Medicalpress
O tym jak wygląda leczenie skojarzone pacjentek z rakiem piersi i jaka jest rola radioterapii, rozmawiamy z dr hab. n. med. Dorotą Gabryś, prof. NIO-PIB, Przewodniczącą Śląskiego Oddziału PTO, Prezes Śląskiego Oddziału PTBR z Zakładu Radioterapii, Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Gliwicach.

Rak piersi to najczęściej występujący nowotwór wśród kobiet, ale nie pierwsza przyczyna zgonów, jak było jeszcze 10 lat temu. Co sprawia, że tak piersi jest coraz skuteczniej leczony?

prof. Dorota Gabryś:  Myślę, że na to składa się wiele czynników. Po pierwsze, profilaktyka i świadomość. My wiemy, że jest coś takiego jak rak piersi i pacjenci, którzy do nas się zgłaszają, leczą się na taką chorobę z przeświadczeniem, że będą wyleczeni. W dawnych czasach tak naprawdę panowało takie tabu, że jeżeli ktoś ma nowotwór, to powód do wstydu. Pacjenci nie przyznawali się, że przechodzili leczenie, więc świadomość o tej chorobie była też inna. Wydawało się nam, że to nas nie dotyczy. Chowano głowę w piasek. Aktualnie świadomość jest coraz lepsza, mamy programy profilaktyczne i mamy lepsze metody leczenia. Jak ja zaczynałam radioterapię to metody, które wtedy stosowaliśmy, nie wymagały nawet tomografii komputerowej. W tej chwili jest to standard, Mamy nowoczesne techniki radioterapii, chirurgii i leczenia systemowego. W tej chwili indywidualnie dobieramy schemat postępowania do danej pacjentki. Mamy coraz więcej wyników badań randomizowanych i naszych własnych obserwacji, które pozwalają nam na skuteczniejsze leczenie pacjentek.

Kluczem zawsze pozostaje profilaktyka, zarówno pierwotna jak i wtórna, co zalecałaby Pani kobietom w tym aspekcie? Dlaczego warto się badać?

prof. Dorota Gabryś: Przede wszystkim program profilaktyczny jest dedykowany osobom zdrowym, od 45. roku życia do 74. roku życia. Ja myślę, że należy też zmienić nasze podejście – nie robię badań, po to, żeby wykryć nowotwór, ale robię je po to, aby się utwierdzić, że jest wszystko w porządku. W ramach programu prpfilaktyki raka piersi jest możliwość wykonania mammografii co 2 lata. Jeżeli jest konieczność, wykonuje się również badania USG. Brakuje nam trochę tych badań profilaktycznych u młodszych kobiet, ponieważ ten nowotwór niestety też może występować już nawet u dwudziestokilkulatek, szczególnie jeśli występują predyspozycje genetyczne. Większość chorych jedt diagnozowana jednak w starszym wieku. Dlatego dla nich dedykowany jest program przesiewowy, ale tak naprawdę każda kobieta powinna znać swoje ciało.

Nie jest trudno wykonać badanie fizykalne piersi pod prysznicem, wybrać sobie odpowiednią porę, czy to rano, czy wieczorem. Z reguły powinno się je przeprowadzać po miesiączce około siódmego dnia, raz w miesiącu. Jeżeli badamy swoje piersi, jeżeli kobieta zna swoje ciało, to w tym momencie jest w stanie wykryć niewielkie zmiany i jeżeli coś ją zaniepokoi, bo coś się pojawiło, czego wcześniej nie było, to wtedy należy zgłosić się na dalsze badania już diagnostyczne. Bardzo często jest tak, że kobiety skłania do wizytu lekarza ból przed miesiączką, ból ognisk, które znajdują się w piersiach, ale tak naprawdę najczęściej są to zmiany i łagodne, a nowotwór przede wszystkim w tym pierwszym etapie bardzo często rośnie nie dając objawów. i nie powoduje żadnych dolegliwości bólowych. Istotne jest to, że wczesne wykrycie raka, czyli jeszcze na tym etapie badań profilaktycznych, znacznie zwiększa szanse na całkowite wyleczenie, także przede wszystkim profilaktyka, zgłaszanie się na badania profilaktyczne, ale też poznanie swojego ciała. 

Terapia pacjentek z rakiem piersi polega przede wszystkim na leczeniu skojarzonym i współpracy wielu specjalistów, m.in. onkologów, chirurgów, radioterapeutów, radiologów, patomorfologów i in. Dlaczego?

