Od 1 października 2024 roku do refundacji wchodzi mepolizumab w ramach programu B.156 „Leczenie chorych z zapaleniem nosa i zatok przynosowych z polipami nosa”. Jest to druga terapia biologiczna w tym programie. W przypadkach chorób o podłożu eozynofilowym terapia daje rezultaty, które przewyższają oczekiwania pacjentów i lekarzy. Po informacji o systemowej refundacji leku, kluczowe dla pacjentów jest jak najszybsze zakontraktowanie świadczeń przez ośrodki, aby nie musieli czekać na leczenie.

Obecność polipów dramatycznie upośledza jakość życia chorego

Towarzyszące chorobie polipy bardzo często są objawem zapalenia o podłożu eozynofilowym i mogą występować również w przebiegu astmy eozynofilowej, eozynofilowej ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (EGPA) oraz w zespole hipereozynofilowym (HES). Dodatkowo u części chorych może pojawić się zespół nietolerancji niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

To współistnienie wielu chorób powoduje czasami problemy nie tylko z postawieniem diagnozy, lecz także z wieloma objawami oraz trudnością w ich leczeniu. Agnieszka Kustos choruje od prawie 20 lat na PZZPzPN, której współtowarzyszą: astma eozynofilowa, nietolerancja NLPZ, aspiryny i alergia na pyłki traw. Pacjentka zmagała się z ciągłymi stanami zapalnymi i bólami zatok, utratą węchu, trudnościami w oddychaniu i przede wszystkim z ciągle odrastającymi polipami w nosie.

– Po pierwszej operacji zatok, gdy już po trzech miesiącach okazało się, że muszę mieć drugą operację na polipy, które w tak krótkim czasie znowu odrosły, pojawiło się uczucie bezradność, zarówno u mnie, jak i u lekarzy, którzy się mną zajmowali. Żyłam od jednej do drugiej operacji, pomiędzy przeróżnymi terapiami – opowiada.

Obecność polipów dramatycznie upośledza jakość życia chorego. – Myślę, że największym wyzwaniem i obciążeniem dla pacjentów jest stały rozrost polipów, które trzeba było co pewien czas usuwać. Dla chorych oznacza to wielokrotne zabiegi operacyjne, które są nie tylko bolesne, ale również obarczone ryzykiem powikłań – opowiada Grzegorz Baczewski, członek Rady Fundacji Centrum Walki z Alergią.

Każdy taki zabieg wiąże się z wizytami u lekarza, pobytem w szpitalu oraz absencją w pracy. Oprócz kolejnych interwencji medycznych, leczenie generuje koszty społeczne i systemowe. Pacjenci wymagają szczególnej opieki medycznej przez złożoność objawów choroby.

– Codzienność życia z polipami jest koszmarem. Szczególnie dotkliwe są problemy ze snem spowodowane blokadą nosa. Bardzo niska jakość snu wpływa zaś na codzienne funkcjonowanie, życie rodzinne i zawodowe. Pojawiają się przewlekłe bóle głowy, chroniczne zmęczenie, nierzadko chorzy tracą węch. Wielu z nich zmaga się z problemami psychicznymi i emocjonalnymi. Są zniechęceni i rozczarowani, niespełnieni z powodu trudności w realizacji swoich potrzeb życiowych. Nic dziwnego, że wielu pacjentów zmaga się równocześnie ze stanami depresyjnymi – dodaje Grzegorz Baczewski

Refundacja jest, pacjenci czekają na leczenie                                                    

W ostatnim czasie zaczęły się pojawiać nowe możliwości leczenia chorób, których podłożem jest zapalenie eozynofilowe, jak w przewlekłym zapaleniu zatok z polipami.

W kwietniu tego roku do refundacji wszedł jeden z leków biologicznych, dupilumab. Od października następuje rozszerzenie programu B.156 o kolejny lek biologiczny – mepolizumab, dedykowany chorym z ciężkimi postaciami zapalenia zatok, któremu towarzyszą polipy nosa o podłożu eozynofilowym.

