Medicalpress
Przeżywalność pięcioletnia polskich pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową (PBL) wynosi obecnie 70 proc. – 10 proc. mniej niż w innych krajach Unii Europejskiej. Eksperci podkreślają, że efekt wprowadzonej w Polsce w latach 2019-2021 refundacji nowoczesnych terapii, które znacząco poprawiły sytuacje pacjentów, będzie widoczny za kilka lat. Poprawić należy także dostępność do skutecznej diagnostyki.

Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) to jedna z najczęstszych chorób hematoonkologicznych i najczęściej występująca forma białaczek limfocytowych. Rocznie w Polsce diagnozuje się ok. 1700 nowych przypadków, w 90 proc. u pacjentów pow. 55 r.ż. Dodatkowo u ok. 400 osób choroba manifestuje się w innej postaci (jako chłoniak).

Dr hab. Joanna Didkowska, kierownik Zakładu Epidemiologii i Prewencji Pierwotnej Nowotworów i Krajowego Rejestru Nowotworów w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie, podkreśla, że PBL bardzo często nie daje specyficznych i odczuwalnych objawów, a choroba jest wykrywana przypadkowo.

„Chorzy na PBL powinni mieć zrobioną cytometrię, żeby jak najwcześniej potwierdzić istnienie choroby, żeby to nie był tylko domysł. Powinni być też w obserwacji, czyli mieć co jakiś czas wykonywane określone badania, żeby stwierdzić, że choroba nadal jest w okresie utajenia” – zaznacza ekspertka.

Dodaje, że pośród chorób hematoonkologicznych podobny przebieg mają tzw. chłoniaki indolentne.

„Osoba jest chora, ale nie ma objawów choroby i nagle, nie wiadomo z jakiego powodu, choroba może się uaktywnić. Konieczne jest prowadzenie badań genetycznych wśród chorych, aby wskazać osoby o najwyższym ryzyku” – mówi Joanna Didkowska.

W opinii ekspertki to pokazuje, jak ważna jest diagnostyka nie tylko dla pojedynczego pacjenta, ale również dla systemu, żeby leczyć tylko takich pacjentów, którzy takiego leczenia wymagają i aby prowadzić odpowiedni nadzór nad pacjentem z PBL.

Źródło: PAP

Przyczyny jej powstawania nie są do końca znane i choć częściej dotyka mężczyzn niż kobiety, to zachorować na nią może każdy. Najczęściej wykrywa się ją przez przypadek przy wykonywaniu badania morfologii krwi. Choć o przewlekłej białaczce limfocytowej (PBL) medycyna wie już wiele, nadal brakuje świadomości, z czym wiąże się zachorowanie i kiedy najlepiej wdrożyć leczenie – o czym warto przypominać szczególnie 1 września – w Światowy Dzień Białaczki Limfocytowej.
Przewlekła białaczka limfocytowa (inaczej PBL) to najczęściej wykrywany w Polsce nowotwór krwi. Stanowi 25% wszystkich wykrywanych białaczek[1], ale szacuje się, że jej występowanie będzie coraz powszechniejsze. Ma to związek m.in. ze starzejącym się społeczeństwem, ponieważ ryzyko zachorowania rośnie wraz z wiekiem (70% chorych przekracza 65 r.ż.)[2], choć coraz częściej obserwuje się zachorowania także wśród młodszych osób[3]. Przyczyny jej powstawania nie są do końca znane, wiadomo jednak, że za ok. 10%[4] przypadków zachorowań odpowiadają czynniki genetyczne i występowanie przypadków białaczek w rodzinie.

Przypadkowe wykrycia
Przewlekła białaczka limfocytowa przez wiele lat może rozwijać się bezobjawowo, a na jej obecność w organizmie mogą wskazać wyniki badania morfologii krwi. Dlatego często wykrywana jest przypadkowo – podczas rutynowego wykonywania badań lub gdy chory zgłasza się na nie z powodu często nawracających infekcji, charakterystycznych dla tej choroby lub z powodu diagnostyki zupełnie innych dolegliwości.

– Limfocyty B, czyli rodzaj białych krwinek, które są kluczowe dla budowania odporności – wytwarzania przeciwciał i walki z infekcjami – w przewlekłej białaczce limfocytowej nie spełniają swoich funkcji. Dzieje się tak, ponieważ podczas gdy u osób zdrowych mają one określony cykl życia, to u chorych nie dochodzi do ich obumierania, ale organizm nie przestaje ich wytwarzać. W efekcie jest ich za dużo i gromadzą się we krwi, szpiku oraz węzłach chłonnych i śledzionie prowadząc do ich powiększenia, a rzadziej gromadzą się w innych tkankach i narządach. Zbyt duża liczba nieprawidłowych limfocytów B wpływa na zmniejszenie liczby prawidłowych komórek, wytwarzających białka, tzw. gamma-globulin, odpowiedzialnych za budowanie odporności, co prowadzi do zaburzeń odporności i nawracających infekcji stanowiących jeden z najbardziej charakterystycznych objawów choroby – mówi prof. dr hab. n. med. Iwona Hus, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, kierownik Kliniki Hematologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA.

Niewątpliwie najczęstszym objawem przewlekłej białaczki limfocytowej jest powiększenie węzłów chłonnych, do innych należą: osłabienie, zlewne nocne poty czy spadek masy ciała. Objawy te łatwo jest przeoczyć, dlatego kluczowe jest wykonywanie regularnych badań morfologii krwi, bo chociaż przewlekłej białaczce limfocytowej nie można zapobiec, to jej wykrycie na wczesnym etapie niesie korzyści dla pacjenta i może znacząco wpływać na przebieg leczenia oraz rokowanie. U pacjentów, którzy nie wymagają leczenia, należy przeprowadzić szczepienia ochronne, np. przeciw grypie i pneumokokom.

Kiedy „czujne oczekiwanie” to za mało?
Pojawienie się objawów wskazujących na znaczne zaawansowanie przewlekłej białaczki limfocytowej wymaga podjęcia działań terapeutycznych. Wcześniej stosowana jest tzw. strategia „czujnego oczekiwania” (watchful waiting)[5], polegająca na wykonywaniu regularnych badań diagnostycznych, co ok. 3 – 6 miesięcy pod opieką hematoonkologa. O rozpoczęciu leczenia decyduje stwierdzenie określonych cech progresji choroby, np. podwojenie się liczby nieprawidłowych limfocytów B w okresie krótszym niż pół roku, i/lub pojawienie się masywnego powiększenia węzłów chłonnych i/lub śledziony. Terapie dobiera lekarz hematoonkolog w zależności od wyników badań genetycznych, stanu ogólnego pacjenta, jego wieku oraz chorób współistniejących.

– Jesteśmy w o tyle dobrej sytuacji, że hematoonkologia jest coraz lepiej poznanym obszarem, co pokazuje m.in. zmiana podejścia do leczenia pacjenta. Kiedyś mając do dyspozycji ograniczoną liczbę terapii, pacjentowi podawano terapię mniej skuteczną, by w przypadku zaostrzenia choroby mieć możliwość zastosowania silniejszych leków. Od kilku lat to podejście się zmienia m.in. ze względu na stale rozwijane nowe możliwości leczenia, które są bardziej celowane, cechują się wyższą skutecznością, profilem bezpieczeństwa i różną formą podawania, dzięki czemu dziś jesteśmy w stanie zaproponować pacjentowi bardziej zindywidualizowane leczenie. Poprawia się również dostęp pacjentów do nowoczesnych terapii. Ich podanie już od I linii leczenia pozwala znacząco wydłużyć czas remisji przy zachowaniu dobrej jakości życia pacjenta – mówi prof. Iwona Hus.

Wykrywana zbyt późno – jak żyje się z obniżoną odpornością?
Lekarze mają coraz więcej do zaoferowania pacjentom, jednak wciąż wyzwaniem pozostaje późne wykrycie białaczki limfocytowej, której objawy utrudniają pacjentom normalne funkcjonowanie. Nawracające infekcje spowodowane zaburzeniami odporności i strach przed zarażeniem są powodem, dla którego chorzy izolują się przed światem. Nawracające infekcje oznaczają dla nich częstsze pobyty w szpitalu, co jest szczególnie dotkliwe dla starszych pacjentów, którzy stanowią większość chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową.  

