W Szpitalu w Sztumie, zarządzanym przez Grupę American Heart of Poland, uruchomiona została pierwsza w Grupie AHP pracownia żywieniowa. Jak podkreśla Marzanna Kaczanowska, dyrektor szpitala, to ważny krok w opiece nad pacjentami wymagającymi specjalistycznego żywienia, hospitalizowanymi w placówce.

W pracowni żywieniowej, znajdującej się w Aptece Szpitalnej sztumskiego szpitala, przygotowywane są mieszanki do żywienia pozajelitowego. Powstają  one zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego. Proces produkcji odbywa się w specjalnych pomieszczeniach, z zastosowaniem sterylnych preparatów oraz materiałów jednorazowego użytku. Za ich przygotowanie odpowiada zespół farmaceutów szpitalnych.

Na czym polega żywienie pozajelitowe?

Żywienie pozajelitowe (dożylne, parenteralne) polega na bezpośrednim podawaniu do układu krążenia wszystkich niezbędnych dla organizmu składników pokarmowych – białek, węglowodanów, tłuszczów, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody w ilościach odpowiadających na aktualne zapotrzebowanie organizmu. Powinny być one w formie możliwej do przyswojenia i wykorzystania w procesach metabolicznych. Właściwe wdrożenie tego rodzaju terapii wymaga interdyscyplinarnej współpracy lekarzy, farmaceutów oraz pielęgniarek. Takie działanie w zespole znacząco minimalizuje ryzyko powikłań m.in. pooperacyjnych.

Dr n. med. Wojciech Sakiewicz, dyrektor medyczny oraz ordynator Oddziału Chorób Wewnętrznych Szpitala w Sztumie, Grupa American Heart of Poland, zwraca uwagę na rolę właściwie dobranej farmakoterapii i żywienia pozajelitowego.  – Zastosowanie tej formy leczenia prowadzi do zmniejszenia liczby powikłań, skrócenia pobytu pacjentów w szpitalu oraz ich szybszego powrotu do codziennego funkcjonowania – mówi dr n. med. Wojciech Sakiewicz.

Z kolei Joanna Figger, pielęgniarka koordynująca na Oddziale Chirurgii Ogólnej wskazuje, iż – Odpowiednio dobrane żywienie nie tylko skraca czas rekonwalescencji, ale także przyspiesza gojenie ran, co jest kluczowe dla pacjentów po zabiegach operacyjnych i w stanach krytycznych.

Pierwszymi pacjentami nowo powstałej pracowni żywieniowej byli podopieczni Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii. – Priorytetem jest dobro pacjentów, dlatego wdrażane rozwiązania są zgodne z europejskimi standardami ESPEN (Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu) – stwierdza lek. Łukasz Nowakowski, ordynator OAiIT.

Jednym z kluczowych elementów nowej pracowni są tzw. worki RTU (ready-to-use), czyli przemysłowe worki dwu- i trójkomorowe, zawierające roztwory glukozy, aminokwasów oraz – w przypadku wersji trójkomorowej – emulsji tłuszczowych. Przed podaniem pacjentowi wymagają one aktywacji, czyli zmieszania zawartości komór oraz suplementacji dodatkowymi składnikami, takimi jak witaminy, pierwiastki śladowe i elektrolity. Niektóre rodzaje mieszanin pozwalają także na dodanie wody lub innych substancji, zgodnie z zaleceniami producenta.

– Aktywacja oraz suplementacja worków żywieniowych muszą odbywać się w ściśle określonych warunkach, w Aptece Szpitalnej, zgodnie z wytycznymi producenta. Proces ten może być wykonywany wyłącznie przez wykwalifikowany personel farmaceutyczny, co gwarantuje bezpieczeństwo pacjentów. Szkolenia dla personelu Apteki Szpitalnej oraz personelu Szpitala w Sztumie na temat aktywowania i suplementowania mieszanin żywieniowych w warunkach jałowych zostały przeprowadzone zgodnie z najnowszymi Farmaceutycznymi Standardami Żywienia Klinicznego Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego – zaznacza dr n. farm. Katarzyna Molęda-Krawiec, dyrektor ds. farmacji Grupy American Heart of Poland.

Dzięki uruchomieniu pracowni żywieniowej, Szpital w Sztumie podniósł jakość opieki nad pacjentami wymagającymi specjalistycznego wsparcia. – Tym samym zwiększamy poziom bezpieczeństwa pacjentów hospitalizowanych w naszym Szpitalu – stwierdza Elżbieta Wyborska, naczelna pielęgniarka Szpitala w Sztumie, Grupa American Heart of Poland.