– Są to leki działające na tzw. zapalenie typu 2 (T2), które toczy się w górnych drogach oddechowych. Za jego rozwój przede wszystkim odpowiadają komórki eozynofilowe. T2 leży u podstaw wielu chorób zapalnych: alergicznego nieżytu nosa, astmy oskrzelowej, atopowego zapalenia skóry i właśnie polipów nosa. Pierwsze doświadczenia leczenia polipów za pomocą leków biologicznych wynikło z możliwości leczenia astmy ciężkiej w programie lekowym B.44 „Leczenie chorych z ciężką postacią astmy”. Dzięki temu programowi mamy już kilkuletnie doświadczenia z codziennej praktyki klinicznej, która pokazuje, że przy zastosowaniu leków biologicznych poprawa następuje również w górnych drogach oddechowych, co dotyczy także polipów. Poza tym skuteczność i bezpieczeństwo tych terapii jest udokumentowana szeregiem prac naukowych i badaniami klinicznymi. Na pewno szerszy dostęp do tego leczenia będzie przełomem dla wielu pacjentów – wyjaśnia dr n. med. Magdalena Arcimowicz, specjalista otolaryngolog i alergolog z Katedry i Kliniki Otorynolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

– Na dziś wydaje się, że jest to najlepszy sposób leczenia, jakiego do tej pory nie było. Leki biologiczne, w tym mepolizumab okazały się strzałem w dziesiątkę, ponieważ w przypadkach chorób o podłożu eozynofilowym daje rezultaty, które przewyższyły oczekiwania pacjentów i lekarzy. Przywraca ich do życia i codziennego funkcjonowania. Pacjenci wracają do normalności – podkreśla Grzegorz Baczewski.

Potwierdza to pacjentka, Agnieszka Kustos: – Po rozpoczęciu leczenia biologicznego poczułam się tak, jakbym wygrała los na loterii. Polipy się cofnęły, zaczęłam mieć bardzo dobrą wydolność płuc, zaczęłam regularnie ćwiczyć, biegać na bieżni i jeździć na rowerze.

Kwestią do rozwiązania jest jednak zapewnienie pacjentom realnej dostępności do terapii. Kolejnym krokiem po ogłoszeniu informacji o refundacji leku jest rozpisanie przez NFZ konkursów na prowadzenie świadczenia i jego zakontraktowanie przez ośrodki medyczne. Do tego czasu pacjenci muszą jednak czekać.

Jak pokazuje przykład jednej z pierwszych terapii biologicznych włączonych do refundacji w leczeniu polipów, czas oczekiwania może się przedłużać.

– Mam długą listę pacjentów, których przy najbardziej restrykcyjnych kryteriach mogłabym włączyć do programu leczenia biologicznego, jednak nie jest on dostępny w woj. mazowieckim. W innych województwach już funkcjonuje, a w naszym regionie nie ma jeszcze żadnego ośrodka, który go realizuje. Przypuszczam, że problem polega również na tym, że został skierowany tylko i wyłącznie do środowiska laryngologicznego. Tymczasem bardzo duże doświadczenie w leczeniu biologicznym mają ośrodki alergologiczne. Mając na uwadze współchorobowość w polipach nosa, jako laryngolog i alergolog uważam, że należałoby wprowadzić wielospecjalistyczne ośrodki leczenia biologicznego, a program nie powinien być dedykowany wyłącznie dla jednej specjalności – opowiada dr Arcimowicz.

– Jeżeli jest informacja, że możliwość leczenia staje się realna, to dla pacjentów jest to światełko w tunelu. Dostajemy wiele pytań od chorych i ich rodzin odnośnie tego, gdzie mogą podjąć leczenie. Na razie wiemy, że są to tylko pojedyncze ośrodki w Polsce, a możliwości są znacznie większe. Wierzymy, że nastąpi przyspieszenie rozpisywania konkursów przez NFZ i ich rozstrzyganie, tym bardziej teraz, gdy są dostępne dwie terapie. Polipy nosa to postępująca i ciężka choroba, wymagająca szybkiego dostępu do terapii, by nie dopuścić do kolejnych zabiegów operacyjnych – podkreśla Grzegorz Baczewski.

