Innowacyjne technologie zmieniają sposób ochrony pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym. Coraz częściej celem nie jest możliwie szybkie wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD), lecz wybór optymalnej strategii leczenia. O roli kamizelki defibrylującej i znaczeniu międzynarodowej współpracy towarzystw naukowych rozmawiamy z prof. Robertem Gilem, past prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

 

Jak rozpoczęła się współpraca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego z British Cardiovascular Society?

Prof. Robert Gil: Współpraca z British Cardiovascular Society jest naturalną konsekwencją naszych wcześniejszych projektów prowadzonych z włoskim towarzystwem ANMCO w obszarze zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu. Dziś wspólnie wymieniamy doświadczenia i pracujemy nad rozwiązaniami, które pozwalają szybciej wdrażać innowacyjne metody zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu do praktyki klinicznej.

Podczas sesji na czerwcowej konferencji The British Cardiovascular Society wiele mówiono o różnicach w kwalifikacji pacjentów do implantacji kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) w różnych krajach Europy. Z czego one wynikają?

Różnice wynikają przede wszystkim z odmiennego podejścia do kwalifikacji pacjentów do różnych procedur medycznych. W Polsce lekarze opierają się głównie na obowiązujących rekomendacjach, które dają poczucie bezpieczeństwa zarówno lekarzowi, jak i pacjentowi. W efekcie częściej zapada decyzja o implantacji ICD. Z kolei w Wielkiej Brytanii większy nacisk kładzie się na wspólne podejmowanie decyzji z pacjentem i rozważenie wszystkich dostępnych możliwości leczenia. To pokazuje, że nowoczesna kwalifikacja nie polega na szybszym wszczepieniu urządzenia, ale na wyborze najlepszego rozwiązania dla konkretnego pacjenta.

Podczas tej samej sesji wiele mówiono również o kamizelce defibrylującej jako rozwiązaniu, które może zmienić sposób kwalifikacji pacjentów do implantacji ICD. Na czym polega ta zmiana?

Kamizelka defibrylująca daje lekarzowi czas na podjęcie właściwej decyzji. To nieinwazyjna technologia niewymagająca implantacji, a więc rozwiązanie odwracalne. Dzięki niej możemy ocenić skuteczność prowadzonego procesu leczenia i dopiero wtedy zdecydować, czy pacjent po 2–3 miesiącach terapii rzeczywiście wymaga trwałej implantacji ICD.

To bardzo ważna zmiana, ponieważ obowiązujące wskazania do implantacji ICD powstały ponad 20 lat temu. Od tego czasu diagnostyka, farmakoterapia i rehabilitacja kardiologiczna znacząco się rozwinęły. Dziś u części pacjentów możemy więc bezpiecznie odroczyć decyzję o implantacji, a niekiedy całkowicie jej uniknąć.

Czy kamizelka defibrylująca może ograniczyć liczbę implantacji ICD?

Jak wspomniałem, kamizelka defibrylująca daje lekarzowi czas na podjęcie właściwej decyzji. Daje nam szansę na skuteczne leczenie pacjenta i czas, aby ocenić, czy pacjent nadal spełnia wskazania do implantacji ICD. Dzięki temu możemy uniknąć pochopnych implantacji, dla których jeszcze do niedawna nie było realnej alternatywy klinicznej. U części chorych funkcja serca poprawia się na tyle, że implantacja ICD nie jest już konieczna. Korzystają na tym zarówno pacjenci, jak i system ochrony zdrowia, ponieważ unikamy niepotrzebnych zabiegów oraz związanych z nimi powikłań i kosztów.

Czy z tej technologii można dziś w Polsce korzystać w sposób optymalny?

Jeszcze nie. Obecny model wymaga każdorazowo uzyskania indywidualnej zgody płatnika publicznego, co wydłuża proces i stanowi dodatkowe obciążenie dla ośrodków. Procedurę można uprościć, aby ułatwić lekarzom i pacjentom dostęp do tej technologii.

Jednocześnie nie spotkałem się z przypadkiem, aby szpital, który złożył wniosek dotyczący pacjenta spełniającego wskazania do zastosowania kamizelki defibrylującej, nie otrzymał zgody na jej finansowanie ze względów merytorycznych. To pokazuje, że obecny mechanizm działa, choć wymaga uproszczenia.

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne złożyło do Ministerstwa Zdrowia wniosek o objęcie kamizelki defibrylującej finansowaniem systemowym w lutym 2023 r. 30 stycznia 2024 r. rozwiązanie uzyskało pozytywną rekomendację Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Naturalnym kolejnym etapem tego procesu jest włączenie kamizelki defibrylującej do koszyka świadczeń gwarantowanych.

Równie ważna jak dostęp do technologii, jest edukacja lekarzy i pacjentów. Świadomy pacjent powinien wiedzieć, że w wielu przypadkach istnieje możliwość bezpiecznego odroczenia decyzji o implantacji ICD i ponownej oceny wskazań po zakończeniu leczenia.

Prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil, kierownik Kliniki Kardiologii PIM MSWiA, Immediate past President of PCS, Chair of the ESC EuroAsia Task Force for 2024-2026, ESC Board Councillor for term 2026-2028, Honorary Member of the British Cardiovascular Society

Źródło: inf pras

Migotanie przedsionków może wyglądać identycznie w zapisie EKG u 40-latka i 70-latka, jednak jego konsekwencje kliniczne oraz ryzyko powikłań są zupełnie inne. Eksperci Asocjacji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego podkreślają, że skuteczne leczenie tej najczęstszej arytmii wymaga spersonalizowanego podejścia, uwzględniającego wiek pacjenta, choroby współistniejące, styl życia oraz ryzyko udaru i innych powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Z okazji kampanii świadomościowej #DzieńPulsu, prowadzonej przez Asocjację Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, wiele uwagi poświęca się migotaniu przedsionków. Na pytania odpowiada prof. dr hab. n. med. Jakub Baran, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne WUM, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, przewodniczący elekt Asocjacji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Czy o najczęściej występującej arytmii w 2026 roku można jeszcze powiedzieć lekarzom coś nowego?

Z pewnością można na tę arytmię spojrzeć inaczej niż powszechnie o niej myślimy, nieszablonowo. Jako specjaliści wiemy na przykład, że migotanie przedsionków jest objawem różnych zjawisk chorobowych, które dotykają naszych pacjentów. Nie zawsze jednak bierzemy pod uwagę, że inny ciężar gatunkowy i inne ryzyko związane z powikłaniami tej arytmii będzie dotyczyło 40-latka – wysportowanego, z niskimi czynnikami ryzyka zatorowo-zakrzepowego, a inne ryzyko będzie dotykało tego samego człowieka za 30 lat, czyli w momencie, kiedy będzie on miał 70-75 lat. Z biegiem lat może się pojawić nadciśnienie tętnicze, upośledzona tolerancja glukozy, czyli stan przedcukrzycowy. I już to będzie formowało czynniki ryzyka, które przy obecnej arytmii znacząco podwyższą ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu.

Najgroźniejszego powikłania migotania przedsionków?

Tak, a szerzej – powikłań zakrzepowo-zatorowych. Nie jest to jedyna grupa powikłań, ale z pewnością najistotniejsza. Wiemy, że nawet jeśli uda się odessać skrzeplinę powstającą w wyniku arytmii, czyli wykonać trombektomię aspiracyjną, to i tak istnieje duże ryzyko, że jakieś zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym pozostaną na stałe. Będzie to miało dewastujący wpływ na  codzienne funkcjonowanie pacjenta.

Jakie zmiany w codziennym funkcjonowaniu może powodować migotanie przedsionków u młodszych, a jakie u starszych pacjentów?

U 40-latka czy 50-latka będzie to głównie zmniejszona tolerancja wysiłku, szybsze męczenie się, nadmierne pocenie się, absencje w pracy czy zaburzenie funkcji seksualnych. U 70-latka czy 75-latka wymienione symptomy nie będą miały może już aż tak istotnego znaczenia, ale pojawi się znacznie większe ryzyko udaru. To zagrożenie dla zdrowia i sprawności, a nawet życia. Tak więc migotanie przedsionków, które w EKG będzie wyglądało tak samo u 40-latka i u 70-latka, będzie miało zupełnie inny ciężar gatunkowy u pacjentów w różnym wieku. Powinniśmy więc zawsze mieć na uwadze, o jakim pacjencie mówimy. Patrzmy nie tylko na wyniki badań, lecz na całe spectrum funkcjonowania człowieka.

Czy leczenie migotania przedsionków w przypadku pacjentów w różnym wieku wygląda inaczej?

Schemat wygląda dość podobnie, ale zdecydowanie powinniśmy niuansować podejście do terapii w różnych grupach pacjentów. Chociaż wytyczne zakładają bardzo podobne postępowanie w każdym przypadku rozpoznania migotania przedsionków, to jednak inaczej będziemy leczyli człowieka, który ma rzadkie napady arytmii i wiemy, po czym one występują. Takiemu pacjentowi, z niskim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, nie zalecimy przewlekłej terapii antyarytmicznej i nie narazimy go na ryzyko związane z przewlekłym stosowaniem farmakoterapii. Co innego w przypadku chorego, który ma bardzo częste napady arytmii i to znacząco utrudnia mu życie – bywa, że pacjent z powodu migotania przedsionków nie jest w stanie wyjść z domu i normalnie funkcjonować.

Jaką strategię terapeutyczną można wówczas przyjąć?

Wtedy oczywiście pomyślimy o leczeniu farmakologicznym, a na kolejnym etapie, jeśli leki okażą się nieskuteczne, o leczeniu zabiegowym. Ablację rozważymy także w przypadku, gdy sam pacjent powie nam, że wolałby skorzystać z leczenia zabiegowego a nie stosować farmakoterapię przez całe życie. W przypadku ablacji podstawa terapii jest taka sama dla wszystkich – to izolacja żył płucnych. Mamy twarde dowody, że izolacja żył płucnych w migotaniu przedsionków działa, ale trzeba przyznać, że poziom skuteczności w zależności od różnych czynników może się wahać.

 

Jak wygląda ten zakres?

W napadowym migotaniu przedsionków skuteczność leczenia zabiegowego wynosi nawet 85-90%. Taki poziom zwykle oznacza, że w ciągu roku nie wróci żaden napad migotania przedsionków. Przy przetrwałym migotaniu przedsionków zakres wynosi 65-75% skuteczności i dlatego musimy  wiedzieć, jak postępować z pacjentami, u których arytmia nawróciła. Możliwości są naprawdę różnorodne. Wiele zależy również od modyfikacji czynników ryzyka arytmii i jej nawrotów oraz schorzeń towarzyszących, do których powinniśmy motywować naszych pacjentów, a także od umiejętności operatorów.

Czy system ochrony zdrowia w Polsce jest zdaniem Pana Profesora przygotowany na spersonalizowane strategie leczenia migotania przedsionków?

Najłatwiej byłoby powiedzieć, że i tak, i nie. O ile dostępność do pierwszego etapu leczenia, czyli do izolacji żył płucnych różnymi technikami, jest w naszym kraju na dobrym poziomie, to już w przypadku kolejnych zabiegów system nie różnicuje etapu terapii. To wpływa chociażby na finansowanie procedur – takie samo w obydwu przypadkach, pomimo tego, że specyfika tych zabiegów jest inna. Należy dodać, że nie ma – nie tylko w Polsce, ale w ogóle na świecie –udokumentowanego idealnego sposobu leczenia powtórnego (po pierwszym nieskutecznym zabiegu). To w dużej mierze zależy od doświadczenia operatora i ośrodka. Lepsze monitorowanie skuteczności na poszczególnych etapach i w różnych ośrodkach pozwoliłoby zrozumieć, dlaczego w jakimś miejscu można osiągać lepsze efekty terapii, a co można poprawić u nas. Do tego potrzebna jest świadoma kadra medyczna.

A propos świadomości, jak ocenia Pan Profesor wiedzę społeczeństwa w zakresie roli regularnego mierzenia pulsu?

Nigdy nie jest tak dobrze, żeby nie trzeba było już nad niczym pracować, ale trzeba powiedzieć, że jest dziś zdecydowanie lepiej niż jeszcze 10 lat temu. Pacjenci co do zasady wiedzą, do czego służą opaski i zegarki z funkcją monitorowania rytmu serca. Wiedzą, do czego przydają się aplikacje, jak reagować na ewentualne alerty. Większość pacjentów w wieku 40 czy 50 lat jest tego świadoma. Starsze osoby, chociaż może nie tak technologicznie zaawansowane, i tak najczęściej potrafią mierzyć tętno. Na czym powinniśmy się skupić? Na tych osobach, które nie potrafią zmierzyć tętna właściwie albo nie są świadome, dlaczego to jest ważne. Jako Asocjacja Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego marzylibyśmy, by każdy w Polsce umiał poprawnie zmierzyć tętno sobie i osobie bliskiej i wiedział, kiedy i jak reagować na nieprawidłowości. Ta wiedza powinna być przekazywana już dzieciom, na etapie edukacji zdrowotnej, ale poprawnego mierzenia pulsu można się nauczyć w każdym wieku, dlatego edukujmy naszych pacjentów. W kontekście omawianych dziś zagrożeń związanych z migotaniem przedsionków nie ma wątpliwości, że warto.

