We wtorek 12 listopada 2024 roku odbyły się pierwsze na Śląsku zabiegi wszczepienia nowego bezelektrodowego dwujamowego stymulatora serca. – Dwa komunikujące się ze sobą stymulatory-kapsułki poprawiają synchronizację stymulacji między przedsionkiem a prawą komorą serca. Dzięki temu terapia bradykardii (zbyt wolnego rytmu serca) jest jeszcze skuteczniejsza i jeszcze lepiej poprawia jakość życia pacjentów – informują specjaliści, III Katedry i Kliniki Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

 

Bradykardia, arytmia na którą cierpią dwie pacjentki leczone obecnie w III Katedrze i Klinice Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, polega na zbyt wolnym rytmie serca.

– Bradykardia to stan, który istotnie pogarsza jakość życia: chory może odczuwać osłabienie – do tego stopnia, że może nie być zdolny do wykonywania dobrze tolerowanego dotąd codziennego wysiłku. Co więcej, arytmia ta niekiedy zagraża życiu, dlatego bezwzględnie wymaga leczenia. Jedną z podstawowych metod terapii bradykardii jest stała stymulacja serca z wykorzystaniem wszczepialnych stymulatorów – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Mariusz Gąsior, Kierownik III Katedry i Kliniki Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Pacjentkom śląskiego ośrodka z uwagi na wysokie ryzyko infekcji zamiast tradycyjnego układu do elektroterapii, wyposażonego w elektrody wprowadzane do serca drogą przezżylną, wszczepiono nowoczesne stymulatory bezelektrodowe.

– W przeciwieństwie do tradycyjnych stymulatorów serca, stymulatory bezelektrodowe są wszczepiane bezpośrednio do serca pacjenta za pomocą minimalnie inwazyjnej procedury, która nie wymaga zastosowania i implantacji klasycznych elektrod. To pozwala na uniknięcie najczęstszego rodzaju możliwych powikłań stałej stymulacji serca, związanej właśnie z elektrodami: ich fizycznym uszkodzeniem lub wiążącymi się z ich implantacją infekcjami – mówi dr hab. n. med. Mateusz Tajstra, profesor ŚUM.

Zdaniem specjalistów to olbrzymi przełom w elektroterapii i szansa na uniknięcie powikłań w przyszłości.

– Jedna z pacjentek została zakwalifikowana do rozbudowy o urządzenie przedsionkowe po wcześniejszej implantacji stymulatora bezelektrodowego do komory kilka tygodni wcześniej, druga do implantacji stymulatora w obrębie przedsionka z powodu znaczącej dysfunkcji własnego rozrusznika serca – węzła zatokowego – dodaje lek. Anna Kurek.

 

Zaimplantowany pacjentkom podczas wtorkowych zabiegów w Śląskim Centrum Chorób Serca innowacyjny system do elektroterapii kardiologicznej to pierwszy dwukomorowy bezelektrodowy stymulator serca.

– Nowy system do stymulacji bezelektrodowej to dwa stymulatory -„kapsułki” o wielkości mniejszej niż bateria AAA (to około jednej dziesiątej wielkości tradycyjnego stymulatora serca). Po zaimplantowaniu i aktywacji stymulatory-kapsułki komunikują się ze sobą niskonapięciowymi impulsami, dzięki czemu możliwa jest nie tylko stała stymulacja serca, ale także jednoczesna właściwa synchronizacja między pracą prawego przedsionka i prawej komory serca pacjenta. W nowym systemie możliwa jest także stymulacja DDD, „na żądanie” stymulacji przedsionków i na żądanie stymulacji komór. Te możliwości przekładają się na jeszcze skuteczniejszą terapię bradykardii i jeszcze lepszą jakość życia pacjenta po wdrożeniu terapii – tłumaczy dr hab. n. med. Mateusz Tajstra.

– Szacowany czas pracy baterii nowego systemu bezelektrodowego do stałej stymulacji serca jest porównywalny z urządzeniami tradycyjnymi, posiadającymi elektrody. Innowacyjne stymulatory serca zostały zaprojektowane tak, aby można je było usunąć, jeśli zmienią się potrzeby terapeutyczne pacjenta lub będzie on potrzebować wymiany urządzenia w przyszłości – dodaje dr n. med. Maciej Dyrbuś.