prof. Dorota Gabryś:  Choroba, jaką jest rak piersi, to heterogenna jednostka, co sprawia, że nie każdy schemat będzie pasował do leczenia pacjentki, nawet przy takim samym miejscowym zaawansowaniu w oparciu o badania diagnostyczne. Dla nas niezmiernie istotnych jest wiele czynników, które bierzemy pod uwagę m.in. wiek pacjentki, sprawność, utkanie histopatologiczne i cały szereg dodatkowych badań, które nam powiedzą, z jakim nowotworem mamy do czynienia. Czy to są komórki nowotworu, które dzielą się potocznie jak szalone i w tym momencie musimy działać że bardziej agresywgresywnie, czy jest to nowotwór, który jest bardzo leniwy i wiemy, że w tym momencie możemy troszeczkę spokojniej do tego podejść. Ta decyzja musi być podjęta przez szereg specjalistów. Na zespołach wielodyscyplinarnych zbierają się chirurg, radioterapeuta, chemioterapeuta. Bardzo często towarzyszy im radiolog, patomorfolog. W tej chwili coraz więcej też mówi się na temat ogólnego stanu naszych pacjentów. Więc dobrze, jeżeli w decyzji bierą udział także psycholog, dietetyk, jeżeli jest to konieczne. Tak naprawdę my leczymy pacjenta, nie liczymy badań, więc musimy porozmawiać z pacjentem i zaproponować mu różne opcje, powiedzieć, która z opcji wiąże się z jakim ryzykiem, co może zyskać przez to, że najpierw będzie leczenie systemowe, a co stracić i na odwrót. Pacjenci bardzo często nas proszą, abyśmy my za nich podjęli decyzję, ale tak naprawdę to jest ich zdrowie i życie. 

Aktualnie, jeśli pacjent jest diagnozowany w ramach karty DILO, to musi się zebrać zespół specjalistów w celu ustalenia planu leczenia. Pytanie, czy zawsze zbiera się w tym samym czasie? Niemniej jednak. każdy ze specjalistów musi się wypowiedzieć na dany temat. To nie jest proste i łatwe, ponieważ to oczywiście zabiera czas, ale myślę, że czas, który później procentuje w lepszym leczeniu pacjentów. 

Radioterapia to dziedzina, która rozwija się dynamicznie, w kierunku większej precyzji napromieniania, oszczędzenia zdrowych tkanek i skrócenia czasu leczenia. Z jakich nowoczesnych metod mogą korzystać pacjentki aktualnie?

prof. Dorota Gabryś: Radioterapia kiedyś, a dzisiaj to jest przepaść. W tej chwili wszystkie pacjentki planujemy w oparciu o badania obrazowe. Wykorzystujemy do tego tomografię komputerową, ale jeżeli jest to konieczne, również rezonans magnetyczny i badanie PET. Radioterapię w przypadku raka piersi możemy zastosować tak naprawdę na każdym etapie leczenia chorej, zarówno w przypadkach, kiedy jest to wczesne leczenie, czyli pacjentka zgłasza się do nas z wcześnie wykrytym nowotworem we wczesnym stopniu zaawansowania i nowotwór znajduje się w obrębie piersi. Przeprowadzone jest wówczas u niej leczenie oszczędzające. Potem, napromieniamy ten obszar, aby zmniejszyć ryzyko wznowy w piersi. Jeżeli choroba jest bardziej zaawansowana i konieczne jest przeprowadzenie amputacji, to również tutaj radioterapia może być przeprowadzona na obszar ściany klatki piersiowej, jeżeli są też przerzuty do węzłów chłonnych, radioterapia też może być przeprowadzona w obrębie układu chłonnego, w zakresie węzłów chłonnych pach, nadobojczukowych, ewentualnie węzłów chłonnych zamostkowych.

Do tej pory mówiłam o pacjentkach z intencją wyleczenia, ale jest też cała grupa przypadków, kiedy my wiemy, że niestety nie możemy wyleczyć tej pacjentki, ale możemy zmniejszyć jej dolegliwości, np. bólowe, jeżeli są przerzuty do kości, i wydłużamy też przeżycie, jeżeli współdziałamy razem z onkologami klinicznymi i stosujemy u danej pacjentki leczenie systemowe, równie ważna jest nasza współpraca z chirurgami różnych specjalności, np. z neurochirurgami, jeżeli występują przerzuty do mózgowia.

Odpowiednia technika radioterapii jest wybierana w zależności od tego, co i jak chcemy napromienić. Przykładowo radioterapia śródoperacyjna, to metoda, która jest stosowana w trakcie zabiegu operacyjnego. Wiemy bowiem, że najczęstsze wznowy występują w miejscu, w którym wcześniej był guz – czyli wj loży po usuniętym guzie mogą pozostać komórki nowotworu, które są w stanie odrosnąć. Radioterapia środoperacyjna w przypadku raka piersi to jest leczenie dość szybkie w trakcie zabiegu chirurgicznego, nie wymaga żadnego dodatkowego znieczulania, tpodawana dapwka promieniowania właśnie w obszarze tej loży po zakończonym zabiegu. Gdy mamy już całkowity wynik badania histopatologicznego, podejmowana jest decyzja czy pacjentka musi mieć leczenie systemowe czy dodatkowo przeprowadzoną, uzupełniającą radioterapię w obszarze całej piersi.

Większość pacjentek jednak napromieniana jest właśnie z pól zewnętrznych. To jest tzw teleradioterapia na przyspieszarzach, które znajdują się we wszystkich zakładach radioterapii w Polsce. I tutaj możemy albo częściowo napromienić pierś, z obszarem loży po usuniętym guzie albo napromieniamy całą pierś, albo też te inne obszary. Technika bardzo poszła do przodu i my, chcąc ograniczyć powikłania po naszej radioterapii, nappromieniamy pacjentki na wstrzymanym oddechu. Co nam to daje? Jeżeli pacjentka oddycha swobodnie to występuje ruchomość klatki piersiowej, piersi czy ściany klatki piersiowej. Jeżeli napromieniamy na wstrzymanym oddechu, to zwiększa nam się objętość płuc i ograniczamy ruchomość oddechową i podczas planowania, jesteśmy w stanie ograniczyć dawkę w obrębie płuc i serca. Ta technika jest możliwa do przeprowadzenia wszędzie, po odpowiednim wcześniejszym przeszkoleniu, a dzięki temu naprawdę jesteśmy w stanie ograniczyć obszary napromieniania poza tymi, które chcemy bezpiecznie napromienić u naszych pacjentów.

