Medicalpress
Opublikowane w lutym 2025 roku pierwsze polskie badanie rejestrowe dotyczące kamizelki defibrylującej[1] potwierdziło wysoką skuteczność tej technologii w doraźnym zabezpieczeniu chorych z podwyższonym ryzkiem nagłego zgonu sercowego (NZS) w warunkach polskich. Wykazano także, że zastosowanie kamizelki defibrylującej w połączeniu z optymalną farmakoterapią pozwala na uniknięcie wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter-defibrillator, ICD) u ponad połowy chorych.
Trwa proces administracyjny zmierzający do objęcia refundacją technologii kamizelki defibrylującej (ang. wearable cardioverter-defibrillator, WCD). W 2025 roku ukazały się nowe polskie publikacje naukowe dotyczące WCD. Wnioski:
W tegorocznych publikacjach zagranicznych najważniejsze są: kolejne wskazanie do stosowania WCD w najnowszych wytycznych ESC oraz ważne wnioski płynące z badania SCD-PROTECT.
 
Pierwszy polski rejestr WCD: wysoka efektywność kliniczna

Opublikowane w lutym 2025 roku pierwsze polskie badanie rejestrowe dotyczące kamizelki defibrylującej[1] potwierdziło wysoką skuteczność tej technologii w doraźnym zabezpieczeniu chorych z podwyższonym ryzkiem nagłego zgonu sercowego (NZS) w warunkach polskich. Wykazano także, że zastosowanie kamizelki defibrylującej w połączeniu z optymalną farmakoterapią pozwala na uniknięcie wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter-defibrillator, ICD) u ponad połowy chorych.

W piśmiennictwie podkreśla się, że wielu pacjentów, u których stwierdzono zwiększone ryzyko NZS, w miarę upływającego czasu po zastosowaniu optymalnej terapii, odnotowuje stopniowy wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory serca i poprawę stanu ogólnego, co powoduje, że przestają oni być kandydatami do implantacji układu na stałe. Dotyczy to różnych wskazań, takich jak zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, nowo zdiagnozowana niewydolność serca i wiele innych, gdzie obniżona frakcja wyrzutowa lewej komory serca jest jednym z najważniejszych predyktorów NZS. Możliwość czasowego i nieinwazyjnego zabezpieczenia chroni tych chorych przed niepotrzebnym wszczepieniem układu na stałe. Dodatkowo, w opinii ekspertów takie rozwiązanie jest przewidywalne i, jak wykazano, efektywne w ujęciu całego procesu diagnostyczno-terapeutycznego.

Jak wyjaśnił prof. Maciej Sterliński[2] z Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w latach 2017-2019, Członek EHRA Advocacy, Quality Improvement and Health Economics Committee (AQIHEC), pomimo dużej niejednorodności klinicznej grup chorych kwalifikowanych do WCD, środowisko klinicystów w Polsce jest w stanie dobrze zidentyfikować i prowadzić pacjentów, którzy pozostają istotnie zagrożeni nagłym zgonem sercowym w sposób potencjalnie odwracalny. W ten sposób, z wykorzystaniem kamizelki defibrylującej klinicyści mogą pomóc chorym bezpiecznie doczekać chwili, w której u większości z nich nie będzie konieczności wszczepiania urządzenia defibrylującego na całe życie.

Analiza farmakoekonomiczna: WCD efektywna kosztowo

Wyniki opublikowanej we wrześniu 2025 roku pierwszej analizy farmakoekonomicznej, uwzględniającej polskie uwarunkowania dotyczące kamizelki defibrylującej[3], dowiodły systemowej opłacalności zabezpieczenia pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym z wykorzystaniem tej technologii. W analizie porównywano wykorzystanie WCD w odniesieniu do standardowych i powszechnie akceptowalnych form terapii. Analiza została przeprowadzona z perspektywy płatnika w oparciu o wyniki badania VEST i polskiego rejestru, uwzględniając koszty leczenia chorych po przebytym zawale serca.

Jak zaznaczył prof. Przemysław Mitkowski2, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w latach 2021-2023, chociaż okazało się, że w ujęciu bezpośrednim koszt terapii z wykorzystaniem kamizelki defibrylującej jest wyższy od kosztu terapii standardowej, to osiąga się oszczędności związane z brakiem jednej z najbardziej kosztochłonnych form opieki, czyli hospitalizacji. Inkrementalny współczynnik użyteczności kosztowej (ang. incremental cost-utility ratio, ICUR) kształtował się na poziomie około 40% poniżej progu efektywności kosztowej w Polsce.

Dodatkowo, w przypadku kamizelki defibrylującej osiąga się wyższy wskaźnik quality-adjusted life year (QALY, czyli inaczej lata życia skorygowane o jakość – wskaźnik ten służy do pomiaru skuteczności różnych rodzajów interwencji medycznych w wydłużaniu i/lub poprawianiu jakości życia pacjentów). Zdaniem prof. Przemysława Mitkowskiego wnioski płynące z analizy mogą mieć kluczowe znaczenie dla decyzji refundacyjnych i przyszłości leczenia pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym.

Wytyczne ESC 2025: WCD z kolejnym wskazaniem
W opublikowanych w sierpniu 2025 roku nowych wytycznych[4] Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (The European Society of Cardiology, ESC) poświęconych leczeniu zapalenia mięśnia sercowego i zapalenia osierdzia, kamizelka defibrylująca zyskała klasę wskazań IIa.

WCD została tu ujęta jako potencjalna forma czasowego (pomostowego) zabezpieczenia osób z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego w okresie 3 do 6 miesięcy po komorowym arytmicznym incydencie sercowym, to jest do czasu, kiedy wskazania do implantacji ICD zostaną jednoznacznie potwierdzone lub wykluczone. Jest to kolejne wskazanie w wytycznych ESC, gdzie kamizelka defibrylująca może lub powinna być uwzględniona w procesie leczenia jako potencjalna forma czasowego zabezpieczenia pacjentów z podwyższonym ryzykiem NZS.

Badanie SCD-PROTECT
Opublikowane w sierpniu 2025 roku badanie rejestrowe SCD-PROTECT[5] reprezentuje największą jak dotąd kohortę pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym zabezpieczonych kamizelką defibrylującą (19 598 chorych). Zdaniem specjalistów kluczowym wnioskiem z badania SCD-PROTECT jest fakt, iż pomimo rozpoczęcia optymalnej terapii farmakologicznej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, ryzyko potencjalnie śmiertelnych zdarzeń arytmicznych pozostaje znacząco podwyższone w początkowej fazie po incydencie sercowo-naczyniowym.

Jak zauważył prof. David Duncker, FESC, FHRS, FEHRA, Head of Hannover Heart Rhythm Center Department of Cardiology and Angiology Hannover Medical School, obserwacja ta obala błędne dotychczasowe przekonanie, że postępy w leczeniu farmakologicznym zmniejszają ryzyko nagłego zgonu sercowego we wszystkich fazach czasowych od wystąpienia incydentu. W badaniu wykazano, że ryzyko to utrzymuje się znacząco w okresie ostrym. Ochronny efekt działania optymalnej farmakoterapii w odniesieniu do obniżenia ryzyka NZS staje się mierzalny dopiero po 3-6 miesiącach osiągnięcia optymalnego dawkowania leków, a nie tuż po rozpoczęciu farmakoterapii.

Zdaniem eksperta wnioski z badania SCD-PROTECT, uzupełnione dowodami z badania HF-OPT[6] i metaanalizy Matteucciego[7], skłaniają do stwierdzenia przekonujących przesłanek naukowych do ponownego rozważenia roli kamizelki defibrylującej w zapobieganiu nagłemu zgonowi sercowemu. Wysoka częstość potencjalnie śmiertelnych zdarzeń arytmicznych w początkowej fazie po postawionej diagnozie, niezależnie od podstawowej etiologii, identyfikuje krytyczne okno terapeutyczne, podczas którego należy poważnie rozważyć czasową, nieinwazyjną formę zabezpieczenia pacjentów przed NZS.

Jak zaznaczył prof. David Duncker, kamizelka defibrylująca pełni podwójną funkcję: jako układ ratujący życie, zapewniający natychmiastową ochronę przed nagłą śmiercią sercową oraz jako narzędzie służące stratyfikacji ryzyka wystąpienia NZS, umożliwiające bardziej świadome decyzje dotyczące implantacji na stałe kardiowertera-defibrylatora. Możliwość ochrony pacjentów podczas optymalizacji terapii farmakologicznej przy jednoczesnym umożliwieniu powrotu funkcji skurczowej lewej komory serca w znaczącej części przypadków odzwierciedla paradygmatyczną zmianę w podejściu klinicznym do nowo zdiagnozowanych incydentów sercowo-naczyniowych.

W Polsce z zabezpieczenia przed nagłym zgonem sercowym z wykorzystaniem kamizelki defibrylującej od 2020 roku skorzystało 650 chorych. Po okresie zabezpieczenia i zastosowanym leczeniu ponad połowa pacjentów nie wymagała wszczepienia na stałe kardiowertera-defibrylatora.
[1] https://journals.viamedica.pl/%20polish_heart_journal/article/%20view/104890
[2] „ARYTMIE 2025 – rozwiązania jutra”, chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://rytmserca.ptkardio.pl/resources/data/sections/13/arytmie_2025.pdf, str. 22-25
[3] https://journals.viamedica.pl/polish_heart_journal/article/view/108491
[4] https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Myocarditis-and-Pericarditis#
[5] https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaf668/8243891
[6] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36695885/
[7] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40992797/

źródło: mat. pras.

Nagły zgon sercowy to stan, w którym dochodzi do gwałtownego zatrzymania akcji serca, zazwyczaj w wyniku arytmii komorowych, prowadząc do śmierci, jeśli nie zostanie wdrożona natychmiastowa resuscytacja. Profesor Agnieszka Pawlak podkreśliła, że że mamy między 6 a 9 milionów zgonów rocznie z powodu nagłego zgonu sercowego, co pokazuje skalę problemu.
Nagły zgon sercowy (SCD) to jedno z najpoważniejszych zagrożeń zdrowotnych u pacjentów z niewydolnością serca, prowadzące do milionów zgonów rocznie na całym świecie. Współczesna kardiologia dostarcza jednak coraz skuteczniejszych narzędzi diagnostycznych i terapeutycznych, które mogą znacząco zmniejszyć ryzyko SCD. Asocjacja Niewydolności Serca PTK promuje kompleksowe podejście do profilaktyki i leczenia nagłego zatrzymania krążenia, obejmujące zarówno aspekty profilaktyki, diagnostyki, jak i zaawansowane metody terapii.

Epidemiologia i czynniki ryzyka nagłego zgonu sercowego
Nagły zgon sercowy to stan, w którym dochodzi do gwałtownego zatrzymania akcji serca, zazwyczaj w wyniku arytmii komorowych, prowadząc do śmierci, jeśli nie zostanie wdrożona natychmiastowa resuscytacja. Profesor Agnieszka Pawlak, przewodnicząca Asocjacji Niewydolności Serca PTK podkreśliła, „Mamy między 6 a 9 milionów zgonów rocznie z powodu nagłego zgonu sercowego”, co pokazuje skalę problemu. Najczęstszą przyczyną SCD jest choroba niedokrwienna serca (CAD), jednak istnieje wiele innych czynników predysponujących, w tym:
  • Kardiomiopatie (przerostowa, rozstrzeniowa, arytmogenna),
  • Genetyczne zaburzenia rytmu serca (kanałopatie, mutacje genetyczne, np. LMNA, DES, FLNC),
  • Zaburzenia metaboliczne i strukturalne (otyłość, nadciśnienie tętnicze, wady zastawkowe),
  • Niski status społeczno-ekonomiczny,
  • Wiek i płeć (mężczyźni są bardziej narażeni niż kobiety),
  • Wywiad rodzinny nagłego zgonu sercowego.
Strategie zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu
Zapobieganie SCD wymaga wieloaspektowego podejścia, obejmującego systemowe rozwiązania edukacyjne, prewencyjne i terapeutyczne.
  1. Systemowe rozwiązania i edukacja
Jednym z kluczowych elementów profilaktyki SCD jest edukacja społeczeństwa na temat resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) oraz stosowania defibrylatorów AED. W badaniach amerykańskich wykazano, że intensywna edukacja w tym zakresie spowodowała wzrost odsetka świadków nagłego zatrzymania krążenia, którzy podjęli się resuscytacji, z 20% do 45% w ciągu 10 lat. W efekcie wzrosła również przeżywalność pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia.
  1. Diagnostyka i ocena ryzyka
Wczesna identyfikacja pacjentów wysokiego ryzyka SCD pozwala na wdrożenie skutecznych strategii prewencyjnych. Kluczowe znaczenie mają:
  • Badania genetyczne u pacjentów z rodzinnym wywiadem SCD,
  • Obrazowanie serca (rezonans magnetyczny, echokardiografia) w celu oceny włóknienia mięśnia sercowego,
  • Screening rodzinny (EKG, testy wysiłkowe, echokardiografia) u krewnych pacjentów po SCD,
  • Ocena frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF), która jest jednym z głównych wskaźników ryzyka SCD.
  1. Leczenie farmakologiczne i terapia z wykorzystaniem urządzeń medycznych
Nowoczesna farmakoterapia
Nowe leki stosowane w niewydolności serca znacznie zmniejszają ryzyko nagłego zatrzymania krążenia poprzez poprawę funkcji serca. Wśród najważniejszych substancji wymienia się:
  • Sakubitryl/Walsartan (ARNI) – poprawia frakcję wyrzutową i redukuje ryzyko SCD. W badaniu PARADIGM-HF wykazano, że lek ten zmniejsza śmiertelność sercowo-naczyniową o 20%.
  • Flozyny (SGLT-2i, np. dapagliflozyna, empagliflozyna) – zmniejszają ryzyko SCD u pacjentów z niewydolnością serca, niezależnie od frakcji wyrzutowej.
  • Beta-blokery i inhibitory ACE – stanowią podstawę leczenia niewydolności serca i arytmii komorowych.
Terapia urządzeniowa
Pacjenci wysokiego ryzyka SCD mogą skorzystać z terapii urządzeniowej, obejmującej:
  • Kardiowerter-defibrylator (ICD) – stosowany u pacjentów z LVEF < 35% w celu prewencji pierwotnej i wtórnej SCD.
  • Kamizelkowy kardiowerter-defibrylator (WCD) – tymczasowe rozwiązanie dla pacjentów oczekujących na implantację ICD lub u pacjentów, u których istnieją przeciwwskazania do natychmiastowego wszczepienia ICD.
Nowe strategie leczenia i długość optymalnej terapii
Zastosowanie intensywnej terapii farmakologicznej prowadzi do poprawy frakcji wyrzutowej u wielu pacjentów, co może eliminować konieczność wszczepienia ICD. W badaniach wykazano, że po 6 miesiącach leczenia sakubitryl/walsartanem 62% pacjentów poprawiło frakcję LVEF powyżej 35%, co wykluczało ich z grupy wymagającej ICD. W związku z tym Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) rekomenduje okres co najmniej 3-miesięcznej optymalnej terapii przed podjęciem decyzji o implantacji ICD.

Pacjenci z niewydolnością serca stanowią grupę wysokiego ryzyka nagłego zgonu sercowego. Wdrożenie nowoczesnych metod diagnostycznych, skutecznej terapii farmakologicznej oraz terapii urządzeniowej pozwala na skuteczne zmniejszenie ryzyka SCD i poprawę przeżywalności pacjentów.

„Skutecznie leczeni pacjenci z niewydolnością serca przy nowoczesnej terapii w bardzo dużym odsetku, bo około 50 proc. w różnych publikacjach, dochodzą do poprawy frakcji wyrzutowej i utraty wskazań do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora. – podkreśliła prof. Agnieszka Pawlak.