Źródło: Komunikat Prasowy

Zdarza się, że pacjent oczekuje przeprowadzenia zabiegu ablacji konkretną techniką, jednak warunki anatomiczne lub rodzaj arytmii nie pozwalają na jej zastosowanie. Każdy pacjent jest oceniany indywidualnie w zakresie występujących zaburzeń rytmu serca, chorób współistniejących, warunków anatomicznych oraz stanu ogólnego. To na tej podstawie wybierana jest metoda przeprowadzenia zabiegu, chociaż z różnych przyczyn może ona ulec zmianie już w trakcie przeprowadzania procedury – mówi dr hab. n. med. Piotr Lodziński z I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Komentarz eksperta: Na przestrzeni ostatnich lat obserwujemy rosnący odsetek pacjentów, którzy przed konsultacją kardiologiczną aktywnie poszukują w sieci odpowiedzi na nurtujące ich pytania. Oprócz wielu autoryzowanych przez specjalistów treści, w internecie znajdują się również publikacje zawierające niesprawdzone informacje, które prowadzą do szumu informacyjnego, a ostatecznie do licznych obaw pacjentów co do proponowanych metod leczenia.

Oczywiście to dobry objaw, że pacjenci interesują się swoim zdrowiem, chcą poznać szczegóły dotyczące swojej choroby i metod jej leczenia, jednak ważna jest wiarygodność źródła, na którym się opierają. Najczęściej u chorych pojawiają się obawy związane z interwencją inwazyjną, jej potencjalnymi powikłaniami oraz chęć odroczenia samego leczenia.

Często pacjenci zbierają informacje na temat swojej choroby oraz metod leczenia przed zaplanowaną konsultacją. To bardzo dobry odruch, który świadczy o chęci aktywnego działania w kierunku poprawy stanu swojego zdrowia. Gorzej, jeżeli na podstawie informacji medialnych lub znalezionych na forach internetowych zostanie zbudowane oczekiwanie co do konkretnej metody leczenia.

Każdy pacjent jest indywidualnie oceniany w zakresie występujących zaburzeń rytmu serca, chorób współistniejących, warunków anatomicznych oraz stanu ogólnego. To na tej podstawie wybierana jest metoda przeprowadzenia zabiegu. Dotyczy to zarówno rodzaju energii wykorzystywanej do przeprowadzenia ablacji, jak i rodzaju cewnika ablacyjnego. Zazwyczaj decyzja zapada podczas wizyty kwalifikacyjnej, może ona jednak ulec zmianie już w trakcie trwania zabiegu. Zdarza się, że pacjent oczekuje przeprowadzenia zabiegu ablacji techniką PFA (lub inną), a warunki anatomiczne lub rodzaj arytmii nie pozwalają na jej zastosowanie.

Podczas konsultacji przed zabiegiem zbierane są szczegółowe wywiady oraz weryfikowana jest dotychczasowa dokumentacja medyczna. Jeśli dokumentacja jest niekompletna, konieczne może być wykonanie badań dodatkowych. Proces kwalifikacji do zabiegu ułatwia przygotowanie przez lekarza prowadzącego kompletu badań: EKG (szczególnie z zapisami arytmii), Holter EKG, echo serca oraz podstawowe badania laboratoryjne. Warto podkreślić, że niezwykle ważne jest udostępnienie kopii zapisu EKG z arytmią, które jest rejestrowane przez zespół ratowników lub SOR w szpitalu. Często są to jedyne udokumentowane zapisy zaburzeń rytmu serca.

Podczas konsultacji przed zabiegiem pacjent powinien uzyskać informacje na temat arytmii, ewentualnych zagrożeń z nią związanych i dostępnych metod leczenia. Konsultacja przed zabiegiem to również czas na rozwianie wątpliwości dotyczących techniki ablacji oraz skorygowanie ewentualnych oczekiwań pacjenta. Świadoma zgoda pacjenta na leczenie wymaga przedstawienia oczekiwanej skuteczności oraz ryzyka potencjalnych powikłań. Obecnie wytyczne rekomendują wspólne podejmowanie decyzji terapeutycznych, z uwzględnieniem preferencji pacjenta.

W ciągu ostatnich kilku lat dynamicznie zwiększyła się liczba zabiegów ablacji u pacjentów z migotaniem przedsionków. Wynika to z pojawienia się nowych systemów i cewników wykorzystujących technologię PFA. W wielu ośrodkach elektrofizjologicznych odnotowano istotne zmniejszenie odsetka ablacji termalnych (prąd o częstotliwości radiowej, krioablacja). Należy podkreślić, że nie oznacza to zastąpienia tych technik przez PFA. W przypadku arytmii wymagających wykorzystania cewników konwencjonalnych, cewników do mapowania wieloelektrodowego, jak również działań w pobliżu układu przewodzącego serca, techniki termalne nadal pozostają metodą z wyboru.

W ostatnich miesiącach pojawiły się również cewniki ablacyjne pozwalające na hybrydowe wykorzystanie prądu o częstotliwości radiowej przez PFA. W jednym z ostatnio opublikowanych badań ankietowych (216 respondentów, 43 kraje; badanie EHRA)  podział proporcji technik ablacyjnych wynosił w 2020 r.: 44% krioablacja balonowa, 56% ablacja prądem o częstotliwości radiowej, a w 2025 r.: 49% PFA, 30% RF i 21% krioablacja.

Pomimo coraz większej popularności, liczba ablacji PFA u pacjentów z migotaniem przedsionków oraz okres odległej obserwacji po zabiegach w tej technologii pozwalają na stwierdzenie, że jest to technologia o przynajmniej takiej samej skuteczności co ablacja prądem o częstotliwości radiowej czy krioablacja (73,3% PFA vs 71,3% RF/krio w 1. roku obserwacji). Początkowe dane wskazywały, że jest to metoda pozbawiona ryzyka trwałego porażenia nerwu przeponowego, jednak wraz ze wzrostem liczby wykonanych zabiegów PFA zaczęły pojawiać się doniesienia o występowaniu tego powikłania również po tego rodzaju procedurach. Przy zachowaniu nietermalnego charakteru PFA, uważa się, że jest to metoda pozbawiona ryzyka wystąpienia jednego z najrzadziej występującego powikłania – przetoki przełykowo-przedsionkowej. Wiarygodne porównanie bezpieczeństwa technik termalnych z PFA wymaga dłuższego okresu obserwacji.

Źródło: Komunikata Prasowy

Migotanie przedsionków to najczęstsze zaburzenie rytmu serca, które – jeśli nieleczone – może prowadzić do poważnych powikłań, w tym udaru mózgu. W odpowiedzi na rosnącą liczbę przypadków i potrzebę minimalnie inwazyjnych, skutecznych metod leczenia, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu wdrożył innowacyjną technologię: elektroporację wspomaganą trójwymiarowym systemem obrazowania. To pierwsze takie rozwiązanie na Dolnym Śląsku i jedno z nielicznych w Europie.

Migotanie przedsionków objawia się m.in. uczuciem kołatania serca, dusznością, zmęczeniem. To schorzenie może przebiegać bezobjawowo, ale w każdym przypadku znacznie zwiększa ryzyko udaru mózgu, niewydolności serca i innych powikłań zakrzepowo-zatorowych. W nowoczesnej kardiologii kluczowe jest nie tylko skuteczne leczenie farmakologiczne, ale także stosowanie zabiegów ablacyjnych, które eliminują ogniska odpowiedzialne za nieprawidłową aktywność elektryczną w sercu.

Elektroporacja – co to za metoda?

Nowością w leczeniu migotania przedsionków jest tzw. elektroporacja, czyli ablacja polem pulsacyjnym. To metoda „nietermiczna”, polegająca na precyzyjnym uszkodzeniu wybranych komórek przy pomocy ultrakrótkich impulsów prądu o wysokim napięciu.

W odróżnieniu od klasycznych metod, takich jak ablacja RF (radiofrekwencyjna) czy krioablacja, elektroporacja nie powoduje uszkodzeń cieplnych okolicznych tkanek, co czyni ją bezpieczniejszą – zwłaszcza przy strukturach sąsiadujących z sercem, jak przełyk czy nerwy.

System 3D: serce widziane z mikrometryczną dokładnością

Dotychczas zabiegi ablacyjne wykonywano z użyciem fluoroskopii – obrazowania rentgenowskiego, które wiąże się z ekspozycją na promieniowanie jonizujące. Nowa technologia, zastosowana przez zespół USK Wrocław, pozwala uniknąć promieniowania dzięki trójwymiarowemu systemowi mapowania serca.

„Udoskonalona technologia pozwala zobrazować trójwymiarowo serce z bardzo dużą precyzją i co do milimetra poruszać się po nim bez użycia promieniowania rentgenowskiego” – podkreśla dr Krzysztof Nowak, koordynator Obszaru Zaburzeń Rytmu Serca w USK.

System 3D umożliwia również:

• dokładne odwzorowanie struktur przedsionka,

• analizę sygnałów elektrycznych z wnętrza serca,

• stworzenie mapy przepływu impulsów,

• precyzyjne prowadzenie cewnika – jak w nawigacji GPS.

Jak przebiega zabieg?

1. Pacjent poddawany jest znieczuleniu ogólnemu.

2. Cewnik wprowadza się przez żyłę udową do prawego, a następnie lewego przedsionka serca.

3. System tworzy trójwymiarową mapę serca i wskazuje źródło arytmii.

4. Ablacja polem pulsacyjnym niszczy ogniska arytmii – bez efektu termicznego.

Zabieg wykonuje doświadczony zespół elektrofizjologów z Pracowni Elektrofizjologii Inwazyjnej USK we Wrocławiu.

Nowa jakość w kardiologii zabiegowej

Wdrożenie tej technologii w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym to istotny krok w kierunku personalizowanej i bezpieczniejszej kardiologii zabiegowej.

„To trochę jak jazda z GPS – wiemy, dokąd zmierzamy i jak najlepiej tam dotrzeć” – mówi dr Stanisław Tubek.

Znaczenie kliniczne i przyszłość

Choć elektroporacja to stosunkowo nowa metoda, zdobywa coraz większe uznanie w Europie dzięki:

• większemu bezpieczeństwu dla pacjenta,

• skróceniu czasu zabiegu,

• możliwości wykonywania procedur bez ekspozycji na promieniowanie RTG,

• potencjalnie mniejszej liczbie powikłań.

To rozwiązanie może stać się standardem w leczeniu migotania przedsionków w najbliższych latach – zwłaszcza u pacjentów z przeciwwskazaniami do klasycznej ablacji.

Źródło: PAP MediaRoom

Czym jest ablacja i kiedy się ją wykonuje? Jakie są rodzaje tej procedury, od czego zależy wybór metody oraz jak się do niej przygotować? O zabiegowym leczeniu arytmii serca opowiada dr n. med. Agnieszka Wojdyła-Hordyńska z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu. Materiał powstał w ramach edukacyjnej serii „To warto wiedzieć”.

Ablacja to małoinwazyjny zabieg, stosowany w leczeniu konkretnych rodzajów arytmii, nazywanych częstoskurczami. Istnieją różne przyczyny powstawania zaburzeń rytmu serca. Część z nich jest wrodzona, jednak najczęściej są to choroby nabyte, które polegają na napadach zbyt szybkiego lub nieregularnego rytmu. Celem zabiegu ablacji jest zniszczenie tkanki serca odpowiedzialnej za powstawanie arytmii. Leczenie zabiegowe częstoskurczów polega na wprowadzeniu cienkich cewników, nazywanych elektrodami, do serca przez naczynia krwionośne (najczęściej przez żyły w pachwinie) i „unieszkodliwienie” tkanek odpowiedzialnych za nieprawidłowe przewodzenie impulsów – różnymi technikami.

Zabieg ablacji jest małoinwazyjny. To znaczy, że procedura wykonywana jest jedynie przez nakłucie, podobne do tego stosowanego podczas pobierania krwi. Miejsca powodujące arytmię w sercu są precyzyjnie namierzane i „wyłączane” za pomocą różnych technik i niezwykle zaawansowanych technologii.

Ablacja RF (radiofrekwencyjna) jest najczęściej stosowaną metodą leczenia łagodnych i groźnych arytmii przedsionkowych i komorowych. Jej wysoka skuteczność wynika ze zniszczenia arytmogennych lub innych tkanek prądem o wysokiej częstotliwości, co odbywa się za pomocą ich podgrzania. Jest to metoda trwała i skuteczna, o najdłuższej historii w stosunku do innych metod i stosowanych energii.

Krioablacja (ablacja zimnem) działa odwrotnie niż ablacja RF, czyli nie poprzez podgrzanie, ale przez zamrażanie tkanek – nawet do temperatury ok. -60°C. Krioablację stosuje się najczęściej w leczeniu migotania przedsionków. Technika ta jest również stosowana jako metoda do tworzenia punktowych blizn w niektórych lokalizacjach w sercu, dając lekarzom czas na ocenę skutków interwencji, zanim powstanie trwałe, nieodwracalne uszkodzenie tkanki.

Ablacja PFA (Pulsed Field Ablation) to technika wykorzystująca elektroporację. Jest innowacyjną techniką stosowaną przede wszystkim w leczeniu migotania przedsionków. Jej działanie opiera się na tworzeniu nanoporów w błonach komórkowych poprzez zastosowanie silnego pola elektrycznego, które zwiększa przepuszczalność komórki i ostatecznie prowadzi do apoptozy (zaplanowanego, kontrolowanego usunięcia pewnych komórek). PFA ma korzystny profil bezpieczeństwa i jest stosunkowo krótką procedurą. Unikalne w tej metodzie jest to, że pozwala ona na selektywną martwicę określonych komórek, a dzięki temu skuteczne elektryczne odizolowanie wybranych struktur od pozostałych – zdrowych. PFA pozwala na zminimalizowanie ryzyka uszkodzeń innych tkanek, chociażby w obrębie przełyku, nerwu przeponowego i innych części żył płucnych.

Inne, mniej popularne metody, to ablacja laserowa i ultradźwiękowa. Nie są obecnie powszechnie stosowane wobec przewagi wyżej wymienionych technik.