Inną formą radioterapii jest brachyterapia. Tutaj wymaga ona większej interwencji, ponieważ wkuwalne są do piersi specjalne igły i źródło promieniowania nie jest na zewnątrz, tak jak przy teleradioterapii, a podawane jest bezpośrednio do tkanki. To już wymaga też odpowiedniego znieczulenia i przygotowania. Bardzo często ta technika jest stosowana przy częściowym napromienianiu piersi albo jako podanie takiej dodatkowej dawki w obszarze loży, która powstała po usunięciu guza, czyli tak samo, jak w przypadku radioterapii śródoperacyjnej.

Radioterapia z pól zewnętrzny, może być różny sposób dostarczona i bardzo często w przypadku nowotworów, rozdzielamy to leczenie na frakcje po to, żeby zmniejszyć powikłania. Takie leczenie jest również stosowane w przypadku raka piersi, aczkolwiek w tej chwili odchodzimy od takiej standardowej dawki. 2 Gy (greje), tylko stosujemy wyższe 3, 5 Gy, w niektórych przypadkach nawet więcej niż 5 Gy w leczeniu uzupełniającym. Mowa o radioterapii stereotaptycznej – to jest podawanie promieniowania z różnych miejsc po to, aby mieć odpowiednią dawkę w obszarze, który chcemy napromienić i te nowoczesne techniki stabilizacji pacjenta, chociażby to napromienianie na wstrzymanym oddechu, pozwala nam na precyzyjne podanie napromieniania w niewielkiej objętości z zaoszczędzeniem zdrowych tkanek. Tutaj nie potrzebujemy dużych marginesów, aby uwzględnić ruchomość pacjenta. Jeżeli tych frakcji jest dużo, to jest to właśnie radioterapia stereotatyczna.

Inną odmianą radioterapii stereotaktycznej jest radiochirurgia, co prawda nazwa wywodzi się od neurochirurgów, którzy pierwszy raz zastosowali to leczeni. Pozwala ona na precyzyjne napromienianie, które niszczy ten obszar nowotworowy, który chcemy. W radiochirurgii podajemy 1 frakcję, dedykowana jest ona małym zmianom. Więc to nie jest leczenie, które my standardowo spotkamy u wszystkich pacjentek leczonych z powodu raka piersi, ale możemy standardowo spotkać w zaawansowanej chorobie w przypadku przerzutów i tutaj jest właściwie dowolność obszaru napromienienia. Mogą być to przerzuty do mózgowia, do kości, do płuc, do wątroby, do węzłów chłonnych. Nie ogranicza nas to, gdzie te zmiany się znajdują.

Niedawno zostały uruchmione środki z KPO na „Rozwój i modernizację infrastruktury centrów opieki wysokospecjalistycznej i innych podmiotów leczniczych”? Czy zaspokaja on aktualne potrzeby jeśli chodzi o radioterapię i leczenie onkologiczne w Polsce?

prof. Dorota Gabryś: Powiem tak. Liczba pacjentów, która jest leczona w zakładach radioterapii w całej Polsce z roku na rok się zwiększa, liczba ośrodków pozostaje mniej więcej taka sama, podobnie jak liczba specjalistów. Tutaj nie tylko mowa o lekarzach, ale również technikach, fizykach medycznych, pielęgniarkach, czyli zwiększa się nam liczba pacjentów i możliwości przeprowadzenia radioterapii przy takim samym zapleczu kadrowym. Sprzęt, który jest w zakładach radioterapii, to nie są tanie urządzenia, co więcej, one są coraz bardziej skomplikowane i wysokospecjalistyczne, aby bezpiecznie i skutecznie napromieniać naszych pacjentów. Czyli wymagają jeszcze dodatkowego personelu, który będzie wiedział, jak ten sprzęt obsługiwać, mając też na względzie, że wzrasta nam liczba nowotoworów. W naszej populacji, w Polsce, ale nie tylko, bo to jest tak powiem trend światowy, możemy się spodziewać, że z roku na rok będziemy mieli więcej pacjentów do napromienienia. Dlatego myślę, że jest naprawdę jeszcze wiele rzeczy do poprawienia. Oczywiście dofinansowanie ośrodków jest jak najbardziej istotne i konieczne m.in. na odpowiedni sprzęt, później szkolenia, utrzymanie, ale też potrzebujemy wykwalifikowanej kadry. A muszę powiedzieć, że jeśli chodzi o radioterapię onkologiczną, to nie jest ona tak często wybierana przez młodych lekarzy, bo z reguły każdy woli wybrać specjalizację, gdzie będzie mógł pracować w poradni, niekoniecznie będzie związany ze szpitalem, a radioterapia tak naprawdę to jest tylko praca w szpitalu. Myślę, że to nie jest temat, który da się rozwiązać jednym działaniem, to musi być długoterminowy, zaplanowany proces. 

Dziękujemy za rozmowę.

