, nie należy ich opóźniać. Warto pamiętać, jeśli wykonujemy badanie histopatologiczne w obrębie pobytu szpitalnego, to możemy zlecić badanie molekularne, które nie są dodatkowym kosztem dla szpitala. – podkreślił prof. Wyrwicz.

Eksperci wskazali także, że dostęp do terapii RJG poprawił się w ciągu ostatnich lat i większość z nich jest dostępna w programie lekowym, w tym leki celowane i immunoterapia.

Wyzwaniem pozostaje nieadekwatne leczenie czwartej i piątej linii zaawansowanego raka terapią doustną enkorafenibem, nadal nierefundowana, choć jest przedmiotem wniosków prawie 200 pacjentów rocznie o ratunkowy dostęp do terapii lekowych.

– To pokazuje skalę potrzeb, przy czym wiele ośrodków nie wypełnia nadal wniosków o RDTL. Szacuje się , że tych pacjentów jest ok. 1000. – zaznaczył prof. Wyrwicz. – Chodzi tu o chorych z mutacją BRAF (9% chorych w zaawansowanych stadium), także tych, którzy nigdy nie otrzymali leczenia systemowego z powodu raka jelita grubego, jest to grupa źle rokująca, chorych z progresją, a w Polsce podstawową metodą leczenia u tych chorych ciągle są badania kliniczne. W tym przypadku potrzebne jest zastosowanie dwóch leków celowanych i oba pochodzą od różnych podmiotów.

– Brakuje także w trzeciej i czwartej linii połączenia bewacyzumabu z triflurydyną/tipiracylem, a wyniki badania realizowano w dużej mierze na populacji polskiej, wskazują na znaczną poprawę rokowania i przeżycia pacjenta – podwojenie czasu przeżycia w trzeciej i czwartej linii. Oba te leki są refundowane, ale w monoterapii, nie ma obecnie możliwości ich połączenia. – dodał prof. Wyrwicz.

W Polsce są dostępne są w programie lekowym immunoterapie uznane w świecie – pembrolizumab w pierwszej linii leczenia oraz połączenie niwolumabu i ipilimumabem od drugiej do piątej linii leczenia u chorych z niestabilnością. Wyniki obydwu tych terapii są bardzo dobre, dają wieloletnie przeżycia, w tym lata bez progresji, co sprawia, że zaawansowany rak jelita grubego staje się chorobą przewlekłą.