Zalecenia dla Praktyki Klinicznej:
  1. Wczesna identyfikacja pacjentów wysokiego ryzyka SCD poprzez badania obrazowe i genetyczne.
  2. Intensywna terapia farmakologiczna jako pierwszy krok w redukcji ryzyka SCD.
  3. Rozważenie implantacji ICD u pacjentów, u których frakcja wyrzutowa nie poprawia się mimo optymalnej terapii.
  4. Edukacja pacjentów i ich rodzin w zakresie nagłego zatrzymania krążenia i resuscytacji.
Retransmisja szkolenia dla lekarzy jest dostepna na stronie Asocjacji (materiał tylko dla lekarzy):
https://www.niewydolnosc-serca.pl/webinary.html

źródło: ANS PTK, NIL, warsztat edukacyjny

Nagły zgon sercowy to stan, w którym dochodzi do gwałtownego zatrzymania akcji serca, zazwyczaj w wyniku arytmii komorowych, prowadząc do śmierci, jeśli nie zostanie wdrożona natychmiastowa resuscytacja. Profesor Agnieszka Pawlak podkreśliła, że że mamy między 6 a 9 milionów zgonów rocznie z powodu nagłego zgonu sercowego, co pokazuje skalę problemu.
Nagły zgon sercowy (SCD) to jedno z najpoważniejszych zagrożeń zdrowotnych u pacjentów z niewydolnością serca, prowadzące do milionów zgonów rocznie na całym świecie. Współczesna kardiologia dostarcza jednak coraz skuteczniejszych narzędzi diagnostycznych i terapeutycznych, które mogą znacząco zmniejszyć ryzyko SCD. Asocjacja Niewydolności Serca PTK promuje kompleksowe podejście do profilaktyki i leczenia nagłego zatrzymania krążenia, obejmujące zarówno aspekty profilaktyki, diagnostyki, jak i zaawansowane metody terapii.

Epidemiologia i czynniki ryzyka nagłego zgonu sercowego
Nagły zgon sercowy to stan, w którym dochodzi do gwałtownego zatrzymania akcji serca, zazwyczaj w wyniku arytmii komorowych, prowadząc do śmierci, jeśli nie zostanie wdrożona natychmiastowa resuscytacja. Profesor Agnieszka Pawlak, przewodnicząca Asocjacji Niewydolności Serca PTK podkreśliła, „Mamy między 6 a 9 milionów zgonów rocznie z powodu nagłego zgonu sercowego”, co pokazuje skalę problemu. Najczęstszą przyczyną SCD jest choroba niedokrwienna serca (CAD), jednak istnieje wiele innych czynników predysponujących, w tym:
Strategie zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu
Zapobieganie SCD wymaga wieloaspektowego podejścia, obejmującego systemowe rozwiązania edukacyjne, prewencyjne i terapeutyczne.
  1. Systemowe rozwiązania i edukacja
Jednym z kluczowych elementów profilaktyki SCD jest edukacja społeczeństwa na temat resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) oraz stosowania defibrylatorów AED. W badaniach amerykańskich wykazano, że intensywna edukacja w tym zakresie spowodowała wzrost odsetka świadków nagłego zatrzymania krążenia, którzy podjęli się resuscytacji, z 20% do 45% w ciągu 10 lat. W efekcie wzrosła również przeżywalność pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia.
  1. Diagnostyka i ocena ryzyka
Wczesna identyfikacja pacjentów wysokiego ryzyka SCD pozwala na wdrożenie skutecznych strategii prewencyjnych. Kluczowe znaczenie mają:
  1. Leczenie farmakologiczne i terapia z wykorzystaniem urządzeń medycznych
Nowoczesna farmakoterapia
Nowe leki stosowane w niewydolności serca znacznie zmniejszają ryzyko nagłego zatrzymania krążenia poprzez poprawę funkcji serca. Wśród najważniejszych substancji wymienia się:
Terapia urządzeniowa
Pacjenci wysokiego ryzyka SCD mogą skorzystać z terapii urządzeniowej, obejmującej:
Nowe strategie leczenia i długość optymalnej terapii
Zastosowanie intensywnej terapii farmakologicznej prowadzi do poprawy frakcji wyrzutowej u wielu pacjentów, co może eliminować konieczność wszczepienia ICD. W badaniach wykazano, że po 6 miesiącach leczenia sakubitryl/walsartanem 62% pacjentów poprawiło frakcję LVEF powyżej 35%, co wykluczało ich z grupy wymagającej ICD. W związku z tym Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) rekomenduje okres co najmniej 3-miesięcznej optymalnej terapii przed podjęciem decyzji o implantacji ICD.

Pacjenci z niewydolnością serca stanowią grupę wysokiego ryzyka nagłego zgonu sercowego. Wdrożenie nowoczesnych metod diagnostycznych, skutecznej terapii farmakologicznej oraz terapii urządzeniowej pozwala na skuteczne zmniejszenie ryzyka SCD i poprawę przeżywalności pacjentów.

„Skutecznie leczeni pacjenci z niewydolnością serca przy nowoczesnej terapii w bardzo dużym odsetku, bo około 50 proc. w różnych publikacjach, dochodzą do poprawy frakcji wyrzutowej i utraty wskazań do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora. – podkreśliła prof. Agnieszka Pawlak.

Zalecenia dla Praktyki Klinicznej:
  1. Wczesna identyfikacja pacjentów wysokiego ryzyka SCD poprzez badania obrazowe i genetyczne.
  2. Intensywna terapia farmakologiczna jako pierwszy krok w redukcji ryzyka SCD.
  3. Rozważenie implantacji ICD u pacjentów, u których frakcja wyrzutowa nie poprawia się mimo optymalnej terapii.
  4. Edukacja pacjentów i ich rodzin w zakresie nagłego zatrzymania krążenia i resuscytacji.
Retransmisja szkolenia dla lekarzy jest dostepna na stronie Asocjacji (materiał tylko dla lekarzy):
https://www.niewydolnosc-serca.pl/webinary.html

źródło: ANS PTK, NIL, warsztat edukacyjny

Sklasyfikowany w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 pod kodem I46.1, nagły zgon sercowy (NZS) jest nieoczekiwanym zgonem, poprzedzonym nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK) (I46), które nie zostało w porę przywrócone. Komu zagraża nagły zgon sercowy i jakie są możliwości zabezpieczenia przed nim pacjentów w Polsce w 2025 roku, wyjaśniają eksperci Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
W artykule:
  1. Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) a nagły zgon sercowy (NZS)
  2. Kto jest zagrożony NZS?
  3. Czy zagrożenie NZS zawsze jest stałe?
  4. Jak zabezpieczać pacjentów?
  5. Aktualne możliwości prewencji NZS
Nagły zgon sercowy – następstwo nieleczonego nagłego zatrzymania krążenia
Nagły zgon sercowy stanowi 50% wszystkich zgonów z powodu chorób układu krążenia. Jego powodem może być zawał serca, w następstwie którego może wystąpić nagłe zatrzymanie krążenia (NZK). Jeśli nagłe zatrzymanie krążenia nie zostanie w porę zidentyfikowane i nie zostanie wdrożona interwencja, następuje nagły zgon sercowy.

NZS zazwyczaj dotyka osób z grupy wiekowej 45-75 lat, częściej mężczyzn. U podłoża niemal 85 proc. nagłych zgonów sercowych leży migotanie komór rozwijające się na podłożu rozmaitych chorób serca (defekty kanałów jonowych prowadzące do wystąpienia zaburzenia rytmu serca, wrodzone wady serca, czy kardiomiopatie). Kolejnym mechanizmem NZS w około 10% przypadków jest ciężka bradyarytmia przechodząca w asystolię.

Najczęstszą przyczyną nagłego zgonu jest choroba wieńcowa, stąd czynniki ryzyka tej zabójczej arytmii są zbieżne z czynnikami ryzyka rozwoju choroby wieńcowej. Należą do nich: nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia a także cukrzyca, brak aktywności fizycznej, nadmierna masa ciała, palenie papierosów, używanie alkoholu oraz przewlekłe narażenie na stres. Wymienione czynniki pacjent może (choćby do pewnego stopnia) modyfikować, inne jednak należą do grupy tak zwanych czynników niemodyfikowalnych i wymagają określonego postępowania zabezpieczającego przed wystąpieniem nagłego zgonu sercowego.

Jaka grupa chorych jest zagrożona NZS?
Nagłym zgonem sercowym zagrożeni są między innymi pacjenci z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory serca (LVEF ≤ 35%), związaną z sytuacjami klinicznymi takimi jak: wczesny okres po przebytym zawale serca, okres po niedawno przebytej rewaskularyzacji (PCI/CABG), po rozpoznaniu kardiomiopatii o etiologii (podłożu) innej niż niedokrwienna, w tym uszkodzeniu serca w okresie okołoporodowym, ostrej i podostrej fazie zapalenia mięśnia sercowego.

Podwyższone ryzyko NZS może występować także u pacjentów z podejrzeniem rzadkich chorób arytmogennych (m.in. zespół wydłużonego i skróconego QT, zespół Brugadów, katecholaminergiczny częstoskurcz komorowy) o potencjalnie wysokim ryzyku NZS, które wymagają długiej i bardziej szczegółowej diagnostyki (gdzie na ostateczne rozstrzygnięcie diagnostyczne trzeba zaczekać).
Dodatkowo, czasowego zabezpieczenia przed nagłym zgonem sercowym mogą wymagać także pacjenci oczekujący na przeszczepienie serca lub w okresie po usunięciu poprzedniego ICD ze wskazań infekcyjnych (do czasu usunięcia aktywnych ognisk zakaźnych i reimplantacji urządzenia).

Hospitalizacja, ICD czy WCD?
Czy zabezpieczenie pacjenta przed nagłym zgonem sercowym powinno odbywać się w ramach obserwacji/hospitalizacji i polegać na wszczepieniu choremu na stałe kardiowertera-defibrylatora (ICD), czy też nieinwazyjnym zabezpieczeniu czasowym pod postacią kamizelki defibrylującej (WCD, ang. wearable cardioverter-defibrillator). Ta druga opcja polega na stosowaniu WCD do czasu aż uzyska się pewność, że zagrożenie NZS minęło albo że konieczne jest zabezpieczenie chorego układem stałym. W opinii ekspertów wszystko zależy od indywidualnej sytuacji klinicznej.

Obserwacja prowadzona w ramach stacjonarnej hospitalizacji jest standardową procedurą między innymi u pacjentów we wczesnym okresie po zawale serca. Jeśli jest jednak długotrwała, okazuje się nieoptymalna dla chorego (długi pobyt w szpitalu nie wpływa korzystnie na nastrój pacjenta oraz nie pozwala na aktywną rehabilitację). Co więcej, taka forma zabezpieczenia jest bardzo obciążająca z punktu widzenia płatnika publicznego (ze względu na wysokie koszty hospitalizacji).

Implantacja kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter defibrillator, ICD) w profilaktyce pierwotnej po zawale serca jest zalecana, gdy frakcja wyrzutowa lewej komory jest £35%, występują objawy niewydolności serca w klasie NYHA II-III, pomimo optymalnej farmakoterapii trwającej co najmniej 6-12 tygodni. Należy rozważyć takie leczenie także u pacjentów w klasie NYHA I.

– Powyższe zalecenie wynika zarówno z patofizjologii zawału serca (negatywna przebudowa uszkodzonego mięśnia sercowego trwa co najmniej sześć tygodni), jak i z korzystnego wpływu farmakoterapii przeciwdziałającej niekorzystnym konsekwencjom zawału. Mimo optymalnego leczenia u niektórych pacjentów w pierwszych trzech miesiącach po zawale mogą wystąpić zagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu. Ze względu na wciąż postępującą odbudowę mięśnia sercowego oraz oczekiwanie na pełny efekt terapii farmakologicznej, implantacja stałych urządzeń nie jest w tym okresie zalecana.

– Podstawą leczenia wczesnego okresu po zawale serca pozostają beta-blokery, a w razie nieskuteczności tej terapii należy rozważyć stosowanie amiodaronu. Kluczowa jest również ścisła współpraca z pacjentem, kontrola czynników ryzyka oraz regularna ocena funkcji skurczowej lewej komory. W praktyce klinicznej kwalifikacja do trwałej implantacji kardiowertera-defibrylatora najczęściej odbywa się ambulatoryjnie po upływie około trzech miesięcy od zawału. W wybranych przypadkach, gdy mimo leczenia pojawiają się w tym okresie groźne arytmie, niezbędne bywa tymczasowe zabezpieczenie pacjenta przed nagłym zatrzymaniem krążenia. Służy temu kamizelka defibrylująca, która pozwala natychmiast przerwać zagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu – wyjaśnia dr hab. med. Michał Hawranek z III Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, przewodniczący Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. 

Terapia pomostowa
– Czasem ocena ryzyka zagrożenia nagłym zgonem sercowym jest naprawdę trudna – przyznaje prof. Marek Gierlotka, kierownik Kliniki i Oddziału Kardiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i wyjaśnia: – Na szczęście są obecnie dostępne metody czasowego zabezpieczenia pacjentów przed nagłym zgonem sercowym. To rozwiązanie zasadne do rozważenia w przypadku chorych, u których nie ma jeszcze lub nie ma jednoznacznych wskazań do implantacji ICD lub też zagrożenie nagłym zatrzymaniem krążenia prowadzącym do nagłego zgonu sercowego może być przemijające. W takich przypadkach mamy przestrzeń do tego, żeby pacjenta zabezpieczyć kamizelką defibrylującą, która jest w stanie wychwycić zagrażającą życiu pacjenta arytmię i przerwać ją, tym samym ratując życie chorego.

WCD to urządzenie stosowane jako „pomost” (ang. bridge) w zabezpieczeniu chorego o podwyższonym ryzyku NZS, u którego istnieje szansa na wycofanie się czynników ryzyka, będących wskazaniem do zabezpieczenia pacjenta przed nagłym zatrzymaniem krążenia lub chorego oczekującego na implantację ICD na stałe, a mającego czasowe przeciwwskazania do tego zabiegu. Ta strategia daje zabezpieczenie chorym z podwyższonym ryzykiem arytmicznym przed NZS, a w przypadku wskazań o charakterze potencjalnie odwracalnym pozwala uniknąć wczesnej implantacji urządzenia, które będzie stanowić dla chorego obciążenie do końca życia.

Kamizelka defibrylująca (WCD)
Usługa czasowego zabezpieczania pacjentów ze zdiagnozowanym podwyższonym ryzykiem wystąpienia NZS z zastosowaniem kamizelki defibrylującej, także w grupie osób po zawale serca, jest dostępna w Polsce od 2020 roku.

Urządzenie WCD ma postać elastycznej kamizelki noszonej przez pacjenta bezpośrednio na ciele. Jest to zewnętrzny układ diagnostyczno-terapeutyczny, na który składa się zestaw trzech elektrod defibrylujących i czterech elektrod EKG oraz monitor zarządzający ich pracą. Dodatkowym elementem systemu WCD jest modem (wraz z ładowarką) do przesyłania danych. W przypadku wykrycia szybkich zagrażających życiu arytmii komorowych urządzenie alarmuje pacjenta i w razie braku jego reakcji, mającej opóźnić terapię, ostrzega osoby postronne, które nie powinny dotykać chorego. Następnie układ automatycznie dostarcza terapię wysokoenergetyczną przerywającą arytmię.

W odróżnieniu od urządzeń wszczepialnych, w przypadku kamizelki defibrylującej pacjent ma możliwość odroczenia terapii, jeśli wykryta arytmia jest przez niego tolerowana i pacjent pozostaje przytomny. Co ważne, WCD nie wymaga wszczepienia na stałe i nie naraża pacjenta na potencjalne ryzyko powikłań związanych z zabiegiem implantacji i stosowaniem urządzenia. Ponadto, po ustąpieniu wskazań do zabezpieczenia pacjent po decyzji lekarza może po prostu zdjąć urządzenie.

Kamizelka defibrylująca łączy w sobie elementy monitora EKG, całkowicie automatycznego defibrylatora zewnętrznego oraz internetowego systemu do zdalnego monitorowania pacjenta i stanu technicznego urządzenia. Wskazania do stosowania technologii WCD są ujęte w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA).

Możliwości zabezpieczenia pacjentów przed NZS w Polsce w 2025 roku
Jak potwierdza Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, trwa procedura administracyjna zmierzająca do objęcia refundacją tego świadczenia dla wybranych grup pacjentów w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych.

