Leczenie oszczędzające pacjentek z rakiem piersi daje lepsze efekty

– Dzięki zastosowaniu leczenia skojarzonego, przedooperacyjnego, uzyskujemy na tyle dobre wyniki odpowiedzi, że nawet u 50-60% pacjentek możemy zastosować leczenie oszczędzające. Metaanalizy prac badawczych z ostatnich kilku lat, pokazują czarno na białym, że wyniki takiego postępowania są paradoksalnie lepsze aniżeli w przypadku amputacji piersi. Ta poprawa wyników w przypadku leczenia oszczędzającego dotyczy wszystkich typów raka piersi. Jak to możliwe? Wydaje się, że ma to związek także z tym, że po leczeniu oszczędzającym pacjentka zawsze otrzymuje na pierś dodatkowo radioterapię – mówi prof. dr hab. n. med. Dawid Murawa, chirurg, onkolog, konsultant wojewódzki ds. chirurgii onkologicznej w województwie lubuskim, past prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej.

– Leczenie skojarzone to jest połączenie praktycznie wszystkich dostępnych metod leczenia onkologicznego, które obecnie znamy, czyli mamy chirurgię, radioterapię, różne odnogi leczenia systemowego, jak chemioterapia, leczenie celowane i immunoterapia, hormonoterapia i oczywiście liczne dziedziny pokrewne, które wspierają podstawowe leczenie onkologiczne, jak np. psychoonkologia. – mówi prof. Dawid Murawa.

– Rozróżniamy kilka typów biologicznych raka piersi, zależnie od tego, jakie są poziomy ekspresji receptorów hormonalnych białka HER2 i wskaźniki agresywności. To wszystko powoduje, że mając te dane, decydujemy o sposobie leczenia i to leczenie skojarzone dziś w raku piersi bardzo często polega na tym, że rozpoczyna się nie od chirurgii, tak jak to było przez wiele lat, tylko leczenia systemowego albo od chemioterapii, leczenia celowanego lub immunoterapii czy hormonoterapii po to, abyśmy mogli uzyskać lepsze wyniki leczenia. Pozwala to także, w wielu przypadkach na zastosowanie zabiegu oszczędzającego zamiast mastektomii. To samo dotyczy układu chłonnego, gdzie zamiast usuwania węzłów chłonnych, po chemioterapii bardzo często możemy wykonać zabieg oszczędzający.

Czy leczenie oszczędzające jest tak samo skuteczne jak mastektomia?

– Kiedyś uważaliśmy, że mastektomia jest najlepszym rozwiązaniem w przypadku leczenia raka piersi, ale zwrócę uwagę, że to było dosyć dawno temu, w czasach, kiedy nie mieliśmy skutecznego leczenia poza-chirurgicznego. Dzisiaj sytuacja wygląda zupełnie inaczej. Dzięki zastosowaniu leczenia skojarzonego, przedooperacyjnego, uzyskujemy na tyle dobre wyniki odpowiedzi, nawet u 50-60% pacjentek, u których możemy zrezygnować z mastektomii na rzecz leczenia oszczędzającego. Jeżeli mielibyśmy porównać te metody leczenia – mastektomia czy leczenie oszczędzające, to przy tym postępie leczenia skojarzonego, powiem pewną rzecz, która może wzbudzić zdziwienie, ale właśnie metaanalizy prac badawczych z ostatnich kilku lat, pokazują czarno na białym, że wyniki leczenia oszczędzającego raka piersi u pacjentek, są paradoksalnie lepsze onkologicznie aniżeli w przypadku amputacji piersi. Ta poprawa wyników w przypadku leczenia oszczędzającego dotyczy wszystkich typów raka piersi, czyli zarówno raków receptorowo hormonalnie dodatnich, jak i raków agresywnych – potrójnie ujemnych, jak również HER-dodatnich i in. Jak to możliwe?

Wydaje się, że ma to związek z tym, że po leczeniu oszczędzającym pacjentka zawsze otrzymuje na pierś dodatkowo radioterapię. Aktualnie bardzo powszechnie wykonujemy zabiegi rekonstrukcyjne piersi czy tzw. podskórne mastektomie, gdzie zostawia się skórę i tłuszcz podskórny, usuwa się gruczoł i tam się instaluje protezę czy ekspander. Zwracamy uwagę na to, że taka pozostawiona tkanka gruczołowa być może, jest elementem, który może u niektórych pacjentów wpływać na większe ryzyko wznowy aniżeli w grupie leczenia oszczędzającego, dlatego że w leczeniu oszczędzającym tym dodatkowym elementem leczenia jest radioterapia, a w przypadku masektomii się jej nie stosuje standardowo.