Proponując pacjentowi daną metodę leczenia arytmii, lekarz prowadzący weźmie pod uwagę między innymi:

• typ arytmii (np. migotanie przedsionków, trzepotanie, częstoskurcz);
• lokalizację ogniska arytmii;
• doświadczenie ośrodka kardiologicznego, w którym będzie realizowany zabieg;
• ogólny stan zdrowia pacjenta.

Jako elektrofizjolodzy przy doborze konkretnej techniki ablacji bierzemy pod uwagę cele terapii: złagodzenie objawów arytmii; ustąpienie kołatań serca, duszności, omdleń czy utrat przytomności. W niektórych przypadkach musimy wziąć pod uwagę także możliwości poprawy efektywności leczenia niewydolności serca lub innych chorób układu krążenia (jeśli występują).

Tak, zdecydowanie. W zależności od rodzaju arytmii:

• skuteczność ablacji przy migotaniu przedsionków wynosi 70-80% po jednym zabiegu i nawet więcej po kolejnych;
• w przypadku trzepotania przedsionków lub częstoskurczów nadkomorowych skuteczność zbliżona jest nawet do 95-98%.

Warto pamiętać, że głównym celem takiego zabiegu jest lepsza tolerancja wysiłku, zmniejszenie ryzyka udaru mózgu, częstości hospitalizacji, poprawa jakości i długości życia pacjenta.

Przed zabiegiem:

• otrzymamy skierowanie na badania: EKG, echo serca, morfologię, badania krwi, często rezonans serca lub tomografię;
• lekarz może czasowo odstawić niektóre leki przeciwarytmiczne lub przeciwkrzepliwe;
• zabieg przeprowadzany jest najczęściej w znieczuleniu miejscowym, ale czasem stosuje się krótkie znieczulenie ogólne;
• trzeba być na czczo (najczęściej 6–8 godzin przed zabiegiem).

Zabieg trwa średnio 60 minut, czasem dłużej, co zależy od rodzaju choroby i zakresu interwencji.

Tuż po zabiegu:

• warto ograniczyć aktywność fizyczną przez kilka dni (szczególnie chodzenie, jeśli wkłucie było w pachwinie);
• czasem bezpośrednio po zabiegu mogą występować uczucia kołatania serca i zmęczenie. Te objawy nie powinny niepokoić.

W dłuższej perspektywie:

• w wielu przypadkach pacjenci wracają do pełni aktywności (w tym sportu, podróży, pracy) już po kilku dniach;
• kontrola u kardiologa jest ważna – szczególnie w pierwszym roku;
• możliwe jest czasowe lub trwałe odstawienie leków przeciwarytmicznych lub przeciwkrzepliwych – zależy to od typu arytmii i skuteczności zabiegu;
• styl życia: warto zadbać o serce: unikać stresu, dbać o dobry sen, zredukować alkohol i kofeinę, kontrolować ciśnienie, masę ciała, poziom cukru we krwi. To wszystko pomoże podtrzymać efekt zabiegowego leczenia arytmii.

Wysłuchała Marta Sułkowska

 

Zaburzenia rytmu serca na tle genetycznym mogą dawać niejednoznaczne, a czasem mylące objawy. O tym, jak ważne w przypadku arytmii dziedzicznych są: rzetelny wywiad lekarski, możliwość kompleksowej opieki nad pacjentem i właściwe algorytmy postępowania, mówi dr n. med. Maria Miszczak-Knecht, konsultant krajowa w dziedzinie kardiologii dziecięcej.

Mówiąc najogólniej, arytmie są nieprawidłową pracą serca. Jeżeli przyjmiemy, że serce pracuje jak pompa, to oznacza to, że powinno się ono kurczyć z określoną częstotliwością i z określoną sekwencją: najpierw przedsionki, a potem komory. Każdy sposób, który zaburza prawidłowy skurcz i rozkurcz serca, powodując na przykład, że najpierw kurczą się komory, później przedsionki albo kurczą się one z niewłaściwą częstotliwością, nazywamy arytmią. Rzeczywiście, można powiedzieć, że istnieją arytmie groźne i niegroźne – takie, które nie mają żadnego znaczenia dla naszego zdrowia czy codziennego funkcjonowania, ale także takie, które mogą być przyczyną nagłego zgonu sercowego. Samemu, na podstawie odczuwalnych objawów, nie jest się w stanie rozstrzygnąć do której grupy przypisać dane zaburzenia rytmu serca. W razie niepokojących sygnałów zawsze warto skonsultować się z lekarzem.

Tak. Szczególnie liczna w tym zakresie jest grupa arytmii, która ujawnia się u dzieci. Warto jednak zaznaczyć, że o podłożu genetycznym różnych rodzajów zaburzeń rytmu serca dopiero się dowiadujemy. Wiedza naukowa rozwija się w tym obszarze bardzo dynamicznie. Istnieją arytmie, o których podłożu genetycznym wiadomo już od lat 70. XX wieku i takie, których przyczynę genetyczną stwierdzono dopiero po 2000 roku.

Jakie arytmie mogą mieć podłoże genetyczne?

Najczęściej występujący przykład takiej arytmii to zespół wydłużonego QT, który występuje z szacowaną częstotliwością na poziomie 1:2500 pacjentów, a zatem stosunkowo często. Ta arytmia może mieć różną prezentację kliniczną – od postaci bezobjawowej aż do zatrzymania krążenia i nagłego zgonu sercowego. Wszystko zależy od mutacji genowej, wieku i płci pacjenta. Wśród innych arytmii na tle genetycznym można wskazać: katecholaminergiczny polimorficzny częstoskurcz komorowy, zespół Brugadów czy zespół krótkiego QT. W niektórych przypadkach, jak w zespole krótkiego QT, wiemy, że jest to choroba rzadka, ale nie znamy jej dokładnej częstości występowania w populacji. W przypadku zespołu Brugadów przyjmuje się, że występowanie kształtuje się na poziomie około 1:25000, czyli ta arytmia występuje znacznie rzadziej niż zespół wydłużonego QT.

To zależy. Czasami już po badaniu prenatalnym jesteśmy w stanie podejrzewać zespół wydłużonego QT. U części pacjentów z zespołem wydłużonego QT objawy pojawią się w pierwszym roku życia. U tych osób przebieg choroby będzie ciężki. Jest jednak i taka grupa pacjentów, u których arytmia w ogóle nie wystąpi. Innym przykładem jest katecholaminergiczny polimorficzny częstoskurcz komorowy, uznawany za jedną z najbardziej zagrażających życiu arytmii uwarunkowanych genetycznie. I w tym przypadku, jeżeli objawy pojawią się wcześniej, przed czwartym rokiem życia, przyjmuje się, że istnieje wyższe ryzyko złośliwości tej arytmii. Z reguły jednak objawy tego zaburzenia pojawiają się około dziesiątego roku życia. Nieco inaczej jest w przypadku Zespołu Brugadów, gdzie mamy dwa piki zachorowań. Klasyczna postać choroby ujawnia się w trzeciej bądź czwartej dekadzie życia, ale istnieje też postać niemowlęca i dziecięca arytmii, gdzie objawy pojawiają się wcześniej i mogą demonstrować się na przykład jako drgawki gorączkowe. Symptomy bywają więc niejednoznaczne, a wręcz mylące i nie można powiedzieć, że jeśli ktoś nie miał objawów arytmii aż do wieku dorosłego, stwierdzone później u niego zaburzenia rytmu serca na pewno nie mają genetycznego tła.

Warto zacząć od tego, że dziś nie jesteśmy w stanie wpłynąć leczeniem na przyczynę arytmii uwarunkowanej genetycznie. Możemy natomiast ocenić ryzyko ujawnienia się choroby i mamy możliwości terapii jej objawów. Stosujemy w tym zakresie różnorodną paletę procedur, od metod farmakologicznych do zabiegowych, w tym ablacji. Metodą, którą stosujemy w prewencji powikłań choroby – do zabezpieczenia możliwości przerwania zagrażającej życiu arytmii – jest wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD). Nie mniej ważna i coraz bardziej podkreślana jest rola modyfikacji stylu życia pacjenta. Zmiana codziennych nawyków przynosi znaczący zysk w postaci zmniejszenia liczby napadów arytmii.

Tak, ale nie tylko. „Pod lupę” bierzemy także rodziców i dziadków. W przypadku podejrzenia bądź potwierdzenia klinicznego arytmii uwarunkowanej genetycznie obowiązkiem lekarza jest poinformowanie pacjenta lub jego opiekunów o konieczności przebadania całej rodziny. Bliscy powinni zostać przebadani głównie w aspekcie zapisu EKG, ponieważ to badanie jest najczęściej podstawą rozpoznania. Jednak nie tylko. Bardzo istotny jest rzetelnie przeprowadzony wywiad rodzinny, w tym pozyskanie informacji o przypadkach licznych utrat przytomności oraz nagłych zgonów przed 50. rokiem życia, które występowały u krewnych. Przypomina mi się historia naszego małego pacjenta, u którego doszło do zatrzymania krążenia. Po fakcie okazało się, że w tej rodzinie do czterech pokoleń wstecz było aż 18 przypadków nagłych zgonów dzieci! Nikt wcześniej nie połączył tych faktów. Postawienie rozpoznania choroby uwarunkowanej genetycznie spowodowało objęcie leczeniem również jednego z rodziców, rodzeństwa rodziców i dziadków. Istotne, że dopóki nie dysponujemy wynikiem badania genetycznego, nie wiemy, czy jest to tak zwana mutacja de novo, czyli czy pacjent jest pierwszą osobą w rodzinie, u której wystąpiło genetyczne podłoże arytmii.

Obecnie w tym zakresie zmieniają się przepisy i w wielu przypadkach takie badania są już refundowane. Jednocześnie refundacja nie obejmuje wszystkich możliwych testów i wskazań. Istotne jest więc, by na badania genetyczne kierował pacjenta i jego bliskich prowadzący kardiolog, który pomoże dobrać właściwy panel. Kardiolodzy zajmujący się arytmiami genetycznie uwarunkowanymi, pracujący w referencyjnych ośrodkach, doskonale potrafią interpretować wyniki badan genetycznych.

Tak, a co więcej, praktyka potwierdza, że we wsparcie w codziennej opiece zdrowotnej warto zaangażować także przyjaciół pacjenta. W wielu krajach w przypadku dzieci zagrożonych na przykład utratami przytomności funkcjonuje nieformalna instytucja tak zwanego bodyguard’a. Często jest to przyjaciel, który wie, co powinien zrobić, gdy jego kolega straci przytomność. Taki „anioł stróż” jest uczony, do kogo ma zadzwonić i jak się zachować w razie wystąpienia sytuacji zagrażającej życiu koleżanki lub kolegi. Doświadczenia pokazują, że dzieci odnajdują się w tej roli doprawdy doskonale. Nawet siedmiolatki często mają już dziś smartfony i okazuje się, że odpowiednio przeszkolone potrafią z nich zrobić wspaniały użytek. Warto wszędzie wdrażać takie dobre wzorce.

Rozmawiała Marta Sułkowska

Zapadalność i wykrywalność zaburzeń rytmu serca u dzieci i młodzieży w Polsce z roku na rok rośnie, ale lepsza diagnostyka nie idzie w parze z poprawą warunków opieki nad młodymi pacjentami z arytmiami serca. Istnieje pilna potrzeba szkolenia młodych lekarzy w „arytmologii” u dzieci. Niezbędne jest zwiększenie nakładów, ważna jest telemedycyna – mówi prof. Katarzyna Bieganowska, Kierownik Pracowni Elektrofizjologii Klinicznej w Instytucie „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie.

Mechanizm powstawania zaburzeń rytmu serca u dzieci jest taki sam, jak u dorosłych, choć ich przyczyny i przebieg są zwykle odmienne. Pierwotna przyczyna wystąpienia arytmii u dziecka nie zawsze jest znana. Zaburzenia rytmu serca mogą występować u dzieci z całkowicie prawidłową anatomią i funkcją serca. Często towarzyszą różnym schorzeniom serca, takim jak wrodzone wady serca czy uwarunkowane genetycznie kardiomiopatie oraz kanałopatie. Arytmie pojawiają się również u dzieci w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego, niekiedy chorób infekcyjnych, w guzach serca. Czasami także w chorobach spoza układu krążenia, jak na przykład w chorobach nerwowo-mięśniowych.

U pacjentów z wrodzonymi wadami serca zaburzenia rytmu serca mogą pojawiać się jeszcze przed jakąkolwiek interwencją medyczną. Mogą występować w trakcie zabiegu operacyjnego i we wczesnym i odległym okresie po tym leczeniu a także po leczeniu interwencyjnym. Liczba pacjentów z wrodzonymi wadami serca i zaburzeniami rytmu serca rośnie w miarę wydłużania się okresu obserwacji. Ich leczenie jest trudne. Wyzwaniem są nie tylko zaburzenia rytmu, ale również patologia serca.

Wiemy, że dzieci i młodzieży z zaburzeniami rytmu serca jest coraz więcej – zarówno w Polsce, jak i na świecie. W Polsce, niestety, nie mamy dobrych rejestrów, które pozwoliłyby rzetelnie epidemiologicznie oszacować tę grupę, ale możemy opierać się na danych europejskich, z których wynika, że rocznie wśród dzieci i młodzieży rozpoznaje się około pięciu tysięcy nowych pacjentów z arytmią.

Większa zapadalność ściśle wiąże się z lepszą wykrywalnością zaburzeń rytmu serca. Dziś już w okresie życia płodowego dzieci mają zdecydowanie częściej niż przed laty wykonywane badania ultrasonograficzne i echokardiograficzne, w czasie których stwierdza się niemiarowy rytm serca płodu. Niektóre płody wymagają leczenia już w tym okresie – leki antyarytmiczne podaje się matce.