Jak podkreśla Agnieszka Jóźwik, dyrektor operacyjny ds. szpitalnictwa Grupy American Heart of Poland, uruchomienie pierwszej pracowni żywieniowej w ramach Grupy AHP to istotny krok w kierunku poprawy jakości opieki nad pacjentami. – Dążymy do tego, aby dostosować nasze usługi do potrzeb chorych, dlatego planujemy otworzyć kolejne pracownie w ośrodku AHP w Bielsku-Białej oraz w Szpitalu im. Matki Teresy z Kalkuty w Drawsku Pomorskim – informuje Agnieszka Jóźwik. Nasze działania mają na celu zapewnienie lepszej opieki i wsparcia dla pacjentów, co jest dla nas priorytetem.

W dniach 8-12 lutego obchodzony jest Międzynarodowy Tydzień Świadomości Żywienia Dojelitowego. W Polsce pacjentów żywionych dojelitowo w warunkach domowych jest kilkanaście tysięcy. Leczenie żywieniowe jest równie ważnym elementem procesu opieki nad pacjentem, jak leczenie chirurgiczne czy systemowe. Szczególną grupę osób wymagających wsparcia żywieniowego stanowią pacjenci z nowotworami przewodu pokarmowego. 

– Już pod koniec zeszłego roku docierały do nas informacje o utworzeniu w części województw kolejek oczekujących na żywienie dojelitowe w warunkach domowych. W niektórych z nich pacjenci muszą czekać kilka tygodni lub nawet miesięcy! A musimy pamiętać, że mowa o pacjentach, którzy nie mogą żywić się inaczej, jak właśnie przez specjalnie wytworzony dostęp do przewodu pokarmowego.- wyjaśnia Iga Rawicka, Prezes Zarządu Fundacji EuropaColon Polska.

 

Żywienie dojelitowe^[1] – przeciwdziałanie niedożywieniu 

Podstawowe wskazanie do wdrożenia go u pacjenta jest wtedy, gdy dochodzi do zaburzenia lub uniemożliwienia spożywania posiłków w sposób tradycyjny, lub w sytuacji, gdy pacjent nie jest w stanie metodą doustną pokryć swojego zapotrzebowania na energię i w składniki odżywcze, z uwagi na zaburzone wchłanianie i trawienie. Najliczniejszą grupę osób otrzymujących żywienie dojelitowe aktualnie stanowią pacjenci neurologiczni i onkologiczni.

  

Niedożywienie 

Niedożywienie jest schorzeniem zdefiniowanym w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób  
i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) i jak każda choroba wymaga rozpoznania oraz leczenia dostosowanego indywidualnie do pacjenta. Niedożywienie bezpośrednio wpływa na występowanie wielu powikłań np. pooperacyjnych, zwiększa śmiertelność, wydłuża czas hospitalizacji.

  

– Żywienie jest jednym z podstawowych warunków koniecznych do życia. Jak to możliwe, że jest limitowane? Od lat jako Fundacja podnosimy ten temat, podkreślając, że leczenie żywieniowe jest równoważnym elementem w procesie terapeutycznym – jak leki czy zabiegi chirurgiczne – i powinno być dostępne dla każdego potrzebującego pacjenta bez zwłoki. – dodaje Rawicka.

 

W Polsce pacjenci mają dostęp do żywienia dojelitowego w szpitalu, a także jego kontynuacji w ramach świadczenia gwarantowanego: „Żywienie dojelitowe w warunkach domowych”. W jego zakresie otrzymują bezpłatne diety oraz niezbędny sprzęt do podawania żywienia. Wyspecjalizowany personel medyczny ma obowiązek monitorować i modyfikować interwencję żywieniową.  Żywienie dojelitowe poprzez sztuczny dostęp dietą przemysłową w warunkach domowych jest świadczeniem limitowanym i odrębnie kontraktowanym, finansowanym w całości przez NFZ. Niestety w ostatnim czasie dochodzi do postępującego ograniczenia w dostępie do tej gwarantowanej procedury ratującej życie.