Zabiegi implantacji bezelektrodowego stymulatora serca przeprowadził zespół III Katedry i Kliniki Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu w składzie: dr hab. n. med. Mateusz Tajstra, Prof. ŚUM, lek. Anna Kurek, dr n. med. Maciej Dyrbuś oraz zespół techniczno-pielęgniarski SCCS w składzie: Mariola Perdian, Elżbieta Toma, Joanna Grzegorz.

Więcej informacji: III Katedra i Klinika Kardiologii ŚUM / SCCS Zabrze:

 

W zakresie pozanaczyniowych układów defibrylujących obecnie dostępne są dwa rozwiązania technologiczne: podskórny kardiowerter-defibrylator (S-ICD) oraz zewnątrznaczyniowy kardiowerter-defibrylator (EV ICD). Czym różnią się te dwa układy i jakie mają zastosowanie, wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Obecnie w praktyce klinicznej dostępne są dwa rozwiązania technologiczne określane jako pozanaczyniowe układy defibrylujące. Pierwsze z nich to znany w Polsce od dekady podskórny kardiowerter-defibrylator (ang. subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator, S-ICD). Jest to technologia znana i dobrze ugruntowana w praktyce klinicznej. Warto podkreślić, że w 2019 roku metoda ta uzyskała refundację a od 2023 roku jest procedurą nielimitowaną w ramach Krajowej Sieci Kardiologicznej (KSK), co zwiększyło dostępność tej formy terapii.

Można stwierdzić, że wskazania do stosowania terapii z wykorzystaniem układu S-ICD są dobrze doprecyzowane w wytycznych. Dane pochodzące z wielu badań (na przykład PRAETORIAN study, UNTOUCHED study) potwierdzają, że defibrylator podskórny może być stosowany zamiennie z defibrylatorem przezżylnym u wszystkich chorych, którzy nie wymagają stymulacji stałej, stymulacji resynchronizującej ani stymulacji antyarytmicznej stosowanej do przerywania monomorficznych częstoskurczów komorowych.

Spostrzeżenia te potwierdziły także wyniki najnowszego badania PAS study, obejmującego ponad 1600 chorych z implantowanym urządzeniem. W omawianym badaniu skuteczność podskórnego kardiowertera-defibrylatora w przerywaniu arytmii komorowych przekraczała 98% a częstość powikłań obejmujących elektrodę nie była wyższa niż 0.6%. Jest to zatem metoda terapii, z którą mamy bardzo dobre doświadczenia.

Drugim rozwiązaniem z rodziny nieprzezżylnych układów defibrylujących jest zewnątrznaczyniowy kardiowerter-defibrylator (ang. extravascular cardioverter-defibrillator, EV ICD). Ta technologia pozawala zaspokoić potrzeby nieujęte w projekcie S-ICD – umożliwia mianowicie stymulację antyarytmiczną. To funkcja, która pozwala na przerwanie częstoskurczów monomorficznych nie za pomocą wyładowania wysokoenergetycznego a właśnie za pomocą stymulacji.

Należy zaznaczyć, że dotychczasowe doświadczenia związane z technologią EV ICD są jeszcze stosunkowo ograniczone, niemniej już pierwsze wskazują na dość dobrą tolerancję stymulacji antyarytmicznej przez pacjentów i preferowanie tej formy terapii w stosunku do wyładowania wysokoenergetycznego. Istotne, że tolerancja okazuje się dobra pomimo faktu, że aby stymulacja była skuteczna, to energia impulsu nierzadko musi wynosić kilka-kilkanaście woltów. Ponadto, w najnowszych podsumowaniach potwierdzono wysoką czułość systemu w rozpoznawaniu arytmii: 100% częstoskurczów komorowych i migotań komór zostało rozpoznanych prawidłowo.

Niezwykle istotny jest także fakt, że technologia EV ICD umożliwia awaryjną stymulację w przypadku głębokiej bradykardii i asystolii, na przykład w przebiegu bloku przedsionkowo-komorowego. Jest to czasowa stymulacja dostępna w przypadku wystąpienia długiej pauzy trwającej od kilku do kilkunastu sekund (dopiero tak długa pauza uruchomi stymulację). Podkreślmy: nie jest to stymulacja stała (jak w rozruszniku), ale właśnie awaryjna.