1 września w Światowy Dzień Przewlekłej Białaczki Limfocytowej warto uzmysłowić sobie, z czym wiąże się życie z tą chorobą. To także okazja, aby poddać refleksji własne zdrowie i pamiętać o regularnych badaniach morfologii krwi. Na pewno warto zgłosić się na nie i skonsultować z lekarzem, gdy pojawią się:
a w ostatnich badaniach krwi:
 
 
[1] https://onkologia.org.pl/pl/przewlekla-bialaczka-limfocytowa-czym-jest
[2] http://onkologia.zalecenia.med.pl/pdf/zalecenia_PTOK_tom2_2.5.Przewlekla_bialaczka_limfocytowa_200520.pdf
[3] https://journals.viamedica.pl/oncology_in_clinical_practice/article/download/40686/28013
[4] https://onkologia.org.pl/pl/przewlekla-bialaczka-limfocytowa-czynniki-ryzyka
[5] https://www.lls.org/leukemia/chronic-lymphocytic-leukemia/treatment/watch-and-wait
źródło: BrandLab
Po pierwsze zwiększają skuteczność leczenia, a po drugie pozwalają chorym odpocząć od terapii, wrócić do pracy i normalnej aktywności – oceniają eksperci. Przerwa w leczeniu może być również korzystna i mniej kosztowna dla systemu opieki zdrowotnej – podkreślają eksperci.
O tym, że leczenie skojarzone nowymi lekami ma dużą skuteczność u chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową (PBL) i może być prowadzone w określonym czasie mówiła prof. Iwona Hus, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów. Przypomniała, że połączenie nowoczesnych leków takich jak wenetoklaks (inhibitor białka apoptotycznego bcl-1) z przeciwciałem monoklonalnym (rituksymabem, a w pierwszej linii obinutuzumabem) lub lekiem z grupy inhibitorów kinazy Brutona, jest skuteczniejsze niż leczenie uwzględniające chemioterapię. Wydłuża ono czas do progresji choroby i daje głębszą odpowiedź. „Schemat wenetoklaks z rituksymabem jest u chorych stosowany jedynie przez dwa lata. W Polsce jest dostępny w programie lekowym od drugiej linii terapii dla pacjentów, którzy spełniają odpowiednie warunki” – mówiła prof. Hus.

W pierwszej linii leczenia zarejestrowany jest schemat wenetoklaks z przeciwciałem nowszej generacji – obinutuzumabem, który stosuje się przez rok. „W Polsce ten schemat jest stosowany u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do bardziej intensywnego leczenia – starszych, schorowanych” – tłumaczyła hematoonkolog.

Jednak chorzy młodsi, bez chorób współistniejących wciąż muszą otrzymywać leczenie uwzględniające chemioterapię, mimo że jest ono mniej skuteczne, dodała. Połączenie wenetoklaksu z inhibitorem kinazy Brutona na razie w ogóle nie jest dostępne w Polsce.

„Ograniczona w czasie terapia jest korzystna, ponieważ mniejsze jest ryzyko działań niepożądanych leczenia, które pojawiają się z czasem. Mniejsze jest też ryzyko pojawienia się mutacji, które wpłyną na wystąpienie oporności na terapię” – powiedziała prof. Hus. Dodała, że pacjenci szybciej wracają do normalnej aktywności, w tym do pracy. „Również jeśli chodzi o koszty, terapie te będą korzystniejsze niż terapie, które są stosowane w sposób ciągły” – oceniła. Jak zaznaczyła, jedynie chorzy z mutacjami niekorzystnie wpływającymi na rokowanie powinni otrzymywać leczenie w sposób ciągły.

Prof. Krzysztof Jamroziak, zastępca kierownika Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, podkreślił, że leczenie skojarzone stosowane jest w leczeniu nowotworów od bardzo dawna, jednak schematy terapii opierające się na nowych lekach są bardziej skuteczne.

Za przykład podał szpiczaka plazmocytowego, w którym jeszcze 20 lat temu średni czas przeżycia wynosił trzy lata, a obecnie większość pacjentów przeżywa ponad 10 lat, szczególnie w młodszej grupie wiekowej. „Właściwie co kilka miesięcy rejestrowane są nowe leki w szpiczaku i co kilka miesięcy w Polsce refundowane są nowe schematy leczenia” – powiedział hematoonkolog.

Obecnie jest ich 10 w programie lekowym. Specjalista przypomniał, że od lipca do refundacji wszedł bardzo skuteczny schemat – pomalidomid z izatuksymabem i deksametazonem. Jest on stosowany od trzeciej i czwartej linii terapii. Jak zaznaczył, w Polsce na razie refundacja tego schematu jest nieco ograniczona – można go stosować u 30-50 proc. pacjentów, ale jest to duży postęp. „Obecnie możemy stosować dwie lub więcej nowych leków naraz, ale jest to bardziej kosztowne, co stanowi wyzwanie dla budżetu państwa” – podkreślił prof. Jamroziak.

Zdaniem Magdaleny Władysiuk z HTA Consulting, firmy która specjalizuje się w ocenie technologii medycznych, z tej przyczyny bardzo ważne jest wypracowanie przez Ministerstwo Zdrowia i wdrożenie takich mechanizmów, które pozwolą na szybszy dostęp pacjentów do terapii skojarzonych. Dr Magdalena Knetki-Wróblewska z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie oceniła, że również w leczeniu raka płuca nowe terapie skojarzone przyniosły ogromny przełom. „Teraz łączymy chirurgię z leczeniem pooperacyjnym ozymertynibem u chorych, u których rozpoznano mutację w genie EGFR” – powiedziała specjalistka. Dodała, że chorzy i lekarze czekają na refundację pooperacyjnej immunoterapii.

Dr Knetki-Wróblewska podkreśliła, że przełom jest widoczny również w leczeniu zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca. Dzięki zastosowaniu immunochemioterapii po czterech – pięciu latach żyje 20 proc. chorych, podczas gdy jeszcze pięć – siedem lat temu większość z nich nie przeżywała dłużej niż 10-12 miesięcy. „Zdecydowaną korzyść ze skojarzenia chemioterapii i immunoterapii odnoszą chorzy na raka płuca z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego” – powiedziała onkolog. Prof. Anna Czarnecka Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie oceniła, że w czerniaku – u pacjentów, u których jest to możliwe – standardem jest stosowanie immunoterapii skojarzonej – niwolumabem i ipilimumabem.

Co ważne, u chorych możliwe jest zastosowanie tzw. wakacji terapeutycznych. „Jest to planowa, podjęta wspólnie przez pacjenta i lekarza decyzja o możliwości przerwy w podawaniu immunoterapii” – tłumaczyła. Jak zaznaczyła, pacjent nie musi przyjeżdżać na wlewy leków, ale musi pojawiać się co trzy miesiące na badaniach kontrolnych. Taką przerwę w terapii najlepiej zastosować u chorych, którzy byli już leczeni przez dwa lata.

Z badania przeprowadzonego na 140 pacjentach przez zespół pod kierunkiem prof. Piotra Rutkowskiego, kierownika Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, wynika, że po pierwszym roku takich wakacji ponad 90 proc. pacjentów żyło i mogło dalej mieć przerwę w leczeniu, a po dwóch latach odsetek ten wynosił 80 proc. „Zachęcam chorych do wakacji terapeutycznych, dlatego że jest pula powikłań, które statystycznie pojawiają się późno właśnie podczas immunoterapii. Są to toksyczności nerkowe i neurologiczne i obydwa są bardzo groźne. Pierwsze może prowadzić do niewydolności nerek i konieczności dializoterapii, natomiast powikłania neurologiczne mogą prowadzić do jałowego zapalenia mózgu, które jest choroba śmiertelną” – powiedziała specjalistka. Dodała, że dzięki wakacjom terapeutycznym chorzy mają lepszą jakość życia i mogą szybciej wrócić do pracy i normalnego funkcjonowania.  