 

– Jesteśmy mocno zaniepokojeni aktualną sytuacją, tym bardziej, że alarmowaliśmy środowisko decydentów o ryzyku utworzenia kolejek i braku dostępu do żywienia dojelitowego już w połowie roku 2024. Pytanie w jaki sposób możemy zapewnić chorym zaspokojenie podstawowej potrzeby życia, która w ich przypadku już jest poważnie zaburzona, a niezbędna do nie tylko codziennego funkcjonowania, ale również przygotowania się do prowadzonej terapii. Bez właściwego odżywienia organizmu nie możemy wprowadzić żadnej formy leczenia, ani zabiegów chirurgicznych, ani chemioterapii. Bardzo często pacjenci umierają z powodu niedożywienia jeszcze przed rozpoczęciem zalecanego leczenia. Limitowany dostęp do żywienia dojelitowego jest wręcz niehumanitarny. – podkreśla Prezes Fundacji EuropaColon Polska.

  

Fundacja EuropaColon Polska od wielu lat działa na rzecz zwiększenia świadomości społecznej na temat nowotworów przewodu pokarmowego. Jednym z obszarów jej aktywności, zarówno edukacyjnej, jak i związanej z dostępem do opieki dla pacjentów, jest leczenie żywieniowe. Międzynarodowy Tydzień Świadomości Żywienia Dojelitowego to okazja do rozpoczęcia dyskusji o prawie pacjenta do żywienia i  szczególnych rozwiązań dla tych, dla których żywienie tradycyjne jest niemożliwe lub niewystarczające.  Informowanie i wsparcie mogą znacząco poprawić jakość życia osób korzystających z żywienia dojelitowego, przyśpieszyć ich powrót do zdrowia lub znacząco poprawić komfort życia w chorobie pacjentów i ich rodzin.

 

 

w postaci specjalistycznych diet, zwanych mieszaninami czy dietami przemysłowymi wprost do przewodu pokarmowego. Celem żywienia dojelitowego jest odpowiednie podanie i odżywienie organizmu, tak aby zapobiegać lub nie pogłębić już istniejącego niedożywienia i przeciwdziałać związanym z nim powikłaniom.

źródło: Europa Colon Polska

Każdego roku liczba osób żywionych dojelitowo w warunkach domowych dynamicznie wzrasta. Szacuje się, że obecnie w Polsce z żywienia dojelitowego w warunkach domowych korzysta ponad 12 000 osób[1]. W związku z obchodzonym 15 października Światowym Dniem Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego, wspólnie z ekspertami z Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego (PTŻK) i Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu (POLSPEN), przypominamy o znaczeniu tej terapii dla wielu Polaków i podpowiadamy, jakie formalności należy spełnić, by skorzystać z refundacji.

Żywienie dojelitowe jest dostępne w szpitalach, w stacjonarnych hospicjach, zakładach opiekuńczo-leczniczych (ZOL).  Z żywienia dojelitowego mogą korzystać także pacjenci przebywający w domu.

– Jeśli pacjent nie jest w stanie przyjmować pokarmów drogą doustną, konieczne jest założenie tzw. sztucznego dostępu do przewodu pokarmowego. Pierwszym wyborem w tej sytuacji powinno być żywienie dojelitowe, czyli dostarczanie specjalistycznych preparatów bezpośrednio do żołądka lub jelita cienkiego poprzez zgłębniki lub stały dostęp, jak gastrostomia lub jejunostomia. Warto zaznaczyć, że te metody odżywiania są dostępne nie tylko w szpitalu, ale także dla pacjentów przebywających w domu. W Polsce istnieje bowiem program refundacji żywienia w warunkach domowych, dzięki któremu każda osoba wymagająca długoterminowego żywienia może skorzystać z profesjonalnej opieki żywieniowej. Niestety, nie wszyscy chorzy i ich opiekunowie o tym wiedzą, a konsekwencją może być niedożywienie pacjentów. – komentuje dr hab. n. med. Przemysław Matras, prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego.

Eksperci jednomyślnie wskazują, że realizacja zapotrzebowania na białko i energię odgrywa kluczową rolę w procesie terapeutycznym. Wyniki badania przeprowadzonego przez Profesora Shuetza pokazały, że odsetek zgonów był o 2,7% niższy u pacjentów hospitalizowanych, którzy otrzymywali odpowiednią ilość składników odżywczych dzięki zastosowaniu żywienia medycznego w porównaniu z tymi, którzy otrzymywali standardową dietę szpitalną[2].