– Mimo tych wszystkich obecnie zawirowań związanych z wdrożeniem programu B.156, pragniemy wyrazić naszą wdzięczność Ministerstwu Zdrowia za zauważenie potrzeb pacjentów z polipami nosa i podjęcie pozytywnej decyzji refundacyjnej dla mepolizumabu. Zwracamy się również przy tym do Pani Izabeli Leszczyny, Minister Zdrowia z prośbą o rozpatrzenie postulatów środowiska medycznego, do którego również się dołączamy dotyczącego możliwości leczenia pacjentów z polipami nosa także przez alergologów, którzy mają w tym zakresie olbrzymie doświadczenie, oczywiście przy wsparciu specjalistów laryngologów. Wierzymy, że to rozwiązałoby wiele problemów z leczeniem i opieką nad tymi pacjentami – dodaje.

Źródło: Fundacja Centrum Walki z Alergią

Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa, to poważna choroba układu oddechowego, która może prowadzić do wielu zaburzeń w zdrowiu i życiu pacjentów. Nieproporcjonalnie do skali problemu, świadomość tej choroby w polskim społeczeństwie jest bardzo niska, również wśród osób doświadczających schorzenia. Diagnoza często stawiana jest zbyt późno, dopiero po kilku latach, kiedy dochodzi już do zaawansowanego etapu choroby. Światowy Dzień Przewlekłego Zapalenia Zatok Przynosowych z Polipami Nosa (PZZPzPN) to okazja nie tylko do edukacji, ale również do przedstawienia skali problemu z jakimi mierzą się polscy pacjenci.

PZZPzPN to utrzymujący się powyżej 12 tygodni stan zapalny błony śluzowej nosa i zatok o nawrotowym charakterze. Uciążliwe objawy i ich przewlekły charakter powodują, że pacjenci opisują swoją jakość życia jako niższą niż pacjenci z chorobą Parkinsona albo z chorobami układu wieńcowego.

 

Nieskuteczne leczenie i walka z ciągle nawracającymi objawami rozwijają u chorych stany lękowe i depresyjne dodatkowo powodują obniżenie aktywności społecznej i zawodowej.

Potwierdzają to dane ZUS dotyczące absencji chorobowej, według których PZZPzPN tylko w 2022 roku było przyczyną 461 712 dni absencji chorobowych i aż 50 237 wystawionych zwolnień.

 

Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa (PZZPzPN) to endogenne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych spowodowane nadmierną reaktywnością układu immunologicznego tzw. zapalenie typu 2[1], wywołane przez szereg potencjalnych czynników uszkadzających (np. wirusy, bakterie, alergeny czy zanieczyszczenie środowiska), prowadzące do napływu komórek zapalnych do dróg oddechowych, uszkodzenia otaczających tkanek, ich przebudowy i formowania polipów.

– Polipy nosa są dość powszechną chorobą występującą u ponad 4% populacji dorosłych. Występują one najczęściej u osób w średnim i starszym wieku, zwykle między 30. a 60. rokiem życia oraz częściej u mężczyzn – podkreśla prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz[2].

Do zwiększonej grupy ryzyka rozwoju polipów nosa należą osoby doświadczające astmy, w tym astmy aspirynowej, u których występuje reakcja alergiczna na aspirynę lub inne leki z grupy NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne), alergiczne grzybicze zapalenie zatok, mukowiscydozę, zespół Churga iStrauss (zapalenie naczyń), a także u osób, u których w wywiadzie rodzinnym występowały polipy nosa.[3]

Polipy mają kształt „kropel wody” lub „uszypułowanych winogron” i nie są zmianami o charakterze nowotworowym. Najczęściej dochodzi do ich rozwoju u osób z obustronnymi zmianami zapalnymi, powstającymi początkowo w zatokach przynosowych. W późniejszym czasie mogą się one rozrastać do przewodów nosowych, powodując liczne i dokuczliwe objawy. W powstawaniu polipów nosa uczestniczą eozynofile, limfocyty Th2 oraz wiele mediatorów reakcji immunologicznej, których aktywność składa się na obraz zapalenia typu 2[4].