Metoda terapii z wykorzystaniem EV ICD jest refundowana na takich samych zasadach jak podskórny kardiowerter-defibrylator. Z pewnością znajdzie zastosowanie w terapii pacjentów, którzy mają wskazania do implantacji układu nieprzezżylnego, a którzy nie spełniają kryteriów pozwalających na wszczepienie układu S-ICD (na przykład ze względu na zmiany morfologii zespołu QRS w przebiegu zaburzeń przewodzenia czy występowanie częstoskurczów komorowych).

Implantacja EV ICD nie odbiega wiele poziomem trudności od techniki implantacji układu S-ICD, tym niemniej producent systemu EV ICD wymaga od przyszłych operatorów odpowiedniego przeszkolenia (w tym na modelu zwierzęcym) i zapewnienia zabezpieczenia kardiochirurgicznego przy pierwszych zabiegach. W Polsce układ EV ICD wszczepiono dotąd (łącznie z badaniem klinicznym) już ponad 20 pacjentom. Metoda ta ma z pewnością znaczący potencjał rozwoju.

Czy w dłuższej perspektywie czasowej technika stymulacji układu bodźco-przewodzącego wyprze konwencjonalną stymulację serca, czyli stymulację prawokomorową? Czy stanie się ona techniką z wyboru dla wszystkich pacjentów wymagających implantacji rozrusznika z powodu bradykardii? Ocenia dr n. med. Paweł Moskal ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

 

Rok 2024 przyniósł ewolucję w rozumieniu stymulacji układu bodźco-przewodzącego. Po latach dynamicznego rozwoju tej techniki osiągnęliśmy etap dojrzałości, który wiąże się z pogłębianiem naszej wiedzy i oczekiwaniem na wyniki zaplanowanych na wiele lat randomizowanych badań klinicznych.

 

Jednym z najważniejszych osiągnięć 2024 roku są wyniki badania TECSPAM, które dotyczyło bezpieczeństwa usuwania elektrod implantowanych w układ przewodzący. Wcześniej była to kwestia budząca wiele wątpliwości, jednak teraz wiemy, że procedura ta jest bezpieczna, często nie wymaga użycia specjalistycznych narzędzi, a co więcej, nie zamyka drogi do ponownej implantacji elektrody w układ przewodzący.

 

Kolejnym ważnym badaniem, które zostało opublikowane w 2024 roku, jest badanie LBBP-ICD. Wykazano w nim, że elektroda umieszczona w pozycji do stymulacji układu bodźco-przewodzącego może niezawodnie wykrywać złośliwe arytmie, co umożliwia implantację hybrydowych układów łączących stymulację układu przewodzącego i stymulację z zatoki wieńcowej u pacjentów wymagających jednoczesnej ochrony za pomocą kardiowertera-defibrylatora.

 

Ostatnim w tym roku istotnym badaniem, którego wyniki zostaną wkrótce ogłoszone, jest wieloośrodkowe, międzynarodowe badanie obserwacyjne grupy badaczy I-CLASS dotyczące wyników stymulacji fizjologicznej jako formy resynchronizacji u pacjentów z umiarkowanie obniżoną frakcją wyrzutową (35-50%). Spodziewamy się, że rezultaty będą istotnie lepsze – zarówno, jeśli chodzi o wyniki kliniczne, echokardiograficzne, jak i elektryczne – w porównaniu do konwencjonalnej stymulacji obukomorowej.

Jestem przekonany, że w dłuższej perspektywie czasowej technika stymulacji układu bodźco-przewodzącego wyprze konwencjonalną stymulację serca, czyli stymulację prawokomorową. W rezultacie stanie się ona techniką z wyboru dla wszystkich pacjentów wymagających implantacji rozrusznika z powodu bradykardii. Obecnie udaje się uzyskać pełną implantację u 92% pacjentów z bradykardią oraz u ponad 80% pacjentów z niewydolnością serca. Aby poprawić te wyniki, potrzebujemy lepszych narzędzi umożliwiających precyzyjne umiejscowienie elektrody u pacjentów z powiększonym sercem lub zwłóknieniami w obrębie przegrody międzykomorowej. Wiele nowych narzędzi jest już wprowadzanych na rynek lub znajduje się na zaawansowanym etapie rozwoju.

Drugą przeszkodą w szerokim rozpowszechnieniu omawianej techniki jest konieczność wyposażenia pracowni implantujących rozruszniki w system elektrofizjologiczny, umożliwiający nagrywanie pełnego zapisu 12-odprowadzeniowego EKG oraz rejestrację sygnałów wewnątrzsercowych. Na tle krajów sąsiednich jesteśmy jednak w bardzo dobrej sytuacji: coraz więcej polskich pracowni jest przygotowanych do wdrożenia stymulacji układu przewodzącego.