Źródło: Nauka w Polsce

Onkologia to jedna z najszybciej rozwijających się dziedzin medycyny – Mamy coraz więcej leków innowacyjnych, którymi skutecznie możemy leczyć pacjentów onkologicznych. Są to często terapie skojarzone czy też określone w czasie, które zmieniają oblicze wielu chorób uważanych jeszcze do niedawna za śmiertelne. Dziś dzięki rozwojowi medycyny, pozytywnym ocenom AOTMiT i decyzjom refundacyjnym Ministerstwa Zdrowia wiele z nich staje się schorzeniami przewlekłymi – zwracają uwagę eksperci kliniczni.
Czego zatem brakuje? Jakie wyzwania stoją przed systemem ochrony zdrowia w Polsce w zakresie stosowania terapii skojarzonych i określonych w czasie, jakie bariery należy pokonać? O tych problemach dyskutują klinicyści, farmakoekonomiści i przedstawiciele pacjentów, w ramach kampanii „Terapie skojarzone i określone w czasie – leczenie przyszłości” prowadzonej przez Stowarzyszenie na Rzecz Walki z Chorobami Nowotworowymi Sanitas.

Współczesna onkologia coraz częściej wymaga stosowania leczenia skojarzonego, obejmującego (w różnych kombinacjach i sekwencjach) chirurgię, farmakoterapię i radioterapię, a także podejścia wielodyscyplinarnego i współpracy zarówno specjalistów, jak i ośrodków medycznych.

Upowszechnienie się tej strategii terapeutycznej zarówno, jeśli chodzi o leczenie skojarzone lekami o różnym mechanizmie działania, jak i kojarzenia leczenia systemowego z radioterapią czy chirurgią przyczyniło się w dużym stopniu do poprawy wyników leczenia pacjentów onkologicznych. Jednak nie tylko dostęp do nowych innowacyjnych terapii stanowi dziś najistotniejszy problem, jeśli chodzi o leczenie chorych na nowotwory. Zdaniem ekspertów równie ważne, co dostęp do leków, jest organizacja leczenia onkologicznego w Polsce. Pacjent powinien móc być przekazywany z jednego ośrodka do drugiego tak, aby cykl leczenia określony w czasie i kolejność leczenia były zachowane.

Niestety nadal w wielu przypadkach tak się nie dzieje. – Pojedynczo stosowane metody – chirurgia, radioterapia, leczenie systemowe – nie mogą doprowadzić do wyleczenia wielu chorych na nowotwory. Dużo większą efektywność mają skojarzenia metod leczenia, w tym łączne stosowanie tradycyjnych metod i nowoczesnych terapii.

– Istotą leczenia skojarzonego w raku płuca jest zachowanie odpowiedniej sekwencji postępowania, dobry przepływ chorego między ośrodkami, po to, żeby ścieżka pacjenta była jak najkrótsza i wyniki leczenia chorych były jak najlepsze. Szansę daje ustawa o Krajowej Sieci Onkologicznej, w której najważniejsze znaczenie powinny mieć ośrodki kompleksowego postępowania w nowotworach płuca – zwracał uwagę prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski Krajowy Konsultant w Dziedzinie Onkologii Klinicznej.

– W przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium zaawansowanym już od dawna chorzy są beneficjentami skojarzenia chemioterapii z immunoterapią. W niektórych dobrze określonych molekularnie podgrupach wykorzystuje się metody, które wzajemnie potęgują swoje działanie. W ramach skojarzonego postępowania wykorzystujemy potencjalizację efektu, natomiast jest również możliwość wykorzystania synergizmu i wówczas chodzi o wspólne stosowanie przeciwciał monoklonalnych anty-PD1 lub anty-PDL-1 oraz anty-CTLA4. 

– Wymienione leki odpowiadają za podwójną blokadę immunologicznych punktów kontrolnych. Wykorzystanie tych dwóch opcji powoduje, że limfocyty T są aktywowane na różnych etapach odpowiedzi immunologicznej, a jednocześnie obniżana jest aktywność tak zwanych komórek supresorowych, czyli limfocytów regulatorowych. Do podwójnej blokady immunologicznej jest dołożona chemioterapia stosowana krócej niż zwykle (tylko 2 cykle), która powoduje, że chorzy odnoszą konkretne korzyści – dodał profesor.

Wiele dobrego wydarzyło się w ostatnich latach w zakresie leczenia pacjentów chorujących na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca. U części chorych możemy mówić, że rak płuca jest chorobą przewlekłą. Wiemy, w oparciu o aktualizowane dane z badań klinicznych, że dzięki zastosowaniu immunochemioterapii (niezależnie od schematu leczenia) około 20% chorych uzyskuje długotrwałą korzyść kliniczną i żyje po 4 latach od momentu rozpoczęcia leczenia.

Należy podkreślić również coraz większe znaczenie immunoterapii i leków ukierunkowanych molekularnie w leczeniu chorych, u których raka płuca rozpoznano w niższych stopniach zaawansowania. Obecnie w Polsce rutynowo stosuje się ozymertynib u chorych po radykalnych zabiegach chirurgicznych, u których rozpoznano mutacje w genie EGFR. Oczekujemy na refundację pooperacyjnej immunoterapii, trwa również dyskusja dotycząca implementacji przedoperacyjnej immunochemioterapii do praktyki klinicznej – wyjaśnia dr n. med. Magdalena Knetki-Wróblewska.

Zupełnie inaczej sytuacja przedstawia się w hematoonkologii, chociażby w szpiczaku plazmocytowym, gdzie terapie skojarzone stosowane są jednoczasowo, stanowiąc wyzwanie dla systemu ochrony zdrowia i publicznego płatnika.

– Postęp w terapii szpiczaka jest bardzo dynamiczny i można powiedzieć, że co kilka miesięcy rejestrowane są nowe przełomowe terapie, które poprawiają rokowania pacjentów. Kojarzenie tych terapii z dotychczasowymi metodami leczenia – coraz rzadziej stosowanymi klasycznymi lekami chemicznymi oraz stosowanymi już od jakiegoś czasu „starszymi lekami celowanymi” – wpływa na dalszą poprawę czasu bez nawrotu choroby oraz całkowitego czasu przeżycia. Rozwój medycyny i dostęp do nowoczesnych terapii spowodował, że dla wielu pacjentów szpiczak stał się chorobą przewlekłą – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Krzysztof Jamroziak.

– Obecnie w leczeniu występuje tendencja do kojarzenia dwóch nowych oryginalnych leków, które stanowią ogromną wartości dla pacjenta z uwagi na skuteczność takich połączeń, a tym samym tworząc ogromne wyzwania refundacyjne, którym coraz skuteczniej starają się sprostać Ministerstwo Zdrowia, Konsultant Krajowa w Dziedzinie Hematologii i eksperci kliniczni – dodaje profesor.

 – Specyfika systemowych terapii skojarzonych powoduje, że klasyczne podejście farmakoekonomiczne nie sprawdza się, gdyż koszt leczenia jednego pacjenta terapiami skojarzonymi, gdy porównamy je z monoterapią, zawsze będzie większy. Mimo to Ministerstwu Zdrowia udało się znaleźć narzędzia, by zrefundować w ostatnim czasie terapie trój- a nawet czterolekowe, z których dwa leki są lekami oryginalnymi – zwraca uwagę prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos

– Ogromne podziękowania należą się Panu ministrowi Maciejowi Miłkowskiemu, który konsekwentnie poprawia dostępność do nowych innowacyjnych leków i któremu, mimo ogromnego wyzwania, jakim jest refundacja terapii skojarzonych, udało się doprowadzić do końca negocjacje i od 1 lipca wprowadzić na listę leków refundowanych, schemat leczenia izatuksymabem, w połączeniu z pomalidomidem deksametazonem. Ta terapia jest obecnie dostępna dla chorych na szpiczaka plazmocytowego i jest odpowiedzią na największe potrzeby, które ostatnio definiowaliśmy – dodaje profesor.