Coraz lepszy jest także dostęp do metod diagnostycznych, takich jak badanie elektrokardiograficzne, zwłaszcza badanie holterowskie i wszystkie metody przedłużonego monitorowania rytmu serca. Równie istotna jest edukacja personelu medycznego. U wielu pacjentów zaburzenia rytmu są wykrywane w czasie wizyty dziecka u lekarzy rodzinnych. Dzięki coraz lepszym technikom leczenia kardiochirurgicznego i interwencji kardiologicznych stale rośnie liczba pacjentów po leczeniu wrodzonych wad serca, wśród których rośnie też liczba chorych z zaburzeniami rytmu serca.

W populacji pediatrycznej dużą grupę stanowią dzieci, u których stwierdza się pojedyncze pobudzenia dodatkowe, częściej nadkomorowe niż komorowe, które nie powodują istotnych objawów, a rozpoznawane są w czasie wizyty przed szczepieniem, badania bilansowego czy przed kwalifikacją do uprawiania sportu. Informacja o zaburzeniach rytmu serca jest zaskoczeniem, tym bardziej, że większość dzieci nie czuje tego typu arytmii.

Najczęstszą objawową arytmią u dzieci są napady częstoskurczu, czyli taka sytuacja, kiedy prawidłowy rytm serca gwałtownie przyspiesza. U dzieci częstotliwość rytmu w czasie częstoskurczu jest znacznie wyższa niż u dorosłych. Niemowlę czy noworodek z częstoskurczem zwykle ma rytm serca powyżej 250 uderzeń na minutę, niejednokrotnie przekracza 300 uderzeń na minutę. Takie rytmy u dorosłych zdarzają się sporadycznie. Umiarowienie w tych przypadkach musi być szybkie. Zarówno bardzo szybkie, jak i bardzo wolne rytmy serca mogą doprowadzić do utraty przytomności, nagłego zatrzymania krążenia a nawet zgonu dziecka.

W każdym przypadku konieczna jest diagnostyka kardiologiczna w oparciu o dane z wywiadów (również rodzinnych), szczegółowe badanie przedmiotowe i najczęściej nieinwazyjne badania diagnostyczne. Na ich podstawie podejmuje się decyzję o dalszym postępowaniu. Często wystarczająca jest obserwacja z okresowo powtarzanymi badaniami.

Szybkie, niebezpieczne rytmy, które wymagają pilnej interwencji, najczęściej przerywa się podając pacjentowi dożylnie leki antyarytmiczne. Niekiedy niezbędne jest pilne wykonanie kardiowersji elektrycznej lub defibrylacji. U dzieci, u których arytmia nie powoduje szybkiego pogorszania się stanu klinicznego, możemy dokładnie przeanalizować wyniki badań diagnostycznych, zwłaszcza elektrokardiograficznych (zapisy holterowskie, próby wysiłkowe) i spokojnie podjąć decyzję o najlepszej ścieżce terapeutycznej. U noworodków, niemowląt i dzieci do piątego roku życia zwykle zaczynamy od farmakoterapii. Niekiedy niezbędne jest podawanie jednocześnie dwóch, a nawet trzech leków antyarytmicznych. U dzieci starszych z nawracającymi napadami częstoskurczu najskuteczniejszą metodą leczenia jest obecnie ablacja prądem o częstotliwości radiowej lub krioablacja. Takie leczenie jest dostępne w trzech ośrodkach pediatrycznych: w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, w Klinice Kardiologii Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” i Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu oraz kilku ośrodkach (Gdańsk, Łódź, Kraków, Rzeszów, Zabrze), które zwykle zajmują się pacjentami dorosłymi, ale również wykonują ablacje u dzieci.

U pacjentów z bardzo wolnym rytmem serca (bradykardią) niezbędne może być wszczepienie układu stymulującego serce. Wskazania do takiej metody leczenia w każdym przypadku rozpatruje się indywidualnie w oparciu o dane z wywiadów, aktualny stan kliniczny pacjenta, wyniki badań diagnostycznych. Doświadczenie ośrodka oraz opracowane przez ekspertów międzynarodowe standardy postępowania są pomocne w podejmowaniu tak trudnych dla dziecka decyzji. Ostatnio u dorosłych w leczeniu odruchowych omdleń z udokumentowanymi incydentami pauz w czynności serca (spowodowanymi asystolią czy napadowym blokiem przedsionkowo-komorowym) z powodzeniem stosuje się zabiegi kardioneuroablacji. W Klinice Kardiologii IP CZD wykonano również pierwsze zabiegi u dzieci, ocena skuteczności wymaga dłuższej obserwacji.

U pacjentów po zatrzymaniu krążenia spowodowanym groźnymi dla życia komorowymi zaburzeniami rytmu serca implantuje się w profilaktyce wtórnej, tak jak u dorosłych, kardiowertery-defibrylatory. Takie leczenie bywa konieczne także w profilaktyce pierwotnej. Decyzje podejmuje się u każdego pacjenta indywidualnie, podobnie jak przed zabezpieczeniem stałą stymulacją serca.

U małych dzieci, by wszczepić układ stymulujący serce lub kardiowerter-defibrylator, trzeba otworzyć klatkę piersiową. Jest to operacja kardiochirurgiczna. Konieczne jest naszycie elektrody czy elektrod na serce, połączenie jej/ ich ze stymulatorem czy kardiowerterem-defibrylatorem. Dla doświadczonego kardiochirurga jest to stosunkowo prosty zabieg, natomiast dla dziecka jest to poważna operacja. U starszych dzieci stosuje się układy przezżylne, jak u dorosłych. Ostatnio dostępne są również defibrylatory podskórne, w których elektroda defibrylująca umieszczana jest pod skórą wzdłuż brzegu mostka, a nie w naczyniu. W Klinice Kardiologii IP CZD z dobrym efektem zastosowano tę metodę u kilku nastolatków po zatrzymaniu krążenia.

U mniejszych dzieci ryzyko na pewno będzie większe. Jeżeli weźmiemy pod uwagę grupę pacjentów ze stałą stymulacją serca, czy po wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora zastosowaną w wieku kilku lat czy u noworodka, bo tak też bywa, to leczenie takie trwa całe życie. Zatem odsetek powikłań i problemów wynikających ze stosowania tej metody przez kilkadziesiąt lat siłą rzeczy musi być dużo wyższy.

 

Pod uwagę musimy brać także naturalną ruchliwość dzieci i wynikające z niej wyższe niż u dorosłych ryzyko uszkodzenia układu. Konieczne zatem u najmłodszych pacjentów jest myślenie w dłuższej perspektywie i stosowanie takich technik implantacji i takich urządzeń, które pozwolą jak najdłużej utrzymać kolejne układy stymulujące, żeby możliwie najrzadziej wymieniać elektrody i wyczerpane stymulatory.

 

Równie ważne jest prawidłowe zaprogramowanie urządzenia i jego systematyczna kontrola – tak, aby implantowane urządzenia służyły pacjentom jak najdłużej. Do tego potrzeba doświadczonego i odpowiednio wyszkolonego zespołu, zwłaszcza elektrofizjologów pediatrycznych.

 

 

Zabiegi ablacji u najmłodszych pacjentów są trudniejsze do przeprowadzenia niż u osób dorosłych, chociażby z racji dostępu naczyniowego czy niewielkich, milimetrowych odstępów pomiędzy ważnymi życiowo strukturami w sercu i możliwością ich uszkodzenia. W populacji pediatrycznej zdecydowanie częściej mamy pacjentów z różnymi typami zaburzeń rytmu serca oraz nieprawidłową, niekiedy bardzo złożoną anatomią serca. Można stwierdzić, że wszelkie zabiegi elektroterapii czy ablacje w tej grupie pacjentów są niesłychanie trudnym wyzwaniem. To praca dla najlepszych i najbardziej doświadczonych specjalistów.

 

Dodatkowo, dla pacjentów z wszczepionymi urządzeniami, przede wszystkim z kardiowerterami-defibrylatorami, bardzo ważny jest dostęp do telemonitoringu. System jest powoli wdrażany, wymaga jednak  dodatkowego wyszkolonego zespołu, odbierającego i analizującego transmitowane dane oraz zwykle przeorganizowania i doposażenia pracowni. Możliwość zdalnej oceny prawidłowego działania implantowanego urządzenia zwiększa poczucie bezpieczeństwa pacjentów i ich rodziców.

 

Specjalistów zajmujących się diagnostyką i terapią zaburzeń rytmu serca u dzieci jest niewielu – to dziś w Polsce zaledwie kilkanaście osób, a tych, którzy samodzielnie wykonują u dzieci zabiegi elektroterapii, zwłaszcza ablacje, jest jeszcze mniej. Ta dziedzina kardiologii dziecięcej nie przyciąga wielu chętnych. Uzyskanie odpowiednich umiejętności wymaga kilku lat szkolenia. To minimum dwa lata po uzyskaniu specjalizacji z kardiologii dziecięcej spędzone w ośrodku o najwyższym doświadczeniu w leczeniu dzieci z zaburzeniami rytmu serca. Elektrofizjologia dziecięca wymaga nieustannej edukacji i doskonalenia umiejętności, tym bardziej, że rozwój nowoczesnych technik, stosowanych w diagnostyce i terapii zaburzeń rytmu serca, jest niesłychanie szybki.

Palącą potrzebą jest zwiększenie liczby lekarzy zajmujących się zaburzeniami rytmu serca u dzieci. Tylko w ten sposób poprawi się dostęp do specjalisty, a mali pacjenci nie będą musieli miesiącami oczekiwać na niezbędną wizytę. Trzeba położyć większy nacisk na szkolenie młodych osób, które chciałyby poświęcić się tej dziedzinie kardiologii dziecięcej. Nie należy zapominać o szkoleniu pielęgniarek i techników – na ostateczny sukces składa się praca całego zespołu. Możliwość zaoferowania elektrofizjologom pediatrycznym stypendiów pozwoliłaby na wielomiesięczne szkolenie w najlepszych światowych ośrodkach, zajmujących się dziećmi z zaburzeniami rytmu serca i czerpanie z ich wiedzy i umiejętności. Niestety, dziś nie mamy takich możliwości. Organizujemy jednostkowe inicjatywy własnymi siłami, ale nie jest to rozwiązanie systemowe, które przełoży się na ogólną poprawę sytuacji dzieci z zaburzeniami rytmu serca. Poprawa opieki nad dziećmi z zaburzeniami rytmu serca wymaga zaangażowania również ze strony decydentów.

Poprawa warunków opieki nad pacjentami z zaburzeniami rytmu serca w Polsce na przestrzeni ostatnich lat jest wyraźnie zauważalna. Mamy dostęp do nowoczesnych rozwiązań, które pomagają bezpiecznie, skutecznie i kosztowo efektywnie leczyć chorych. Czego potrzeba by w 2025 roku doskonalić warunki opieki w dziedzinie elektrofizjologii i elektroterapii, ocenia dr hab. n. med. Adam Sokal z Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, przewodniczący Asocjacji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

W ostatnich latach w Polsce nastąpił wyraźny przełom w zakresie dostępu do nowoczesnych metod diagnostyki i terapii z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii. Sytuacja poprawiła się na tyle, że w czasie cyklicznego raportowania procedur do Europejskiej Asocjacji Rytmu Serca (European Heart Rhythm Association, EHRA) zostałem zapytany, jak to możliwe, że w ciągu ostatnich pięciu lat liczba wykonywanych w Polsce ablacji niemalże podwoiła się. Pytano, czy przedstawione dane są poprawne, czy przypadkiem nie doszło do pomyłki. Otóż dane te są poprawne. Imponująca tendencja świadczy o istotnym zwiększeniu dostępu do zabiegowej formy leczenia zaburzeń rytmu serca w ostatnich latach.

Można stwierdzić, że obecnie w Polsce dostępność nowoczesnych technologii z obszaru elektrofizjologii i elektroterapii co do zasady jest dobra. W zakresie wybranych form opieki pożądane jest oczywiście objęcie lub zwiększenie zakresu refundacji albo poszerzenie wskazań i sprawne udostępnianie pacjentom nowych form opieki o udowodnionym bezpieczeństwie i skuteczności, niemniej jako państwo, ogólnie, mamy dostęp do stosowanych na świecie nowoczesnych technologii.

W ostatnim okresie na listę świadczeń refundowanych weszły na przykład ważne procedury z zakresu elektroterapii, w tym przede wszystkim długo oczekiwana implantacja stymulatora bezelektrodowego oraz wszczepienie pętlowego rejestratora arytmii. W tych przypadkach w roku 2023 w stosunku do lat ubiegłych, tak, jak w przypadku ablacji, także odnotowaliśmy zauważalny wzrost, jeśli chodzi o liczbę wykonanych procedur implantacji wymienionych urządzeń. Co więcej, podejrzewamy, że w raportach ośrodków za rok 2024 rosnąca tendencja będzie jeszcze bardziej zauważalna.

Większa dostępność metod diagnostyki i terapii z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii jest związana przede wszystkim z poprawą finansowania omawianych świadczeń oraz ze zmianami organizacyjnymi i administracyjnymi, jakie przyniósł program Krajowej Sieci Kardiologicznej (KSK), w ramach którego wybrane procedury kardiologiczne są dostępne bezlimitowo. Program usprawnił proces diagnostyczno-terapeutyczny pacjentów korzystających z tej ścieżki systemowej i skrócił czas oczekiwania na procedury.