Trzecią potencjalną przeszkodą jest potrzeba dodatkowego szkolenia lekarzy, techników oraz pielęgniarek, ale i w tym przypadku jestem spokojny: dzięki wspólnemu wysiłkowi Asocjacji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Europejskiej Asoscjacji Rytmu Serca (EHRA) oraz naszych lokalnych liderów już jesteśmy w światowej czołówce krajów z powodzeniem wdrażających stymulację fizjologiczną.

źródło: ARS PTK

We wtorek 17 września 2024 roku odbyły się pierwsze w Polsce zabiegi wszczepienia nowego bezelektrodowego dwujamowego stymulatora serca. Pierwsze zabiegi z zastosowaniem nowej technologii odbyły się w Klinice Kardiologii przy ul. Długiej w Poznaniu oraz w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Krakowie. – Dwa komunikujące się ze sobą stymulatory-kapsułki umożliwiają synchronizację stymulacji między przedsionkiem a prawą komorą serca. Dzięki temu terapia bradykardii wkracza w nową erę: jest jeszcze skuteczniejsza – informują specjaliści.

Zaburzenia rytmu serca to jedna z najczęstszych przyczyn wizyt pacjentów u kardiologów. Arytmia może polegać na zbyt wolnej, zbyt szybkiej lub nieskoordynowanej pracy serca. Kiedy serce bije zbyt wolno, mówi się o bradykardii. To stan, który istotnie pogarsza jakość życia pacjenta (który może odczuwać osłabienie, nie być zdolny do wykonywania dobrze tolerowanego dotąd codziennego wysiłku) a niekiedy zagraża życiu, dlatego bezwzględnie wymaga leczenia. Jedną z podstawowych metod terapii bradykardii jest stała stymulacja serca z wykorzystaniem wszczepialnych rozruszników.

W przeciwieństwie do tradycyjnych rozruszników serca, stymulatory bezelektrodowe są wszczepiane bezpośrednio do serca pacjenta przy użyciu minimalnie inwazyjnej procedury, niewymagającej znieczulenia ogólnego. Nie używa się do tego elektrod łączących generator impulsów z sercem. Jak przyznają specjaliści, bezelektrodowe rozruszniki serca umożliwiają uniknięcie najczęstszego rodzaju możliwych powikłań stałej stymulacji serca, związanej właśnie z elektrodami (ich fizycznym uszkodzeniem lub wiążącymi się z ich implantacją infekcjami).

Zaimplantowany pacjentom podczas wtorkowych zabiegów w Poznaniu i Krakowie innowacyjny system to pierwszy na świecie dwukomorowy bezelektrodowy stymulator serca.

– Nowy system do stymulacji bezelektrodowej to nie jedna, ale dwie „kapsułki” o wielkości mniejszej niż bateria AAA (to około jednej dziesiątej wielkości tradycyjnego rozrusznika serca). Po zaimplantowaniu i aktywacji, stymulatory-kapsułki komunikują się ze sobą niskonapięciowymi impulsami w sposób zbliżony do alfabetu Morse’a. Dzięki temu możliwa jest nie tylko stała stymulacja serca, ale także jednoczesna właściwa synchronizacja między pracą prawego przedsionka i prawej komory serca pacjenta. W nowym systemie możliwa jest stymulacja DDD, „na żądanie” stymulacji przedsionków i „na żądanie” stymulacji komór. Można powiedzieć, że stała stymulacja serca wkracza dziś w nową erę – wyjaśnia prof. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w Poznaniu.

Szacowany czas pracy baterii nowego systemu bezelektrodowego do stałej stymulacji serca jest porównywalny z urządzeniami tradycyjnymi, posiadającymi elektrody.

Innowacyjne rozruszniki serca zostały zaprojektowane tak, aby można je było usunąć, jeśli zmienią się potrzeby terapeutyczne pacjenta lub będzie on potrzebować wymiany urządzenia w przyszłości.

Wszczepienie układu w I Klinice Kardiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu przeprowadził zespół kierowany przez prof. dr hab. med. Przemysława Mitkowskiego, a w Krakowskim Szpitalu im. Jana Pawła II zespól kierowany przez dr med. Krzysztofa Boczara.