– Kryteria refundacyjne dotyczące zabezpieczenia chorych przed nagłym zgonem sercowym z wykorzystaniem kamizelki defibrylującej powinny być sformułowane w sposób wyważony, nie za wąski. Jako Polskie Towarzystwo Kardiologiczne mamy nadzieję, że proces refundacyjny zakończy się pomyślnie i pacjenci wymagający takiej formy opieki będą mieli otwarty dostęp do tego świadczenia zdrowotnego – mówi prof. Robert J. Gil.

– Od początku 2020 roku do grudnia 2024 roku technologię WCD zastosowano u ponad 400 pacjentów w ponad 50 ośrodkach w Polsce. W omawianym okresie doszło do kilkunastu interwencji terapeutycznych rozumianych jako dostarczenie terapii wysokoenergetycznej w celu przerwania zagrażającej życiu pacjenta arytmii komorowej, a wielu pacjentów (ponad połowa), którzy już zakończyli okres zabezpieczenia, nie wymagało dalszego zabezpieczenia jakimkolwiek systemem ze względu na znaczną poprawę stanu zdrowia i ustąpienie wskazań – mówi prof. Przemysław Mitkowski, Kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Poznaniu.

– Pochodzące z polskich ośrodków dane potwierdzają, że wskazania do zastosowania kamizelki defibrylującej zawarte w najnowszych europejskich wytycznych, a także w dokumencie opublikowanym przez Asocjację Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego[1], zostały sformułowane wyważenie i adekwatnie do potrzeb klinicznych. Doświadczenia poszczególnych ośrodków wskazują, że poza pacjentami po przebytym zawale serca ze znacznie obniżoną LVEF, na których koncentrowało się badanie VEST[2], jest wiele innych grup docelowych, które mogą odnieść znaczną korzyść ze stosowania WCD. Niejednokrotnie kamizelka okazała się optymalną formą czasowego zabezpieczenia pacjentów z grupy wysokiego ryzyka nagłego zgonu sercowego. Co warte podkreślenia, ponad 50 proc. pacjentów w Polsce, którzy zakończyli już okres zabezpieczenia, utraciło ostatecznie wskazania do wszczepienia układów defibrylujących, co oznacza, że dzięki omawianej technologii uniknęli oni niepotrzebnej implantacji układu defibrylującego. Wydaje się, że rozsądne kryteria refundacyjne sprawią, że dostęp do kamizelki defibrylującej pozwoli zabezpieczyć chorych wymagających tej formy opieki i będzie jednoznacznie korzystny dla pacjenta i systemu opieki zdrowotnej – zaznacza dr hab. n. med. Adam Sokal, prof. SUM, z Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Oddziału Klinicznego Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodniczący Asocjacji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
 
[1] Experts of the Heart Rhythm Section of the Polish Cardiac Society: opinion on the use of wearable cardioverter-defibrillators in Poland – PubMed
[2] Wearable Cardioverter–Defibrillator after Myocardial Infarction | New England Journal of Medicine
źródło: PTK, SalusPR
Zapadalność i wykrywalność zaburzeń rytmu serca u dzieci i młodzieży w Polsce z roku na rok rośnie, ale lepsza diagnostyka nie idzie w parze z poprawą warunków opieki nad młodymi pacjentami z arytmiami serca. Istnieje pilna potrzeba szkolenia młodych lekarzy w „arytmologii” u dzieci. Niezbędne jest zwiększenie nakładów, ważna jest telemedycyna – mówi prof. Katarzyna Bieganowska, Kierownik Pracowni Elektrofizjologii Klinicznej w Instytucie „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie.
Pani Profesor, skąd biorą się zaburzenia rytmu serca u dzieci? Jaki jest mechanizm ich powstawania? Czy jest taki sam, jak u dorosłych?
Mechanizm powstawania zaburzeń rytmu serca u dzieci jest taki sam, jak u dorosłych, choć ich przyczyny i przebieg są zwykle odmienne. Pierwotna przyczyna wystąpienia arytmii u dziecka nie zawsze jest znana. Zaburzenia rytmu serca mogą występować u dzieci z całkowicie prawidłową anatomią i funkcją serca. Często towarzyszą różnym schorzeniom serca, takim jak wrodzone wady serca czy uwarunkowane genetycznie kardiomiopatie oraz kanałopatie. Arytmie pojawiają się również u dzieci w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego, niekiedy chorób infekcyjnych, w guzach serca. Czasami także w chorobach spoza układu krążenia, jak na przykład w chorobach nerwowo-mięśniowych.

U pacjentów z wrodzonymi wadami serca zaburzenia rytmu serca mogą pojawiać się jeszcze przed jakąkolwiek interwencją medyczną. Mogą występować w trakcie zabiegu operacyjnego i we wczesnym i odległym okresie po tym leczeniu a także po leczeniu interwencyjnym. Liczba pacjentów z wrodzonymi wadami serca i zaburzeniami rytmu serca rośnie w miarę wydłużania się okresu obserwacji. Ich leczenie jest trudne. Wyzwaniem są nie tylko zaburzenia rytmu, ale również patologia serca.

Czy zaburzenia rytmu serca u dzieci zdarzają się często?
Wiemy, że dzieci i młodzieży z zaburzeniami rytmu serca jest coraz więcej – zarówno w Polsce, jak i na świecie. W Polsce, niestety, nie mamy dobrych rejestrów, które pozwoliłyby rzetelnie epidemiologicznie oszacować tę grupę, ale możemy opierać się na danych europejskich, z których wynika, że rocznie wśród dzieci i młodzieży rozpoznaje się około pięciu tysięcy nowych pacjentów z arytmią.

Dlaczego arytmii u dzieci jest coraz więcej?
Większa zapadalność ściśle wiąże się z lepszą wykrywalnością zaburzeń rytmu serca. Dziś już w okresie życia płodowego dzieci mają zdecydowanie częściej niż przed laty wykonywane badania ultrasonograficzne i echokardiograficzne, w czasie których stwierdza się niemiarowy rytm serca płodu. Niektóre płody wymagają leczenia już w tym okresie – leki antyarytmiczne podaje się matce.

Coraz lepszy jest także dostęp do metod diagnostycznych, takich jak badanie elektrokardiograficzne, zwłaszcza badanie holterowskie i wszystkie metody przedłużonego monitorowania rytmu serca. Równie istotna jest edukacja personelu medycznego. U wielu pacjentów zaburzenia rytmu są wykrywane w czasie wizyty dziecka u lekarzy rodzinnych. Dzięki coraz lepszym technikom leczenia kardiochirurgicznego i interwencji kardiologicznych stale rośnie liczba pacjentów po leczeniu wrodzonych wad serca, wśród których rośnie też liczba chorych z zaburzeniami rytmu serca.

Jakie typy arytmii występują u dzieci? Czy zawsze są groźne?
W populacji pediatrycznej dużą grupę stanowią dzieci, u których stwierdza się pojedyncze pobudzenia dodatkowe, częściej nadkomorowe niż komorowe, które nie powodują istotnych objawów, a rozpoznawane są w czasie wizyty przed szczepieniem, badania bilansowego czy przed kwalifikacją do uprawiania sportu. Informacja o zaburzeniach rytmu serca jest zaskoczeniem, tym bardziej, że większość dzieci nie czuje tego typu arytmii.

Najczęstszą objawową arytmią u dzieci są napady częstoskurczu, czyli taka sytuacja, kiedy prawidłowy rytm serca gwałtownie przyspiesza. U dzieci częstotliwość rytmu w czasie częstoskurczu jest znacznie wyższa niż u dorosłych. Niemowlę czy noworodek z częstoskurczem zwykle ma rytm serca powyżej 250 uderzeń na minutę, niejednokrotnie przekracza 300 uderzeń na minutę. Takie rytmy u dorosłych zdarzają się sporadycznie. Umiarowienie w tych przypadkach musi być szybkie. Zarówno bardzo szybkie, jak i bardzo wolne rytmy serca mogą doprowadzić do utraty przytomności, nagłego zatrzymania krążenia a nawet zgonu dziecka.

W każdym przypadku konieczna jest diagnostyka kardiologiczna w oparciu o dane z wywiadów (również rodzinnych), szczegółowe badanie przedmiotowe i najczęściej nieinwazyjne badania diagnostyczne. Na ich podstawie podejmuje się decyzję o dalszym postępowaniu. Często wystarczająca jest obserwacja z okresowo powtarzanymi badaniami.

Jak wygląda interwencja w przypadku arytmii występującej u dziecka?
Szybkie, niebezpieczne rytmy, które wymagają pilnej interwencji, najczęściej przerywa się podając pacjentowi dożylnie leki antyarytmiczne. Niekiedy niezbędne jest pilne wykonanie kardiowersji elektrycznej lub defibrylacji. U dzieci, u których arytmia nie powoduje szybkiego pogorszania się stanu klinicznego, możemy dokładnie przeanalizować wyniki badań diagnostycznych, zwłaszcza elektrokardiograficznych (zapisy holterowskie, próby wysiłkowe) i spokojnie podjąć decyzję o najlepszej ścieżce terapeutycznej. U noworodków, niemowląt i dzieci do piątego roku życia zwykle zaczynamy od farmakoterapii. Niekiedy niezbędne jest podawanie jednocześnie dwóch, a nawet trzech leków antyarytmicznych. U dzieci starszych z nawracającymi napadami częstoskurczu najskuteczniejszą metodą leczenia jest obecnie ablacja prądem o częstotliwości radiowej lub krioablacja. Takie leczenie jest dostępne w trzech ośrodkach pediatrycznych: w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, w Klinice Kardiologii Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” i Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu oraz kilku ośrodkach (Gdańsk, Łódź, Kraków, Rzeszów, Zabrze), które zwykle zajmują się pacjentami dorosłymi, ale również wykonują ablacje u dzieci.

Farmakologia, ablacja – jakie jeszcze metody terapeutyczne stosuje się w leczeniu arytmii u dzieci?
U pacjentów z bardzo wolnym rytmem serca (bradykardią) niezbędne może być wszczepienie układu stymulującego serce. Wskazania do takiej metody leczenia w każdym przypadku rozpatruje się indywidualnie w oparciu o dane z wywiadów, aktualny stan kliniczny pacjenta, wyniki badań diagnostycznych. Doświadczenie ośrodka oraz opracowane przez ekspertów międzynarodowe standardy postępowania są pomocne w podejmowaniu tak trudnych dla dziecka decyzji. Ostatnio u dorosłych w leczeniu odruchowych omdleń z udokumentowanymi incydentami pauz w czynności serca (spowodowanymi asystolią czy napadowym blokiem przedsionkowo-komorowym) z powodzeniem stosuje się zabiegi kardioneuroablacji. W Klinice Kardiologii IP CZD wykonano również pierwsze zabiegi u dzieci, ocena skuteczności wymaga dłuższej obserwacji.

U pacjentów po zatrzymaniu krążenia spowodowanym groźnymi dla życia komorowymi zaburzeniami rytmu serca implantuje się w profilaktyce wtórnej, tak jak u dorosłych, kardiowertery-defibrylatory. Takie leczenie bywa konieczne także w profilaktyce pierwotnej. Decyzje podejmuje się u każdego pacjenta indywidualnie, podobnie jak przed zabezpieczeniem stałą stymulacją serca.

U małych dzieci, by wszczepić układ stymulujący serce lub kardiowerter-defibrylator, trzeba otworzyć klatkę piersiową. Jest to operacja kardiochirurgiczna. Konieczne jest naszycie elektrody czy elektrod na serce, połączenie jej/ ich ze stymulatorem czy kardiowerterem-defibrylatorem. Dla doświadczonego kardiochirurga jest to stosunkowo prosty zabieg, natomiast dla dziecka jest to poważna operacja. U starszych dzieci stosuje się układy przezżylne, jak u dorosłych. Ostatnio dostępne są również defibrylatory podskórne, w których elektroda defibrylująca umieszczana jest pod skórą wzdłuż brzegu mostka, a nie w naczyniu. W Klinice Kardiologii IP CZD z dobrym efektem zastosowano tę metodę u kilku nastolatków po zatrzymaniu krążenia.

Gdyby porównać ryzyko związane z inwazyjną terapią zaburzeń rytmu u dzieci i u dorosłych, u dzieci będzie ono większe?
U mniejszych dzieci ryzyko na pewno będzie większe. Jeżeli weźmiemy pod uwagę grupę pacjentów ze stałą stymulacją serca, czy po wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora zastosowaną w wieku kilku lat czy u noworodka, bo tak też bywa, to leczenie takie trwa całe życie. Zatem odsetek powikłań i problemów wynikających ze stosowania tej metody przez kilkadziesiąt lat siłą rzeczy musi być dużo wyższy.
 
Pod uwagę musimy brać także naturalną ruchliwość dzieci i wynikające z niej wyższe niż u dorosłych ryzyko uszkodzenia układu. Konieczne zatem u najmłodszych pacjentów jest myślenie w dłuższej perspektywie i stosowanie takich technik implantacji i takich urządzeń, które pozwolą jak najdłużej utrzymać kolejne układy stymulujące, żeby możliwie najrzadziej wymieniać elektrody i wyczerpane stymulatory.
 
Równie ważne jest prawidłowe zaprogramowanie urządzenia i jego systematyczna kontrola – tak, aby implantowane urządzenia służyły pacjentom jak najdłużej. Do tego potrzeba doświadczonego i odpowiednio wyszkolonego zespołu, zwłaszcza elektrofizjologów pediatrycznych.
 
Jakich specjalistów i kompetencji potrzeba?
 
Zabiegi ablacji u najmłodszych pacjentów są trudniejsze do przeprowadzenia niż u osób dorosłych, chociażby z racji dostępu naczyniowego czy niewielkich, milimetrowych odstępów pomiędzy ważnymi życiowo strukturami w sercu i możliwością ich uszkodzenia. W populacji pediatrycznej zdecydowanie częściej mamy pacjentów z różnymi typami zaburzeń rytmu serca oraz nieprawidłową, niekiedy bardzo złożoną anatomią serca. Można stwierdzić, że wszelkie zabiegi elektroterapii czy ablacje w tej grupie pacjentów są niesłychanie trudnym wyzwaniem. To praca dla najlepszych i najbardziej doświadczonych specjalistów.
 
Dodatkowo, dla pacjentów z wszczepionymi urządzeniami, przede wszystkim z kardiowerterami-defibrylatorami, bardzo ważny jest dostęp do telemonitoringu. System jest powoli wdrażany, wymaga jednak  dodatkowego wyszkolonego zespołu, odbierającego i analizującego transmitowane dane oraz zwykle przeorganizowania i doposażenia pracowni. Możliwość zdalnej oceny prawidłowego działania implantowanego urządzenia zwiększa poczucie bezpieczeństwa pacjentów i ich rodziców.
 
Ilu jest w Polsce elektrofizjologów dziecięcych?
Specjalistów zajmujących się diagnostyką i terapią zaburzeń rytmu serca u dzieci jest niewielu – to dziś w Polsce zaledwie kilkanaście osób, a tych, którzy samodzielnie wykonują u dzieci zabiegi elektroterapii, zwłaszcza ablacje, jest jeszcze mniej. Ta dziedzina kardiologii dziecięcej nie przyciąga wielu chętnych. Uzyskanie odpowiednich umiejętności wymaga kilku lat szkolenia. To minimum dwa lata po uzyskaniu specjalizacji z kardiologii dziecięcej spędzone w ośrodku o najwyższym doświadczeniu w leczeniu dzieci z zaburzeniami rytmu serca. Elektrofizjologia dziecięca wymaga nieustannej edukacji i doskonalenia umiejętności, tym bardziej, że rozwój nowoczesnych technik, stosowanych w diagnostyce i terapii zaburzeń rytmu serca, jest niesłychanie szybki.