– Problemem, z którym dziś musimy się zmierzyć to edukacja pacjentów. Obecnie w Polsce dzięki decyzjom Ministerstwa Zdrowia mamy dostęp do coraz większego wachlarza różnorodnych terapii ukierunkowanych na różne punkty uchwytu zmian w komórce nowotworowej, które stosowane łącznie są dużo bardziej skuteczne niż monoterapia, ale wywołują też wątpliwości i pytania ze strony pacjentów, bo jeżeli tych leków jest kilka, o kilku mechanizmach działania, to co z działaniami niepożądanymi, czy one też się nie kumulują, czy leczenie nie jest bardziej obciążające? Tu niezbędna jest edukacja. Jako stowarzyszenie staramy się cały czas poszerzać wiedzę pacjentów i zwracać uwagę na korzyści wynikające z zastosowania tego typu schematów leczenia między innymi dzięki kampaniom edukacyjnym. Postęp medycyny, który dokonał się w ostatnich latach, powoduje, że nowotwory można leczyć coraz skuteczniej terapiami celowanymi czy immunoterapią, a wiele z nich dzięki takiemu leczeniu staje się chorobami przewlekłymi – zaznacza Aleksandra Rudnicka rzeczniczka Stowarzyszenia na Rzecz Walki z Chorobami Nowotworowymi Sanitas.

Przykładem ewolucji w medycynie jest również leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej (PBL). Podobnie jak w leczeniu szpiczaka plazmocytowego tak i w terapii PBL odchodzi się od leczenia chemioterapią. Nowym standardem w leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej są terapie celowane określone w czasie. Z każdą kolejną linią PBL staje się coraz trudniejsza do leczenia, dlatego ważne jest, żeby już na samym początku pacjent otrzymał najbardziej optymalną terapię.

– Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami amerykańskich i europejskich towarzystw naukowych terapie celowane określone w czasie są wskazywane jako preferowane u wszystkich pacjentów z PBL. Określony czas terapii to szereg korzyści dla pacjenta: skrócony okres ekspozycji na lek, ograniczenie toksyczności i – co najważniejsze dla chorego – stosunkowo szybki powrót do zwykłego życia bez przyjmowania leków – podkreśla prof. dr hab. n. med. Iwona Hus, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, kierownik Kliniki Hematologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie.

– To na co czekamy to dostęp do tych terapii dla młodszej grupy pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową – dodaje profesor.

– Mimo ewidentnych korzyści z zastosowania terapii określonych w czasie i rekomendacji ekspertów wielu pacjentów obawia się co będzie, jak skończą terapię. Zadają szereg pytań. Czy zakończeni leczenie nie będzie miało wpływu na progresję choroby? Co jest podstawą tego, że pacjent może już terapię zakończyć? Dotyczy to zarówno pacjentów z PBL jaki czerniakiem– dostrzega problem Aleksandra Rudnicka.

Właśnie w leczeniu czerniaka, dzięki zastosowaniu immunoterapii możliwe są tzw. wakacje terapeutyczne, czyli przerwa od stosowania terapii w momencie osiągnięcia całkowitej lub częściowej remisji czy stabilizacji. Prof. dr hab. n. med. Anna Małgorzata Czarnecka uspokaja, że jest to bezpieczne i sprawdzone postępowanie

– W trakcie wakacji terapeutycznych, chory jest pod stałą opieką i kontrolą. Wykonujemy u niego badania obrazowe, by sprawdzić, czy nie dochodzi do nawrotu procesu nowotworowego, do progresji choroby. Jeżeli nie mamy progresji, nie ma również konieczności powrotu do leczenia. U części chorych, u których obserwujemy całkowitą remisję w trakcie immunoterapii, możemy mówić o wyleczeniu. Kiedy dochodzi do progresji choroby, możemy powtórnie rozpocząć leczenie immunoterapią i kontynuować ją do momentu, kiedy będzie stanowiła ona dla chorego korzyść.

CO ZDANIEM EKSPERTÓW JEST NAJWIĘKSZYM WYZWANIEM?

– System ochrony zdrowia w Polsce wymaga ciągłego rozwoju, także pod kątem zmian dotyczących procesów refundacyjno-cenowych dla leków. Z roku na rok rośnie liczba rejestrowanych terapii złożonych i wymaga to zastanowienia się nad dwoma aspektami: pierwszy jak oceniać w HTA te terapie a po drugie, w jaki sposób można nawiązać wczesny dialog z MZ w zakresie nowych rozwiązań finansowych – podkreśla Magdalena Władysiuk wiceprezydent HTA Consulting.

Zdaniem ekspertów niezbędne jest wypracowanie przez Ministerstwo Zdrowia i wdrożenie takich mechanizmów, które pozwolą na szybszy dostęp pacjentów do terapii skojarzonych. Powinny wśród nich być zarówno rozwiązania w zakresie wczesnego rozpoznawania, oceny technologii złożonych pod względem ich wartości klinicznej, ale również finasowania.

Od 2028 roku wszystkie leki onkologiczne, będą oceniane także w ramach tak zwanego JCA, czyli Joint Clinical Assessment, a więc oceny klinicznej już nie tylko na potrzeby rejestracji, ale także na potrzeby refundacji. Zdaniem ekspertów od HTA będzie to cenne źródło informacji na temat klinicznego benefitu wynikającego ze skojarzenia leków i argumentem do ewentualnych negocjacji z poszczególnymi producentami.

źródło: Sanitas

Dzięki rozwojowi medycyny w ostatnich latach nastąpił olbrzymi postęp w leczeniu pacjentów z nowotworami krwi. HematoKoalicja, inicjatywa czterech, działających aktywnie organizacji pacjenckich, we współpracy z firmą badawczą HTA Registry, przygotowała raport prezentujący unikatowe i kompleksowe podejście do obszaru nowotworów układu krwiotwórczego i chłonnego z perspektywy chorego, opiekuna oraz lekarza. W analizie uwzględniono: rolę i miejsce każdego z nich w systemie opieki zdrowotnej, a także realia opieki nad pacjentem w czasie pandemii COVID-19. Raport koncentruje się na osobach chorujących na szpiczaka plazmocytowego i przewlekłą białaczkę limfocytową.
Liczba nowo rozpoznanych nowotworów krwi u dorosłych i dzieci w Polsce wynosi ok. 9 tys. rocznie, co stanowi ok. 5,5% wszystkich nowotworów złośliwych w kraju1. Grupa osób, u których rozpoznaje się te nowotwory jest bardzo szeroka, a ryzyko zachorowania wyraźnie zwiększa się powyżej 65. roku życia. Jednak w ostatnich latach coraz częściej diagnoza jest stawiana u młodszych pacjentów. Około połowa z ich jest nadal aktywna zawodowo. Rozpoznanie choroby oraz podjęcie leczenia pozwalają na zachowanie sprawności, która bezpośrednio przekłada się na jakość życia pacjentów.

Większość chorób hematologicznych powoduje zmiany w liczebności składników krwi, które można wykryć właśnie dzięki morfologii. Zatem kluczowe znaczenie w rozpoznawaniu nowotworów krwi ma regularne wykonywanie podstawowych badań profilaktycznych, które umożliwiają wczesne wykrycie niepokojących zmian w morfologii i szybkie podjęcie leczenia lub monitorowanie stanu zdrowia chorego. Każdy powinien wykonywać morfologię regularnie raz do roku. W rzeczywistości niemal połowa Polaków bada krew rzadziej. Częste objawy chorób nowotworowych krwi to utrata masy ciała, potliwość, osłabienie, ból kości i stawów, gorączka bez obecności zakażenia. Jednak np. w przypadku przewlekłej białaczki limfocytowej ponad 30% pacjentów w chwili rozpoznania nie ma żadnych objawów.