Trend opieki koordynowanej, oparty na systemie współpracy pomiędzy lekarzami rodzinnymi a kardiologami (czy, w szerszym ujęciu, systemem Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) a systemem ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS)), bez wątpienia zasługuje na rozwijanie i pogłębianie. System, w którym koordynatorem i dysponentem tak zwanego budżetu powierzonego w ramach programu opieki koordynowanej jest lekarz rodzinny, który współpracuje z zakontraktowanymi specjalistami, w istotny sposób usprawnia i przyspiesza diagnostykę i wdrożenie terapii.

Ważne, że ścieżka pacjenta w ramach programu opieki koordynowanej jest znacznie bardziej komfortowa dla chorego, który może skorzystać ze wsparcia koordynatora w ustaleniu kolejnych kroków procesu diagnostyczno-terapeutycznego i umówieniu konsultacji, unikając tak zwanej odysei diagnostycznej, w tym poszukiwań możliwości konsultacji ze specjalistą na własną rękę. Jest to możliwość szczególnie istotna dla pacjentów z miejscowości oddalonych od dużych ośrodków referencyjnych. Z własnej praktyki mogę dodać, że system ten jest przyjazny także dla specjalistów: lekarzy rodzinnych i kardiologów, którzy mogą sprawnie wymienić się koniecznymi informacjami i danymi i nie powielają niepotrzebnie swoich zaleceń. Wydaje się, że przyszłość organizacji opieki w dziedzinie arytmologii powinna kształtować się w oparciu o te zasady – w centrum których znajduje się pacjent, a wokół niego sprawnie funkcjonują elementy zorganizowanej i skoordynowanej oraz zintegrowanej opieki.

Innym bardzo ważnym wydarzeniem jest wprowadzenie do koszyka leków refundowanych leków z grupy bezpośrednich doustnych antykoagulantów – DOAC (dawniej NOAC) w zastosowaniu w migotaniu przedsionków. Jest to grupa leków niezbędnych w profilaktyce epizodów zatorowych (udaru mózgu) w grupie pacjentów wysokiego i średniego ryzyka, która w obecnych zaleceniach, z uwagi na swoją skuteczność i bezpieczeństwo, uznawana jest za grupę leków pierwszego wyboru w tym wskazaniu. Nieograniczona ekonomicznie dostępność tych preparatów powinna zredukować nie tylko ryzyko udaru w szeroko pojętej populacji pacjentów z migotaniem przedsionków, ale również zracjonalizować koszty płatnika poprzez redukcję nakładów na leczenie pacjentów z udarem mózgu i ich późniejszą rehabilitację.

Mówiąc o trendach i oczekiwaniach na 2025 rok, warto wspomnieć o pożądanym umożliwieniu stosowania dwujamowego stymulatora serca (aktualnie bezpośrednia implantacja tego układu nie jest możliwa z powodów ograniczeń refundacyjnych) oraz objęciu refundacją zabezpieczenia pacjentów za pomocą kamizelki defibrylującej (od początków wprowadzenia tej formy opieki w Polsce kamizelka defibrylująca jest dostępna dla pacjentów w trybie za indywidualną zgodą płatnika. Technologia ta znajduje się obecnie w procesie refundacyjnym (pozytywną opinię w zakresie zasadności objęcia refundacją tej formy opieki wydała Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji – przyp. red.).

Kamizelka defibrylująca stanowi istotną formę zabezpieczenia pacjentów przed nagłym zgonem sercowym (NZS) w sytuacji, kiedy zagrożenie NZS może być czasowe lub przemijające. Technologia ta wykazała wysoką skuteczność terapeutyczną, zasadność (50 proc. pacjentów objętych tej formą opieki nie wymagało ostatecznie zabezpieczenia w postaci wszczepienia kardiowertera-defibrylatora) i koszto-efektywność (w odniesieniu do całego procesu opieki, z uwzględnieniem i w odniesieniu do alternatywnej hospitalizacji i/ oraz implantacji stałego układu). Wydaje się, że rozsądne kryteria refundacyjne sprawią, że dostęp do kamizelki defibrylującej pozwoli zabezpieczyć chorych wymagających tej formy opieki i będzie jednoznacznie korzystny dla systemu opieki zdrowotnej.

Mówiąc o warunkach poprawy diagnostyki i terapii zaburzeń rytmu serca nie możemy zapominać o edukacji kierowanej do społeczeństwa i specjalistów. Jako Asocjacja Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego zaplanowaliśmy na 2025 rok między innymi kampanię świadomościową poświęconą zagadnieniu wykrywania i leczenia zaburzeń rytmu serca u dzieci i aktywny udział w międzynarodowej inicjatywie EHRA pt. „International Pulse Day”, nakierowanej na zwiększenie świadomości migotania przedsionków i roli wczesnej diagnostyki tej arytmii.

Ponadto, rozpoczęliśmy przygotowania do dorocznej konferencji POLSTIM. Pragniemy, by przyszłoroczna edycja tego wydarzenia wyróżniała się maksymalnie praktyczną formą (warsztatami, prezentacjami abstraktów i przypadków klinicznych oraz sesjami praktycznymi) i aktywnościami współorganizowanymi z zagranicznymi strukturami EHRA, w tym z Komitetem EHRA Young EP, zrzeszającym młodych elektrofizjologów. Prace nad programem konferencji trwają.

Rozmawiała Marta Sułkowska

 

12 grudnia 2024 roku w Pracowni Elektroterapii Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu odbył się dzień innowacji, w trakcie którego wszczepiono pacjentom cztery nowe, innowacyjne układy do elektroterapii serca, pod kierunkiem prof. dr hab. med. Przemysława Mitkowskiego.

12 grudnia 2024 roku w Pracowni Elektroterapii Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu odbył się dzień innowacji, w trakcie którego wszczepiono pacjentom cztery nowe, innowacyjne układy do elektroterapii serca. Pod kierunkiem prof. dr hab. med. Przemysława Mitkowskiego pacjentom z różnego rodzaju arytmiami, w zależności od wskazań, wszczepiono:

1. LINQ II™ – implantowany monitor pracy serca z algorytmem sztucznej inteligencji,
2. Cobalt™ XT – kardiowerter-defibrylator (ICD) i układ do terapii resynchronizującej (CRT-D) w jednym,
3. Micra™ 2.0 – bezelektrodowy stymulator serca nowej generacji,
4. EV ICD™ – pierwszy na świecie defibrylator podmostkowy.

Jednym z innowacyjnych urządzeń wszczepionych pacjentom w ramach dnia innowacji, który odbył się w Pracowni Elektroterapii Serca w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Poznaniu, był implantowany monitor pracy serca (tak zwany rejestrator zdarzeń) LINQ II™ z zaawansowaną platformą opartą na sztucznej inteligencji AccuRhythm™ Al 2.0. W opinii ekspertów nowe rozwiązanie pozwala skuteczniej monitorować pacjentów z podejrzeniem zaburzeń rytmu serca, zwłaszcza takich jak migotanie przedsionków (ang. atrial fibrillation, AF) lub pauza w rytmie serca.

– Wszczepialne rejestratory rytmu serca to niewielkich rozmiarów urządzenia, które wszczepia się pod skórę pacjenta, po lewej stronie klatki piersiowej, na wysokości prawej komory serca. Rejestrator ma opcję automatycznego rozpoznawania różnego typu zaburzeń pracy serca: przerw w pracy serca (pauz), zbyt wolnej pracy serca (bradykardii) a także zbyt szybkiej pracy serca (tachykardii, częstoskurczu) oraz migotania przedsionków. Taka konfiguracja pozwala zapisać zaburzenia pracy serca, które powodują objawy, ale trwające bardzo krótko albo nie dają żadnych objawów u pacjenta, ale mogą być istotne klinicznie – wyjaśnia prof. Przemysław Mitkowski, Kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Poznaniu.

Z drugiej strony, kiedy pacjent poczuje objawy, które sam uzna za niepokojące, ma możliwość uruchomienia zapisu EKG w rejestratorze „na żądanie”. Jeśli pacjent jest objęty usługą w systemie zdalnego monitorowania CareLink™ , wszczepiony rejestrator może wysyłać zapisane informacje o pracy serca na zabezpieczony serwer. Technologia BlueSync™ umożliwia bezprzewodową komunikację pomiędzy urządzeniem a systemem CareLink™, z którego korzystają lekarze. Dane są przesyłane automatycznie i w sposób ciągły.

LINQ II™ to pierwszy implantowany monitor pracy serca, który można programować zdalnie, co znacznie zwiększa komfort pacjenta i optymalizuje proces opieki kardiologicznej. Algorytmy AccuRhythm AI są aktualizowane bezprzewodowo w chmurze, co oznacza, że nowe funkcje mogą być wdrożone natychmiast, bez potrzeby fizycznej interwencji w urządzenie pacjenta. Dzięki temu pacjenci korzystają z najnowszych innowacji a lekarze mogą szybko reagować na ewentualne zmiany i dopasować ustawienia urządzenia bez konieczności wizyty pacjenta w ośrodku.

Urządzenie LINQ II™ działa do 4,5 roku na jednej baterii, co oznacza, że pacjenci mogą być monitorowani przez długi czas bez konieczności wymiany urządzenia. AccuRhythm™ Al 2.0 oferuje funkcję zarządzania pamięcią (funkcja Smart Memory Management), która automatycznie przechowuje wszystkie pełne zapisy EKG, eliminując potrzebę ręcznych przesyłów danych. W opinii ekspertów odciąża to personel medyczny i poprawia efektywność pracy klinik.

Jak zaznaczają specjaliści, do postawienia precyzyjnej diagnozy potrzebne są wysokiej jakości dane dostarczone przez rejestrator. Wyzwaniem jest stworzenie takiego algorytmu w urządzeniu, aby do klinicystów trafiały wyłącznie prawidłowo rozpoznane epizody zaburzeń rytmu serca. W tym celu inżynierowie sięgnęli po rozwiązania z zakresu sztucznej inteligencji (AI).

– Zapisane w urządzeniu automatycznie lub na żądanie pacjenta fragmenty EKG skojarzone z zaburzeniami rytmu serca są przesyłane do systemu zdalnego monitorowania CareLink™. Zanim będą dostępne dla wykwalifikowanego personelu medycznego, przechodzą przez analizę porównawczą z milionem podobnych zapisów umieszczonych w chmurze. Platforma AccuRhythm™ Al 2.0 wykorzystuje algorytmy do analizy danych pochodzących z implantowanych monitorów pracy serca w celu zmniejszenia liczby „fałszywych alarmów”, to znaczy monitów generowanych przez rejestrator, które według analizy algorytmu odbiegają od zaprogramowanego standardu, w rzeczywistości nie stanowią jednak powodu do niepokoju czy interwencji. Lepsza precyzja w różnicowaniu sygnałów przekłada się na większe poczucie bezpieczeństwa pacjenta, poprawia efektywność pracy klinik i ułatwia opiekę nad pacjentami – wyjaśnia prof. Przemysław Mitkowski.

 

Kolejnym urządzeniem, wszczepionym pacjentowi w ramach dnia innowacji w poznańskim ośrodku, był Cobalt™ XT – nowoczesny kardiowerter-defibrylator (ICD) wyposażony w opcję terapii resynchronizującej (CRT-D). Urządzenie zostało zaprojektowane tak, aby nie tylko ratować życie w przypadku groźnych arytmii serca, ale także poprawiać jakość terapii u pacjentów z niewydolnością serca. Układ wyróżnia się zaawansowanymi algorytmami, które dostosowują terapię do indywidualnych potrzeb pacjenta.

– Główne zadania urządzenia Cobalt™ XT to leczenie zagrażających życiu arytmii i wspieranie funkcji serca w przypadkach niewydolności serca dzięki terapii resynchronizującej. Dzięki nowoczesnym algorytmom, dłuższej żywotności baterii, zmniejszeniu liczby niepotrzebnych lub niewłaściwych wyładowań wysokoenergetycznych (defibrylacyjnych) spowodowanych niewłaściwym różnicowaniem prawdziwie groźnych arytmii od innych nieprawidłowości rytmu serca oraz możliwości zdalnego monitorowania, urządzenie oferuje pacjentom lepszą jakość życia i bardziej efektywną terapię, pomagając nie tylko leczyć zagrażające życiu arytmie, ale również zarządzać niewydolnością serca, minimalizując ryzyko hospitalizacji. Funkcja TriageHF™, która monitoruje parametry, takie jak poziom aktywności fizycznej pacjenta, częstotliwość rytmu w migotaniu przedsionków, obciążenie arytmią, pozwala na ocenę ryzyka zaostrzenia niewydolności serca. Dzięki temu lekarze mogą przewidywać, które osoby są najbardziej zagrożone hospitalizacją z powodu dekompensacji w ciągu najbliższych 30 dni. To bardzo ważne, ponieważ daje czas do wdrożenia skutecznej terapii w warunkach ambulatoryjnych zanim będzie konieczne leczenie w warunkach szpitalnych. Należy pamiętać, że każda kolejna hospitalizacja w niewydolności serca istotnie wpływa na pogorszenie rokowania odległego – wyjaśnia prof. Przemysław Mitkowski.

Inna funkcja nowego układu do elektroterapii serca to iATP™  (ang. Intrinsic Antitachycardia Pacing), umożliwiająca automatyczne dostosowanie terapii antyarytmicznej w czasie rzeczywistym. Gdy zostanie wykryty epizod tachyarytmii, urządzenie próbuje przywrócić prawidłowy rytm serca przy użyciu stymulacji zamiast od razu stosować bolesne wyładowanie – defibrylację. Dzięki temu można uniknąć takich terapii, które negatywnie wpływają na komfort pacjenta.