Gdyby miała Pani Profesor wskazać najważniejsze, najpilniejsze potrzeby w dziedzinie elektrofizjologii dziecięcej, co by to było?
Palącą potrzebą jest zwiększenie liczby lekarzy zajmujących się zaburzeniami rytmu serca u dzieci. Tylko w ten sposób poprawi się dostęp do specjalisty, a mali pacjenci nie będą musieli miesiącami oczekiwać na niezbędną wizytę. Trzeba położyć większy nacisk na szkolenie młodych osób, które chciałyby poświęcić się tej dziedzinie kardiologii dziecięcej. Nie należy zapominać o szkoleniu pielęgniarek i techników – na ostateczny sukces składa się praca całego zespołu. Możliwość zaoferowania elektrofizjologom pediatrycznym stypendiów pozwoliłaby na wielomiesięczne szkolenie w najlepszych światowych ośrodkach, zajmujących się dziećmi z zaburzeniami rytmu serca i czerpanie z ich wiedzy i umiejętności. Niestety, dziś nie mamy takich możliwości. Organizujemy jednostkowe inicjatywy własnymi siłami, ale nie jest to rozwiązanie systemowe, które przełoży się na ogólną poprawę sytuacji dzieci z zaburzeniami rytmu serca. Poprawa opieki nad dziećmi z zaburzeniami rytmu serca wymaga zaangażowania również ze strony decydentów.

Pani Profesor, uprzejmie dziękuję za wywiad.
Rozmawiała Marta Sułkowska

źródło: ARS PTK
Poprawa warunków opieki nad pacjentami z zaburzeniami rytmu serca w Polsce na przestrzeni ostatnich lat jest wyraźnie zauważalna. Mamy dostęp do nowoczesnych rozwiązań, które pomagają bezpiecznie, skutecznie i kosztowo efektywnie leczyć chorych. Czego potrzeba by w 2025 roku doskonalić warunki opieki w dziedzinie elektrofizjologii i elektroterapii, ocenia dr hab. n. med. Adam Sokal z Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, przewodniczący Asocjacji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Panie Profesorze, jak można ocenić stan opieki nad pacjentami z zaburzeniami rytmu serca w Polsce?
W ostatnich latach w Polsce nastąpił wyraźny przełom w zakresie dostępu do nowoczesnych metod diagnostyki i terapii z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii. Sytuacja poprawiła się na tyle, że w czasie cyklicznego raportowania procedur do Europejskiej Asocjacji Rytmu Serca (European Heart Rhythm Association, EHRA) zostałem zapytany, jak to możliwe, że w ciągu ostatnich pięciu lat liczba wykonywanych w Polsce ablacji niemalże podwoiła się. Pytano, czy przedstawione dane są poprawne, czy przypadkiem nie doszło do pomyłki. Otóż dane te są poprawne. Imponująca tendencja świadczy o istotnym zwiększeniu dostępu do zabiegowej formy leczenia zaburzeń rytmu serca w ostatnich latach.

Można stwierdzić, że obecnie w Polsce dostępność nowoczesnych technologii z obszaru elektrofizjologii i elektroterapii co do zasady jest dobra. W zakresie wybranych form opieki pożądane jest oczywiście objęcie lub zwiększenie zakresu refundacji albo poszerzenie wskazań i sprawne udostępnianie pacjentom nowych form opieki o udowodnionym bezpieczeństwie i skuteczności, niemniej jako państwo, ogólnie, mamy dostęp do stosowanych na świecie nowoczesnych technologii.

O jakich przełomach w arytmologii mowa?
W ostatnim okresie na listę świadczeń refundowanych weszły na przykład ważne procedury z zakresu elektroterapii, w tym przede wszystkim długo oczekiwana implantacja stymulatora bezelektrodowego oraz wszczepienie pętlowego rejestratora arytmii. W tych przypadkach w roku 2023 w stosunku do lat ubiegłych, tak, jak w przypadku ablacji, także odnotowaliśmy zauważalny wzrost, jeśli chodzi o liczbę wykonanych procedur implantacji wymienionych urządzeń. Co więcej, podejrzewamy, że w raportach ośrodków za rok 2024 rosnąca tendencja będzie jeszcze bardziej zauważalna.

Z czym wiąże się zwiększenie dostępności do wskazanych procedur?
Większa dostępność metod diagnostyki i terapii z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii jest związana przede wszystkim z poprawą finansowania omawianych świadczeń oraz ze zmianami organizacyjnymi i administracyjnymi, jakie przyniósł program Krajowej Sieci Kardiologicznej (KSK), w ramach którego wybrane procedury kardiologiczne są dostępne bezlimitowo. Program usprawnił proces diagnostyczno-terapeutyczny pacjentów korzystających z tej ścieżki systemowej i skrócił czas oczekiwania na procedury.

Czy opieka koordynowana to dobry kierunek w organizacji procesu diagnostyczno-terapeutycznego pacjentów z arytmiami?
Trend opieki koordynowanej, oparty na systemie współpracy pomiędzy lekarzami rodzinnymi a kardiologami (czy, w szerszym ujęciu, systemem Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) a systemem ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS)), bez wątpienia zasługuje na rozwijanie i pogłębianie. System, w którym koordynatorem i dysponentem tak zwanego budżetu powierzonego w ramach programu opieki koordynowanej jest lekarz rodzinny, który współpracuje z zakontraktowanymi specjalistami, w istotny sposób usprawnia i przyspiesza diagnostykę i wdrożenie terapii.

Co w opiece koordynowanej sprawdza się najlepiej, a co warto doskonalić?
Ważne, że ścieżka pacjenta w ramach programu opieki koordynowanej jest znacznie bardziej komfortowa dla chorego, który może skorzystać ze wsparcia koordynatora w ustaleniu kolejnych kroków procesu diagnostyczno-terapeutycznego i umówieniu konsultacji, unikając tak zwanej odysei diagnostycznej, w tym poszukiwań możliwości konsultacji ze specjalistą na własną rękę. Jest to możliwość szczególnie istotna dla pacjentów z miejscowości oddalonych od dużych ośrodków referencyjnych. Z własnej praktyki mogę dodać, że system ten jest przyjazny także dla specjalistów: lekarzy rodzinnych i kardiologów, którzy mogą sprawnie wymienić się koniecznymi informacjami i danymi i nie powielają niepotrzebnie swoich zaleceń. Wydaje się, że przyszłość organizacji opieki w dziedzinie arytmologii powinna kształtować się w oparciu o te zasady – w centrum których znajduje się pacjent, a wokół niego sprawnie funkcjonują elementy zorganizowanej i skoordynowanej oraz zintegrowanej opieki.

Jakie jeszcze zmiany przyniosły ostatnie miesiące? Co czeka nas w 2025 roku?
Innym bardzo ważnym wydarzeniem jest wprowadzenie do koszyka leków refundowanych leków z grupy bezpośrednich doustnych antykoagulantów – DOAC (dawniej NOAC) w zastosowaniu w migotaniu przedsionków. Jest to grupa leków niezbędnych w profilaktyce epizodów zatorowych (udaru mózgu) w grupie pacjentów wysokiego i średniego ryzyka, która w obecnych zaleceniach, z uwagi na swoją skuteczność i bezpieczeństwo, uznawana jest za grupę leków pierwszego wyboru w tym wskazaniu. Nieograniczona ekonomicznie dostępność tych preparatów powinna zredukować nie tylko ryzyko udaru w szeroko pojętej populacji pacjentów z migotaniem przedsionków, ale również zracjonalizować koszty płatnika poprzez redukcję nakładów na leczenie pacjentów z udarem mózgu i ich późniejszą rehabilitację.

A które technologie z obszaru elektrofizjologii i elektroterapii oczekują obecnie na refundację lub poszerzenie wskazań?
Mówiąc o trendach i oczekiwaniach na 2025 rok, warto wspomnieć o pożądanym umożliwieniu stosowania dwujamowego stymulatora serca (aktualnie bezpośrednia implantacja tego układu nie jest możliwa z powodów ograniczeń refundacyjnych) oraz objęciu refundacją zabezpieczenia pacjentów za pomocą kamizelki defibrylującej (od początków wprowadzenia tej formy opieki w Polsce kamizelka defibrylująca jest dostępna dla pacjentów w trybie za indywidualną zgodą płatnika. Technologia ta znajduje się obecnie w procesie refundacyjnym (pozytywną opinię w zakresie zasadności objęcia refundacją tej formy opieki wydała Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji – przyp. red.).

W przypadku kamizelki defibrylującej specjaliści podkreślają, że jest to rozwiązanie, które wypełniło lukę w zakresie palety form zabezpieczenia pacjentów przed nagłym zgonem sercowym.
Kamizelka defibrylująca stanowi istotną formę zabezpieczenia pacjentów przed nagłym zgonem sercowym (NZS) w sytuacji, kiedy zagrożenie NZS może być czasowe lub przemijające. Technologia ta wykazała wysoką skuteczność terapeutyczną, zasadność (50 proc. pacjentów objętych tej formą opieki nie wymagało ostatecznie zabezpieczenia w postaci wszczepienia kardiowertera-defibrylatora) i koszto-efektywność (w odniesieniu do całego procesu opieki, z uwzględnieniem i w odniesieniu do alternatywnej hospitalizacji i/ oraz implantacji stałego układu). Wydaje się, że rozsądne kryteria refundacyjne sprawią, że dostęp do kamizelki defibrylującej pozwoli zabezpieczyć chorych wymagających tej formy opieki i będzie jednoznacznie korzystny dla systemu opieki zdrowotnej.

Jakie jeszcze czynniki przyczyniły się do doskonalenia warunków opieki nad pacjentami z arytmiami?
Mówiąc o warunkach poprawy diagnostyki i terapii zaburzeń rytmu serca nie możemy zapominać o edukacji kierowanej do społeczeństwa i specjalistów. Jako Asocjacja Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego zaplanowaliśmy na 2025 rok między innymi kampanię świadomościową poświęconą zagadnieniu wykrywania i leczenia zaburzeń rytmu serca u dzieci i aktywny udział w międzynarodowej inicjatywie EHRA pt. „International Pulse Day”, nakierowanej na zwiększenie świadomości migotania przedsionków i roli wczesnej diagnostyki tej arytmii.
Ponadto, rozpoczęliśmy przygotowania do dorocznej konferencji POLSTIM. Pragniemy, by przyszłoroczna edycja tego wydarzenia wyróżniała się maksymalnie praktyczną formą (warsztatami, prezentacjami abstraktów i przypadków klinicznych oraz sesjami praktycznymi) i aktywnościami współorganizowanymi z zagranicznymi strukturami EHRA, w tym z Komitetem EHRA Young EP, zrzeszającym młodych elektrofizjologów. Prace nad programem konferencji trwają.

Dziękuję za interesujący komentarz.
Rozmawiała Marta Sułkowska
 
źródło: Salus PR
Zdaniem prof. Przemysława Mitkowskiego, kierownika Pracowni Elektroterapii Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu, prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w kadencji 2021–2023, rozważny i przemyślany proces kwalifikacji pacjentów do zabezpieczenia przed nagłym zgonem sercowym (NZS) przy użyciu kamizelki defibrylującej WCD daje pogląd, jakie powinny być docelowe wskazania refundacyjne – z uwzględnieniem okoliczności, w których pacjenci mogą zyskać najwięcej (życie) w obliczu braku innej skutecznej i tak prostej metody zabezpieczenia czasowego.
Dotychczasowe polskie i światowe doświadczenia z zabezpieczaniem pacjentów przed nagłym zgonem sercowym przy użyciu kamizelki defibrylującej (WCD) wskazują na to, że jest to metoda diagnostyki i leczenia charakteryzująca się skutecznością, bezpieczeństwem i wysoką efektywnością kosztową.

Technologia jest dostępna i możliwa do zastosowania nie tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach klinicznych, ale także w mniejszych i przez to bliższych pacjentowi ośrodkach lokalnych. Obecnie trwa proces administracyjny zmierzający do włączenia usługi WCD do koszyka świadczeń gwarantowanych.

 
Kamizelka defibrylująca WCD
Usługa czasowego zabezpieczania pacjentów ze zdiagnozowanym podwyższonym i niejednokrotnie przemijającym ryzykiem wystąpienia NZS z zastosowaniem kamizelki defibrylującej jest dostępna w Polsce poza badaniami klinicznymi od 2020 roku. Na świecie technologia ta stosowana jest od prawie ćwierć wieku, a Polska ma szansę na wprowadzenie jej do koszyka świadczeń gwarantowanych jako pierwsza w regionie Europy Środkowo-Wschodniej.

Urządzenie WCD ma postać elastycznej kamizelki noszonej przez pacjenta bezpośrednio na skórze. Jest to zewnętrzny układ diagnostyczno-terapeutyczny, na który składają się zestaw trzech elektrod defibrylujących i czterech elektrod EKG oraz monitor zarządzający ich pracą. Dodatkowym elementem systemu WCD jest modem (wraz z ładowarką) do przesyłania danych w ramach telemonitoringu. W przypadku wykrycia szybkich, zagrażających życiu arytmii komorowych urządzenie alarmuje pacjenta i w przypadku braku jego reakcji, mającej opóźnić terapię, ostrzega osoby postronne, które nie powinny dotykać chorego. Następnie układ automatycznie dostarcza terapię wysokoenergetyczną przerywającą arytmię.

W odróżnieniu od urządzeń wszczepialnych, w przypadku kamizelki defibrylującej pacjent ma możliwość odroczenia terapii, jeśli wykryta arytmia jest przez niego tolerowana i pacjent pozostaje przytomny. Ma to na celu redukcję liczby bolesnych wyładowań nieadekwatnych, szczególnie w fazie dynamicznych zmian klinicznych w okresie po ostrym incydencie sercowym, kiedy wszystkie nowe stany pacjenta, takie jak tolerancja szybkiego rytmu serca, nie są jeszcze znane i potwierdzone. WCD nie wymaga wszczepienia na stałe, nie powoduje naruszenia powłok skórnych i nie naraża pacjenta na potencjalne ryzyko powikłań związanych z zabiegiem implantacji. Ponadto po ustąpieniu wskazań do zabezpieczenia pacjent po decyzji lekarza może po prostu zdjąć i zwrócić urządzenie.

Dotychczasowe doświadczenia polskich ośrodków wskazują, że tylko około czterdziestu procent pacjentów po okresie zabezpieczenia „utrwala” wskazania i wymaga zabezpieczenia na stałe przy użyciu urządzenia wszczepialnego oraz zastosowania odpowiedniego leczenia farmakologicznego. Są to dane zbieżne (a nawet nieco lepsze, w sensie lepszego kwalifikowania pacjentów o potencjalnie przemijającym ryzyku) z danymi z rejestrów pochodzących z innych krajów. Kamizelka defibrylująca łączy w sobie elementy monitora EKG, całkowicie automatycznego defibrylatora zewnętrznego oraz internetowego systemu do zdalnego monitorowania stanu klinicznego pacjenta i stanu technicznego urządzenia.

Evidence Based Medicine a korzyści ze stosowania WCD
Wskazania do stosowania technologii WCD są ujęte w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA). W Polsce powstała opinia wydana przez Sekcję Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (Sterliński M. i wsp., „Kardiologia Polska” 2019;77,2:238–243), która została oparta głównie na wynikach randomizowanego badania VEST, przeprowadzonego między innymi w polskich ośrodkach wśród pacjentów po zawale serca. Wyniki badania VEST w analizie per-protocol wskazują na istotne statystycznie korzyści wynikające z prawidłowego stosowania urządzenia (Olgin J.E., Lee B.K., Vittinghoff E. et al., Impact of wearable cardioverter defibrillator compliance on outcomes in the VEST trial: As treated and per protocol analyses. „J Cardiovasc Electrophysiol” 2020;31:1009–18).

Kamizelka defibrylująca działa zaraz po założeniu zestawu przez chorego i dokonaniu konfiguracji, a zdalne monitorowanie może się rozpocząć natychmiast po włączeniu układu do chronionego systemu internetowego. Może to powodować intuicyjną chęć wypisania pacjenta tuż po zabezpieczeniu, co może skrócić czas hospitalizacji oraz zwiększyć dostępność łóżek w oddziałach i klinikach kardiologicznych. Potwierdzają to doniesienia i rejestry takie jak „Wearable Cardioverter Defibrillator Shortens the Lengths of Stay in Patients with Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction: A Single-Centre Real-World Experience” (Cardelli L.S., „J. Clin. Med.” 2023, 12, 4884).