Leczenie nowotworów krwi
– Hematologia to dziedzina, w której obserwuje się bardzo dynamiczny rozwój nauki i nowych technologii, w tym diagnostycznych i lekowych. Ponad 70 proc. metod terapeutycznych stosowanych w hematologii opiera się na lekach, pozostałe 30 proc. to przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych, dlatego też zwiększenie dostępności do nowoczesnych leków dla pacjentów hematologicznych pozostaje ogromnym wyzwaniem dla systemu opieki zdrowotneja – informuje prof. Ewa Lech-Marańda, konsultant krajowy w dziedzinie hematologii, Dyrektor Instytutu Hematologii i Transfuzjologii.

Analizując statystyki europejskie można zauważyć wysoki przyrost nowych terapii skierowanych do pacjentów z nowotworami krwi. W 2020 roku zarejestrowanych przez Europejską Agencję Leków zostało 14 leków, w tym 5 z nich zawierających nowe substancje czynne2. Następstwem tego bardzo dynamicznego rozwoju leczenia nowotworów krwi jest odchodzenie od tradycyjnej chemioterapii na rzecz terapii celowanych. Jeszcze kilka lat temu były to leki głównie stosowane u chorych na nawrotowe i oporne nowotwory krwi, a obecnie stają się standardem również w leczeniu pierwszej linii.

Refundacje nowoczesnych leków znacznie poszerzają możliwości terapeutyczne oraz poprawiają osiągane przez pacjentów wyniki zdrowotne. Od 2000 roku właśnie w obszarze hematologii onkologicznej rejestruje się największy wzrost pięcioletniego przeżycia chorych. Polscy pacjenci, choć coraz szybciej otrzymują możliwość leczenia nowymi technologiami, to jednak sposób ich udostępnienia w ramach programów lekowych nakłada liczne ograniczenia i niejednokrotnie uniemożliwia prowadzenie zindywidualizowanej terapii chorych. W Polsce niestety pacjenci nie mają praktycznie w ogóle dostępu do terapii celowanych w pierwszej linii leczenia. W obecnie obowiązujących warunkach refundacyjnych w obszarze hematologii onkologicznej często dochodzi do sytuacji, kiedy lekarze zmuszeni są podać pacjentowi nieefektywne leczenie lub takie, które komplikuje sytuację kliniczną i dopiero wtedy możliwe jest podanie skutecznej terapii. Doświadczenia pokazują, że czas trwania remisji jest najdłuższy po pierwszej linii leczenia, dlatego zdaniem ekspertów powinna być ona jak najskuteczniejsza.

– Czas trwania remisji po nawrocie zmniejsza się z każdą kolejną linią leczenia. Dlatego ważny jest wybór najskuteczniejszej terapii już od pierwszej linii leczenia oraz dostępność do jak największej liczby nowych terapeutyków w kolejnych liniach leczenia. W ten sposób możemy istotnie wydłużyć życie chorego. Wybór terapii drugiego i kolejnych rzutów uzależniamy od odpowiedzi uzyskanej na leczenie pierwszej linii, stosowanych leków we wcześniejszych terapiach oraz toksyczności leczenia – informuje prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Niezaspokojone potrzeby w leczeniu pacjentów z najczęściej występującymi nowotworami krwi – przewlekłą białaczką limfocytową (PBL) i szpiczakiem plazmocytowym
W zdecydowanej większości przypadków PBL jest chorobą nieuleczalną, a celem terapii są kontrola progresji choroby, przedłużenie życia i poprawa jego jakości. W ostatnich latach nastąpił olbrzymi postęp w leczeniu
PBL poprzez zastosowanie bardzo skutecznych terapii celowanych oraz immunoterapii. Immunochemioterapia jest zalecana jedynie u chorych bez delecji 17p/mutacji TP53, ze zmutowanymi genami dla IGVH. Pozostali chorzy ze względu na gorsze rokowanie powinni otrzymać nowe terapie celowane. Na opracowanej w 2020 roku przez środowisko hematologów liście priorytetów refundacyjnych w omawianym obszarze, w czołowej piątce znalazły się aż 3 terapie dedykowane przewlekłej białaczce limfocytowej: ibrutynib, akalabrutynib, wenetoklaks. Wprowadzone na przestrzeni ostatnich lat decyzje refundacyjne pozwalają na leczenie zgodne z wiedzą medyczną wyłącznie w przypadku wenetoklaksu. Jak wskazują wytyczne, tylko inhibitory kinazy Brutona (akalabrutynib, ibrutynib) w pełni odpowiadają na potrzeby terapeutyczne całej grupy wysokiego ryzyka progresji. Znajdują się one wciąż poza listą refundacyjną.

– Postęp jaki dokonał się w ostatnich latach w poznaniu biologii PBL sprawił, że jej leczenie staje się coraz bardziej spersonalizowane. Ponadto, coraz większą rolę odgrywają nowe terapie celowane, a zmniejsza się znaczenie chemioterapii. W przypadku chorych z delecją 17p/mutacją TP53 brak skuteczności chemioterapii sprawia, że nie powinni oni być w ogóle być leczeni chemioterapią i nowe terapie celowane powinny być u nich zastosowane już od pierwszej linii. W chwili obecnej największą potrzebą jest zapewnienie chorym z obecnością niekorzystnych czynników rokowniczych skutecznego leczenia już od pierwszej linii – komentuje prof. Iwona Hus, kierownik Oddziału Chorób Układu Chłonnego Kliniki Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, Prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.

W podobnej sytuacji są pacjenci ze szpiczakiem plazmocytowym. Całkowite wyleczenie tego nowotworu jest właściwie niemożliwe. Nawet jeśli pierwsza linia leczenia okaże się bardzo skuteczna, prędzej czy później dojdzie do nawrotu lub progresji. Po każdym z nich czas odpowiedzi na leczenie skraca się, a choroba z biegiem czasu postępuje coraz szybciej. W ostatnich latach nastąpił jednak znaczny postęp w leczeniu szpiczaka. Nowe schematy terapeutyczne pozwalają na znaczące wydłużenie życia pacjentów i opóźnienie rozwoju nowotworu.

Opublikowane przez Polską Grupę Szpiczakową (PGS) zalecenia dotyczące rozpoznawania i leczenia szpiczaka plazmocytowego na rok 2021 wskazują na korzyści wynikające ze stosowania nowoczesnych terapii już od pierwszej linii leczenia, zarówno u pacjentów kwalifikujących się do przeszczepu szpiku, jak i u pozostałych. Niestety dostęp polskich pacjentów do wielu z tych metod jest ograniczony ze względu na brak refundacji. Autorzy raportu zwracali uwagę na problem z dostępem do daratumumabu — przeciwciała skierowanego przeciwko zmienionym nowotworowo plazmocytom, które jest skuteczne w każdej linii leczenia, a ponadto może być stosowane nie tylko w połączeniu z różnymi lekami, ale także w monoterapii. Wskazano również brak dostępu do lenalidomidu w 1. linii leczenia dla chorych niekwalifikujących się do przeszczepienia.

– Szpiczak plazmocytowy charakteryzuje się nawrotowym przebiegiem. Progresja występuje najczęściej w ciągu 3 lat od uzyskania remisji. Czas trwania remisji po nawrocie zmniejsza się z każdą kolejną linią leczenia. Dlatego ważny jest wybór najskuteczniejszej terapii już od pierwszej linii leczenia oraz dostępność do jak największej liczby nowych terapeutyków w kolejnych liniach leczenia. – potwierdza prof. Krzysztof Giannopoulos.

Od 1 marca 2022 roku część problemów pacjentów ze szpiczakiem została rozwiązana – lenalidomid w schemacie dwu- i trójlekowym będzie refundowany w 1. linii leczenia dla pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym, a daratumumab będzie dostępny również w formie podskórnej.

– Dziękuje wszystkim zaangażowanym w ten sukces, mam nadzieje że nowe opcje terapeutyczne przyniosą
pacjentom wiele lat w remisji, a lekarzom dostarczą nowej broni w leczeniu szpiczaka plazmocytowego –
powiedział Łukasz Rokicki z Fundacji Carita.