Technologia BlueSync™ Bluetooth Low Energy zapewnia z kolei zdalne monitorowanie stanu serca pacjenta. Pozwala to na szybsze przekazywanie informacji lekarzom i łatwiejsze zarządzanie procesem terapii. Dodatkowo, algorytm TruAF™ stworzony w celu wykrywania migotania przedsionków, z bardzo wysoką precyzją (95%) identyfikuje epizody migotania, umożliwia skuteczniejszą diagnostykę i leczenie arytmii. Ponadto, funkcja AdaptivCRT™ automatycznie dostosowuje parametry terapii resynchronizacyjnej (CRT), poprawiając synchronizację pracy komór serca, podczas gdy algorytm EffectivCRT™ dodatkowo monitoruje i dostosowuje terapię w celu zapewnienia blisko 100% stymulacji resynchronizującej, a zatem zwiększenie skuteczności CRT, nawet podczas migotania przedsionków.

Urządzenie Cobalt™ XT oferuje wysoką energię wyładowania (sięgającą 40 J), co zapewnia skuteczność w sytuacjach wymagających natychmiastowej defibrylacji, nawet u chorych z najbardziej zaawansowaną niewydolnością serca.

Poprzez technologię SmartShock™ 2.0 urządzenie redukuje liczbę niepotrzebnych lub niewłaściwych wyładowań defibrylacyjnych, co przekłada się na poprawę jakości życia pacjenta. Algorytmy w SmartShock rozróżniają prawdziwie groźne arytmie od innych nieprawidłowości rytmu serca, co pozwala na bardziej precyzyjne leczenie.

Specjalny kształt urządzenia PhysioCurve™, zaprojektowany z myślą o zmniejszeniu nacisku na skórę, sprawia, że układ stwarza większy komfort dla pacjentów, szczególnie w długoterminowym użytkowaniu. Redukcja ciśnienia na skórę o 30% w porównaniu do innych urządzeń przyczynia się do większego akceptowania obecności urządzenia przez pacjenta.

– Dzięki nowoczesnej technologii baterii i optymalizacji zużycia energii, Cobalt™ XT ma jedną z najdłuższych żywotności w swojej klasie, co zmniejsza liczbę koniecznych wymian urządzenia i operacji w życiu pacjenta. W przypadku wersji jednokomorowej przewiduje się, że urządzenie może działać nawet do 13,6 lat, a w wersji dwukomorowej do 11,9 lat. To innowacyjne urządzenie nie tylko leczy zagrażające życiu arytmie, ale również pomaga zarządzać niewydolnością serca, minimalizując ryzyko hospitalizacji – wyjaśnia prof. Przemysław Mitkowski.

Micra™ AV2 i Micra™ VR2 to druga generacja najmniejszych na świecie bezelektrodowych stymulatorów serca. W porównaniu do urządzeń pierwszej generacji, nowe układy wyróżniają się zmianami konstrukcyjnymi skutkującymi dłuższym czasem pracy urządzeń i bardziej intuicyjnym programowaniem. Jednocześnie zachowane zostają wszystkie korzyści dotychczasowych stymulatorów, przy zmniejszonym ryzyku powikłań wynikających z braku elektrod w układzie żylnym.

Micra™AV2 i Micra™VR2 to nowoczesne, bezprzewodowe rozruszniki serca stworzone w celu eliminacji powikłań związanych z tradycyjnymi systemami stymulacji serca, takich jak infekcje, problemy z elektrodami oraz konieczność przeprowadzania ich wymiany. Micra™ AV2 jest przeznaczona dla pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym (AV), natomiast Micra™ VR2 dla pacjentów z przewlekłym migotaniem przedsionków i wolną częstotliwością rytmu komór.

– Pacjenci mają obecnie dostęp do najnowszych osiągnieć z zakresu technologii bezelektrodowej stymulacji serca, która dla wielu z nich jest jedyną możliwą formą terapii antyarytmicznej. Pierwsza generacja bezelektrodowych rozruszników serca Micra™ wykazała istotną redukcję poważnych powikłań wynikających na przykład z obecności elektrod w układzie żylnym, czy narażenia na częste infekcje. W przeciwieństwie do tradycyjnych rozruszników serca, rozruszniki Micra™ nie wymagają stosowania elektrod ani chirurgicznej „kieszonki” pod skórą, a urządzenie po wszczepieniu nie jest widoczne ani też odczuwalne dla pacjenta. Najnowsza generacja stymulatorów jest efektem pracy inżynierów, którzy bogatsi w doświadczenia 10 lat obecności stymulatorów Micra™ na rynku skonstruowali stymulator o dłuższej żywotności baterii i wprowadzili innowacje wpływające na poprawę jakości życia pacjentów. W przypadku Micra™ AV2 nowe algorytmy optymalizują synchronię AV przy szybszych częstotliwościach rytmu serca i wymagają poświęcenia mniej czasu dla programowania systemu w trakcie wizyt kontrolnych – wyjaśnia prof. Przemysław Mitkowski i dodaje:

– Na całym świecie ponad 200 tys. pacjentów ma wszczepione rozruszniki serca Micra™. Są one prawie o 90% mniejsze niż tradycyjny stymulator. Pomimo, że urządzenie jest tak małe, że można zostawić je w organizmie pacjenta po wyczerpaniu się baterii, istnieje (w razie potrzeby) opcja jego usunięcia. Wersja AV2 posiada akcelerometr, który umożliwia mechaniczne wykrywanie aktywności przedsionków, co jest szczególnie przydatne dla pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym. W urządzeniach Micra™ nowej generacji poprawiono synchronizację w wyższych zakresach tętna (80-100 uderzeń na minutę) oraz zwiększono górny limit śledzenia rytmu do 135 uderzeń na minutę. Pacjenci posiadający stymulatory bezelektrodowe mogą być objęci zdalnym monitorowaniem, co pozwala lekarzowi na wgląd w działanie wszczepionego stymulatora bez konieczności osobistej obecności pacjenta w przyszpitalnej poradni. Funkcja Capture Management automatycznie dostosowuje energię potrzebną do skutecznej stymulacji serca, a zdalne wysyłanie danych z wszczepionego urządzenia do szpitala pozwala szybciej podejmować decyzje kliniczne, zwiększa również poczucie bezpieczeństwa pacjenta.

Wprowadzone innowacje wydłużają czas pracy stymulatora bezelektrodowego o ok. 40%.  Producent przewiduje, że przewidywana żywotność urządzeń Micra™ AV2 i Micra™ VR2 wyniesie odpowiednio prawie 16 i 17 lat. Dla wielu pacjentów oznacza to, że stymulator Micra™ będzie jedynym stymulatorem w ich życiu.

 

Aurora EV ICD™ – pierwszy defibrylator podmostkowy

Defibrylator podmostkowy lub – według terminologii angielskiej – pozanaczyniowy (extravascular ICD – EV-ICD) jest wszczepialnym urządzeniem do elektroterapii serca, które zostało wprowadzone do praktyki klinicznej w 2023 roku, po prawie dziesięciu latach badań i realizacji wdrożeniowych projektów naukowych.

Urządzenie zaprojektowano z użyciem technik wyprowadzających elektrodę układu poza łożysko żylne i jamy serca. Dzięki takiemu podejściu można uniknąć powikłań typowych dla układów endowaskularnych, takich jak niedrożność i niewydolność układu żylnego, uszkodzenie zastawki trójdzielnej czy infekcyjne zapalenie wsierdzia.

System Aurora EV-ICD™ składa się z generatora impulsów oraz elektrody w kształcie litery epsilon. Na przebiegu krzywizny zlokalizowane są naprzemiennie dwa bieguny przeznaczone do wyczuwania i stymulacji oraz dwa zwoje defibrylacyjne.

Idea Aurora EV-ICD™, z lokalizacją elektrody pod mostkiem, w bezpośrednim sąsiedztwie osierdzia, znacznie zbliża bieguny i zwoje defibrylacyjne do serca, co powoduje, że można stosować niższą skuteczną energię defibrylacji oraz skuteczną stymulację komorową.

System Aurora EV-ICD™ jest jedynym ICD umieszczanym poza przestrzenią naczyniową, który zapewnia stymulację antytachyarytmiczną (ATP) (stosowaną w przerywaniu jednokształtnych częstoskurczów komorowych – nawet tych o częstotliwości powyżej 240 uderzeń/min.) w pojedynczym urządzeniu, które jest prawie o połowę mniejsze i ma o 60% większą przewidywaną żywotność baterii niż dotąd stosowany podskórny wszczepialny kardiowerter-defibrylator (S-ICD). Co ważne, omawiany system ma wiele zalet przezżylnego ICD, pozwala uniknąć niektórych powikłań związanych z elektrodami przezżylnymi, „chroni” naczynia krwionośne i zmniejsza ryzyko ich uszkodzenia. Jest jedynym pozanaczyniowym ICD oferującym algorytm stymulacji antytachyarytmicznej (ATP).

Aurora EV-ICD™ charakteryzuje się niewielkimi rozmiarami (takimi samymi jak jednojamowe przezżylne ICD tego producenta) i konstrukcją PhysioCurve™. Przewidywana, szacowana  żywotność układu określana jest na 11,7 lat, co jest wartością zbliżoną do wyników jednojamowych ICD. Wydłużona żywotność urządzenia może skutkować mniejszą liczbą jego wymian, mniejszym ryzykiem związanym z zabiegami i niższymi całkowitymi kosztami leczenia.

– System Aurora EV-ICD™ może zapewnić tymczasową stymulację po defibrylacji lub kardiowersji, ponieważ po zastosowaniu terapii wysokonapięciowej w sercu może wystąpić tymczasowa bradykardia lub asystolia. Urządzenie posiada funkcje stymulacji zapobiegającej pauzie, która monitoruje serce pod kątem znaczących przerw i reaguje, zapewniając tymczasowe wsparcie stymulacji bradykardii. Oferuje strefę monitorowania częstoskurczu komorowego (VT), która umożliwia dokumentowanie wolnych częstoskurczów komorowych, w tym częstoskurczów nieutrwalonych – wyjaśnia prof. Przemysław Mitkowski.

Potencjalnie niepokojące alerty CareAlert® mogą być przekazywane przy użyciu sygnału dźwiękowego urządzenia, a także dzięki możliwości zdalnego monitorowania do monitora domowego pacjenta a następnie do systemu CareLink™.

Główną zaletą EV-ICD, wymienianą przez ekspertów, jest opisany powyżej dostęp chirurgiczny niewykorzystujący naczyń i lokalizacji endokawitarnej z możliwością skutecznej stymulacji antytachyarytmicznej. Zgromadzono już wiele danych klinicznych wskazujących na długoterminową skuteczność i bezpieczeństwo tej metody. Wśród zalet układu eksperci wymieniają fakt, że system Aurora EV-ICD™ oferuje dostęp do obrazowania metodą rezonansu magnetycznego 1,5T i 3T.

Dane kliniczne, pochodzące z badania EV-ICD Pivotal Trial, wzbogacone o tegoroczną publikację w Circulation[1], potwierdziły, że podczas wszczepień EV-ICD nie wystąpiły żadne poważne powikłania śródzabiegowe, a w długoterminowej obserwacji u 89,0% nie zanotowano powikłań odległych.

Spośród 299 pacjentów ze wszczepionym EV-ICD 24 u 82 osób stwierdzono epizody arytmii, które były leczone w 46% przypadków tylko ATP, w 42% wyładowaniem wysokoenergetycznym lub obiema metodami (12%), przy odsetku terapii wynoszącym 9,2% po trzech latach. Stymulacja ATP była skuteczna aż w 77% (37/48) epizodów. Defibrylacje były skuteczne we wszystkich przypadkach złośliwych komorowych zaburzeń rytmu serca.

W opinii specjalistów innowacyjne urządzenie ma zastosowanie w powszechnie uznanych wskazaniach do wszczepienia defibrylatora w ramach profilaktyki pierwotnej i wtórnej nagłego zgonu sercowego. Urządzenie można stosować u chorych z migotaniem przedsionków.

 

Pacjenci Pracowni Elektroterapii Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu po wszczepieniach nowych urządzeń czują się dobrze. Opuścili szpital i mają zaplanowane terminy wizyt kontrolnych.

 

 

 

Leczenie pacjentów z migotaniem przedsionków zgodnie z wynikami nowych badań klinicznych i zaleceń towarzystw kardiologicznych jest niezwykle istotne. Na pytania o nowe Wytyczne ESC dotyczące migotania przedsionków opowiada dr hab. med. Ewa Jędrzejczyk-Patej ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

 

Nowe Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (The European Society of Cardiology, ESC) dotyczące migotania przedsionków ogłoszono podczas tegorocznego Kongresu ESC odbywającego się w dniach 30.08-02.09.2024 r. w Londynie. Poza wytycznymi dotyczącymi migotania przedsionków (atrial fibrillation, AF) na Kongresie ESC w tym roku ogłoszono również Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego, Wytyczne dotyczące pacjentów z przewlekłymi zespołami wieńcowymi, a także Wytyczne dotyczące miażdżycy obwodowej i chorób aorty. Aktualne Wytyczne są dostępne na stronie internetowej ESC (https://www.escardio.org/Guidelines) a w wersji polskojęzycznej na stronie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (https://ptkardio.pl/wytyczne). 

 

 

Poprzednie Wytyczne dotyczące migotania przedsionków ogłoszono w 2020 roku, a zatem od ostatnich zaleceń do tych aktualnych minęły cztery lata. W tym czasie opublikowano wyniki istotnych badań w zakresie leczenia chorych z AF, dlatego też Komisja Wytycznych ESC podjęła decyzję o opracowaniu kolejnych, nowych zaleceń, w których uwzględniono nowe dane.