 

źródło: Medicalpress

Zdaniem Profesora Calvo, radioterapia śródoperacyjna IOeRT powinna być wdrażana instytucjonalnie: jest bowiem „programem szpitalnym”, a nie tylko specjalistyczną techniką powiązaną. Przy odpowiedniej technologii (miniaturyzowane akceleratory liniowe) – IOeRT jest przyjaznym procesem medycznym, dostępnym do szerokiego stosowania u pacjentów onkologicznych, w szczególności z rakiem piersi. – Pacjenci wymagający operacji i radioterapii w wielodyscyplinarnym protokole leczenia są kandydatami do optymalizacji terapii poprzez włączenie komponentu IOeRT w momencie resekcji guza nowotworowego.
Podczas ostatniej debaty z cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa” eksperci zwrócili uwagę na kluczowe elementy pozwalające na poprawę efektów leczenia nowotworów piersi w Polsce. Wśród nich czujność lekarzy POZ i zwiększenie zgłaszalności na badania przesiewowe oraz poprawa dostępu do kompleksowej diagnostyki i leczenia.

W teorii mamy dobry dostęp do refundowanych, innowacyjnych terapii oraz coraz bardziej nowoczesnych, mało inwazyjnych metod chirurgii i radioterapii. W praktyce bywa różnie. Biorąc za przykład obszar radioterapii, która jest integralnym elementem leczenia pacjenta z rakiem piersi, stosowanym zarówno w leczeniu radyklanym, obok chirurgii, jak w przypadku przerzutów do innych organów. – Promieniowanie może być podane z pól zewnętrznych, jako brachyterapia lub w trakcie zabiegu chirurgicznego jako radioterapia śródoperacyjna, co skraca czas leczenia. Radioterapia tak naprawdę na każdym etapie choroby jest w stanie pomóc naszym pacjentkom, jeżeli występują przerzuty do różnych narządów, czy to do mózgowia, kości, płuca czy wątroby. Mamy techniki, które pozwalają nam na precyzyjne, punktowe, napromienienie tych zmian[1] – mówiła podczas debaty prof. Dorota Gabryś, z Zakładu Radioterapii Narodowego Instytutu Onkologii – PIB w Gliwicach, Przewodnicząca Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.

Pomimo tak szerokiego zastosowania i coraz większej skuteczności radioterapii, część technologii nadal nie jest w Polsce nadal nie jest standardem.  Przykładem może być radioterapia śródoperacyjna, która jest uznaną metodą leczenia skojarzonego, stosowaną od ponad 30 lat, udokumentowaną wieloma badaniami, obecną w zaleceniach światowych i polskich. Procedury radioterapii śródoperacyjnej realizują tylko 4 ośrodki w kraju.

Radioterapia śródoperacyjnej (IORT) polega na podaniu pojedynczej, precyzyjnie określonej dawki promieniowania opracowanej na potrzeby konkretnego pacjenta w trakcie zabiegu operacyjnego. Jest ona wielodyscyplinarnym procesem medycznym. Trzema głównymi specjalistami zaangażowanymi w proces decyzyjny są: radioterapeuci, chirurdzy i fizycy medyczni.

Profesor Dawid Murawa wskazywał na jednoznaczne korzyści z tej metody napromieniania. – Korzyści z zastosowania radioterapii śródoperacyjnej obejmują przede wszystkim precyzję działania w obrębie tkanek, w których rzeczywiście znajdował się nowotwór, który został przed chwilą usunięty chirurgicznie. Podając radioterapię śródoperacyjną w tę lożę, zmniejszamy ryzyko wznowy procesu nowotworowego w tym rejonie. A w przypadku nowotworów z naciekiem np. rak trzustki, opóźniamy ryzyko tworzenia się przerzutów odległych, które prowadzą do zgonu pacjenta. Druga zasadnicza rzecz, to jest ochrona tkanek zdrowych, co ma szczególnie znaczenie, w przypadku raka piersi[2].

O komentarz na temat roli radioterapii śródoperacyjnej, poprosiliśmy prof. Felipe A. Calvo, Kierownika Kliniki Radioterapii Onkologicznej, Clínica Universidad de Navarra (Hiszpania), współautora największych badań klinicznych IOeRT.

– Śródoperacyjna radioterapia elektronowa IOeRT jest najlepszą precyzyjną techniką radioterapii: wiele zdrowych tkanek można ochronić przed wiązką promieniowania, dawka elektronów jest kierowana w obszar loży po guzie przez chirurga i onkologa w czasie rzeczywistym. Dawka promieniowania jest dostarczana w trakcie operacji. Umożliwia to bezpieczne zwiększanie dawki promieniowania przy mniejszych efektach ubocznych i toksyczności. W niektórych nowotworach np. rak piersi o korzystnym rokowaniu, IOeRT może być jedynym elementem radioterapii: nie ma potrzeby dodatkowej radioterapii wiązką zewnętrzną – podkreślił prof. Calvo.