Wpływ pandemii COVID-19 na leczenie pacjentów hematoonkologicznych
Pandemia koronawirusa wpłynęła na konieczność stworzenia rozwiązań umożliwiających leczenie pacjentów hematoonkologicznych w nowej rzeczywistości. Pojawienie się wirusa nie zatrzymało w żaden sposób zachorowań na nowotwory związane z układem krwiotwórczym. Natomiast warto zaznaczyć, że w 2020 roku postawiono o 31% mniej wstępnych diagnoz onkologicznych niż w roku poprzednim, przełożono również 24% planowanych wizyt pacjentów z nowotworami.

Ze względu na niektóre stosowane leki, pacjenci z nowotworami krwi, są szczególnie narażeni na wszelkie infekcje, w tym zakażenie wirusem SARS-CoV-2. W ich przypadku przebieg infekcji jest cięższy, a ryzyko zgonu zdecydowanie wyższe niż u osób bez nowotworu. Jednym ze sposobów na zmniejszenie ryzyka zakażeń wirusem SARS-CoV-2 u pacjentów z nowotworami krwi jest ograniczenie do minimum czasu spędzonego w szpitalu. W takich okolicznościach zastosowanie nowoczesnych, doustnych leków jest szczególnie ważne, ponieważ pacjenci mogą zażywać je samodzielnie w domu, bez konieczności wizyty w placówce medycznej. Jednocześnie zwiększenie odsetka pacjentów, którzy mogą przyjmować terapię drogą doustną pozwala na zmniejszenie kosztów leczenia poprzez ograniczenie hospitalizacji, na rzecz leczenia ambulatoryjnego. Niezwykle istotne jest również umożliwienie zmniejszenia nakładu pracy wyspecjalizowanego personelu medycznego, który jest szczególnie obciążony w czasie trwania epidemii.

Komunikacja pacjent, lekarz i opiekun
Jednym z najistotniejszych elementów procesu leczenia chorób nowotworowych jest właściwa komunikacja wśród wszystkich zainteresowanych. Ma to istotne znaczenie dla całego procesu leczenia, jego efektywności i skuteczności. Ważny jest również dostęp do pomocy psychologicznej oraz umiejętność właściwego podejścia do pacjenta w obliczu diagnozy.

W drugiej części raportu przedstawiono wyniki badań ankietowych skierowanych do pacjentów, opiekunów i lekarzy, które podsumowują obecną sytuację w obszarze hematoonkologii i wskazują na główne potrzeby każdej ze stron. W okresie od czerwca do sierpnia 2021 roku Fundacja OnkoCafe przeprowadziła badanie ankietowe, w którym wzięło udział 34 lekarzy, 108 pacjentów oraz 101 opiekunów.

Ponad 60% pacjentów oceniło swoją jakość życia jako przeciętnie lub ponadprzeciętnie zadowalającą. Zapytani jednak o to, czy diagnoza i proces leczenia przyczyniły się do pogorszenia jakości ich życia, w aż 97% przypadków odpowiedzieli twierdząco. Choroba zmienia jednak życie nie tylko chorego, ale i jego bliskich, a zwłaszcza opiekunów. Reorganizacja dotychczasowego sposobu życia niesie ze sobą zmiany dotyczące również sfery zawodowej. W głównej mierze ten problem dotyczy opiekunów, jako że aż 84% z nich jest wciąż aktywnych zawodowo, niemniej to ważny aspekt również dla samych chorych, pośród których ponad połowa (56%) to osoby aktywne zawodowo.

Zdecydowana większość respondentów zarówno wśród pacjentów (89%), jak i opiekunów (80%) zgodnie deklaruje, że w wyniku wystąpienia choroby zwiększyły się ich wydatki. Około 3/4 z nich (81% pacjentów i 82% opiekunów) oszacowało, że średnie miesięczne wydatki wzrosły na poziomie 101-1000 zł. 18% pacjentów i 18% opiekunów oceniło, że wzrost wydatków przekracza nawet 1000 zł miesięcznie. Jak wskazują pacjenci głównym przeznaczeniem dodatkowych pieniędzy są koszty leczenia (90%), rehabilitacji (34%), wsparcia psychologicznego (20%) i dostosowania warunków mieszkaniowych (14%).

Jednym z dylematów, z jakimi zmagają się lekarze hematoonkolodzy jest kwestia zakresu przekazywanych choremu informacji. Lekarz samodzielnie musi wyważyć jak szeroki komunikat powinien przekazać biorąc pod uwagę spersonalizowane podejście do potrzeb pacjenta. Zdecydowana większość, blisko 60% lekarzy kieruje się intuicją i indywidualnie dobiera ilość przekazywanych informacji do postawy pacjenta. Tymczasem rewidując te dane z oczekiwaniami pacjentów należy przyjąć, że niemal wszyscy chorzy, bo aż 89% badanych chce otrzymywać jak najwięcej informacji.

Zarówno pacjenci, opiekunowie i lekarze za najistotniejszy uznali dostęp do nowych leków. Za takim rozwiązaniem opowiedziała się zdecydowana większość respondentów, odpowiednio 87%, 88% i 88%. Pełna zgodność pomiędzy grupami uzyskana została także w zakresie drugiego priorytetu, na którym uplasował się dostęp do lekarza/ośrodka niedaleko miejsca zamieszkania chorego – pacjenci, opiekunowie i lekarze udzielili takiej odpowiedzi w odpowiednio 56%, 71% i 85% przypadków.

Prezentowany przez HematoKoalicję materiał jest pionierskim i unikatowym opracowaniem, prezentującym sytuację w polskiej hematoonkologii z punktu widzenia wszystkich uczestników procesu: pacjentów korzystających z finansowanych przez polski system ochrony zdrowia ścieżek leczenia onkologicznego, ich opiekunów i lekarzy – uznanych specjalistów z dziedziny nowotworów krwi, którzy zostali zaproszeni do prac przy projekcie Raport o sytuacji pacjentów hematoonkologicznych w Polsce jest inicjatywą pacjentów reprezentowanych przez organizacje, jego kompleksowy wymiar oraz wartościowa i opracowana w oparciu o twarde dane zawartość merytoryczna, sprawiają, że stanowi doskonałą podstawę, na której można oprzeć propozycje konkretnych rozwiązań – jest bazą wiedzy, która z powodzeniem może być cennym materiałem dla instytucji mających wpływ na kształtowanie polskiego systemu opieki zdrowotnej.

Raport powstał przy współpracy firmy badawczej HTA Registry zaproszonej do udziału w projekcie, jego partnerami są firmy odpowiedzialne społecznie: Janssen i AstraZeneca.

Przypisy:
1. Giebel S. Current status and achievements of Polish haemato-oncology. Acta Haematol Pol 2021;52(1):4-17
2. EMA, https://www.ema.europa.eu/en/documents/report/human-medicines-highlights-2020_en.pdf

źródło: mat. pras.
Dzięki rozwojowi medycyny w ostatnich latach nastąpił olbrzymi postęp w leczeniu pacjentów z nowotworami krwi. HematoKoalicja, inicjatywa czterech, działających aktywnie organizacji pacjenckich, we współpracy z firmą badawczą HTA Registry, przygotowała raport prezentujący unikatowe i kompleksowe podejście do obszaru nowotworów układu krwiotwórczego i chłonnego z perspektywy chorego, opiekuna oraz lekarza. W analizie uwzględniono: rolę i miejsce każdego z nich w systemie opieki zdrowotnej, a także realia opieki nad pacjentem w czasie pandemii COVID-19. Raport koncentruje się na osobach chorujących na szpiczaka plazmocytowego i przewlekłą białaczkę limfocytową.
Liczba nowo rozpoznanych nowotworów krwi u dorosłych i dzieci w Polsce wynosi ok. 9 tys. rocznie, co stanowi ok. 5,5% wszystkich nowotworów złośliwych w kraju1. Grupa osób, u których rozpoznaje się te nowotwory jest bardzo szeroka, a ryzyko zachorowania wyraźnie zwiększa się powyżej 65. roku życia. Jednak w ostatnich latach coraz częściej diagnoza jest stawiana u młodszych pacjentów. Około połowa z ich jest nadal aktywna zawodowo. Rozpoznanie choroby oraz podjęcie leczenia pozwalają na zachowanie sprawności, która bezpośrednio przekłada się na jakość życia pacjentów.