PZZPzPN jest odpowiedzialne za szereg objawów, które w sposób istotny wpływają na codzienne życie: przewlekły katar, niedrożność nosa, upośledzenie lub utrata węchu, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, uczucie rozpierania u nasady nosa, bóle głowy wynikające z zablokowania naturalnych ujść zatok, niekiedy łzawienie. W zaawansowanych przypadkach można zaobserwować przerost polipów na zewnątrz nosa i jego deformację.

Pacjenci z objawami przewlekłego zapalenia zatok, najczęściej w przypadku nasilenia się objawów, po wizycie u lekarza POZ i otrzymaniu skierowania, trafiają na dalszą diagnostykę do specjalisty. Rozpoznanie PZZPzPN stawia najczęściej laryngolog (otolaryngolog) na podstawie wywiadu, badań fizykalnych i obrazowych. Podstawowym badaniem fizykalnym jest badanie endoskopowe (fiberoskopowe) jam nosa, które pozwala na rozpoznanie choroby w jej wczesnym stadium. Istotnym badaniem uzupełniającym jest tomografia komputerowa zatok przynosowych, która najczęściej wykonywana jest na etapie po wdrożeniu leczenia, w przypadku braku wyraźnej poprawy. Lekarz może także zlecić badania cytologiczne wydzieliny z jam nosa.

Leczenie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z polipami nosa rozpoczyna się standardowo od farmakoterapii polegającej na donosowym podawaniu leków sterydowych oraz doustnym podawaniu leków antyhistaminowych, które pozwalają zmniejszyć zapalenie błony śluzowej oraz złagodzić objawy związane z obrzękiem i obniżeniem drożności nosa, zaburzeniami w oddychaniu, upośledzeniem węchu.

W przypadkach braku odpowiedzi na leczenie zachowawcze lub nasilenia się objawów, konieczne może okazać się przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego, który polega na usunięciu polipów oraz otwarciu i odblokowaniu ujść wszystkich zatok przynosowych tzw. endoskopowa operacja zatok przynosowych. Należy podkreślić, że leczenie chirurgiczne jest zazwyczaj rozważane, gdy inne metody nie przynoszą oczekiwanych efektów. W przypadkach nawracających polipów nosa, zwłaszcza jeśli wcześniejsze metody leczenia nie przyniosły poprawy, zastosowanie mają leki biologiczne, które wpływają na układ immunologiczny zaangażowany w procesy zapalne i rozrost polipów nosa. Jest to nowa, skuteczna metoda, której zadaniem jest blokowanie kaskady procesów zapalnych w błonie śluzowej. Każdy przypadek polipów nosa jest oceniany indywidualnie przez specjalistę, a wybór leczenia biologicznego zależy od wielu czynników m.in. nasilenia objawów, wyników badań laboratoryjnych i reakcji na inne formy leczenia, jak również od dostępności danej terapii w danym kraju.

O pozytywnej zmianie w jakości życia przy zastosowaniu terapii biologicznej wypowiadają się sami pacjenci, którzy po wykorzystaniu farmakoterapii i leczenia chirurgicznego otrzymali możliwość w ramach badań klinicznych lub ratunkowego dostępu do leczenia (RTDL) skorzystania z terapii biologicznej.

– Po rozpoczęciu leczenia biologicznego poczułam się tak, jakbym wygrała los na loterii – mówi Agnieszka Kustos, zmagająca się z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych z polipami nosa (PZZPzPN) od blisko 20 lat. – Polipy się cofnęły, zaczęłam mieć bardzo dobrą wydolność płuc, zaczęłam regularnie ćwiczyć, biegać na bieżni, jeździć na rowerze. Po latach życia z tą chorobą zaczęłam funkcjonować jak zdrowy człowiek – dodaje. Jak dowodzą liczne badania terapia biologiczna zasadniczo zmienia leczenie chorych na ciężką astmę eozynofilową z polipami zatok. Pacjenci mają szansę na istotną poprawę jakości życia, a także na remisję samej astmy. Żyją jednak w Polsce w niepokoju. – Ponieważ lek jest finansowany w ramach dostępu ratunkowego, cały czas jest niepewność, jak długo to leczenie będzie finansowane. Wszystko uzależnione jest od decyzji Ministerstwa Zdrowia. Mam w sobie dużo lęku związanego z tym, że bez dostępu do leczenia czeka mnie kolejna operacja, a potem następna. Bo tak było przed leczeniem. Po takim zabiegu bardzo często wracałam do domu zalana łzami i z depresją utrzymującą się przez następne kilka tygodni. To był trudny okres w moim życiu – podsumowuje pacjentka.