 

W wytycznych przedstawiono nową ścieżkę postępowania – AF-CARE. To akronim podsumowujący kluczowe kwestie związane z leczeniem chorych z migotaniem przedsionków. AF-CARE obejmuje: C (comorbidity and risk factor) – leczenie chorób współistniejących i eliminowanie czynników ryzyka, A (avoid stroke) – profilaktykę udaru i choroby zakrzepowo-zatorowej, R (reduce symptoms by rate and rhythm control) – kontrolę objawów wraz z regulacją częstości akcji i rytmu serca, E  (evaluation and dynamic reassessement) – bieżącą dynamiczną ocenę stanu pacjentów.

 

Nowe wytyczne kładą nacisk na współpracę zespołu specjalistów w leczeniu chorych z migotaniem przedsionków. Trend w kierunku multidyscyplinarnego podejścia do leczenia pacjentów z różnymi schorzeniami kardiologicznymi jest bardzo wyraźny w kolejnych edycjach różnych wytycznych ESC i w omawianych zaleceniach jest również mocno podkreślony. Ważnym zagadnieniem, również kontynuowanym w różnych Wytycznych ESC, jest wspólne z chorym podejmowanie decyzji terapeutycznych, a także edukacja pacjentów i ich najbliższych.

 

W porównaniu do poprzedniej wersji wytycznych, w aktualnych zaleceniach dotyczących migotania przedsionków rekomenduje się stosowanie w ocenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych skali CHA2DS2-VA, zamiast wcześniejszej skali CHA2DS2-VASc. Oznacza to, że w aktualnej skali nie uwzględniamy płci żeńskiej jako czynnika ryzyka udaru mózgu. Autorzy podkreślają, że płeć żeńska nie jest sama dodatkowym czynnikiem ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, tylko stanowi modyfikator ryzyka udaru zależny od wieku. Uwzględnianie płci w poprzednich wytycznych stanowiło dodatkowo czynnik komplikujący wyliczanie ryzyka według wcześniejszej skali. Według aktualnych zaleceń zatem, w skali CHA2DS2-VA pacjent otrzymuje 1 punkt za niewydolność serca (C – chronic heart failure), 1 punkt za nadciśnienie tętnicze (H – hypertension), 2 punkty za wiek ³ 75 lat (A – age ³ 75 years), 1 punkt za cukrzycę (D – diabetes), 2 punkty za udar mózgu lub TIA lub zator obwodowy (S – stroke), 1 punkt za chorobę wieńcową lub chorobę naczyń obwodowych (V – vascular disease) i 1 punkt za wiek 65-74 lat (A – age 65-74 years).

 

Aktualne zalecenia kładą szczególny nacisk na pierwszą literę drugiego członu akronimu AF-CARE czyli C oznaczające leczenie chorób współistniejących i eliminowanie czynników ryzyka. Migotanie przedsionków bardzo często współistnieje z różnymi schorzeniami takimi jak m.in. nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca czy niewydolność serca. Wiele opublikowanych w ostatnich latach badań wskazuje, że skuteczne leczenie tych chorób wpływa na zahamowanie progresji migotania przedsionków i skuteczność jego leczenia, w tym na utrzymanie rytmu zatokowego. Ważne jest również w aspekcie leczenia tej arytmii eliminowanie czynników ryzyka poprzez np. ograniczenie spożycia alkoholu czy regularne ćwiczenia fizyczne.

 

Implementacja nowych wytycznych wymaga każdorazowo wielokierunkowych działań. Należy mieć na uwadze działania edukacyjne prowadzone nie tylko wśród lekarzy kardiologów, ale również wśród specjalistów podstawowej opieki zdrowotnej. Leczenie chorób współistniejących wymaga współpracy wielu specjalistów. Potrzebne są rozwiązania systemowe. Istotnym i nowatorskim działaniem godnym uwagi i w mojej opinii wspierającym łatwiejszą implementację wytycznych dotyczących migotania przedsionków jest równoczesne z wytycznymi opublikowanie wersji wytycznych skierowanych do pacjentów. Takie wytyczne skierowane do chorych zwiększają świadomość choroby wśród naszych pacjentów i odgrywają ważną rolę edukacyjną wspierającą proces leczenia.

Przez ostatnie 10 lat technologia stymulacji bezelektrodowej ewoluowała: stymulator z technologii nieusuwalnej jest obecnie traktowany jako urządzenie usuwalne, podczas implantacji wykorzystuje się nie tylko udowy, ale także żylny dostęp (zmiany zostały zatwierdzone przez organ rejestrujący), czas pracy baterii został znacząco wydłużony a stymulator bezelektrodowy w pewnym zakresie zapewnia synchronizację przedsionkowo-komorową. Dekadę doświadczeń z technologią stymulacji bezelektrodowej podsumowuje prof. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Poznaniu.

Komentarz eksperta

Na początku warto przypomnieć, że mówiąc o historii stymulacji bezelektrodowej, mówimy w zasadzie o ostatniej dekadzie. Chociaż pierwsze urządzenie do stymulacji bezelektrodowej, które było wszczepione w ramach procedury Investigational Device Exemption (IDE), wymaganej do uzyskania zgody organu rejestrującego na zastosowanie danej technologii u człowieka, odbyło się w 2012 roku, to do praktyki klinicznej w następnym roku wszedł model skonstruowany przez innego producenta.

5 grudnia 2013 roku w Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu im. J. Keplera w Linz w Austrii prof. C. Steinwender wszczepił pacjentowi stymulator bezelektrodowy, który jako pierwszy wszedł do codziennej praktyki medycznej. Kiedy w grudniu 2024 roku świętowaliśmy dziesiątą rocznicę tego wydarzenia, dowiedzieliśmy się, że pacjent z pierwszym na świecie stymulatorem bezelektrodowym wciąż żyje, a co więcej w dalszym ciągu funkcjonuje z tym samym, pierwotnym układem (wskaźnik zużycia baterii prognozuje dalsze dwa lata pracy urządzenia).

Mówiąc o stymulacji bezelektrodowej, należy szczególnie docenić fakt, że technologia ta została bardzo dokładnie przetestowana, zanim została wprowadzona na rynek. Dzięki takiemu podejściu w okresie ostatnich dziesięciu lat nie mieliśmy ani jednego „ostrzeżenia” (recall) producenta o potencjalnej możliwości wystąpienia awarii lub przedwczesnego wyczerpania baterii. Jest to z pewnością technologia dopracowana i sprawdzona.

Pierwszy stymulator bezelektrodowy był stymulatorem jednojamowym. W toku rozwoju technologii pojawiły się urządzenia, które rozpoznawały skurcz mechaniczny przedsionków na podstawie oceny wibracji odpowiadających czwartemu tonowi serca, któremu inżynierowie przypisali etykietę „A4” (odpowiadającą IV tonowi serca). Urządzenie było w stanie rozpoznać taki skurcz i sekwencyjnie po skurczu przedsionków, jeżeli nie pojawił się sygnał komorowy, indukował stymulację komór. Był to dobry kierunek: technologia, która przypomina stymulator VDD (czyli pozwalający na stymulację komór wyzwalaną aktywnością elektryczną przedsionków, bez możliwości ich stymulacji). Wysoki odsetek stymulacji sekwencyjnej (powyżej 90 procent) uzyskiwało się pierwotnie jednak jedynie u 70 procent pacjentów –uzyskiwane efekty tego rodzaju terapii były zatem mimo wszystko dalekie od ideału.

W ostatnich latach pojawiły się prace, które wskazywały jakie parametry oprogramowania omawianego urządzenia należałoby zaprogramować inaczej – tak, aby odsetek stymulacji efektywnie zwiększyć i tak, aby można było osiągać synchronizację nawet w przypadku rytmu zatokowego o częstotliwości powyżej 90-100 uderzeń/ minutę. Na tej podstawie w tym roku producent układu zmodyfikował zarówno oprogramowanie, jak i elementy składowe układu (hardware), w tym baterie. Pojawiły się wersje 2.0 urządzeń bezelektrodowych.

Nowe stymulatory mają wyższą żywotność – powyżej 15 lat. Wyliczenia wskazują, że dla około 80 procent pacjentów wszczepiony układ drugiej generacji będzie jedynym stymulatorem na całe życie. To ważne, ponieważ w takich przypadkach nie będzie dylematu, czy powinno się usunąć dotychczasowy układ i wszczepić nowy, czy też po prostu doszczepić choremu drugie urządzenie.

Na przestrzeni lat istotne w dziedzinie stymulacji bezelektrodowej były doniesienia, które mówiły o możliwym innym niż klasyczny dostępie naczyniowym wykorzystywanym podczas zabiegu wszczepienia urządzenia bezelektrodowego.

Pierwotnie stymulatory bezelektrodowe były zaprojektowane z myślą o wprowadzaniu ich z dostępu przez żyłę udową. W niektórych sytuacjach taki jedyny możliwy dostęp mógł utrudnić lub wręcz uniemożliwić implantację stymulatora. Przykładem takiej sytuacji są implantacje w populacji pediatrycznej. U dzieci o wadze kilkunastu-kilkudziesięciu kilogramów żyła udowa jest niekiedy tak mała, że założenie koszulki naczyniowej koniecznej do implantacji stymulatora okazuje się nie lada wyzwaniem. Tymczasem średnica żyły szyjnej wśród najmłodszych grup pacjentów jest stosunkowo duża (często przekracza 8 mm) i umożliwia implantację układu. W przypadkach trudnego lub niemożliwego do wykorzystania dostępu udowego podjęto zatem próby implantacji układu przez żyłę szyjną.

W haskim szpitalu dr Salima Talib wszczepia stymulatory bezelektrodowe wyłącznie drogą przez żyłę szyjną wewnętrzną. W opublikowanej ostatnio pracy, przeprowadzonej na grupie ponad 80 pacjentów, zaraportowano 100-procentową skuteczność implantacji z wykorzystaniem tego dostępu. Co więcej, ostateczną pozycję uzyskiwano w różnych miejscach przegrody międzykomorowej.

W wybranych grupach chorych stymulacja bezelektrodowa implantowana z dostępu szyjnego bywa jedyną możliwą do zastosowania technologią terapeutyczną. Przykładami takich populacji chorych są dzieci i osoby dorosłe z „małymi” sercami.

Ja sam mam również takie doświadczenia. Nasza pierwsza chora, u której wykorzystaliśmy dostęp szyjny nie miała żyły głównej dolnej – żyła główna dolna zaczynała się u naszej pacjentki od żył wątrobowych, a z dolnej części ciała krew spływała lewą żyłą główną dolną przez żyłę nieparzystą (v. azygos) do żyły głównej górnej, a zatem długość cewnika nie pozwalała na wszczepienie chorej stymulatora z wykorzystaniem tradycyjnej drogi.

Drugi przypadek dotyczył dziecka. Zabieg wykonywaliśmy wraz z dr hab. n. med. Maciejem Kempą. Średnica żyły udowej pacjentki była w tym przypadku bardzo niewielka, a żyła szyjna była na tyle duża, że implantacji można było dokonać bezpiecznie właśnie tą drogą.

Oprócz innowacji, jaką jest wykorzystanie innego niż pierwotnie przewidziany dostęp stosowany podczas zabiegu implantacji stymulatora bezelektrodowego, nastąpiła zmiana także w podejściu do usuwania omawianych układów.

W przypadku, gdy bateria pierwotnie wszczepionego pacjentowi stymulatora bezelektrodowego wyczerpała się, producent rekomendował jeszcze do niedawna doszczepienie nowego układu (bez usuwania poprzednich – rekomendowano doszczepienie do nawet w sumie trzech urządzeń).

Na przestrzeni ostatnich lat pojawiło się jednak kilka prac, w tym również praca z naszego ośrodka, w których raportowano usunięcie z sukcesem układów kilkudziesięciomiesięcznych. (Najstarszy układ, jaki udało nam się usunąć, to urządzenie ośmioletnie (ściślej 96-miesięczne).

Decyzje o usunięciu układów podejmuje się zwykle w przypadku młodych pacjentów albo wtedy, kiedy doszczepienie układu w nieco innej lokalizacji według wszelkiego prawdopodobieństwa nie zapewniłoby takich efektów terapii, jakie osiągano w lokalizacji pierwotnej. Obecnie producent nie podaje już informacji, że stymulator bezelektrodowy jest urządzeniem nieusuwalnym.

Przez ostatnie 10 lat technologia stymulacji bezelektrodowej ewoluowała: stymulator z technologii nieusuwalnej jest obecnie traktowany jako urządzenie usuwalne, podczas implantacji wykorzystuje się nie tylko udowy, ale także żylny dostęp (zmiany zostały zatwierdzone przez organ rejestrujący), czas pracy baterii został znacząco wydłużony a stymulator bezelektrodowy w pewnym zakresie zapewnia synchronizację przedsionkowo-komorową.

Jeśli chodzi o nowości ostatniego okresu, to w 2023 roku kolejny producent wprowadził na rynek układ do stymulacji bezelektrodowej z innym niż w dotychczas stosowane w układzie mechanizmem mocującym. Urządzenie to jest wszczepialne do komory serca jako stymulator komorowy.

Komunikacja tego układu jest nieco inna niż w dotychczasowo implantowanym stymulatorze bezelektrodowym – z układem komunikujemy się nie poprzez fale elektromagnetyczne, ale poprzez niskoamplitudowe impulsy elektryczne, poprzez skórę, w związku z czym trzeba zawsze przykleić elektrody, żeby móc przeprogramować urządzenie, ewentualnie sprawdzić jego parametry.