– Żywienie dojelitowe zawiera wszystkie niezbędne składniki odżywcze, takie jak energia, białko, elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe oraz wodę, które są niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania organizmu. To nieocenione wsparcie dla osób, które z różnych przyczyn nie mogą przyjmować pokarmu drogą doustną. Obecnie medycyna uważa żywienie dojelitowe za uznany i w pełni bezpieczny sposób podaży składników odżywczych u pacjentów zarówno z chorobami ostrymi, jak i przewlekłymi. –  komentuje dr n. med. Dorota Mańkowska-Wierzbicka, prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu – POLSPEN.

Interwencja żywieniowa na wczesnym etapie choroby, która predysponuje do rozwoju niedożywienia, to zwiększenie szansy pacjentów na szybszy powrót do zdrowia. Żywienie dojelitowe, które było prowadzone już w szpitalu, może być kontynuowane w domu. Dzięki refundacji terapia żywieniowa nie musi być przerywana.

Jeżeli pacjent spełnia wymagania konieczne do kwalifikacji do domowego żywienia dojelitowego, jest objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, może nieodpłatnie skorzystać z opieki poradni żywieniowej realizującej świadczenie: żywienie dojelitowego w warunkach domowych. Okres oczekiwania na wykonanie procedury różni się w poszczególnych ośrodkach prowadzących żywienie domowe.

– Rodziny pacjentów, których stan zdrowia umożliwia opiekę w domu, mają możliwość skorzystania ze świadczenia „Żywienie dojelitowe w warunkach domowych”. W ramach tego programu pacjenci otrzymują bezpłatnie diety przemysłowe oraz niezbędny sprzęt do terapii żywieniowej, a wykwalifikowany personel specjalistyczny nadzoruje i dostosowuje leczenie oraz uczy pacjenta i jego bliskich obsługi sprzętu.  –  informuje Paweł Urbańczyk, pielęgniarz z poradni żywieniowej.

Aby móc skorzystać z żywienia dojelitowego w warunkach domowych, pacjent musi:

• Posiadać skierowanie do poradni żywieniowej wystawionej przez lekarza z oddziału lub lekarza POZ, w przypadku dzieci ważna jest karta kwalifikacji szpitalnej.
• Mieć założony sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego: sonda / zgłębnik dożołądkowy / dojelitowy / gastrostomia / PEG / jejunostomia / PEJ.
• Być objęty ubezpieczeniem zdrowotnym.

Należy skontaktować się z wybranym ośrodkiem prowadzącym żywienie domowe lub z poradnią żywieniową. Dane teleadresowe i pierwsze wolne terminy świadczeń można znaleźć na stronie NFZ (https://terminyleczenia.nfz.gov.pl/#).

***

 

Kampania edukacyjna „Żywienie medyczne – Twoje posiłki w walce z chorobą” ma na celu budowanie świadomości na temat żywienia medycznego jako integralnego elementu opieki zdrowotnej oraz wsparcie pacjentów i ich opiekunów w procesie leczenia. Od pierwszej edycji zrealizowanej w 2016 działania obejmowały edukację na temat wsparcia żywieniowego w chorobie nowotworowej. W kolejnych latach kampania została poszerzona o aktywności dedykowane neurologii, a także dotyczące żywienia dojelitowego przez specjalny dostęp do przewodu pokarmowego (bezpośrednio do żołądka lub jelita) z uwzględnieniem różnych jednostek chorobowych, w których jest ono stosowane.

 

Inicjatywa została powołana w 2016 roku przez firmę Nutricia. Od V edycji realizowana jest przez Fundację Nutricia.

 

Kampanię od początku powstania wspiera wiele towarzystw naukowych i organizacji pacjentów. 

 

 

 

Fundacja Nutricia została powołana w 1996 r. przez firmę Nutricia Polska Sp. z o.o. Od początku swojej działalności Fundacja podnosi świadomość na temat roli żywienia, początkowo angażując się m.in. w edukację żywieniową w okresie 1000 pierwszych dni życia dziecka. Od 2019 r. misją Fundacji Nutricia jest edukacja o roli żywienia na różnych etapach życia człowieka. Swoje działania Fundacja kieruje do dzieci i rodziców, pacjentów oraz ich bliskich, przedstawicieli środowiska medycznego, instytucji publicznych i organizacji pozarządowych. Fundacja prowadzi ogólnopolskie programy edukacyjne, takie jak: „1000 pierwszych dni dla zdrowia” czy kampania „Żywienie medyczne – Twoje posiłki w walce z chorobą”. Realizuje także ogólnopolski konkurs grantowy, umożliwiając naukowcom prowadzenie badań naukowych z zakresu żywienia człowieka.