Proces refundacyjny WCD
Obecnie trwa proces administracyjny, którego celem jest systemowe włączenie świadczenia opieki z wykorzystaniem kamizelki defibrylującej dla wybranych grup pacjentów w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych. Proces ten został zapoczątkowany poprzez złożenie wniosku do Ministerstwa Zdrowia przez prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w kadencji 2021–2023. Prace te są kontynuowane przy wsparciu i koordynacji obecnego prezesa PTK. Trwają dyskusje związane z wyborem najlepszej ścieżki refundacyjnej i zakresu wskazań. Do momentu uzyskania pełnej systemowej refundacji odbywa się to i odbywać będzie w ramach indywidualnych zgód płatnika, rozpatrywanych każdorazowo przez oddział Narodowego Funduszu Zdrowia już po zabezpieczeniu pacjenta.

– Ważne jest, by z kamizelki defibrylującej mogli skorzystać pacjenci wymagający czasowego zabezpieczenia przed nagłym zgonem sercowym w okresie diagnostyki i leczenia mającego na celu poprawę kliniczną i umożliwienie podjęcia dalszych, kluczowych decyzji terapeutycznych. Kryteria refundacyjne powinny być sformułowane w sposób dający klinicystom możliwość podejmowania takiej decyzji na podstawie wszystkich dostępnych danych i wytycznych – podkreśla prof. Przemysław Mitkowski i dodaje:

– Warto zwrócić uwagę na tych pacjentów, którzy mogą odnieść największą korzyść w postaci uratowanego życia lub braku konieczności wszczepienia urządzenia, a dla których nie ma jednoznacznych danych badań klinicznych, bo ich być nie może, ponieważ dotyczą nielicznych przypadków lub kobiet w ciąży i połogu. Niejednokrotnie klinicyści chcieliby mieć możliwość sięgnięcia po takie tymczasowe zabezpieczenie wówczas, kiedy potrzeba czasu na poszerzoną diagnostykę i potwierdzenie wskazań do trwałego zabezpieczenia. Mowa tu o pacjentach z zapaleniem mięśnia sercowego, czy nowo zdiagnozowaną niewydolnością serca lub podejrzewaną dziedziczną etiologią. Na takie rozważne podejście wskazują dotychczasowe doświadczenia z wiodących polskich klinik, gdzie w ostatnich latach zabezpieczono wielu takich pacjentów, a kilkoro z nich dzięki temu zabezpieczeniu nadal żyje. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne ma nadzieję, że proces zakończy się pomyślnie i pacjenci wymagający takiej formy opieki będą mieli otwarty dostęp do tego świadczenia zdrowotnego.

Polskie doświadczenia z WCD
Zdaniem specjalistów znamienne jest to, że w wielu grupach pacjentów mogących skorzystać z zabezpieczenia przy użyciu WCD niesłychanie trudno jest przeprowadzić randomizowane badanie kliniczne. Mowa tu między innymi o pacjentkach w ciąży czy w okresie tuż po porodzie ze zdiagnozowaną kardiomiopatią połogową. To najbardziej spektakularne przykłady, a tak naprawdę każdy projekt kontrolowanej, randomizowanej, zaślepionej próby dzielącej pacjentów zagrożonych NZS na tych, którzy będą zabezpieczeni, oraz tych pozostawionych bez protekcji będzie etycznie wątpliwy. Dlatego tak ważne jest, aby w rozważaniach nad wskazaniami uwzględniać doświadczenia ośrodków publikowane w dużych rejestrach.

Obecnie trwają prace nad publikacją retrospektywnego rejestru wyników pochodzących z kilkudziesięciu polskich ośrodków, obejmującego grupę pacjentów, którzy zakończyli już okres zabezpieczenia kamizelką defibrylującą. Wyniki te pozwolą na spojrzenie najbardziej zbliżone do rzeczywistych potrzeb klinicznych w realiach polskich, nieograniczonych kryteriami włączenia do badania naukowego, oparte na konkretnej etiologii i konkretnych wskazaniach. Podjęto też próbę oszacowania efektów kosztowych dla systemu ochrony zdrowia w Polsce na podstawie tych danych.

– Można oczekiwać, że wprowadzenie kamizelki defibrylującej do koszyka świadczeń gwarantowanych z uwzględnieniem określenia zasad jej stosowania przyczyni się nie tylko do poprawy standardu opieki kardiologicznej w Polsce, ale także do znaczącej redukcji kosztów związanych z niepotrzebnymi implantacjami urządzeń wysokoenergetycznych i wydłużaniem czasu hospitalizacji – mówi prof. Przemysław Mitkowski i wyjaśnia, że podstawą do takich wniosków są dotychczasowe światowe i polskie doświadczenia związane z zastosowaniem tej technologii.

źródło: SalusPR

W świetle najnowszych badań i wytycznych incydenty związane z ostrą fazą zawału, jeszcze przed uzyskaniem miarodajnej oceny stopnia uszkodzenia serca, nie kwalifikują do automatycznego zastosowania u takich pacjentów urządzeń wszczepialnych. Jednocześnie jeśli pacjent na zawał serca zareagował nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK) czy arytmią taką, jak częstoskurcz komorowy lub migotanie komór, zachodzi konieczność zabezpieczenia chorego, ponieważ ryzyko wystąpienia nagłego zgonu sercowego (NZS) jest wysokie. O aktualnych możliwościach czasowego zabezpieczenia chorych po zawale serca przed NZS za pomocą kamizelki defibrylującej mówi prof. Robert J. Gil, kierownik Kliniki Kardiologii w Państwowym Instytucie Medycznym MSWIA w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Zawał, arytmia i NZS
Nagły zgon sercowy może wystąpić okołozawałowo, czyli w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego, ale może być także jego manifestacją i pierwszym objawem. Może też być następstwem zawału, szczególnie w okresie pierwszych trzech miesięcy od wystąpienia incydentu.

Zawał mięśnia sercowego jest spowodowany ostrym niedokrwieniem danego obszaru mięśnia sercowego z powodu zamknięcia tętnicy wieńcowej. Prowadzi to często do martwicy i uszkodzenia struktury i funkcji serca. Choroba wieńcowa, w przebiegu której może dojść do zawału, związana jest z odkładaniem się blaszek miażdżycowych w naczyniach wieńcowych, które utrudniają przepływ krwi, co również w konsekwencji może prowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego. Zarówno sam ostry incydent niedokrwienny, jak i gojenie się mięśnia serowego stanowią sytuację, w której częściej dochodzi do groźnych dla życia arytmii komorowych, mogących prowadzić do wystąpienia nagłego zgonu sercowego.

– Pilna rewaskularyzacja naczynia wieńcowego, czyli przywrócenie przepływu krwi, daje szansę na uratowanie jak największego obszaru mięśnia sercowego przed martwicą. Im szybciej przeprowadzona procedura, tym efekt leczenia jest lepszy. Często początkowo znacznie uszkodzona funkcja skurczowa serca po zastosowaniu odpowiedniego leczenia ulega poprawie. Tym samym zmniejsza się ryzyko wystąpienia nagłego zgonu sercowego. Nie jest to jednak proces kilkudniowy i wymaga dłuższej obserwacji pacjenta – zaznacza prof. Robert J. Gil.

Kiedy (nie)wszczepiać ICD?
W świetle najnowszych badań i wytycznych incydenty związane z ostrą fazą zawału, jeszcze przed uzyskaniem miarodajnej oceny stopnia uszkodzenia serca, nie kwalifikują do natychmiastowego wykorzystania urządzenia wszczepialnego u takich chorych. Z drugiej strony, jeśli pacjent z zawałem serca zareagował nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK) czy arytmią taką, jak częstoskurcz komorowy lub migotanie komór to ryzyko wystąpienia NZS jest wysokie, co niejako wymusza konieczność zabezpieczenia przed nim chorego. Zdaniem specjalistów ocena ryzyka bywa naprawdę trudna, ale są obecnie dostępne metody czasowego zabezpieczenia pacjentów przed nagłym zgonem sercowym, które pozwalają na doraźne i odwracalne zabezpieczenie pacjentów przed NZS – bez konieczności podejmowania radykalnych decyzji terapeutycznych o implantacji stałego układu wysokoenergetycznego (tzw. kardiowertera/defibrylatora).

– To rozwiązanie jest zasadne do rozważenia w przypadku chorych, u których nie ma jeszcze lub nie ma jednoznacznych wskazań do implantacji ICD lub też zagrożenie nagłym zatrzymaniem krążenia, prowadzącym do nagłego zgonu sercowego może być przemijające. W takich przypadkach istnieje przestrzeń do tego, żeby pacjenta zabezpieczyć kamizelką defibrylującą (ang. wearable cardioverter-defibrillator, WCD), która jest w stanie wychwycić zagrażającą życiu pacjenta arytmię i przerwać ją, tym samym ratując życie chorego – mówi prof. Robet J. Gil.

Kamizelka defibrylująca WCD
Usługa czasowego zabezpieczania pacjentów ze zdiagnozowanym podwyższonym ryzykiem wystąpienia NZS z zastosowaniem kamizelki defibrylującej, także w grupie osób po zawale serca, jest dostępna w Polsce od 2020 roku.

Urządzenie WCD ma postać elastycznej kamizelki noszonej przez pacjenta bezpośrednio na ciele. Jest to zewnętrzny układ diagnostyczno-terapeutyczny, na który składa się zestaw trzech elektrod defibrylujących i czterech elektrod EKG oraz monitor zarządzający ich pracą. Dodatkowym elementem systemu WCD jest modem (wraz z ładowarką) do przesyłania danych i telemonitoringu. W przypadku wykrycia szybkich zagrażających życiu arytmii komorowych urządzenie alarmuje pacjenta i w razie braku jego reakcji, mającej opóźnić terapię, ostrzega osoby postronne, które nie powinny dotykać chorego. Następnie układ automatycznie dostarcza terapię wysokoenergetyczną przerywającą arytmię.

W odróżnieniu od urządzeń wszczepialnych, w przypadku kamizelki defibrylującej pacjent ma możliwość odroczenia terapii, jeśli wykryta arytmia jest przez niego tolerowana i pacjent pozostaje przytomny. Ma to na celu redukcję liczby bolesnych wyładowań nieadekwatnych, szczególnie w fazie dynamicznych zmian w obszarze zawału, gdzie wszystkie nowe parametry pacjenta, takie jak tolerancja szybkiego rytmu serca, nie są jeszcze potwierdzone.  WCD nie wymaga wszczepienia na stałe i nie naraża pacjenta na potencjalne ryzyko powikłań związanych z zabiegiem i stosowaniem urządzenia. Ponadto, po ustąpieniu wskazań do zabezpieczenia, pacjent po decyzji lekarza może po prostu zdjąć urządzenie. Kamizelka defibrylująca łączy w sobie elementy monitora EKG, całkowicie automatycznego defibrylatora zewnętrznego oraz internetowego systemu do zdalnego monitorowania pacjenta i stanu technicznego urządzenia.
 
Evidence Based Medicine a korzyści ze stosowania WCD
Wskazania do stosowania technologii WCD są ujęte w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA). W Polsce powstała opinia wydana przez Sekcję Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (Sterliński M. i wsp., Kardiologia Polska 2019; 77, 2: 238–243), która została stworzona głównie w oparciu o wyniki badania klinicznego VEST, przeprowadzonego między innymi w polskich ośrodkach wśród pacjentów po zawale serca. Wyniki badania VEST w analizie per-protocol wskazują na istotne statystycznie korzyści wynikające z prawidłowego stosowania urządzenia (Olgin JE, Lee BK, Vittinghoff E et al. Impact of wearable cardioverter‐defibrillator compliance on outcomes in the VEST trial: As‐treated and per‐protocol analyses. J Cardiovasc Electrophysiol 2020;31:1009–18.).

Kamizelka defibrylująca zabezpiecza pacjenta zaraz po jej założeniu i konfiguracji a jego zdalne monitorowanie może się rozpocząć natychmiast po włączeniu układu do zabezpieczonego systemu internetowego. Może to powodować intuicyjną chęć wypisania pacjenta tuż po zabezpieczeniu, co może skrócić czas hospitalizacji pacjenta oraz zwiększyć dostępność łóżek w oddziałach i klinikach kardiologicznych. Potwierdzają to doniesienia i rejestry takie jak “Wearable Cardioverter Defibrillator Shortens the Lengths of Stay in Patients with Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction: A Single-Centre Real-World Experience”, (Laura Sofia Cardelli, J. Clin. Med. 2023, 12, 4884).

Polskie doświadczenia z WCD
Zdaniem ekspertów dotychczasowe polskie doświadczenia z zabezpieczaniem pacjentów przed nagłym zgonem sercowym za pomocą kamizelki defibrylującej wskazują na to, że WCD to metoda charakteryzująca się wysoką efektywnością kosztową. Technologia jest dostępna i możliwa do zastosowania nie tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach klinicznych, ale także w mniejszych i przez to bliższych pacjentowi ośrodkach lokalnych.

– Można oczekiwać, że wprowadzenie WCD do koszyka świadczeń gwarantowanych z uwzględnieniem określenia zasad jej stosowania przyczyni się nie tylko do poprawy standardu opieki kardiologicznej w Polsce, ale także do znaczącej redukcji kosztów związanych z niepotrzebnymi implantacjami urządzeń wysokoenergetycznych i wydłużaniem czasu hospitalizacji. Warto także zwrócić szczególną uwagę na szybko rosnącą grupę pacjentów po zabiegach wad strukturalnych ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów po wszczepieniu urządzenia wspomagającego czynność lewej komory (LVAD), gdzie brak jeszcze większych doświadczeń w tym zakresie, a poniesiona jest ogromna „inwestycja” w pacjenta – tak finansowa, jak i czasowa. Pacjent po takim zabiegu niejednokrotnie wychodzi na przysłowiową ulicę bez zabezpieczenia przed NZK. – zwraca uwagę prof. Robert J. Gil.

Proces refundacyjny WCD
Obecnie trwa proces administracyjny, którego celem jest systemowe włączenie świadczenia opieki z wykorzystaniem kamizelki defibrylującej dla wybranych grup pacjentów w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych. Obecnie odbywa się to w ramach indywidualnych zgód płatnika, rozpatrywanych każdorazowo już po zabezpieczeniu pacjenta.

– Istotne, by z zabezpieczenia za pomocą kamizelki defibrylującej rzeczywiście mogli skorzystać pacjenci wymagający czasowego zabezpieczenia przed nagłym zgonem sercowym. Kryteria refundacyjne powinny być sformułowane w sposób wyważony, ale nie za wąski. Warto tu zwrócić uwagę na te grupy pacjentów, które mogą odnieść największą korzyć w postaci uratowanego życia lub braku wszepionego urządzenia a nie ma jeszcze jednoznacznych wyników badań klinicznych. Niejednokrotnie klinicyści chcieliby mieć możliwość sięgnięcia po takie czasowe zabezpieczenie w przypadkach, w których sami potrzebują czasu na poszerzoną diagnostykę i potwierdzenie wskazań do trwałego zabezpieczenia. Mowa tu o pacjentach z zapaleniem mięśnia sercowego czy nowo zdiagnozowaną niewydolnością lub etiologią genetyczną. Na takie rozważne podejście wskazują dotychczasowe doświadczenia z wiodących polskich klinik, gdzie w ostatnich latach zabezpieczono wielu takich pacjentów, a kilkoro z nich dzięki temu nadal żyje. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne ma nadzieję, że proces zakończy się pomyślnie i pacjenci wymagający takiej formy opieki będą mieli otwarty dostęp do tego świadczenia zdrowotnego – podsumowuje prof. Robert J. Gil.
źródło: materiał prasowy, PTK
Nawet 80 proc. przypadków nagłego zgonu sercowego (NZS) może być związane z chorobą niedokrwienną serca i zawałem mięśnia sercowego. Znaczna część populacji pacjentów, którzy przeżyli zawał mięśnia sercowego, ma zatem istotnie zwiększone ryzyko wystąpienia nagłego zgonu sercowego w porównaniu do populacji ogólnej. Jak zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i możliwościami technologicznymi chronić takich chorych przed kolejnymi incydentami wieńcowymi oraz zagrażającymi życiu szybkimi arytmiami komorowymi w okresie podwyższonego ryzyka, wyjaśniają eksperci Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: prof. Marek Gierlotka, dr hab. med. Marta Kałużna-Oleksy i dr hab. med. Michał Hawranek.
Główna przyczyna chorobowości i śmiertelności
 
Schorzenia sercowo-naczyniowe, w tym przede wszystkim zawał serca, to obecnie główna przyczyna chorobowości i śmiertelności w krajach rozwiniętych. Zdaniem ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego terapia zawału serca wiąże się z rozmaitymi wyzwaniami a cele leczenia uwzględniają złożone ryzyka doraźne i odległe, które istotnie rzutują na rokowanie i jakość życia pacjentów. Coraz częściej zwraca się uwagę także na indywidualne potrzeby pacjentów oraz na konieczność monitorowania postępów leczenia i zabezpieczenia chorych w przypadku zdiagnozowanego podwyższonego ryzyka NZS wynikającego z uszkodzenia mięśnia sercowego, szczególnie w okresie intensywnego leczenia.
 