Radioterapia to dziedzina, która rozwija się dynamicznie, w kierunku większej precyzji napromieniania, oszczędzenia zdrowych tkanek i skrócenia czasu leczenia. Z jakich nowoczesnych metod mogą korzystać pacjentki aktualnie?

– Jedną z takich metod jest radioterapia śródoperacyjna. Jednak przez to, że nastąpił w ostatnich latach szeroki dostęp do radioterapii z pól zewnętrznych oraz wzrost liczby zakladów radioterapii spowodował, że radioterapia śródoperacyjna nie jest w Polsce często stosowana. Trzeba sobie zdać sprawę, że ona wymaga współpracy między chirurgiem, radioterapeutą i fizykiem na sali operacyjnej, co oczywiście w dobie braków kadrowych i dodatkowych kwestii logistycznych powoduje, że ośrodki, przynajmniej w Polsce, są nią mało zainteresowane. Szkoda. W krajach Europy Zachodniej wygląda to lepiej. Jest to technika, która może po pierwsze zmniejszać dodatkowo jeszcze ryzyko wznowy miejscowej po leczeniu oszczędzającym, to po pierwsze, a po drugie może prowadzić do tego, że skraca się czas leczenia. Niemniej, jeżeli weźmiemy pod uwagę koszty, jak i problemy logistyczne, no to okazuje się, że radiotrapia śródoperacyjna w zasadzie dzisiaj w Polsce nie istnieje, poza jakąś promilową liczbą zabiegów w 1 czy 2 ośrodkach.

Jest to temat, nad którym być może można by się pochylić, ale na pewno nie w sytuacji takiej, jaką ja obserwuję. Dzisiaj w polskich szpitalach widzimy braki kadrowe we wszystkich dziedzinach onkologicznych, a w związku z tym, że ta metoda wymaga współpracy na sali operacyjnej, jednoczasowo chirurga, radioterapeuty, fizyka i jeszcze osób z personelu średniego, okazuje się, że niewiele szpitali jest zainteresowanych tą procedurą. Nie mówiąc już o kwestiach wycen, które musiałoby być wysoce atrakcyjne, żeby zachęcić dyrektorów szpitali do rozwoju tej technologii.

Jaka jest rola współpracy chirurga i onkologa-radioterapeuty?

Aktualnie nowoczesne techniki chirurgii i radioterapii stosujemy coraz częściej. Współpraca chirurga, onkologia i radioterapeuty jest bardzo ważna. Tkanki w obrębie gruczołu piersiowego są bardzo często w trakcie operacji oszczędzającej przemieszczane, celem poprawienia efektu kosmetycznego, dlatego musimy je odpowiednio oznaczać, chodzi o tzw. klipsowanie loży po wyciętym guzie, po to, aby radioterapeuci w trakcie planowania radioterapii mieli ułatwioną sytuację. Jeżeli chodzi o wykonanie tej procedury, to tego typu działania są bardzo ważne. Jeżeli, z kolei robimy amputację piersi i rekonstrukcję, to w przypadku wskazań ze wzledu na stopień zaawansowania nowotwotu, dodatkowo jeszcze kierujemy pacjentkę na radioterapię. W tej grupie, znacznie częściej niż w innych grupach chorych, mamy znacznie więcej różnych problemów i powikłań tzw. chirurgicznych albo radioterapeutycznych. I tutaj współpraca w zakresie czy profilaktyki, czy wresnego leczenia takich powikłań, szczególnie skórnych, dotyczących różnych problemów, zapaleń, zakażeń, przetok jest niesłychanie ważna i dlatego staramy się, by pacjentki były w stałym kontakcie ze specjalistami obu dziedzin w sytuacji, kiedy coś nagle się dzieje w trakcie leczenia i wymagane są takie konsultacje wzajemne. O tym też pamiętajmy w czasach, kiedy implantologia piersi jest bardzo powszechna, dostępna w ramach refundacji Narodowego Funduszu Zdrowia.