 

Jeśli choroba uniemożliwia pacjentowi samodzielne jedzenie, należy tak szybko, jak tylko jest to możliwe zastosować interwencję żywieniową w postaci żywienia dojelitowego. Daje to szansę na krótszą hospitalizację, mniej powikłań, szybszy powrót do zdrowia dla pacjenta i niższe koszty dla szpitala. Skąd mimo to bierze się lęk przed tą formą żywienia i dlaczego wciąż korzysta z niej mniej chorych niż powinno?

Pacjent musi jeść. Zarówno ten z niedrożnością górnego odcinka przewodu pokarmowego, spowodowanego np. guzem nowotworowym, jak i ten z zaburzeniami połykania na skutek przebytego udaru mózgu,  jak również chory nieprzytomny po wypadku. Kiedy żywienie doustne, czyli naturalna droga przyjmowania pokarmów jest niewystarczająca lub niemożliwa, należy wdrożyć żywienie dojelitowe bezpośrednio do żołądka lub jelita (nazywane też żywieniem dojelitowym przez sztuczny dostęp). Co ważne, powinno to nastąpić możliwie szybko. Przykładowo, maks. w przeciągu 72 godzin od przyjęcia na oddział u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami połykania po udarze mózgu, do 48 godzin u pacjentów przebywających w oddziale intensywnej terapii, do 24 godzin po operacji u pacjentów z zespoleniem  jelita grubego – wynika z aktualnych wytycznych międzynarodowych towarzystw zajmujących się żywieniem, ESPEN i ERAS¹.

– Istotne jest zidentyfikowanie ryzyka niedożywienia już na samym początku leczenia, w momencie przyjęcia pacjenta do szpitala. Konieczność wdrożenia żywienia dojelitowego najczęściej zachodzi u pacjentów neurologicznych, w tym osób, które przeszły udar mózgu oraz krytycznie chorych, wymagających intensywnej terapii. Potrzeba zastosowania żywienia przez sztuczny dostęp może pojawić się również w przypadku pacjentów onkologicznych, szczególnie tych u których zmiana nowotworowa zlokalizowana jest w obrębie głowy i szyi czy górnego odcinka przewodu pokarmowego. Tą metodą żywieni są zarówno dorośli, jak i dzieci, osoby w szpitalach i w domach, także te ciągle aktywne zawodowo. Może być ona bowiem wskazana na różnych etapach choroby – wyjaśnia dr hab. n. med. Dorota Mańkowska-Wierzbicka, Prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu POLSPEN.

Jak podkreśla ekspertka, szereg badań potwierdza korzystny wpływ tej formy interwencji na mniejszą częstotliwość występowania powikłań infekcyjnych, szybszą regenerację czy krótszy pobyt w szpitalu. Celem stosowania żywienia dojelitowego jest poprawa lub utrzymanie stanu odżywienia, a co za tym idzie wpływ na rokowania i ustabilizowanie stanu pacjenta oraz umożliwienie mu szybszego powrotu do zdrowia lub życie w dobrej jakości mimo choroby podstawowej.

Wciąż jednak z żywienia dojelitowego korzysta mniej chorych niż powinno. Jak wynika z wyliczeń Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu POLSPEN, 1/3 pacjentów hospitalizowanych w Polsce wymaga natychmiastowej interwencji żywieniowej, jednak większość z nich jej nie otrzymuje2. Dotyczy to również pacjentów potrzebujących długotrwałej opieki żywieniowej, z czym wiąże się zazwyczaj skierowanie do programu żywienia dojelitowego w warunkach domowych (w skrócie HEN) lub do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego (w skrócie ZOL). Oni również wymagają założenia sztucznego dostępu do przewodu pokarmowego jeszcze na etapie pobytu w szpitalu. Powodem zaniechania jest zwykle brak wiedzy i praktycznych umiejętności personelu medycznego. O włączeniu żywienia dojelitowego decyduje lekarz. Tymczasem, jak przyznaje 85% studentów oraz lekarzy pracujących w polskich szpitalach, na podstawie wiedzy zdobytej podczas studiów nie byłoby w stanie samodzielnie zainicjować i poprowadzić interwencji żywieniowej³.