– Przez długi czas leczenie zawału serca było jedynie leczeniem objawowym i wiązało się z bardzo wysoką śmiertelnością. Pierwszym przełomem było wprowadzenie w latach 60-tych XX wieku oddziałów intensywnego nadzoru kardiologicznego z ciągłym monitorowaniem stanu pacjenta, co pozwoliło na wczesne rozpoznawanie a dzięki defibrylatorom także na skuteczne leczenie zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca, takich jak częstoskurcz komorowy lub migotanie komór. W kolejnych latach poszukiwano możliwości leczenia przyczynowego – przypomina dr hab. med. Michał Hawranek z III Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, przewodniczący Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
 
Złożone cele leczenia zawału serca
 
Najczęstszą przyczyną zawału serca jest zakrzep powstający na uszkodzonej blaszce miażdżycowej, który zamyka światło naczynia i powoduje niedokrwienie a następnie martwicę mięśnia sercowego, dlatego też podstawowym celem terapii jest udrożnienie naczynia.
 
– W latach 80-tych XX wieku wprowadzono leki rozpuszczające zakrzep: trombolizę, która istotnie poprawiła rokowanie pacjentów, ale wiązała się z ryzykiem powikłań krwotocznych. W latach 90-tych XX wieku rozpoczęła się era interwencyjnego leczenia zawału serca. Obecnym standardem jest udrożnienie zamkniętego naczynia oraz zabieg angioplastyki, najczęściej z implantacją stentu. Dzięki jej wprowadzeniu istotnie więcej pacjentów przeżywa dziś ostrą fazę choroby a uszkodzenie mięśnia sercowego jest mniejsze niż kiedyś. Ma to ogromne znacznie w redukcji ryzyka nagłego zgonu po zawale serca, które zależy przede wszystkim od stopnia uszkodzenia lewej komory serca i rozległości martwicy. Po przebyciu zawału u wszystkich pacjentów konieczna jest profilaktyka wtórna – zaznacza dr hab. med. Michał Hawranek.
 
Metody leczenia zawału serca
 
W latach 50-tych XX wieku wprowadzono do leczenia aspirynę a w następnych dekadach beta-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny, inhibitory receptora mineralokortykoidowego oraz statyny.
 
– Mechanizmy działania tych leków są różne: od działania przeciwzakrzepowego, przez kontrolę rytmu sera oraz ciśnienia tętniczego, działanie protekcyjne na mięsień sercowy po działanie plejotropowe i hypolipemizujące. Istotne, że wszystkie wymienione leki skutkują poprawą rokowania pacjentów po zawale serca. Niestety, u chorych, u których doszło do istotnego uszkodzenia serca i obniżenia funkcji skurczowej, ryzyko wystąpienia nagłego zgonu sercowego pomimo stosowania leków jest nadal wysokie – przyznaje dr hab. med. Michał Hawranek.
 
Dr hab. med. Marta Kałużna-Oleksy z I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, członek Zarządu Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dodaje: – U wielu osób, które przeżyły zawał mięśnia sercowego, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia nagłego zgonu sercowego w porównaniu do populacji ogólnej i prewencja NZS w tej grupie chorych jest jednym z kluczowych celów terapii.
 
NZS – szczególnie zagrażający niektórym osobom po zawale serca
Nagły zgon sercowy może wystąpić okołozawałowo, czyli w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego, ale może być także jego manifestacją i pierwszym objawem. Może też być następstwem zawału, szczególnie w okresie pierwszych trzech miesięcy od wystąpienia incydentu.

– Zawał mięśnia sercowego jest spowodowany niedokrwieniem danego obszaru mięśnia sercowego, zazwyczaj z powodu zamknięcia tętnicy wieńcowej. Prowadzi to do martwicy i uszkodzenia struktury i funkcji serca. Choroba wieńcowa, która może prowadzić do zawału (ale nie musi), związana jest z odkładaniem się blaszek miażdżycowych w naczyniach wieńcowych, które utrudniają przepływ krwi, co również w konsekwencji prowadzi do niedokrwienia mięśnia sercowego. Zarówno sam ostry incydent niedokrwienny, jak i gojenie się mięśnia serowego stanowią sytuację, w której częściej dochodzi do groźnych dla życia arytmii komorowych, mogących prowadzić do wystąpienia nagłego zgonu sercowego. Rewaskularyzacja naczynia wieńcowego, czyli przywrócenie prawidłowego przepływu krwi, daje szansę na uratowanie jak największego obszaru mięśnia sercowego przed martwicą. Im szybciej przeprowadzona procedura, tym efekt leczenia jest lepszy (nie bez powodu w kontekście zawału serca mówi się o „złotej godzinie”). Często początkowo znacznie uszkodzona funkcja skurczowa serca po zastosowaniu odpowiedniego leczenia ulega poprawie. Tym samym zmniejsza się ryzyko wystąpienia nagłego zgonu sercowego. Nie jest to jednak proces kilkudniowy i wymaga dłuższej obserwacji pacjenta – zaznacza dr hab. med. Marta Kałużna-Oleksy.

Focus na szczególnie zagrożone grupy chorych
Eksperci Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego przypominają, że pacjenci po przebytym zawale serca są bardziej narażeni na kolejne incydenty niedokrwienne, ponadto są grupy chorych szczególnie podatne na wystąpienie nagłego zgonu sercowego i wśród pacjentów po zawale serca należy wykonać również szczegółową analizę czynników, które takie ryzyko zwiększają.

Dr hab. med. Marta Kałużna-Oleksy podkreśla: – Należy pamiętać, że każdy przypadek jest unikalny, a ryzyko wystąpienia nagłego zgonu sercowego może się różnić w zależności od wielu czynników, takich jak: wiek, płeć, historia przebytych chorób, styl życia i genetyka. W związku z tym ważne jest, aby ocenić indywidualne ryzyko i monitorować pacjenta w skoordynowanym systemie opieki po zawale serca.

Skuteczna prewencja NZS? Kompleksowa i przemyślana
Specjaliści zaznaczają, że współczesne, zgodne z aktualną wiedzą medyczną podejście do opieki nad pacjentami po zawale serca opiera się na kompleksowej strategii, uwzględniającej zarówno leczenie farmakologiczne, jak i procedury kardiologii interwencyjnej, edukację pacjentów oraz kontrolę czynników ryzyka. Wszystkie te środki mają służyć zapobieganiu kolejnym incydentom sercowym oraz nagłemu zgonowi sercowemu i poprawieniu jakości życia pacjentów po przebytym zawale serca. Jaką metodę zastosować, ocenia się indywidualnie.
 
– Kardiowerter-defibrylator (ang. implantable cardioverter defibrillator, ICD),  w profilaktyce pierwotnej po zawale serca należy implantować, gdy frakcja wyrzutowa lewej komory jest <= 35%, występują objawy niewydolności serca w klasie NYHA II-III, pomimo optymalnej farmakoterapii trwającej co najmniej trzy miesiące. Należy rozważyć takie leczenie także u pacjentów w klasie NYHA I. Powyższe zalecenie uwzględnia zarówno patofizjologię zawału serca – przebudowa uszkodzonego mięśnia sercowego trwa co najmniej sześć tygodni, jak i korzystny efekt stosowanych leków zapobiegających negatywnej przebudowie lewej komory. Niemniej zdarzają się sytuacje, w których zagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu występują bezpośrednio po zawale serca. Z uwagi na opisane powyżej mechanizmy implantacja urządzeń nie jest wówczas zalecana. W pierwszej kolejności należy stosować beta-blokery oraz rozważyć amiodaron, jeśli leczenie nie jest skuteczne. Ten wczesny okres po zawale serca to bardzo ważny moment. Aby w pełni wykorzystać możliwości terapeutyczne, konieczna jest współpraca z pacjentem, kontrola czynników ryzyka oraz okresowa ocena funkcji skurczowej lewej komory. W praktyce klinicznej kwalifikacja do implantacji kardiowertera-defibrylatora odbywa się zazwyczaj w ramach opieki ambulatoryjnej po upływie wspomnianych trzech miesięcy. W wybranych przypadkach, w okresie trzech pierwszych miesięcy konieczne może być zabezpieczenie pacjenta czasowym urządzeniem defibrylującym – wyjaśnia dr hab. med. Michał Hawranek.  
 
Obecnie dostępne metody zabezpieczania pacjentów przed NZS: jeśli nie ICD, to co?
 
Prof. Marek Gierlotka, kierownik Kliniki i Oddziału Kardiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, w kontekście wyzwań związanych z leczeniem zawału serca we wczesnym okresie po wystąpieniu incydentu przyznaje, że jednym z potencjalnych problemów w terapii tej fazy zawału jest fakt, że jego przebieg u różnych pacjentów może być odmienny.
 
– Pacjenci w okresie zawału serca mogą na swój zawał różnie zareagować. Część chorych zareaguje arytmiami komorowymi jeszcze w ostrym okresie – nierzadko wtedy, kiedy jeszcze nie zdążymy zastosować pełnego leczenia interwencyjnego. To sytuacje, które bez właściwego postępowania mogą prowadzić do zgonu pacjenta. Z jednej strony w świetle najnowszych badań uważa się, że takie incydenty, związane z ostrą fazą zawału, jeszcze przed jego przerwaniem i przed możliwością miarodajnej oceny stopnia uszkodzenia serca nie kwalifikują do zabezpieczenia pacjenta urządzeniami wszczepialnymi. Z drugiej strony, jeśli pacjent na zawał serca zareagował nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK) czy arytmią taką, jak częstoskurcz komorowy lub migotanie komór, wiemy, że musimy chronić życie chorego, ponieważ ryzyko wystąpienia NZS jest wysokie. Czasem ocena ryzyka jest naprawdę trudna, ale na szczęście są obecnie dostępne metody czasowego zabezpieczenia pacjentów przed nagłym zgonem sercowym. To rozwiązanie zasadne do rozważenia w przypadku chorych, u których nie ma jeszcze lub nie ma jednoznacznych wskazań do implantacji ICD lub też zagrożenie nagłym zatrzymaniem krążenia prowadzącym do nagłego zgonu sercowego może być przemijające. W takich przypadkach mamy przestrzeń do tego, żeby pacjenta zabezpieczyć kamizelką defibrylującą (ang. wearable cardioverter-defibrillator, WCD), która jest w stanie wychwycić zagrażającą życiu pacjenta arytmię i przerwać ją, tym samym ratując życie chorego – wyjaśnia prof. Marek Gierlotka.
 
Kamizelka defibrylująca
 
Usługa czasowego zabezpieczania pacjentów ze zdiagnozowanym podwyższonym ryzykiem wystąpienia NZS z zastosowaniem kamizelki defibrylującej, także w grupie osób po zawale serca, jest dostępna w Polsce od 2020 roku i powoli znajduje swoje miejsce na polskim rynku. Urządzenie WCD ma postać elastycznej kamizelki noszonej przez pacjenta bezpośrednio na ciele. Jest to zewnętrzny układ diagnostyczno-terapeutyczny, na który składa się zestaw trzech elektrod defibrylujących i czterech elektrod EKG oraz monitor zarządzający ich pracą. Dodatkowym elementem systemu WCD jest modem (wraz z ładowarką) do przesyłania danych. W przypadku wykrycia szybkich zagrażających życiu arytmii komorowych urządzenie alarmuje pacjenta i w razie braku jego reakcji, mającej opóźnić terapię, ostrzega osoby postronne, które nie powinny dotykać chorego. Następnie układ automatycznie dostarcza terapię wysokoenergetyczną przerywającą arytmię. W odróżnieniu od urządzeń wszczepialnych, w przypadku kamizelki defibrylującej pacjent ma możliwość odroczenia terapii, jeśli wykryta arytmia jest przez niego tolerowana i pacjent pozostaje przytomny. Co ważne, WCD nie wymaga wszczepienia na stałe i nie naraża pacjenta na potencjalne ryzyko powikłań związanych z zabiegiem i stosowaniem urządzenia. Ponadto, po ustąpieniu wskazań do zabezpieczenia pacjent po decyzji lekarza może po prostu zdjąć urządzenie.
 
Kamizelka defibrylująca łączy w sobie elementy monitora EKG, całkowicie automatycznego defibrylatora zewnętrznego oraz internetowego systemu do zdalnego monitorowania pacjenta i stanu technicznego urządzenia. Wskazania do stosowania technologii WCD są ujęte w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA).
Redakcja: Marta Sułkowska
żródło: mat. pras. PTK
2023 to niewątpliwie rok nowych możliwości dla pacjentów z niewydolnością serca. Aktualizacja wytycznych niewydolności serca z 2021 ogłoszona na konferencji ESC w 2023 r. w Amsterdamie wskazuje na zasadność stosowania flozyn w populacji pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF). Obecnie chorzy z HFpEF mają terapię, która po raz pierwszy wykazała poprawę ich rokowania i redukcję liczby hospitalizacji. To jest dobra wiadomość dla tej grupy pacjentów. – podkreśla prof. Agnieszka Pawlak, przewodnicząca Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Jak ocenia Pani Profesor mijający 2023 rok pod kątem niewydolności serca?

Prof. Agnieszka Pawlak: 2023 to niewątpliwie rok nowych możliwości dla pacjentów z niewydolnością serca. Aktualizacja wytycznych niewydolności serca z 2021 ogłoszona na konferencji ESC w 2023 r. w Amsterdamie wskazuje na zasadność stosowania flozyn w populacji pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF). Flozyny są to leki, które wcześniej były już szeroko stosowane u pacjentów z niewydolnością serca ze zredukowaną frakcją wyrzutową lewej komory (dapagliflozyna i empagliflozyna) celem redukcji hospitalizacji z powodu niewydolności serca, jak i zgonów z przyczyn sercowo naczyniowych. Obecnie chorzy z HFpEF mają terapię, która po raz pierwszy wykazała poprawę ich rokowania i redukcję liczby hospitalizacji. To jest dobra wiadomość dla tej grupy pacjentów.

W 2023 roku zdecydowanie częściej i z większym przekonaniem mówiliśmy o postępowaniu zapobiegającym rozwojowi niewydolności serca, w tym w ramach europejskich gremiów (Heart Failure Policy Network, Heart Failure Mission). Również wytyczne niewydolności serca z 2023 r. podkreślają zasadność postępowania prewencyjnego w niewydolności serca. To szczególnie istotne w sytuacji, kiedy obserwujemy narastającą liczbę chorych z niewydolnością serca i chcemy zatrzymać tę epidemię. Wytyczne europejskie wychodząc naprzeciw tym wyzwaniom, zalecają włączenie dapagliflozyny i empagliflozyny u pacjentów z cukrzycą i niewydolnością nerek, celem redukcji liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca i zgonów z przyczyn sercowo naczyniowych. Wytyczne rekomendują także finerenon w leczeniu pacjentów z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek w celu redukcji hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

Kolejny krok milowy jaki się dokonał w tym roku, to refundacja telemonitoringu urządzeń wszczepialnych, który jest szczególnie ważny u pacjentów z niewydolnością serca, ponieważ to ci chorzy korzystają z kardiowerterów-defibrylatorów, czy stymulatorów resynchronizujących. Zastosowanie telemonitoringu pozwoli na lepszą opiekę i wychwycenie wcześniej nieprawidłowości, które pojawiają się u chorych z niewydolnością serca. Trwają także prace w ramach Krajowej Sieci Kardiologicznej dotyczące niewydolności serca. Pacjenci będą, miejmy nadzieję, szybciej wychwytywani w systemie dzięki czemu szybciej trafią do ośrodków specjalistycznych i będą objęci kompleksową opieką.