– Od 1.kwietnia 2024 r. został objęty refundacją w programie lekowym B. 156 pierwszy lek biologiczny – dupilumab w leczeniu dorosłych pacjentów chorych na ciężkie, przewlekłe zapalenie nosa i zatok przynosowych z polipami nosa (PZZPzPN), u których leczenie ogólnoustrojowymi kortykosteroidami i przebyte co najmniej 2 zabiegi operacyjne zatok (lub przeciwwskazania do zabiegu) nie zapewniają kontroli choroby.

– Cieszymy się, ze zmian jakie zachodzą w leczeniu chorych na PZZPzPN, były bardzo oczekiwane przez środowisko pacjenckie. Dostęp do leczenia biologicznego znacząco poprawia jakość życia chorych, pozwala im na przyjmowanie terapii w warunkach domowych i na powrót do normalnego życia, do aktywności zawodowej i społecznej – mówi Joanna Zawadzka, prezes Fundacji Centrum Walki z Alergią i dodaje – Wiemy, że obecnie wpłynął kolejny wniosek o objęcie finansowaniem ze środków publicznych następnej terapii biologicznej w tym wskazaniu – mepolizumabu. Byłby on dedykowany chorym, u których do rozwoju polipów nosa doszło na tle zapalnym wywołanym przez wysokie stężenia eozynofilów. Liczymy na pozytywną opinię AOTMiT i na dostęp do tej terapii w najbliższym czasie, tak by pacjenci z PZZPzNP byli zaopiekowani kompleksowo – podkreśla.

 

 

Wielokrotne okaleczające operacje, powikłania w postaci uszkodzenia nerwu wzrokowego, zapalenia opon mózgowych czy ropnia mózgu, bolesne nadżerki, trudności z oddychaniem i niekończące się infekcje oraz rozpierający zatoki ból, utrata węchu i smaku – to tylko niektóre z problemów, z jakimi żyją pacjenci z najcięższą postacią przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z polipami nosa. 

– Dla najciężej chorych pacjentów, którzy wyczerpali już wszystkie możliwości terapeutyczne i nawet ich lekarze rozkładają z bezsilności ręce, potrzebne jest jak najszybciej leczenie biologiczne. Tylko tak ich życie pełne bólu i cierpienia będzie mogło wrócić do normy. Będą wreszcie mogli żyć i funkcjonować normalnie zarówno pod względem zawodowym, jak i społecznym, nie generując obciążających system niepotrzebnych kosztów dotychczas stosowanego wielokrotnego leczenia operacyjnego – apeluje Hubert Godziątkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Atopowych (PTCA), inicjator kampanii „Masz to w nosie?”. – Wierzę, że – tak jak w przypadku pacjentów atopowych – również pacjenci z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych z polipami nosa będą mogli liczyć na pozytywne decyzje Ministerstwa Zdrowia, a ich codzienny dramat wraz z kwietniowym obwieszczeniem listy refundacyjnej się wreszcie skończy.

Najcięższa postać przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z polipami nosa to nieustający dramat pacjentów dotkniętych tą chorobą i niekończąca się walka.