Ale samo wyłonienie sztucznego dostępu nie wystarczy. Ważne jest również to, co jest przez niego pacjentowi podawane. Zgodnie ze Standardami żywienia dojelitowego i pozajelitowego Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu POLSPEN z 2019 roku, interwencja żywieniowa, nazywana przez specjalistów leczeniem żywieniowym (czym de facto jest żywienie dojelitowe) powinno być prowadzone wyłącznie za pomocą diet przemysłowych, czyli specjalistycznych, gotowych preparatów, charakteryzujących się stałym, ściśle określonym składem podanym na opakowaniu. Standardy te znajdują swój wyraz w przepisach. Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje wyłącznie interwencję żywieniową prowadzoną za pomocą diet przemysłowych. Z kolei niezgodne ze standardami POLSPEN, nieobjęte finansowaniem przez NFZ, a przede wszystkim szkodliwe dla pacjenta jest podawanie przez sztuczny dostęp tzw. miksu kuchennego, czyli zmiksowanych posiłków, które przygotowywane są  dla osób odżywiających się doustnie.

– Każda dieta zmiksowana i upłynniona – rozcieńczona by uzyskać konsystencję możliwą do podania przez zgłębnik jest nieokreślona, niedoborowa, a oszacowanie jej rzeczywistej wartości odżywczej jest w codziennej praktyce w zasadzie niemożliwe – wyjaśnia dr hab. n. med. Dorota Mańkowska-Wierzbicka.

Pacjenci przebywający w domach, jak również ich opiekunowie, często decyzję o wdrożeniu żywienia dojelitowego odkładają w czasie.Wynika to z różnych obaw, np. że „rurka w brzuchu” uniemożliwi im prowadzenie dotychczasowego życia, że nie podołają obsłudze sprzętu czy wiążącym się z tym kosztom. Nierzadkie jest również przekonanie, że skoro chory nie może jeść normalnie, to musi być z nim już bardzo źle. Stąd pojawia się silna motywacja, by tak długo, jak tylko jest to możliwe, odżywiać się doustnie.

–  Z doświadczenia pracy z pacjentami i ich bliskimi wiem, że te obawy bardzo szybko mijają. Każdy z opiekunów chorych zakwalifikowanych do leczenia żywieniowego w domu przechodzi specjalistyczne szkolenie, jak posługiwać się sprzętem do żywienia dojelitowego, jakie są zasady podaży i przechowywania diet, jak reagować w określonych sytuacjach. Z czasem sami się przekonują, że obsługa nowoczesnego dziś oprzyrządowania jest niemalże intuicyjna i nie powoduje u pacjenta dyskomfortu – tłumaczy Honorata Kołodziejczyk, pielęgniarka koordynująca z poradni żywieniowej Nutrimed.

Co ważne, żywienie dojelitowe w warunkach domowych jest procedurą całkowicie refundowaną przez NFZ. W praktyce oznacza to, że ani pacjent ani jego rodzina nie ponoszą żadnych związanych z tym kosztów. Finansowane są zarówno preparaty żywieniowe, jak i sprzęt do ich podaży oraz obsługa personelu medycznego – dotyczy to również pacjentów przebywających w prywatnych placówkach opiekuńczych. Mało tego, większość poradni żywieniowych zapewnia pacjentowi pełną opiekę w jego domu, co w przypadku osób obłożnie chorych, jest ogromnym ułatwieniem.

Jak podkreślają eksperci, z wdrożeniem żywienia dojelitowego nie wolno zwlekać. Każdy kolejny dzień zwiększa niedobory białkowo-energetyczne organizmu, tym samym pogłębiając lub podwyższając ryzyko niedożywienia, co wpływa niekorzystnie na wyniki leczenia, długość pobytu pacjenta w szpitalu i związane z tym koszty opieki medycznej.

– Niedożywienie jest globalnym problemem, a w Europie może dotyczyć nawet 30 milionów osób. Dlatego opieka żywieniowa staje się niezbędną potrzebą osób chorych – komentuje dr hab. n. med. Dorota Mańkowska-Wierzbicka. – Wyraz temu daje Deklaracja Wiedeńska, podpisana we wrześniu tego roku podczas Kongresu Europejskiego Stowarzyszenia Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN) przez przedstawicieli ponad 75 międzynarodowych towarzystw naukowych i organizacji. Jej celem jest zapewnienie ludziom prawa do zachowania zdrowia poprzez właściwe odżywanie, które w przypadku osób chorych często oznacza właśnie leczenie żywieniowe: dojelitowe czy też pozajelitowe a w niektórych przypadkach mieszane.