Jakie aspekty opieki nad pacjentem z niewydolnością serca wymagają jeszcze zaadresowania?
Prof. Agnieszka Pawlak: Po pierwsze, cieszymy się z tego, że możemy stosować już flozyny u pacjentów z niewydolnością  serca z zachowaną frakcją wrzutową lewej komory, ale szalenie istotne byłoby poszerzenie refundacji dla tej grupy, mając na uwadze, że jest to populacja również o złym rokowaniu. Nie wyobrażam sobie jako prezes Asocjacji Niewydolności Serca PTK, żebyśmy o takie rozwiązanie nie zabiegali, a decydenci nie mieli tego na uwadze. Flozyny dla chorych z HFpEF to jedyna dostępna terapia o udowodnionym działaniu.

Czekamy także, jako kardiolodzy, na refundację kamizelki defibrylującej. W tej kwestii toczą się już bardzo zaawansowane dyskusje i mam nadzieję, że ta terapia stanie się standardem i trafi do refundacji w najbliższym czasie. Niezwykle istotną sprawą, jest również poszerzenie diagnostyki niewydolności serca dla pacjentów z kardiomiopatiami o diagnostykę genetyczną. Nie bez przyczyny, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne ogłosiło nadchodzący rok, rokiem genetyki. Trzymamy mocno kciuki, ale też rękę na pulsie, by badania genetyczny były dostępne w refundacji. Już w tej chwili mamy bowiem terapie, które mogą być zastosowane zdecydowanie wcześniej u pacjentów, u których stwierdzamy nieprawidłowości genetyczne.

Jako Asocjacja Niewydolności Serca będziemy kładli ogromny nacisk na działania edukacyjne i prewencyjne, zarówno pacjentów jak i lekarzy. Z tego powodu chcemy powołać Centrum Wsparcia i Edukacji Pacjentów z Niewydolnością Serca, aby pacjenci mieli jak najlepsze zrozumienie swojej jednostki chorobowej, stosowanych terapii, monitoringu objawów oraz znajomości czynników, które mogą pogarszać albo rozwijać niewydolność serca. Równocześnie będziemy prowadzić cykle webinarów skierowanych do środowiska medycznego, lekarzy, pielęgniarek różnych specjalności, po to, aby szerzyć i utrwalać szybko narastającą wiedzę i aby była ona wykorzystywana u naszych pacjentów. To będzie z pewnością bardzo intensywny, pracowity rok.

Pani Profesor dziękuję za rozmowę.
Rozmawiał: Marek Kustosz
 
Strona www ANS PTK: https://www.niewydolnosc-serca.pl/
Facebook: https://www.facebook.com/AsocjacjaNiewydolnosciSercaPTK
Twitter: https://twitter.com/ANS_PTK
źródło: ANS PTK
Dostępność nowych technologii i prawidłowy dobór pacjentów skojarzony z optymalną farmakoterapią pozwala na zmianę codziennej praktyki klinicznej i niejednokrotnie prowadzi do zmiany strategii leczenia. U połowy skrupulatnie dobranych pacjentów Kliniki Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi leczonych do tej pory z wykorzystaniem kamizelki defibrylującej nie było konieczności zastosowania urządzeń wszczepialnych na stałe. W pozostałej grupie dominowały kardiowertery-defibrylatory z funkcją resynchronizacji.
 
Kamizelka defibrylująca (ang. wearable cardioverter-defibrillator – WCD) jest urządzeniem medycznym pozwalającym na detekcję oraz terapię zagrażających życiu arytmii komorowych. Na system WCD składa się tekstylna kamizelka zakładana bezpośrednio na ciało pacjenta, w której zamontowane są cztery elektrody pozwalające na ciągłe monitorowanie czynności elektrycznej serca (EKG) a także zestaw trzech elektrod defibrylujących, dzięki którym możliwe jest dostarczenie impulsu elektrycznego w sytuacji, gdy dojdzie do groźnej arytmii komorowej.
 
Elektrody defibrylujące zawierają w sobie specjalny żel, który uwalniany jest tuż przed dostarczeniem terapii w celu poprawy przepływu impulsu elektrycznego oraz redukcji potencjalnych oparzeń. Jednostką centralną układu WCD jest monitor z dotykowym wyświetlaczem i dwoma guzikami odpowiedzi pozwalającymi pacjentowi na odroczenie defibrylacji jeśli chory zachowuje przytomność pomimo przekroczenia zaprogramowanych progów detekcji.
 
Kamizelka defibrylująca jest noszona przez pacjenta przez całą dobę, z wyłączeniem krótkich okresów związanych z higieną osobistą (prysznic lub kąpiel), podczas których zalecana jest obecność innej osoby w domu pacjenta. Zwiększa to bezpieczeństwo pacjenta i pozwala na udzielenie mu pomocy w przypadku wystąpienia incydentu w chwili, gdy kamizelka nie jest przez niego noszona.
 
Ocena arytmii dokonywana jest przez urządzenie na podstawie algorytmu opartego między innymi o częstość rytmu serca oraz morfologię wektokardiogramu tworzonego podczas konfiguracji monitora tuż po pierwszym założeniu urządzenia w trakcie szkolenia pacjenta. Kamizelka defibrylująca pozwala na czasowe zabezpieczenie chorych o zwiększonym ryzyku nagłego zgonu wtórnego do komorowych zaburzeń rytmu (ang. sudden cardiac death, SCD). Z uwagi na nieinwazyjny charakter WCD technologia ta znalazła zastosowanie w szeregu sytuacji klinicznych, gdzie wykorzystanie klasycznego wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter-defibrillator, ICD) jest czasowo niemożliwe bądź niewskazane.
 
Terapia pomostowa
 
WCD to urządzenie stosowane jako „pomost” (ang. bridge) w zabezpieczeniu chorego o podwyższonym ryzyku SCD, u którego istnieje szansa na wycofanie się czynników ryzyka, będących wskazaniem do zabezpieczenia pacjenta przed nagłym zatrzymaniem krążenia lub chorego oczekującego na implantację ICD na stałe, a mającego czasowe przeciwwskazania do tego zabiegu. Ta strategia daje zabezpieczenie chorym z podwyższonym ryzykiem arytmicznym przed SCD, a w przypadku wskazań o charakterze potencjalnie odwracalnym pozwala uniknąć wczesnej implantacji urządzenia, które będzie stanowić dla chorego obciążenie do końca życia.
 
Terapia za pomocą WCD została uwzględniona w licznych wytycznych, zarówno europejskich, jak i amerykańskich towarzystw kardiologicznych. Kamizelka defibrylująca pozwala na zabezpieczenie pacjentów z przejściowo podwyższonym ryzykiem SCD w sytuacjach, takich jak na przykład zapalenie mięśnia sercowego czy kardiomiopatia połogowa. Kamizelka defibrylująca stanowi także zabezpieczenie wybranych chorych z obniżoną funkcją lewej komory (EF</=35%) z podwyższonym ryzykiem SCD bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego czy po przezskórnych i chirurgicznych zabiegach rewaskularyzacji wieńcowej. Technologia może być zastosowana w czasie oczekiwania na implantację docelowego ICD bądź w okresie antybiotykoterapii po usunięciu takiego urządzenia z powodu infekcji.
 
Doświadczenia własne ośrodka – charakterystyka pacjentów
 
W Klinice Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi technologię WCD w okresie od początku 2020 roku do końca stycznia 2023 roku zastosowano u 14 chorych. Zdecydowaną większość z nich stanowili mężczyźni (92,9%) a średnia wieku pacjentów wynosiła 52 lata. Pacjenci byli obciążeni wielochorobowością. U 28,6% z nich występowało migotanie przedsionków a u 42,6% przewlekły zespół wieńcowy. Większość pacjentów cierpiała z powodu niewydolności serca (ang. heart failure, HF; 78,6%), która częściej miała etiologię nieniedokrwienną (58,3%). Średnia wartość frakcji wyrzutowej lewej komory serca pacjentów, oceniana w momencie kwalifikacji do WCD, wynosiła 28%.
 
Przed tym okresem Klinika Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wzięła udział w przeprowadzonym między innymi w Polsce badaniu VEST, w którym grupą docelową byli pacjenci po zawale ze znacznie obniżoną LVEF. Ośrodek łódzki odegrał w tym badaniu rolę wiodącą na polskim rynku, włączając prawie stu pacjentów. Podobnie jest i teraz, gdy mimo braku systemowej refundacji za pomocą kamizelki defibrylującej zabezpieczani są pacjenci mogący najbardziej skorzystać z takiej strategii. Pozwala na to prawidłowa diagnostyka i dobór pacjentów oraz dobra współpraca z oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), który każdorazowo musi wyrazić zgodę na indywidualne rozliczenie kosztów leczenia pacjenta obejmujących usługę zabezpieczenia pacjenta za pomocą WCD. Nadzieję na przyszłość budzą prowadzone prace, których celem jest wprowadzenie tej technologii do koszyka świadczeń gwarantowanych.
 
Wskazania do WCD, leczenie, terapia docelowa
 
Analiza wskazań do WCD w analizowanej populacji pacjentów ośrodka wykazała, że najczęstszą przyczyną zastosowania omawianej terapii była kardiomiopatia rozstrzeniowa w trakcie diagnostyki przyczynowej. Kolejną przyczyną była potrzeba zabezpieczania chorych z uszkodzoną elektrodą defibrylującą w trakcie oczekiwania na zabieg jej wymiany. Z technologii WCD korzystali jako kolejna grupa pacjentów chorzy z niedokrwiennym uszkodzeniem serca w okresie wdrażania kompleksowej terapii HF.
 
U większości pacjentów technologię WCD stosowano w ramach profilaktyki pierwotnej SCD (64,3%). Analiza odległa wykazała, że u połowy pacjentów leczonych przy zastosowaniu kamizelki defibrylującej nie było konieczności zastosowania urządzeń wszczepialnych na stałe. W pozostałej grupie dominowały kardiowertery-defibrylatory z funkcją resynchronizacji (ang. cardiac resynchronisation therapy defibrillator, CRT-D). Szczegółowa analiza przyczyn odstąpienia od implantacji ICD/CRT-D wykazała, iż głównym powodem takiego stanu rzeczy były komorowe zaburzenia rytmu, które pod wpływem zastosowanej terapii ustąpiły. W drugiej kolejności powodem decyzji o nieimplantowaniu układu defibrylującego była poprawa funkcji skurczowej lewej komory w wyniku przeprowadzonego leczenia.
 
Dane te, pomimo, że pochodzą z jednego ośrodka, to wskazują na znaczną wartość i przydatność kamizelki defibrylującej jako metody leczenia. Aspektem nie do przecenienia związanym ze stosowaniem technologii WCD jest możliwość ciągłego telemonitoringu czynności elektrycznej serca. Daje to wgląd w proces patologiczny leżący u podstawy podwyższonego ryzyka nagłego zgonu arytmicznego i pozwala na monitorowanie zastosowanej terapii.
 
Opracowanie merytoryczne:
 
Prof. dr hab. n. med. Jerzy Krzysztof Wranicz
Kierownik Kliniki Elektrokardiologii w Centralnym
Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
 
Dr n. med. Adam Wojtaszczyk
Asystent w Klinice Elektrokardiologii w Centralnym
Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

źródło: materiał prasowy

Dostępność nowych technologii i prawidłowy dobór pacjentów skojarzony z optymalną farmakoterapią pozwala na zmianę codziennej praktyki klinicznej i niejednokrotnie prowadzi do zmiany strategii leczenia. U połowy skrupulatnie dobranych pacjentów Kliniki Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi leczonych do tej pory z wykorzystaniem kamizelki defibrylującej nie było konieczności zastosowania urządzeń wszczepialnych na stałe. W pozostałej grupie dominowały kardiowertery-defibrylatory z funkcją resynchronizacji.
 
Kamizelka defibrylująca (ang. wearable cardioverter-defibrillator – WCD) jest urządzeniem medycznym pozwalającym na detekcję oraz terapię zagrażających życiu arytmii komorowych. Na system WCD składa się tekstylna kamizelka zakładana bezpośrednio na ciało pacjenta, w której zamontowane są cztery elektrody pozwalające na ciągłe monitorowanie czynności elektrycznej serca (EKG) a także zestaw trzech elektrod defibrylujących, dzięki którym możliwe jest dostarczenie impulsu elektrycznego w sytuacji, gdy dojdzie do groźnej arytmii komorowej.
 
Elektrody defibrylujące zawierają w sobie specjalny żel, który uwalniany jest tuż przed dostarczeniem terapii w celu poprawy przepływu impulsu elektrycznego oraz redukcji potencjalnych oparzeń. Jednostką centralną układu WCD jest monitor z dotykowym wyświetlaczem i dwoma guzikami odpowiedzi pozwalającymi pacjentowi na odroczenie defibrylacji jeśli chory zachowuje przytomność pomimo przekroczenia zaprogramowanych progów detekcji.
 
Kamizelka defibrylująca jest noszona przez pacjenta przez całą dobę, z wyłączeniem krótkich okresów związanych z higieną osobistą (prysznic lub kąpiel), podczas których zalecana jest obecność innej osoby w domu pacjenta. Zwiększa to bezpieczeństwo pacjenta i pozwala na udzielenie mu pomocy w przypadku wystąpienia incydentu w chwili, gdy kamizelka nie jest przez niego noszona.
 
Ocena arytmii dokonywana jest przez urządzenie na podstawie algorytmu opartego między innymi o częstość rytmu serca oraz morfologię wektokardiogramu tworzonego podczas konfiguracji monitora tuż po pierwszym założeniu urządzenia w trakcie szkolenia pacjenta. Kamizelka defibrylująca pozwala na czasowe zabezpieczenie chorych o zwiększonym ryzyku nagłego zgonu wtórnego do komorowych zaburzeń rytmu (ang. sudden cardiac death, SCD). Z uwagi na nieinwazyjny charakter WCD technologia ta znalazła zastosowanie w szeregu sytuacji klinicznych, gdzie wykorzystanie klasycznego wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter-defibrillator, ICD) jest czasowo niemożliwe bądź niewskazane.
 
Terapia pomostowa
 
WCD to urządzenie stosowane jako „pomost” (ang. bridge) w zabezpieczeniu chorego o podwyższonym ryzyku SCD, u którego istnieje szansa na wycofanie się czynników ryzyka, będących wskazaniem do zabezpieczenia pacjenta przed nagłym zatrzymaniem krążenia lub chorego oczekującego na implantację ICD na stałe, a mającego czasowe przeciwwskazania do tego zabiegu. Ta strategia daje zabezpieczenie chorym z podwyższonym ryzykiem arytmicznym przed SCD, a w przypadku wskazań o charakterze potencjalnie odwracalnym pozwala uniknąć wczesnej implantacji urządzenia, które będzie stanowić dla chorego obciążenie do końca życia.
 
Terapia za pomocą WCD została uwzględniona w licznych wytycznych, zarówno europejskich, jak i amerykańskich towarzystw kardiologicznych. Kamizelka defibrylująca pozwala na zabezpieczenie pacjentów z przejściowo podwyższonym ryzykiem SCD w sytuacjach, takich jak na przykład zapalenie mięśnia sercowego czy kardiomiopatia połogowa. Kamizelka defibrylująca stanowi także zabezpieczenie wybranych chorych z obniżoną funkcją lewej komory (EF</=35%) z podwyższonym ryzykiem SCD bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego czy po przezskórnych i chirurgicznych zabiegach rewaskularyzacji wieńcowej. Technologia może być zastosowana w czasie oczekiwania na implantację docelowego ICD bądź w okresie antybiotykoterapii po usunięciu takiego urządzenia z powodu infekcji.
 