Zdaniem Profesora Calvo, IOeRT powinna być wdrażana instytucjonalnie: jest bowiem „programem szpitalnym”, a nie tylko specjalistyczną techniką powiązaną. Przy odpowiedniej technologii (miniaturyzowane akceleratory liniowe) – IOeRT jest przyjaznym procesem medycznym, dostępnym do szerokiego stosowania u pacjentów onkologicznych, szczególnie z rakiem piersi. – Pacjenci wymagający operacji i radioterapii w wielodyscyplinarnym protokole leczenia są kandydatami do optymalizacji terapii poprzez włączenie komponentu IOeRT w momencie resekcji guza nowotworowego. Ważne jest, aby omówić postepowanie u danego pacjenta, spersonalizować leczenie i zrozumieć, że to postępowanie terapeutyczne (IOeRT) wzbogaca wielodyscyplinarną praktykę szpitalną, włączając innowacyjną technologię do innowacyjnych (otwartych) interdyscyplinarnych decyzji radiochirurgicznych. IOeRT pozwala na optymalizację dozymetryczną na korzyść wdrożenia indeksu terapeutycznego u każdego indywidualnego pacjenta z chorobą nowotworową. Technologia ta służy przeprowadzaniu eskalacji lub deeskalacji leczenia, dostosowanej do ryzyka zgodnie z dostępnymi międzynarodowymi wytycznymi. – zaznaczył Profesor.

W ciągu ostatnich lat – publikacje naukowe pomogły zdefiniować oparte na dowodach, nowe strategie postępowania klinicznego dla IOeRT, m.in. obejmują one:

6 wytycznych Europejskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej (ESTRO)

Dwa raporty z badań na temat potencjalnym przejścia IOeRT na elektronowy FLASH
Nowe badanie radomizowane w raku piersi
Dwa prospektywne badania w raku piersi IOeRT jako boost
Jedno wieloośrodkowe badanie dot. ponownej radioterapii po częściowej radioterapii piersi
Jedno badanie pilotażowe w raku trzustki
 
[1] https://medicalpress.pl/zdrowie-wspolna-sprawa/1-na-8-kobiet-zachoruje-na-raka-piersi-eksperci-wskazuj-na-potrzeb-zwikszenia-zgaszalnoci-na-badania-mammograficzne-i-poszerzenia-dostpu-do-bada-genetycznych_JnRXgmPvpO/
[2] https://medicalpress.pl/system/poprawa-dostpu-do-radioterapii-rdoperacyjnej-wymaga-wsppracy-rodowiska-medycznego-i-wsparcia-systemowego_JeAQgoDRWB/

źródło: redakcja Medicalpress

Rak piersi to najczęściej występujący nowotwór złośliwy u kobiet, odpowiadający za prawie 1/4 wszystkich zachorowań na nowotwory w tej populacji. Nadal we wczesnym stadium zaawansowania wykrywanych jest zbyt mało przypadków, ok 25%, stąd waga profilaktyki, głównie wtórnej, czyli badań skryningowych. Pomimo rozszerzenia zakresu wiekowego uprawionych do uczestnictwa w bezpłatnych programie badań przesiewowych (mammografia), coraz mniej kobiet wykonuje te badania. – Aktualnie jesteśmy w bardzo specyficznym momencie, kiedy opublikowano kluczowe wytyczne diagnostyczno-terapeutyczne, jako obwieszczenie Ministerstwa Zdrowia. Co ważne w kontekście leczenia raka piersi, nadal dzieje się bardzo dużo, zarówno w farmakoterapii jak i chirurgii, gdzie przeważają techniki minimalnie inwazyjne, a leczenie jest indywidualizowane, najczęściej skojarzone, przy współpracy interdyscyplinarnej wielu specjalistów – wskazywali eksperci podczas debaty Polskiego Towarzystwa Onkologicznego z cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa”.
– Jeśli uświadomimy sobie, że 1 na 8 kobiet w ciągu całego swego życia zachoruje na raka piersi, to pokazuje z jak dużym problem mamy do czynienia, a więc profilaktyka jest tutaj niezwykle ważna, aby wcześnie wykryć zmiany, by nie trafiały do nas pacjentki, które mają już całą pierś zajętą nowotworem. Oczywiście onkolog dysponuje bardzo nowoczesnymi terapiami, ale nie spowoduje, że zawsze, w każdym przypadku, wyleczymy całkowicie każdą pacjentkę. – wskazała dr Katarzyna Pogoda, z Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Narodowego Instytutu Onkologii – PIB w Warszawie.

Jest wiele czynników ryzyka, które mogą sprzyjać rozwojowi tego nowotworu m.in. otyłość, mała aktywność fizyczna, zmiany hormonalne, jednak nadal nie poznano wszystkich. Rak piersi jest niejednorodną jednostką chorobową, a plan leczenia oraz rokowanie pacjentki jest uzależnione od podtypu nowotworu, są to np. rak hormonozależny, potrójnie ujemny, HER2-dodatni. Rak piersi generalnie, na tle wszystkich nowotworów, jest jednostką chorobowa dobrze rokującą. – W przypadku pacjentek z wczesnym rakiem piersi, mamy aż 80% szansy na wyleczenie. – dodała dr Pogoda.

Aktualnie pogram profilaktyki raka piersi jest skierowany do kobiet w wieku 45–74 lat, które nie wykonywały mammografii wciągu ostatnich 2 lat. Pacjentka może mieć ponowioną mammografię po roku, jeśli występują u niej czynniki ryzyka, takie jak rak piersi wśród najbliższych członków rodziny.