źródło: Fundacja Nutricia

Jeśli choroba uniemożliwia pacjentowi samodzielne jedzenie, należy tak szybko, jak tylko jest to możliwe zastosować interwencję żywieniową w postaci żywienia dojelitowego. Daje to szansę na krótszą hospitalizację, mniej powikłań, szybszy powrót do zdrowia dla pacjenta i niższe koszty dla szpitala. Skąd mimo to bierze się lęk przed tą formą żywienia i dlaczego wciąż korzysta z niej mniej chorych niż powinno?

Pacjent musi jeść. Zarówno ten z niedrożnością górnego odcinka przewodu pokarmowego, spowodowanego np. guzem nowotworowym, jak i ten z zaburzeniami połykania na skutek przebytego udaru mózgu,  jak również chory nieprzytomny po wypadku. Kiedy żywienie doustne, czyli naturalna droga przyjmowania pokarmów jest niewystarczająca lub niemożliwa, należy wdrożyć żywienie dojelitowe bezpośrednio do żołądka lub jelita (nazywane też żywieniem dojelitowym przez sztuczny dostęp). Co ważne, powinno to nastąpić możliwie szybko. Przykładowo, maks. w przeciągu 72 godzin od przyjęcia na oddział u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami połykania po udarze mózgu, do 48 godzin u pacjentów przebywających w oddziale intensywnej terapii, do 24 godzin po operacji u pacjentów z zespoleniem  jelita grubego – wynika z aktualnych wytycznych międzynarodowych towarzystw zajmujących się żywieniem, ESPEN i ERAS¹.

– Istotne jest zidentyfikowanie ryzyka niedożywienia już na samym początku leczenia, w momencie przyjęcia pacjenta do szpitala. Konieczność wdrożenia żywienia dojelitowego najczęściej zachodzi u pacjentów neurologicznych, w tym osób, które przeszły udar mózgu oraz krytycznie chorych, wymagających intensywnej terapii. Potrzeba zastosowania żywienia przez sztuczny dostęp może pojawić się również w przypadku pacjentów onkologicznych, szczególnie tych u których zmiana nowotworowa zlokalizowana jest w obrębie głowy i szyi czy górnego odcinka przewodu pokarmowego. Tą metodą żywieni są zarówno dorośli, jak i dzieci, osoby w szpitalach i w domach, także te ciągle aktywne zawodowo. Może być ona bowiem wskazana na różnych etapach choroby – wyjaśnia dr hab. n. med. Dorota Mańkowska-Wierzbicka, Prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu POLSPEN.

Jak podkreśla ekspertka, szereg badań potwierdza korzystny wpływ tej formy interwencji na mniejszą częstotliwość występowania powikłań infekcyjnych, szybszą regenerację czy krótszy pobyt w szpitalu. Celem stosowania żywienia dojelitowego jest poprawa lub utrzymanie stanu odżywienia, a co za tym idzie wpływ na rokowania i ustabilizowanie stanu pacjenta oraz umożliwienie mu szybszego powrotu do zdrowia lub życie w dobrej jakości mimo choroby podstawowej.

Wciąż jednak z żywienia dojelitowego korzysta mniej chorych niż powinno. Jak wynika z wyliczeń Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu POLSPEN, 1/3 pacjentów hospitalizowanych w Polsce wymaga natychmiastowej interwencji żywieniowej, jednak większość z nich jej nie otrzymuje2. Dotyczy to również pacjentów potrzebujących długotrwałej opieki żywieniowej, z czym wiąże się zazwyczaj skierowanie do programu żywienia dojelitowego w warunkach domowych (w skrócie HEN) lub do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego (w skrócie ZOL). Oni również wymagają założenia sztucznego dostępu do przewodu pokarmowego jeszcze na etapie pobytu w szpitalu. Powodem zaniechania jest zwykle brak wiedzy i praktycznych umiejętności personelu medycznego. O włączeniu żywienia dojelitowego decyduje lekarz. Tymczasem, jak przyznaje 85% studentów oraz lekarzy pracujących w polskich szpitalach, na podstawie wiedzy zdobytej podczas studiów nie byłoby w stanie samodzielnie zainicjować i poprowadzić interwencji żywieniowej³.