Doświadczenia własne ośrodka – charakterystyka pacjentów
 
W Klinice Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi technologię WCD w okresie od początku 2020 roku do końca stycznia 2023 roku zastosowano u 14 chorych. Zdecydowaną większość z nich stanowili mężczyźni (92,9%) a średnia wieku pacjentów wynosiła 52 lata. Pacjenci byli obciążeni wielochorobowością. U 28,6% z nich występowało migotanie przedsionków a u 42,6% przewlekły zespół wieńcowy. Większość pacjentów cierpiała z powodu niewydolności serca (ang. heart failure, HF; 78,6%), która częściej miała etiologię nieniedokrwienną (58,3%). Średnia wartość frakcji wyrzutowej lewej komory serca pacjentów, oceniana w momencie kwalifikacji do WCD, wynosiła 28%.
 
Przed tym okresem Klinika Elektrokardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wzięła udział w przeprowadzonym między innymi w Polsce badaniu VEST, w którym grupą docelową byli pacjenci po zawale ze znacznie obniżoną LVEF. Ośrodek łódzki odegrał w tym badaniu rolę wiodącą na polskim rynku, włączając prawie stu pacjentów. Podobnie jest i teraz, gdy mimo braku systemowej refundacji za pomocą kamizelki defibrylującej zabezpieczani są pacjenci mogący najbardziej skorzystać z takiej strategii. Pozwala na to prawidłowa diagnostyka i dobór pacjentów oraz dobra współpraca z oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), który każdorazowo musi wyrazić zgodę na indywidualne rozliczenie kosztów leczenia pacjenta obejmujących usługę zabezpieczenia pacjenta za pomocą WCD. Nadzieję na przyszłość budzą prowadzone prace, których celem jest wprowadzenie tej technologii do koszyka świadczeń gwarantowanych.
 
Wskazania do WCD, leczenie, terapia docelowa
 
Analiza wskazań do WCD w analizowanej populacji pacjentów ośrodka wykazała, że najczęstszą przyczyną zastosowania omawianej terapii była kardiomiopatia rozstrzeniowa w trakcie diagnostyki przyczynowej. Kolejną przyczyną była potrzeba zabezpieczania chorych z uszkodzoną elektrodą defibrylującą w trakcie oczekiwania na zabieg jej wymiany. Z technologii WCD korzystali jako kolejna grupa pacjentów chorzy z niedokrwiennym uszkodzeniem serca w okresie wdrażania kompleksowej terapii HF.
 
U większości pacjentów technologię WCD stosowano w ramach profilaktyki pierwotnej SCD (64,3%). Analiza odległa wykazała, że u połowy pacjentów leczonych przy zastosowaniu kamizelki defibrylującej nie było konieczności zastosowania urządzeń wszczepialnych na stałe. W pozostałej grupie dominowały kardiowertery-defibrylatory z funkcją resynchronizacji (ang. cardiac resynchronisation therapy defibrillator, CRT-D). Szczegółowa analiza przyczyn odstąpienia od implantacji ICD/CRT-D wykazała, iż głównym powodem takiego stanu rzeczy były komorowe zaburzenia rytmu, które pod wpływem zastosowanej terapii ustąpiły. W drugiej kolejności powodem decyzji o nieimplantowaniu układu defibrylującego była poprawa funkcji skurczowej lewej komory w wyniku przeprowadzonego leczenia.
 
Dane te, pomimo, że pochodzą z jednego ośrodka, to wskazują na znaczną wartość i przydatność kamizelki defibrylującej jako metody leczenia. Aspektem nie do przecenienia związanym ze stosowaniem technologii WCD jest możliwość ciągłego telemonitoringu czynności elektrycznej serca. Daje to wgląd w proces patologiczny leżący u podstawy podwyższonego ryzyka nagłego zgonu arytmicznego i pozwala na monitorowanie zastosowanej terapii.
 
Opracowanie merytoryczne:
 
Prof. dr hab. n. med. Jerzy Krzysztof Wranicz
Kierownik Kliniki Elektrokardiologii w Centralnym
Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
 
Dr n. med. Adam Wojtaszczyk
Asystent w Klinice Elektrokardiologii w Centralnym
Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

źródło: materiał prasowy

W newralgicznym okresie od kilku tygodni do nawet do 2-3 miesięcy, u pacjentów zagrożonych nagłym zatrzymaniem krążenia, którego charakter może być przemijający, możemy rozważyć zastosowanie kamizelki defibrylującej – nieinwazyjnej technologii, która pozwala podejmować decyzję terapeutyczną w sposób bezpieczny, spokojny i przemyślany. Do tej pory z tej formy zabezpieczenia skorzystało około 100 pacjentów w Polsce. To ważna możliwość kliniczna – uważa dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Newralgiczny okres, kiedy pacjent w stanie podwyższonego ryzyka nagłego zgonu sercowego (NZS) oczekiwał na decyzję o implantacji na stałe układu defibrylującego jeszcze do niedawna spędzał klinicystom sen z powiek. Jak zabezpieczyć chorego zagrożonego NZS tu i teraz? Zwłaszcza, jeśli nie ma pewności, czy zagrożenie za jakiś czas nie minie i wszczepiony pacjentowi na stałe układ okaże się niepotrzebny? Coraz częściej dzieje się tak dzięki efektywnej farmakoterapii.

NZK i niewydolność serca
Niewydolność serca stanowi główny czynnik ryzyka wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu a tym samym nagłego zatrzymania krążenia w ich przebiegu. Jak potwierdzają kardiolodzy, ryzyko to zwiększa się proporcjonalnie do stopnia niewydolności serca.

– Im niewydolność serca bardziej zaawansowana, tym większe ryzyko wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu serca – potwierdza dr hab. n. med. Maciej Kempa i wyjaśnia: – Warto wiedzieć, że nie bez znaczenia jest tło komorowych zaburzeń rytmu serca, w tym ich dwie podstawowe przyczyny: choroba niedokrwienna serca (choroba wieńcowa), która odpowiada za około 80 proc. komorowych zaburzeń rytmu oraz kardiomiopatie niewieńcopochodne, odpowiedzialne za ok. 15 proc. arytmii komorowych. Pozostałe kilka procent przypadków groźnych zaburzeń rytmu ma związek z rzadziej występującymi schorzeniami, w tym uwarunkowanymi genetycznie, które niekoniecznie muszą przebiegać z niewydolnością serca.

Jak zaznacza specjalista, zarówno choroba wieńcowa, jak i kardiomiopatia rozstrzeniowa zazwyczaj przebiegają z dysfunkcją skurczową serca i im jej stopień jest bardziej nasilony, tym ryzyko arytmii jest większe.

Kiedy potrzebne jest ICD?
Najistotniejszymi kryteriami kwalifikacji pacjenta do implantacji kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter defibrillator) w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego są oznaczona w echokardiografii frakcja wyrzutowa lewej komory serca oraz stopień niewydolności serca wyrażony w skali NYHA. W wytycznych z 2015 roku i 2021 roku zawarto informację, że od II stopnia niewydolności serca w skali NYHA wzwyż i przy frakcji wyrzutowej lewej komory serca nieprzekraczającej 35 proc. ryzyko wystąpienia NSZ jest istotne.

– Warto podkreślić: właściwie każdorazowo podczas kwalifikacji do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego stopień niewydolności serca musi być oszacowany i wzięty pod uwagę w procesie decyzyjnym. Można stwierdzić, że jeśli niewydolność serca nie występuje, ryzyko wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia i nagłego zgonu sercowego uchodzi za stosunkowo niewielkie – nawet, jeśli frakcja wyrzutowa lewej komory serca jest obniżona. Jeśli pacjent nie ma stwierdzonej istotnej niewydolności serca (NYHA I), musi mieć naprawdę niską frakcję wyrzutową – poniżej 30 proc., żeby być traktowany jako zagrożony NZS i zakwalifikowany do implantacji ICD – wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Nowe spojrzenie na prewencję NZS
To, co zmieniło się w ostatnich wytycznych naukowych, to mniejszy niż dotychczas entuzjazm badaczy do rekomendacji wszczepiania kardiowerterów-defibrylatorów pacjentom, u których nie stwierdzono choroby wieńcowej.

– W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. European Society of Cardiology, ESC) niezmienione pozostały wskazania do implantacji ICD w przypadku wieńcowego podłoża arytmii komorowych, natomiast w profilaktyce pierwotnej NZS w kardiomiopatii niewieńcopochodnej wskazania osłabiono – z I klasy do klasy IIa. Jest to związane z wynikami obserwacji mówiącymi o tym, że ryzyko NZS w kardiomiopatii niewieńcopochodnej jest nieco mniejsze niż w kardiomiopatii wieńcopochodnej. Dodatkowo, dzięki innowacyjnej farmakoterapii obecnie nierzadko udaje nam się uzyskać poprawę stanu pacjenta zagrożonego NZS – zarówno w kardiomiopatii wieńcopochodnej, jak niewieńcopochodnej (zwłaszcza w drugim przypadku poprawa stanu pacjentów bywa spektakularna). Przyczyny zagrożenia NZS bywają tym samym odwracalne. To na przykład zmiany pozapalne, które po kilku tygodniach czy miesiącach mogą ustąpić. Substrat, czyli podłoże arytmii, zanika a nasz pacjent wychodzi ze wskazań do implantacji układu. Nie chcemy w takiej sytuacji obarczać chorego wszczepionym na stałe urządzeniem, które po jakimś czasie może się okazać po prostu niepotrzebne. Jeszcze do niedawna decyzja w takiej sytuacji była trudna, ponieważ w praktyce nie mieliśmy innej niż ICD możliwości zabezpieczenia chorych zagrożonych NZS – wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Kamizelka defibrylująca
W poprzedniej edycji wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pojawiła się możliwość zabezpieczenia pacjenta zagrożonego nagłym zgonem sercowym za pomocą kamizelki defibrylującej. Według obecnie obowiązujących wytycznych technologia ta znajduje się w klasie zaleceń IIa. Oznacza to, że powinna być rozważona u pacjentów w prewencji wtórnej nagłego zgonu sercowego, czyli u tych chorych, którzy już kiedyś przebyli nagłe zatrzymanie krążenia, u których ryzyko wystąpienia ponownego incydentu jest bardzo duże i którzy w momencie kwalifikacji nie są – z różnych powodów – kandydatami do implantacji kardiowertera-defibrylatora. Ponadto według wytycznych ESC kamizelka defibrylująca może być rozważona także u chorych we wczesnym okresie pozawałowym.

– W świetle wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz w kontekście zaleceń zawartych w Opinii Ekspertów Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego kamizelka defibrylująca to forma zabezpieczenia dedykowana pacjentom z odwracalnymi przyczynami zwiększającymi ryzyko NZK. Oznacza to, że możemy rozważyć zastosowanie tej technologii wtedy, kiedy liczymy, że na przykład dzięki stosowanej innowacyjnej farmakoterapii ryzyko NZS znacząco się zmniejszy i implantacja układu defibrylującego na stałe nie będzie potrzebna – tłumaczy dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Jak wyjaśnia ekspert, przykładem takiej sytuacji klinicznej jest kardiomiopatia połogowa. Im dłuższy czas upłynął od porodu, tym niewydolność serca ma szansę stopniowo zanikać a frakcja wyrzutowa lewej komory serca stale się poprawiać – ryzyko wystąpienia u pacjentki NZK staje się znacząco mniejsze.

– Nie chcielibyśmy na przykład implantować pacjentce układu, który – po jakimś czasie niepotrzebny – zostanie nadal w jej ciele i konieczne będzie jego usuwanie, co jest zabiegiem podwyższonego ryzyka. W takim przypadku możemy rozważyć zabezpieczenie naszej pacjentki z kardiomiopatią połogową za pomocą kamizelki defibrylującej, która przez kilka tygodni do nawet 3 miesięcy będzie zabezpieczała ją przed nagłym zgonem sercowym. Kiedy kardiomiopatia połogowa ustąpi, terapia (czasowa lub układ defibrylujący) nie będą już potrzebne. Kamizelka defibrylująca ma postać lekkiej i elastycznej kamizelki noszonej bezpośrednio na ciele. Jest to zewnętrzny układ diagnostyczno-terapeutyczny, na który składa się zestaw trzech elektrod defibrylujących i czterech elektrod EKG oraz urządzenie sterujące – zarządzające ich pracą a zawierające także baterię. Ta forma zabezpieczenia nie jest inwazyjna – zaznacza dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Czas na przemyślaną decyzję
Innym przykładem możliwości zastosowania kamizelki defibrylującej wymienianym przez ekspertów są pacjenci zagrożeni arytmiami komorowymi, oczekujący na przeszczep serca. Kolejną grupę stanowią chorzy, u których zaimplantowany układ ICD usunięto z powodu infekcji i którzy oczekują na ponowne jego wszczepie. Innym przykładem są pacjenci oczekujący na decyzję terapeutyczną – na przykład chorzy będący w trakcie szczegółowej diagnostyki, w tym genetycznej.

Innym wskazaniem do zastosowania kamizelki defibrylującej jest wczesny okres pozawałowy (obecna klasa wskazań do zastosowania kamizelki defibrylującej w tej sytuacji klinicznej to IIb).

– We wszystkich wytycznych mówi się o 40 kluczowych dniach po zawale serca. To w istocie trudny moment. Wyniki dużych badań klinicznych mówią o tym, że w tym newralgicznym czasie wszczepienie kardiowertera-defibrylatora może być dla pacjenta z jednej strony potencjalnie potrzebne, z drugiej – szkodliwe. Jest to pewnego rodzaju paradoks: wiemy, że chorzy świeżo po przebytym zawale serca są zagrożeni NZS, ale nie chcemy im wszczepić defibrylatora, ponieważ mamy nadzieję, że po jakimś czasie ich stan i rokowania poprawią się, a wskazania do implantacji ICD ustąpią. Nie chcemy pochopnie obarczać pacjentów inwazyjną terapią oraz związanymi z jej zastosowaniem powikłaniami. Tym bardziej, kiedy po jakimś czasie może się okazać, że tego rodzaju leczenie nie było potrzebne. Tu także sprawdza się kamizelka defibrylująca, dając nam czas na spokojną, przemyślaną decyzję terapeutyczną – podkreśla dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Zdaniem specjalisty warto rozważyć tę formę zabezpieczenia pacjentów będących we wczesnym okresie po zawale serca i z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak: nieutrwalona arytmia, omdlenia, bardzo niska frakcja wyrzutowa lewej komory serca – we wszystkich tych sytuacjach, kiedy coś w pierwszym okresie po zawale serca dodatkowo zwiększa wystąpienie groźnej dla życia arytmii.

W Polsce za pomocą kamizelki defibrylującej od 2020 roku zabezpieczono około 100 pacjentów, z czego prawie 50 ostatecznie nie wymagało implantacji ICD a ponad 30 chorym wszczepiono układ defibrylujący (pozostali pacjenci są nadal zabezpieczeni kamizelką i czekają na wyniki badań i decyzje terapeutyczne).

– Na podstawie badań klinicznych, ale także na podstawie naszych polskich danych można stwierdzić, że kamizelka defibrylująca daje istotną możliwość zabezpieczenia pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym, w tym możliwość przemyślanego zastosowania terapii docelowej. Nie każdy chory zagrożony w danym momencie NZS wymaga implantacji urządzenia defibrylującego na stałe a zabezpieczenie czasowe za pomocą kamizelki pozwala chronić naszych pacjentów w okresie przemijającego zagrożenia – podkreśla dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Dotychczas zabezpieczenie pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym za pomocą tej technologii było w Polsce finansowane albo w ramach badań klinicznych albo w oparciu o indywidualną zgodę płatnika. Obecnie trwają prace nad wdrożeniem procedury refundacyjnej tej technologii.

źródło: SRS PTK