– Niestety, zgłaszalność na badania przesiewowe nie wygląda dobrze, generalnie ok. 31% Polek uczestniczy w badaniach mammograficznych. To bardzo mało, aby badania mammograficzne miały sens populacyjny, powinno w nich uczestniczyć 70-80% kobiet. Mammografia to najbardziej skuteczna metoda, która pozwala wykrywać raka piersi, co przekłada się nie tylko na zdecydowanie większe szanse wyleczenia, ale także na ograniczenie intensywności leczenia, co ma niebagatelne znaczenie. Ważna jest także identyfikacja kobiet z wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi, w wyniku nosicielstwa określonych mutacji genetycznych np. BRCA 1 i 2, które wymagają specjalnej opieki. – podkreślał prof. Piotr Pluta, z Kliniki Chirurgii Onkologicznej i Chorób Piersi, ICZMP w Łodzi, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej.

Badania genetyczne pozwalają wykryć mutacje, które powodują, zwiększone ryzyko zachorowania na raka piersi, już w młodym wieku np. 30 lat. Nadal obserwujemy efekt Angeliny Jolie, coraz więcej kobiet wykonuje badania genetyczne i przygląda się historii choroby w rodzinie. – Dla Polskiego Towarzystwa Onkologicznego ważna jest dostępność do tych badań, która aktualnie nie jest optymalna, są problemy ze stosowaniem metody NGS (sekwencjonowanie nowej generacji) na większą skalę oraz wykonywania badania BRCA1 w warunkach ambulatoryjnych. – zaznaczył prof. Piotr Rutkowski, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.

Zdaniem dr Janusza Krupy, lekarza rodzinnego, prezesa Instytutu Człowieka Świadomego, w Polsce nadal za mało uwagi przykładamy do profilaktyki, zarówno pierwotnej jak i wtórnej. Pacjenci często nie korzystają z badań przesiewowych, choć są one bezpłatne i szeroko dostępne. Wśród przyczyn jest strach przed diagnozą, ale też obawa przed samymi badaniami, np. tym, że będą bolesne. – My cały czas powtarzamy, że diagnoza na wczesnym etapie choroby umożliwia w większości przypadków całkowite wyleczenie. Z mojego doświadczenia, jeśli porozmawiamy w gabinecie lekarza rodzinnego z pacjentem, dlaczego warto wykonać te badania, to chętniej weźmie on w nich udział. Dzięki opiece koordynowanej w POZ mamy teraz spotkanie z pacjentem dedykowane stricte rozmowie w o profilaktyce i zdrowiu. Aktualnie ok. 45% placówek POZ uczestnicy programie opieki koordynowanej, jest ona wdrażana od 1,5 roku, więc mamy nadzieję, że ten odsetek będzie rosnąc. – mówił dr Krupa.

– Lekarze rodzinni mają niewątpliwie do odegrania niebagatelną rolę i potrzeba większej współpracy pomiędzy onkologami i POZ. W Polsce odeszło się od wysyłki zaproszeń na badania przesiewowe. Jednak nie oznacza to, że nie można dotrzeć do pacjentów. Powinniśmy stawiać na powiadomienia elektroniczne np. na telefony komórkowe i wykorzystywać internetowe konto pacjenta – dodał prof. Piotr Rutkowski.

Co po mammografii? Pacjentka z podejrzeniem raka piersi trafia do chirurga lub onkologa, który zleca dalsze badania takie jak USG, biopsja, tomografia. – Po ustaleniu stopnia zaawansowania nowotworu, pacjentka jest kierowana na konsylium wielodyscyplinarne (w którym udział biorą m.in. chirurg, onkolog, koordynator, psycholog, kardiolog, patomorfolog czy radiolog) i to jest właśnie bardzo ważny element. Wspólnie patrzymy na pacjentkę i odpowiednio określamy ścieżkę terapeutyczną – wskazywała dr Katarzyna Pogoda.

Decyzja o leczeniu jest podejmowana wspólnie, a schemat leczenia może być modyfikowany w zależności od tego, np. co okaże się w materiale po operacyjnym.

Modelowym rozwiązaniem w zakresie leczenia raka piersi są ośrodki Breast Cancer Units. – Trzeba podkreślić, że BCU to ogromne osiągniecie, które działa. To jak dodanie jeszcze jednego leku w terapii. Wspólne pochylenie się nad pacjentem, omówienie wyników, pozwala naprawdę zoptymalizować leczenie. Unity narządowe pozwoliły także na wyodrębnienie grupy lekarzy, którzy specjalizują się w danej jednostce chorobowej i utrzymują stałą współpracę. To podwyższa kompetencje, skuteczność i naszą wiedzę, co oczywiście jest ogromną korzyścią dla pacjenta – zaznaczył prof. Piotr Pluta.

W Polsce funkcjonuje wiele Breast Cancer Unitów, zwłaszcza w dużych ośrodkach. Problem z dostępnością jest widoczny jednak na ścianie wschodniej, a pacjentki migrują do różnych ośrodków. Optymalnie, jeśli pacjentka będzie leczona jak najbliżej miejsca zamieszkania. Ważne jest, aby lekarze rodzinny i inny specjaliści mieli wiedzę, gdzie przekierować pacjentkę z podejrzeniem raka piersi. Istnieje potrzeba publikacji takich informacji w jednym miejscu. Prof. Piotr Rutkowski wskazał, że docelowo będą się one znajdować na Narodowym Portalu Onkologicznym.