– Od 26 lat cierpię na przewlekłe zapalenie zatok z polipami nosa i już nie wiem, co robić. Miałam już 17 zabiegów. Usuwam polipy, a one i tak odrastają, znowu usuwam, znowu odrastają. I to u mnie właśnie jest najgorsze: że te polipy tak odrastają. Nie mogę przez nie oddychać, tragedia. Czasem, gdy zaczynam się dusić i nie mogę oddychać, a termin planowanego zabiegu na NFZ z uwagi na kolejki jest odległy, to wtedy jadę prywatnie do lekarza, który mi pomaga ambulatoryjnie – przycina je shaverem – ale zawsze mówi, że to nie załatwia sprawy, że polipy nie są usunięte zupełnie. Każda taka wizyta to 2000 zł. To dla mnie ogromne koszty – opowiada 46-letnia pacjentka. W wyniku tych operacji i stosowanych leków mam liczne nadżerki w nosie, które nie tylko okropnie wyglądają, ale i bolą. Po tylnej ścianie gardła spływa mi cały czas wydzielina powodując, że mam wrażenie jakbym w gardle miała jedna wielką kluchę. Tragedią jest, gdy w pracy polipy mi z tego nosa wychodzą. Muszę je wpychać palcem do nosa. Chodzę wtedy w maseczce na twarzy, by nie było tego widać – dodaje ze smutkiem.

U podłoża przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z polipami nosa leży tak zwane zapalenie typu 2. Pod tym pojęciem kryją się procesy układu immunologicznego wywołane przez szereg potencjalnych czynników uszkadzających (np. wirusy, bakterie, alergeny czy zanieczyszczenie środowiska), prowadzące do napływu komórek zapalnych do dróg oddechowych, uszkodzenia otaczających tkanek, ich przebudowy i formowania polipów, które – mimo usuwania operacyjnego – charakteryzują się tendencją do odrastania. Najczęściej dochodzi do ich rozwoju u osób z obustronnymi zmianami zapalnymi, powstającymi początkowo w zatokach przynosowych.  W późniejszym czasie polipy mogą się rozrastać do przewodu nosowego, powodując liczne i dokuczliwe objawy. To choroba, która ma przewlekły i nawrotowy charakter, której towarzyszący ciągły ból i uczucie rozpierania głowy. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa (PZZPzPN) to niekończące się infekcje i uczucie zatkanego nosa, problemy z prawidłowym oddychaniem, zaburzenia snu i wreszcie utrata węchu. Powyższe objawy powodują, że jakość życia jest porównywalna lub gorsza niż choroby takie, jak choroba Parkinsona czy choroba wieńcowa serca.  

Leczenie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z polipami nosa rozpoczyna się standardowo od farmakoterapii polegającej na donosowym podawaniu leków sterydowych, które pozwalają zmniejszyć zapalenie błony śluzowej. W przypadkach braku odpowiedzi na leczenie zachowawcze, pacjenci poddawani są wielokrotnym operacjom, które polegają na usunięciu stale odrastających polipów oraz otwarciu i odblokowaniu ujść wszystkich zatok przynosowych.

– Podczas zabiegu usuwając polipy usuwamy również zdrową tkankę błony śluzowej, tworzą się blizny, istnieje ryzyko powikłań., m.in. uszkodzeni nerwu wzrokowego, nerwu węchowego czy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Mimo że teraz to przede wszystkim zabiegi endoskopowe, do tych i innych powikłań może dojść w każdej chwili w każdym, nawet renomowanym ośrodku. – przyznaje prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz, kierownik Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Klinicznym Oddziałem Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie i przewodniczący Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi i dodaje: – Każdy taki zabieg odbywa się w pełnym znieczuleniu, a pacjenci przecież stają się starsi i mają też inne schorzenia, więc zastosowanie narkozy staje się bardziej problematyczne. . Każdy pacjent musi mieć świadomość ryzyka wiążącego się z każdym zabiegiem.

46-letnia pacjentka z odrastającymi polipami, która ma za sobą już 17 takich zabiegów opowiada: – Po każdym zabiegu, czuję jakbym miała wielką dziurę w nosie. Gdy drugiego dnia usuwają mi z nosa tamponadę, to wrażenie się potęguje. To jest straszne uczucie. Po zabiegu boli głowa, trzeba oczywiście brać leki, często płukać nos, bo w środku ma się pełno strupó i niestety długo się to oczyszcza. Po ostatnim zabiegu byłam na zwolnieniu lekarskim aż trzy tygodnie. Każdy zabieg odbywa się przy znieczuleniu ogólnym. Trzeba mieć końskie zdrowie do tylu znieczuleń.