Większość chorób hematologicznych powoduje zmiany w liczebności składników krwi, które można wykryć właśnie dzięki morfologii. Zatem kluczowe znaczenie w rozpoznawaniu nowotworów krwi ma regularne wykonywanie podstawowych badań profilaktycznych, które umożliwiają wczesne wykrycie niepokojących zmian w morfologii i szybkie podjęcie leczenia lub monitorowanie stanu zdrowia chorego. Każdy powinien wykonywać morfologię regularnie raz do roku. W rzeczywistości niemal połowa Polaków bada krew rzadziej. Częste objawy chorób nowotworowych krwi to utrata masy ciała, potliwość, osłabienie, ból kości i stawów, gorączka bez obecności zakażenia. Jednak np. w przypadku przewlekłej białaczki limfocytowej ponad 30% pacjentów w chwili rozpoznania nie ma żadnych objawów.

Leczenie nowotworów krwi
– Hematologia to dziedzina, w której obserwuje się bardzo dynamiczny rozwój nauki i nowych technologii, w tym diagnostycznych i lekowych. Ponad 70 proc. metod terapeutycznych stosowanych w hematologii opiera się na lekach, pozostałe 30 proc. to przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych, dlatego też zwiększenie dostępności do nowoczesnych leków dla pacjentów hematologicznych pozostaje ogromnym wyzwaniem dla systemu opieki zdrowotneja – informuje prof. Ewa Lech-Marańda, konsultant krajowy w dziedzinie hematologii, Dyrektor Instytutu Hematologii i Transfuzjologii.

Analizując statystyki europejskie można zauważyć wysoki przyrost nowych terapii skierowanych do pacjentów z nowotworami krwi. W 2020 roku zarejestrowanych przez Europejską Agencję Leków zostało 14 leków, w tym 5 z nich zawierających nowe substancje czynne2. Następstwem tego bardzo dynamicznego rozwoju leczenia nowotworów krwi jest odchodzenie od tradycyjnej chemioterapii na rzecz terapii celowanych. Jeszcze kilka lat temu były to leki głównie stosowane u chorych na nawrotowe i oporne nowotwory krwi, a obecnie stają się standardem również w leczeniu pierwszej linii.

Refundacje nowoczesnych leków znacznie poszerzają możliwości terapeutyczne oraz poprawiają osiągane przez pacjentów wyniki zdrowotne. Od 2000 roku właśnie w obszarze hematologii onkologicznej rejestruje się największy wzrost pięcioletniego przeżycia chorych. Polscy pacjenci, choć coraz szybciej otrzymują możliwość leczenia nowymi technologiami, to jednak sposób ich udostępnienia w ramach programów lekowych nakłada liczne ograniczenia i niejednokrotnie uniemożliwia prowadzenie zindywidualizowanej terapii chorych. W Polsce niestety pacjenci nie mają praktycznie w ogóle dostępu do terapii celowanych w pierwszej linii leczenia. W obecnie obowiązujących warunkach refundacyjnych w obszarze hematologii onkologicznej często dochodzi do sytuacji, kiedy lekarze zmuszeni są podać pacjentowi nieefektywne leczenie lub takie, które komplikuje sytuację kliniczną i dopiero wtedy możliwe jest podanie skutecznej terapii. Doświadczenia pokazują, że czas trwania remisji jest najdłuższy po pierwszej linii leczenia, dlatego zdaniem ekspertów powinna być ona jak najskuteczniejsza.

– Czas trwania remisji po nawrocie zmniejsza się z każdą kolejną linią leczenia. Dlatego ważny jest wybór najskuteczniejszej terapii już od pierwszej linii leczenia oraz dostępność do jak największej liczby nowych terapeutyków w kolejnych liniach leczenia. W ten sposób możemy istotnie wydłużyć życie chorego. Wybór terapii drugiego i kolejnych rzutów uzależniamy od odpowiedzi uzyskanej na leczenie pierwszej linii, stosowanych leków we wcześniejszych terapiach oraz toksyczności leczenia – informuje prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Niezaspokojone potrzeby w leczeniu pacjentów z najczęściej występującymi nowotworami krwi – przewlekłą białaczką limfocytową (PBL) i szpiczakiem plazmocytowym
W zdecydowanej większości przypadków PBL jest chorobą nieuleczalną, a celem terapii są kontrola progresji choroby, przedłużenie życia i poprawa jego jakości. W ostatnich latach nastąpił olbrzymi postęp w leczeniu
PBL poprzez zastosowanie bardzo skutecznych terapii celowanych oraz immunoterapii. Immunochemioterapia jest zalecana jedynie u chorych bez delecji 17p/mutacji TP53, ze zmutowanymi genami dla IGVH. Pozostali chorzy ze względu na gorsze rokowanie powinni otrzymać nowe terapie celowane. Na opracowanej w 2020 roku przez środowisko hematologów liście priorytetów refundacyjnych w omawianym obszarze, w czołowej piątce znalazły się aż 3 terapie dedykowane przewlekłej białaczce limfocytowej: ibrutynib, akalabrutynib, wenetoklaks. Wprowadzone na przestrzeni ostatnich lat decyzje refundacyjne pozwalają na leczenie zgodne z wiedzą medyczną wyłącznie w przypadku wenetoklaksu. Jak wskazują wytyczne, tylko inhibitory kinazy Brutona (akalabrutynib, ibrutynib) w pełni odpowiadają na potrzeby terapeutyczne całej grupy wysokiego ryzyka progresji. Znajdują się one wciąż poza listą refundacyjną.

– Postęp jaki dokonał się w ostatnich latach w poznaniu biologii PBL sprawił, że jej leczenie staje się coraz bardziej spersonalizowane. Ponadto, coraz większą rolę odgrywają nowe terapie celowane, a zmniejsza się znaczenie chemioterapii. W przypadku chorych z delecją 17p/mutacją TP53 brak skuteczności chemioterapii sprawia, że nie powinni oni być w ogóle być leczeni chemioterapią i nowe terapie celowane powinny być u nich zastosowane już od pierwszej linii. W chwili obecnej największą potrzebą jest zapewnienie chorym z obecnością niekorzystnych czynników rokowniczych skutecznego leczenia już od pierwszej linii – komentuje prof. Iwona Hus, kierownik Oddziału Chorób Układu Chłonnego Kliniki Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, Prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.

W podobnej sytuacji są pacjenci ze szpiczakiem plazmocytowym. Całkowite wyleczenie tego nowotworu jest właściwie niemożliwe. Nawet jeśli pierwsza linia leczenia okaże się bardzo skuteczna, prędzej czy później dojdzie do nawrotu lub progresji. Po każdym z nich czas odpowiedzi na leczenie skraca się, a choroba z biegiem czasu postępuje coraz szybciej. W ostatnich latach nastąpił jednak znaczny postęp w leczeniu szpiczaka. Nowe schematy terapeutyczne pozwalają na znaczące wydłużenie życia pacjentów i opóźnienie rozwoju nowotworu.

Opublikowane przez Polską Grupę Szpiczakową (PGS) zalecenia dotyczące rozpoznawania i leczenia szpiczaka plazmocytowego na rok 2021 wskazują na korzyści wynikające ze stosowania nowoczesnych terapii już od pierwszej linii leczenia, zarówno u pacjentów kwalifikujących się do przeszczepu szpiku, jak i u pozostałych. Niestety dostęp polskich pacjentów do wielu z tych metod jest ograniczony ze względu na brak refundacji. Autorzy raportu zwracali uwagę na problem z dostępem do daratumumabu — przeciwciała skierowanego przeciwko zmienionym nowotworowo plazmocytom, które jest skuteczne w każdej linii leczenia, a ponadto może być stosowane nie tylko w połączeniu z różnymi lekami, ale także w monoterapii. Wskazano również brak dostępu do lenalidomidu w 1. linii leczenia dla chorych niekwalifikujących się do przeszczepienia.