Badania genetyczne zmieniły podejście do leczenia raka piersi. Są one zlecane w szczególności, jeśli w rodzinie występowały przypadki raka piersi (podobnie ma się sytuacja w przypadku raka jajnika, prostaty czy trzustki). – W 2016 roku nastąpił duży przełom w badania genetycznych, wcześniej stosowano tzw. metody przesiewowe badań genetycznych, gdzie część pacjentek niestety była pomijana, bo nie badania pozwalały na wykrycie istotnych wariantów. Od 2017 roku stosuje się metodę wielkoskalową sekwencjonowania następnej generacji, gdzie bada się całe geny BRCA 1 i 2. Dzięki tej metodzie wykrywalność zwiększyła się z 7% do 21%. Głównym celem tej diagnostyki jest potwierdzenie uwarunkowania genetycznego raka piersi i objęcie profilaktyką całych rodzin oraz wsparcie w leczeniu, pozwalające na dobór odpowiedniego schematu terapii, w tym nowoczesnych leków celowanych. – tłumaczył dr Andrzej Tysarowski, kierownik Pracowni Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii – PIB w Warszawie.

Roczne zapotrzebowanie na wykonanie badań BRCA 1/2 w nowej technologii to około 20 000 przypadków. – Zwracam uwagę, że osoby, które wykonały badanie genetyczne jeszcze technikami przesiewowymi i uzyskały wynik negatywny, warto, aby badanie powtórzyły z zastosowaniem NGS NGS. – dodał dr Tysarowski.

Finansowanie badań genetycznych w celach profilaktycznych w poradni genetycznych jest zapewnione. Problemem bywa czas oczekiwania na wizytę w poradni, który może sięgać miesięcy. Natomiast innym rodzajem badań genetycznych w raku piersi są zlecenia z kliniki w celach leczniczych. – Tutaj sytuacja niestety nie wygląda tak różowo, ponieważ na chwilę obecną są pewne przeszkody dla jednostki w rozliczaniu tych badań. Obecny system rozliczania badań genetycznych bazuje na wytycznych z 2017 roku, gdzie mutacje były tylko wykonywane w poradni genetycznej, co blokuje zlecanie badań genetycznych z krwi przez klinikę w sytuacji, kiedy pacjentka jest ambulatoryjnie przyjmowana. Można takie badania zlecić i rozliczyć jedynie w sytuacji, kiedy pacjentka jest hospitalizowana. To jest bariera, która w momencie, gdy zostanie odblokowana, to dostęp do obecnych standardów leczenia dla pacjentów znacznie się zwiększy. – kontynuował dr Tysarowski.

Oprócz wspomnianych badań genetycznych wykonuje się także badania zmian somatycznych, czyli tych zmian genetycznych, które występują tylko w komórkach nowotworu. – Mamy dostęp do badań metodą FISH receptora HER2, ale też zaczynamy wykonywać badania PI3 Kinazy w grupie pacjentek homonowrażliwych HER2-ujemnych, w celu kwalifikacji do leczenia inhibitorem PI3K. Niedługo będą także wykonywane kolejne badania w kierunku mutacji w genach ESR1, AKT, PTEN. Tak więc, jak widać diagnoza genetyczna zyskuje na znaczeniu. Obok raka płuca, to jest największa grupa pacjentów, u których trzeba zlecać zaawansowane badania genetyczne – dodaje dr Tysarowski.

Wprowadzenie chemioterapii przedoperacyjnej to ogromna zmiana w podejściu do leczenia, dotyczy ok. 50% pacjentek, a leczenie skojarzone pozwala na osiągnięcie dużo lepszych wyników leczenia. – W chirurgii raka piersi stawiamy ogromny nacisk na leczenie oszczędzające, jest to metoda pierwszego wyboru, bardziej skuteczna. Nie zmienia to faktu, że około 30-40% pacjentek wymaga mastektomii. Chirurgia staje jednak coraz mniej inwazyjna, poprzez zastosowanie metod endoskopowych, co przynosi większy komfort dla pacjenta i lepszy efekt kosmetyczny. – powiedział prof. Piotr Pluta.

Radioterapia w leczeniu radykalnym jest stosowana jako leczenie uzupełniające, napromieniana jest pierś lub ściana klatki piersiowej i w razie potrzeby obszar węzłów chłonnych. Po leczeniu oszczędzającym dodatkowo podawana jest dawka jako boost w obrębie loży po usuniętym guzie, gdzie najczęściej dochodzi do wznowy. – Promieniowanie może być podane z pól zewnętrznych, jako brachyterapia lub w trakcie zabiegu chirurgicznego jako radioterapia śródoperacyjna, co skraca czas leczenia. Radioterapia tak naprawdę na każdym etapie choroby jest w stanie pomóc naszym pacjentkom, jeżeli występują przerzuty do różnych narządów, czy to do mózgowia, kości, płuca czy wątroby. Mamy techniki, które pozwalają nam na precyzyjne, punktowe, napromienienie tych zmian. – wskazała prof. Dorota Gabryś, z Zakładu Radioterapii Narodowego Instytutu Onkologii – PIB w Gliwicach, Przewodnicząca Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.