Czy w Polsce ammy dostęp do nowoczesnych technologii leczenia raka piersi?

W ostatnich latach wiele dobrego się zadziało w tym obszarze. Takim elementem było np. wprowadzanie profilaktycznych mastektomii piersi z rekonstrukcją, refundacja wielu innowacyjnych leków, chociażby w ostatnim czasie, immunoterapii w raku potrójnie ujemnym. To są wszystko elementy, które na pewno powodują, że leczenie raka piersi, czy to będzie chirurgia czy radioterapia czy leczenie systemowe wygląda dobrze, natomiast oczywiście, jest kwestia tego, że pewne procedury nie są jeszcze refundowane. W chirurgii, nie ma w koszyku świadczeń Narodowego Funduszu Zdrowia jasnych, prostych rozwiązań dotyczących chociażby symetryzacji piersi. To jest niezbędne, aby pacjentki miały dostęp do tego, by skotygować pierś zdrową po leczeniu piersi chorej. Druga rzecz, to pewne procedury powinny być mimo wszystko przemyślane w sensie wyceny, bo oczywiście znowu powiemy, że w przypadku raka piersi wygląda to drastycznie lepiej aniżeli w innych dziedzinach chirurgicznych czy w innych częściach chirurgii onkologicznej. Chirurgia piersiowa wydaje się być w miarę najlepiej refundowana, aczkolwiek niektóre procedury powinny być dodatkowo zweryfikowane. Podobnie w obszarze radioterapii.

W ostatnim czasie Ministerstwo Zdrowia uruchomiło pierwszy konkurs ze środków KPO na rozwój i modernizację infrastruktury centrów opieki wysokospecjalistycznej i innych podmiotów leczniczych. Czy zaspokaja on aktualne potrzeby jeśli chodzi o radioterapię i leczenie onkologiczne w Polsce?

Te fundusze są przeznaczane na kwestie skrzętowe. Fajnie. Ale jak rozmawiamy w grupie specjalistów, kolegów, chociażby chirurgów, ale nie tylko, to kluczowa jest kwestia tego, aby rzetelnie odpowiedzieć na pytania, dlaczego mamy taką sytuację w onkologii, dlaczego szpitale w ostatnim czasie coraz bardziej się zadłużają. Płatności z Narodowego Funduszu Zdrowia są realizowane ze znacznym opóźnieniem. To jest niepoważne. Moim zdaniem, w tym momencie stajemy przed różnymi problemami i dyrektorzy szpitali nie mają łatwego chleba. Patrząc na to, jak to wygląda, możemy wszelkie sprzęty kupować, ale ktoś musi je obsługiwać. To nie jest tak, że urządzenie kupimy, a ono samo będzie działać. Braki kadrowe są olbrzymie zarówno wśród lekarzy, jak i pielęgniarek. No i wreszcie zwrócę uwagę na to, że powinno się w onkologii w grupie ekspertów, a nie urzędników Ministerstwa czy Narodowego Funduszu Zdrowia, określić, co ile kosztuje, ile wymaga wysiłku i co powinno być jak refundowane. Nie może być sytuacji takiej, że proste zabiegi niejednokrotnie są lepiej wycenione aniżeli zabiegi ekstremalnie trudne, wymagające bardzo dużego nakładu sił, środków i wiedzy medycznej. Niektóre placówki wykonują tylko wybrane, opłacalne procedury. Brakuje całościowego spojrzenia. Niestety w tej materii od wielu lat nic się nie dzieje. Możemy sobie opowiadać o trudnej chirurgii trzustki, wątroby, przełyku, nikogo nie obchodzi… Powinniśmy zachęcać do realizacji trudnych zabiegów i odpowiednio wyceniać taką pracę. Niestety, w polskim systemie ochrony zdrowia brakuje logiki i merytorycznego podejścia do wyceny procedur (w chirurgii, radioterapii i innych obszarach).

źródło: Medicalpress

Zapisz się do Newslettera

Leczenie oszczędzające pacjentek z rakiem piersi daje lepsze efekty

Powiązane artykuły

Wytyczne z XIX Światowego Kongresu Menopauzy do rutynowej praktyki klinicznej

Rekordowa, osiemnasta edycja MEDmeetsTECH już w przyszłym tygodniu!

Polscy naukowcy pracują nad personalizowaną terapią raka płuca