– Szpiczak plazmocytowy charakteryzuje się nawrotowym przebiegiem. Progresja występuje najczęściej w ciągu 3 lat od uzyskania remisji. Czas trwania remisji po nawrocie zmniejsza się z każdą kolejną linią leczenia. Dlatego ważny jest wybór najskuteczniejszej terapii już od pierwszej linii leczenia oraz dostępność do jak największej liczby nowych terapeutyków w kolejnych liniach leczenia. – potwierdza prof. Krzysztof Giannopoulos.

Od 1 marca 2022 roku część problemów pacjentów ze szpiczakiem została rozwiązana – lenalidomid w schemacie dwu- i trójlekowym będzie refundowany w 1. linii leczenia dla pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym, a daratumumab będzie dostępny również w formie podskórnej.

– Dziękuje wszystkim zaangażowanym w ten sukces, mam nadzieje że nowe opcje terapeutyczne przyniosą
pacjentom wiele lat w remisji, a lekarzom dostarczą nowej broni w leczeniu szpiczaka plazmocytowego –
powiedział Łukasz Rokicki z Fundacji Carita.

Wpływ pandemii COVID-19 na leczenie pacjentów hematoonkologicznych
Pandemia koronawirusa wpłynęła na konieczność stworzenia rozwiązań umożliwiających leczenie pacjentów hematoonkologicznych w nowej rzeczywistości. Pojawienie się wirusa nie zatrzymało w żaden sposób zachorowań na nowotwory związane z układem krwiotwórczym. Natomiast warto zaznaczyć, że w 2020 roku postawiono o 31% mniej wstępnych diagnoz onkologicznych niż w roku poprzednim, przełożono również 24% planowanych wizyt pacjentów z nowotworami.

Ze względu na niektóre stosowane leki, pacjenci z nowotworami krwi, są szczególnie narażeni na wszelkie infekcje, w tym zakażenie wirusem SARS-CoV-2. W ich przypadku przebieg infekcji jest cięższy, a ryzyko zgonu zdecydowanie wyższe niż u osób bez nowotworu. Jednym ze sposobów na zmniejszenie ryzyka zakażeń wirusem SARS-CoV-2 u pacjentów z nowotworami krwi jest ograniczenie do minimum czasu spędzonego w szpitalu. W takich okolicznościach zastosowanie nowoczesnych, doustnych leków jest szczególnie ważne, ponieważ pacjenci mogą zażywać je samodzielnie w domu, bez konieczności wizyty w placówce medycznej. Jednocześnie zwiększenie odsetka pacjentów, którzy mogą przyjmować terapię drogą doustną pozwala na zmniejszenie kosztów leczenia poprzez ograniczenie hospitalizacji, na rzecz leczenia ambulatoryjnego. Niezwykle istotne jest również umożliwienie zmniejszenia nakładu pracy wyspecjalizowanego personelu medycznego, który jest szczególnie obciążony w czasie trwania epidemii.

Komunikacja pacjent, lekarz i opiekun
Jednym z najistotniejszych elementów procesu leczenia chorób nowotworowych jest właściwa komunikacja wśród wszystkich zainteresowanych. Ma to istotne znaczenie dla całego procesu leczenia, jego efektywności i skuteczności. Ważny jest również dostęp do pomocy psychologicznej oraz umiejętność właściwego podejścia do pacjenta w obliczu diagnozy.

W drugiej części raportu przedstawiono wyniki badań ankietowych skierowanych do pacjentów, opiekunów i lekarzy, które podsumowują obecną sytuację w obszarze hematoonkologii i wskazują na główne potrzeby każdej ze stron. W okresie od czerwca do sierpnia 2021 roku Fundacja OnkoCafe przeprowadziła badanie ankietowe, w którym wzięło udział 34 lekarzy, 108 pacjentów oraz 101 opiekunów.

Ponad 60% pacjentów oceniło swoją jakość życia jako przeciętnie lub ponadprzeciętnie zadowalającą. Zapytani jednak o to, czy diagnoza i proces leczenia przyczyniły się do pogorszenia jakości ich życia, w aż 97% przypadków odpowiedzieli twierdząco. Choroba zmienia jednak życie nie tylko chorego, ale i jego bliskich, a zwłaszcza opiekunów. Reorganizacja dotychczasowego sposobu życia niesie ze sobą zmiany dotyczące również sfery zawodowej. W głównej mierze ten problem dotyczy opiekunów, jako że aż 84% z nich jest wciąż aktywnych zawodowo, niemniej to ważny aspekt również dla samych chorych, pośród których ponad połowa (56%) to osoby aktywne zawodowo.

Zdecydowana większość respondentów zarówno wśród pacjentów (89%), jak i opiekunów (80%) zgodnie deklaruje, że w wyniku wystąpienia choroby zwiększyły się ich wydatki. Około 3/4 z nich (81% pacjentów i 82% opiekunów) oszacowało, że średnie miesięczne wydatki wzrosły na poziomie 101-1000 zł. 18% pacjentów i 18% opiekunów oceniło, że wzrost wydatków przekracza nawet 1000 zł miesięcznie. Jak wskazują pacjenci głównym przeznaczeniem dodatkowych pieniędzy są koszty leczenia (90%), rehabilitacji (34%), wsparcia psychologicznego (20%) i dostosowania warunków mieszkaniowych (14%).

Jednym z dylematów, z jakimi zmagają się lekarze hematoonkolodzy jest kwestia zakresu przekazywanych choremu informacji. Lekarz samodzielnie musi wyważyć jak szeroki komunikat powinien przekazać biorąc pod uwagę spersonalizowane podejście do potrzeb pacjenta. Zdecydowana większość, blisko 60% lekarzy kieruje się intuicją i indywidualnie dobiera ilość przekazywanych informacji do postawy pacjenta. Tymczasem rewidując te dane z oczekiwaniami pacjentów należy przyjąć, że niemal wszyscy chorzy, bo aż 89% badanych chce otrzymywać jak najwięcej informacji.

Zarówno pacjenci, opiekunowie i lekarze za najistotniejszy uznali dostęp do nowych leków. Za takim rozwiązaniem opowiedziała się zdecydowana większość respondentów, odpowiednio 87%, 88% i 88%. Pełna zgodność pomiędzy grupami uzyskana została także w zakresie drugiego priorytetu, na którym uplasował się dostęp do lekarza/ośrodka niedaleko miejsca zamieszkania chorego – pacjenci, opiekunowie i lekarze udzielili takiej odpowiedzi w odpowiednio 56%, 71% i 85% przypadków.

Prezentowany przez HematoKoalicję materiał jest pionierskim i unikatowym opracowaniem, prezentującym sytuację w polskiej hematoonkologii z punktu widzenia wszystkich uczestników procesu: pacjentów korzystających z finansowanych przez polski system ochrony zdrowia ścieżek leczenia onkologicznego, ich opiekunów i lekarzy – uznanych specjalistów z dziedziny nowotworów krwi, którzy zostali zaproszeni do prac przy projekcie Raport o sytuacji pacjentów hematoonkologicznych w Polsce jest inicjatywą pacjentów reprezentowanych przez organizacje, jego kompleksowy wymiar oraz wartościowa i opracowana w oparciu o twarde dane zawartość merytoryczna, sprawiają, że stanowi doskonałą podstawę, na której można oprzeć propozycje konkretnych rozwiązań – jest bazą wiedzy, która z powodzeniem może być cennym materiałem dla instytucji mających wpływ na kształtowanie polskiego systemu opieki zdrowotnej.

Raport powstał przy współpracy firmy badawczej HTA Registry zaproszonej do udziału w projekcie, jego partnerami są firmy odpowiedzialne społecznie: Janssen i AstraZeneca.

Przypisy:
1. Giebel S. Current status and achievements of Polish haemato-oncology. Acta Haematol Pol 2021;52(1):4-17
2. EMA, https://www.ema.europa.eu/en/documents/report/human-medicines-highlights-2020_en.pdf

źródło: mat. pras.