Program lekowy w raku piersi zawiera obecnie 22 cząsteczko-wskazania, jest bardzo bogaty, w tym obejmuje dostęp do leczenia celowanego i immunoterapii. – Jeśli myślimy o leczeniu nowoczesnym raka piersi, to przede wszystkim myślimy o grupie z wysokim ryzykiem nawrotu i tutaj precyzyjne leczenie, często zaczynana się od terapii przedoperacyjnej, a dalsze postępowanie zależy od choroby resztkowej i podtypu raka. To, co się zadziało w ostatnim czasie w raku hormonozależnym HER2-ujemnym, to dołączenie inhibitorów CDK 4/6 u pacjentek naprawdę z wysokim ryzykiem nawrotu choroby. To jest nowy trend, który opiera się na wynikach badań klinicznych i rekomendacjach międzynarodowych. Czekamy na wprowadzenie tej grupy leków dla naszych pacjentek. Generalnie w raku hormonozależnym wiele się dzieje, też w chorobie przerzutowej i tak naprawdę koniugaty wchodzą do leczenia wszystkich grup naszych pacjentek (aktualnie mamy dostęp do: w HER2-dodatnim – koniugat transtusumab derukstekan, w raku potrójnie ujemnym – sacytuzumab gowitekan). Teraz przyszedł czas na dostęp do tych koniugatów w przypadku raków hormonozależnych z przerzutami. Nowe leki pojawiają się także w przypadku mutacji w genie PIK3CA. – podkreślała dr Katarzyna Pogoda.

Dużym wyzwaniem pozostaje potrójnie ujemny rak piersi, który jest słabo wykrywalny w badaniu mammograficznym, ma niekorzystny naturalny przebieg, a guz rośnie szybciej niż nowotwory o innym fenotypie. Charakteryzuje się także skłonnością do szybkiego nawrotu (zwykle w ciągu 2-3 lat od rozpoznania), Ryzyko nawrotu w potrójnie ujemnym raku piersi jest kilkakrotnie wyższe niż w przypadku innych typów raka piersi. Ważne jest więc zastosowanie leczenia okołooperacyjnego.  W ostatnim czasie do programu lekowego wprowadzono immunoterapię, dzięki której można skuteczniej zapobiegać nawrotom choroby.

Eksperci zauważyli, że leczenie raka piersi jest coraz lepiej zorganizowane w Polsce, zespoły wielodyscyplinarne działają, poprawia się również komunikacja między specjalistami, wspólnie rozstrzygane są problematyczne kwestie, jak np. wyłonienie grup pośredniego ryzyka i decyzja o doborze terapii.  Powstanie Breast Cancer Unitów znacznie poprawiło decyzyjność odnośnie schematu postępowania. – Oczywiście jest jeszcze dużo rzeczy, które powinniśmy poprawić, zarówno pod kątem profilaktyki, jak i później kontroli pacjentek po leczeniu, bo wszystkie metody poszły do przodu, leczenie systemowe, chirurgia, radioterapia – dzięki czemu nasze pacjentki żyją dłużej i nie umierają z powodu raka piersi. Natomiast zwiększa się pula pacjentek, które wymagają regularnie kontroli. – mówiła prof. Dorota Gabryś.

Nowoczesne terapie w raku piersi są dostępne wyłącznie w programie lekowym, dlatego niezwykle ważne, aby pacjenci mieli dostęp do ośrodków, które realizują programy lekowe i jednocześnie wykonują badania genetyczne np. w ramach Breast Cancer Unitów. Będzie potrzebna większa współpraca z POZ, aby pacjentki, które są już w kontroli, opuszczały ośrodki onkologiczne i wracały do normalnego życia – Oczywiście pacjentki mają być dalej pod kontrolą, natomiast już zdecydowanie poza ośrodkami onkologicznymi. Pacjentek w trakcie leczenia jest i będzie coraz więcej, a onkologów jest ograniczona liczba. Aktualnie pacjentki z chorobą przerzutową dzięki nowoczesnym terapiom są pod naszą opieką przez wiele, wiele lat. – podkreśliła dr Pogoda.

Jak podsumował prof. Piotr Rutkowski, kluczowe kierunki poprawy w obszarze raka piersi, to postawienie większego nacisku na profilaktykę pierwotną i wtórną, poszerzenie dostępu do badań molekularnych, i oprócz dalszego rozwoju BCU zapewniających dostęp do kompleksowej diagnostyki i leczenia – rozwój Krajowej Sieci Onkologicznej, która zagwarantuje współpracę i konsultacje między ośrodkami, co usprawni ścieżkę pacjenta z rakiem piersi i innymi nowotworami.

źródło: PTO, Medicalpress

Polskie Towarzystwo Onkologiczne wraz z redakcją Medicalpress zapraszają na debatę ekspercką online z cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa” pt. „Rak piersi – od kompleksowej diagnostyki po optymalne leczenie. Gdzie jesteśmy?”, która odbędzie się 10 września o godz. 15:00.
W debacie udział wezmą:
Moderacja: Marek Kustosz, redaktor naczelny Medicalpress

Podczas spotkania w gronie wybitnych ekspertów powiemy jakie są aktualne wytyczne dot. profilaktyki raka piersi, standardy diagnostyczno-terapeutyczne, jak wygląda dostępność do badań genetycznych i innowacyjnego leczenia w Polsce, oraz jak powinna wyglądać optymalna ścieżka pacjenta z nowotworem piersi.

Transmisja na żywo na Youtube:

źródło: Medicalpress