W 2023 roku  pojawiło się, najpierw w badaniu klinicznym, a później na rynku, kolejne urządzenie do stymulacji bezelektrodowej – tym razem przedsionkowe. To urządzenie, wszczepiane do przedsionka serca, zapewnia stymulację „na żądanie” wtedy, kiedy rytm przedsionków jest wolniejszy. Co istotne, dwa urządzenia-kapsułki (przedsionkowa i komorowa) tworzące układ do stymulacji bezelektrodowej potrafią się ze sobą komunikować niskonapięciowymi impulsami elektrycznymi, co trochę przypomina alfabet Morse’a. Dzięki temu uzyskaliśmy możliwość wdrożenia prawdziwej stymulacji DDD – na żądanie stymulacji przedsionków i na żądanie stymulacji komór oraz stymulacji komór sterowanej przedsionkami wtedy, kiedy rytm przedsionkowy jest rytmem własnym pacjenta lub wystymulowanym.

Omawiany dwujamowy układ bezelektrodowy wszczepiono pierwszym pacjentom w Polsce w naszym ośrodku w Poznaniu i w ośrodku krakowskim u dr n. med. Krzysztofa Boczara we wrześniu br. Jest to kolejny ważny krok w rozwoju technologii stymulacji bezelektrodowej.

W trakcie tegorocznego Kongresu HRS została zaprezentowana praca prezentująca najnowsze rozwiązanie, które realizuje stymulację dwujamową przy użyciu jednego stymulatora (jednej „kapsułki”). Omawiany układ ma być wszczepiany w okolicę trójkąta Kocha. Dzięki specjalnym rozwiązaniom technicznym urządzenie będzie mogło stymulować zarówno przedsionki, jak i komory serca.

Na obecnym etapie nowe rozwiązanie przeszło pierwsze pozytywne doświadczenia wykonane na próbie kilku owiec. W czasie badania stwierdzono, że po początkowym wzroście progu przedsionkowego następuje stabilizacja, a efekt odległy terapii jest bardzo dobry.

Patrząc na kierunek rozwoju technologii stymulacji bezelektrodowej można doradzić operatorom naukę i doskonalenie w wykorzystywaniu dostępu szyjnego.

Od 2024 roku technologia stymulacji bezelektrodowej jest refundowana w określonych, dość szerokich i – jak się wydaje – adekwatnych do potrzeb klinicznych wskazaniach. Szczegóły zasad refundacji tej metody terapii określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 listopada 2023 roku (Dz.U. z dnia 1 grudnia 2023 r., poz. 2610).

 

Elektrofizjolog potrzebuje kontaktu z lekarzem rodzinnym prowadzącym pacjenta z zaburzeniami rytmu serca nie tylko w związku z diagnostyką i planem leczenia zabiegowego, ale także w związku z okresowymi lub regularnymi modyfikacjami terapii farmakologicznej lub zabiegowej, które będą wdrażane właśnie przy wsparciu specjalisty medycyny rodzinnej. Jak doskonalić wielodyscyplinarną opiekę nad pacjentami z arytmiami, radzi dr n. med. Agnieszka Wojdyła-Hordyńska z Oddziału Kardiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu.

Wprowadzone ostatnio systemowe zmiany w zakresie podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej mają na celu przyspieszyć proces diagnostyczny i terapeutyczny chorych z zaburzeniami rytmu. Pacjent zgłaszający się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) na podstawie wywiadu, historii choroby, profilu ryzyka ma wykonane i zaplanowane badania laboratoryjne, EKG, badania obrazowe i holterowskie. W przypadku rozpoznania arytmii, w zależności od choroby podstawowej i schorzeń towarzyszących, pozostaje albo pod opieką lekarza rodzinnego albo kierowany jest do poradni specjalistycznej.

W przypadku udokumentowania arytmii za pomocą badania EKG, zapisu z zegarka, holtera lub rejestratora przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – lub innego specjalisty – najczęściej od razu zostaje wprowadzone odpowiednie leczenie, a następnie zostaje wystawione skierowanie do specjalisty kardiologa. W przypadku objawowej bradykardii, czyli zbyt wolnego rytmu serca, z którym wiążą się określone objawy, konieczne jest skierowanie chorego do poradni kardiologicznej lub poradni zaburzeń rytmu serca. Diagnostyka obejmuje badanie echokardiograficzne, tomografię komputerową serca, tętnic wieńcowych lub rezonans serca, badania dużych naczyń (na przykład w szyi), próbę wysiłkową. Na podstawie szeregu badań pacjent może być zakwalifikowany do leczenia zabiegowego (ablacji arytmii) lub implantacji urządzenia wspomagającego pracę serca. Niezwykle istotna jest rozmowa ze specjalistą w tej dziedzinie przed skierowaniem chorego do szpitala.

Stabilny, wyrównany chory, zakwalifikowany do terapii lekowej, może pozostać pod opieką lekarza POZ. Pacjenci z ostrymi zaburzeniami rytmu serca lub wymagający leczenia zabiegowego kierowani są do poradni specjalistycznych. Również chorzy po zabiegach kardiologicznych pozostają pod opieką specjalisty, poradni zaburzeń rytmu serca, kontroli kardiowerterów-rozruszników, poradni zaburzeń rytmu serca, poradni kardiochirurgicznej lub kardiologicznej. Najczęściej wizyta specjalistyczna odbywa się co pół roku, w międzyczasie chory łączy się z ośrodkiem specjalistycznym za pomocą telemonitoringu i regularnie odbywa wizyty stacjonarne w swoim ośrodku zdrowia czyli u lekarza rodzinnego. Brak wskazań do leczenia zabiegowego lub stabilizacja stanu chorego pozwala na prowadzenie chorego w ramach POZ.

Dzięki nowym panelom badań i możliwości opieki skoordynowanej lekarz rodzinny, który najczęściej bada pacjenta, może zlecać badania laboratoryjne, holterowskie, echokardiograficzne i ma dostęp do konsultacji specjalistycznych we własnym ośrodku. Dzięki temu ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna może być krótsza, a dostęp do specjalisty łatwiejszy. Aby tak było, konieczna jest jednak ścisła współpraca z ośrodkami referencyjnymi i odpowiednie przygotowanie pacjenta do wizyty ambulatoryjnej (AOS), czyli przede wszystkim wykonanie panelu dostępnych badań podstawowych tak, by wizyta u specjalisty mogła być wiążąca i konkluzywna. Chory kierowany do zabiegu ablacji powinien mieć zapis arytmii, wykonane podstawowe badania biochemiczne lub obrazowe w celu wykluczenia pozasercowych przyczyn nieprawidłowości rytmu serca. Powinien być wstępnie poinformowany w jakim celu jest kierowany do specjalisty, by w sytuacji braku zgody na podstępowanie zabiegowe uzyskał alternatywne opcje.

Współpraca elektrofizjologów z lekarzami rodzinnymi jest podstawą optymalnej opieki nad pacjentami z arytmią i niewydolnością serca. Pacjent po utracie przytomności lub z nawracającymi kołataniami serca może zostać skierowany przez lekarza rodzinnego bezpośrednio do elektrofizjologa, jeżeli jest potwierdzona przyczyna objawów. Świadomość i dostępność nowoczesnych terapii elektrofizjologicznych, odpowiednio szybka reakcja i rozmowa z pacjentem może uratować choremu życie i zakończyć skutecznie proces terapeutyczny już pierwszym zabiegiem. Czasami konieczna jest stała opieka całego wielodyscyplinarnego panelu złożonego z: lekarza POZ, kardiologa, diabetologa, nefrologa,                   rehabilitanta, psychologa. W opiece POZ istotne jest regularne wykonywanie badań krwi, testów wydolnościowych a w przypadku pewnych leków antyarytmicznych okresowa kontrola hormonów tarczycy, kontrola okulistyczna, radiologiczna.

Bezpośredni kontakt z poradniami elektrofizjologicznymi ułatwia proces kierowania chorych do AOS przez lekarza rodzinnego, pozwala rozwiązać trudności diagnostyczne i przyspiesza proces leczenia. Wielodyscyplinarne szkolenia tematyczne poprawiają rozpoznawalność i skuteczność terapii na każdym poziomie. Ale elektrofizjolog potrzebuje również kontaktu z lekarzem prowadzącym w związku z okresowymi lub regularnymi modyfikacjami terapii farmakologicznej lub zabiegowej, które będą wcielane w życie za pomocą lekarza rodzinnego. Opis specyfiki zabiegu i okresu pozabiegowego powinien być omawiany przez lekarzy rodzinnych. Dotyczy to konsultacji, na której zapada decyzja o dalszym kierowaniu chorego, a także kolejnych wizyt kontrolnych (już po zabiegu). W przeciwnym razie pacjent może mieć mylne wrażenie, że decyzje zapadają poza nim lub efekt zabiegu jest nieoptymalny. Sytuacje takie jak kołatania bezpośrednio po zabiegu, zmiany miejscowe po nakłuciach muszą być analizowane – nie muszą oznaczać niepowodzenia terapeutycznego, niemniej nie mogą zostać zbagatelizowane, a chorego należy przygotować na ewentualne zdarzenia, co pozwoli odpowiednio zareagować, jeżeli będzie taka potrzeba.

Okresowa regularna opieka nad chorym wymaga dostępu do pełnej dokumentacji medycznej i klarownych zaleceń, co ułatwia współpracę między lekarzami i udział chorego w leczeniu.

Wysłuchała Marta Sułkowska

Na temat optymalizacji ścieżki pacjenta z zaburzeniami rytmu serca będą dyskutowali wykładowcy i uczestnicy XV Konferencji „W Dobrym Rytmie”, która odbędzie się w dniach 25-26 października 2024 roku w Warszawie.

Więcej informacji:
W Dobrym Rytmie – Elektroterapia i elektrofizjologia – platforma edukacyjna

źródło: W Dobrym Rytmie

Migotanie przedsionków, najczęściej występująca arytmia, będzie tematem pierwszej sesji tegorocznej edycji Konferencji „W Dobrym Rytmie”. Eksperci podsumują najnowsze, ogłoszone podczas tegorocznego kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wytyczne i spróbują odpowiedzieć na pytanie, co nowe zalecenia zmienią w codziennej praktyce klinicznej.

 Czy opaski, zegarki i inne urządzenia z funkcją pomiaru pulsu, ciśnienia tętniczego krwi i innych parametrów życiowych organizmu (tak zwane wearables) są wciąż jedynie modnymi gadżetami czy też już pełnoprawnym wsparciem diagnostyki kardiologicznej? Jakie warunki muszą być spełnione by pomiary dokonane przez urządzenia były wiarygodne? Specjaliści wskażą konkretne kryteria, na które należy zwracać uwagę.

Diagnostyka oparta o algorytmy sztucznej inteligencji (SI) będzie także tematem wykładu i dyskusji poświęconej badaniu elektrofizjologicznemu. Specjaliści wskażą jak aktualne możliwości technologiczne wspierają operatorów w bardziej precyzyjnym lokalizowaniu źródeł zaburzonego przewodzenia impulsów w sercu i lepszym rozumieniu mechanizmów arytmii. Jak przekłada się to na poprawę bezpieczeństwa, skuteczności i skrócenia czasu zabiegu?

Ablacja, czyli zabiegowa forma leczenia zaburzeń rytmu serca, jak co roku będzie stanowiła ważny temat konferencji „W Dobrym Rytmie”. Specjaliści spróbują odpowiedzieć na pytanie, jaka jest obecna pozycja ablacji z wykorzystaniem prądu o częstotliwości radiowej (RF), krioablacji a także ablacji opartej na zjawisku elektroporacji (PFA). Która metoda jest preferowana i kiedy? Czy ablacja RF odchodzi do lamusa, wypierana przez PFA, czy też pogłoski o jej rychłym końcu są mocno przesadzone? Co mówią najnowsze doniesienia i doświadczenia własne operatorów?

Aż dwie sesje i dedykowane warsztaty zostaną poświęcone stymulacji układu bodźco-przewodzącego. Specjaliści odniosą się do wyników najnowszych badań i doniesień z ośrodków poświęconych tej metodzie terapii. Czy w dłuższej perspektywie czasowej technika stymulacji układu bodźco-przewodzącego wyprze konwencjonalną stymulację serca, czyli stymulację prawokomorową? Czy stanie się ona techniką z wyboru dla wszystkich pacjentów wymagających implantacji rozrusznika z powodu bradykardii? Zdaniem ekspertów odpowiedzi mogą okazać się interesujące.

Podczas warsztatów specjaliści wyposażeni w systemy do głosowania zawyrokują, jak zinterpretować rozmaite obrazy EKG i jak ocenić skuteczność terapii, gdy pacjent zjawia się po wykonanym zabiegu na kontrolę: zabieg był skuteczny, nie w pełni skuteczny, terapia wymaga powtórzenia czy tez konieczne jest rozważenie alternatywy?

Tradycyjnie podczas konferencji „W Dobrym Rytmie” nie zabraknie nowości z dziedziny elektroterapii. Eksperci podsumują ponad 10-letnie doświadczenia związane z technologią stymulacji bezelektrodowej i ostatnie doświadczenia z generacją 2.0 urządzeń do stałej stymulacji serca. Jakie przyszłość czeka tą metodę terapii? Stymulacja dwujamowa będzie Świętym Graalem terapii bradykardii? Zdanie ekspertów poznamy drugiego dnia konferencji.

W agendzie wydarzenia uwzględniono także dyskusję o receptach na poprawę warunków opieki nad pacjentami z zaburzeniami rytmu serca. Jak sprawić, by ścieżka pacjenta z arytmią była mniej wyboista? Jak specjaliści – w tym lekarze rodzinni i kardiolodzy – mogą ze sobą współpracować, by proces leczenia ich wspólnego pacjenta przebiegał możliwie najbardziej efektywnie? Przekonamy się już 25-26 października 2024 roku.