Ale samo wyłonienie sztucznego dostępu nie wystarczy. Ważne jest również to, co jest przez niego pacjentowi podawane. Zgodnie ze Standardami żywienia dojelitowego i pozajelitowego Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu POLSPEN z 2019 roku, interwencja żywieniowa, nazywana przez specjalistów leczeniem żywieniowym (czym de facto jest żywienie dojelitowe) powinno być prowadzone wyłącznie za pomocą diet przemysłowych, czyli specjalistycznych, gotowych preparatów, charakteryzujących się stałym, ściśle określonym składem podanym na opakowaniu. Standardy te znajdują swój wyraz w przepisach. Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje wyłącznie interwencję żywieniową prowadzoną za pomocą diet przemysłowych. Z kolei niezgodne ze standardami POLSPEN, nieobjęte finansowaniem przez NFZ, a przede wszystkim szkodliwe dla pacjenta jest podawanie przez sztuczny dostęp tzw. miksu kuchennego, czyli zmiksowanych posiłków, które przygotowywane są  dla osób odżywiających się doustnie.

– Każda dieta zmiksowana i upłynniona – rozcieńczona by uzyskać konsystencję możliwą do podania przez zgłębnik jest nieokreślona, niedoborowa, a oszacowanie jej rzeczywistej wartości odżywczej jest w codziennej praktyce w zasadzie niemożliwe – wyjaśnia dr hab. n. med. Dorota Mańkowska-Wierzbicka.

Pacjenci przebywający w domach, jak również ich opiekunowie, często decyzję o wdrożeniu żywienia dojelitowego odkładają w czasie.Wynika to z różnych obaw, np. że „rurka w brzuchu” uniemożliwi im prowadzenie dotychczasowego życia, że nie podołają obsłudze sprzętu czy wiążącym się z tym kosztom. Nierzadkie jest również przekonanie, że skoro chory nie może jeść normalnie, to musi być z nim już bardzo źle. Stąd pojawia się silna motywacja, by tak długo, jak tylko jest to możliwe, odżywiać się doustnie.

–  Z doświadczenia pracy z pacjentami i ich bliskimi wiem, że te obawy bardzo szybko mijają. Każdy z opiekunów chorych zakwalifikowanych do leczenia żywieniowego w domu przechodzi specjalistyczne szkolenie, jak posługiwać się sprzętem do żywienia dojelitowego, jakie są zasady podaży i przechowywania diet, jak reagować w określonych sytuacjach. Z czasem sami się przekonują, że obsługa nowoczesnego dziś oprzyrządowania jest niemalże intuicyjna i nie powoduje u pacjenta dyskomfortu – tłumaczy Honorata Kołodziejczyk, pielęgniarka koordynująca z poradni żywieniowej Nutrimed.

Co ważne, żywienie dojelitowe w warunkach domowych jest procedurą całkowicie refundowaną przez NFZ. W praktyce oznacza to, że ani pacjent ani jego rodzina nie ponoszą żadnych związanych z tym kosztów. Finansowane są zarówno preparaty żywieniowe, jak i sprzęt do ich podaży oraz obsługa personelu medycznego – dotyczy to również pacjentów przebywających w prywatnych placówkach opiekuńczych. Mało tego, większość poradni żywieniowych zapewnia pacjentowi pełną opiekę w jego domu, co w przypadku osób obłożnie chorych, jest ogromnym ułatwieniem.

Jak podkreślają eksperci, z wdrożeniem żywienia dojelitowego nie wolno zwlekać. Każdy kolejny dzień zwiększa niedobory białkowo-energetyczne organizmu, tym samym pogłębiając lub podwyższając ryzyko niedożywienia, co wpływa niekorzystnie na wyniki leczenia, długość pobytu pacjenta w szpitalu i związane z tym koszty opieki medycznej.

– Niedożywienie jest globalnym problemem, a w Europie może dotyczyć nawet 30 milionów osób. Dlatego opieka żywieniowa staje się niezbędną potrzebą osób chorych – komentuje dr hab. n. med. Dorota Mańkowska-Wierzbicka. – Wyraz temu daje Deklaracja Wiedeńska, podpisana we wrześniu tego roku podczas Kongresu Europejskiego Stowarzyszenia Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN) przez przedstawicieli ponad 75 międzynarodowych towarzystw naukowych i organizacji. Jej celem jest zapewnienie ludziom prawa do zachowania zdrowia poprzez właściwe odżywanie, które w przypadku osób chorych często oznacza właśnie leczenie żywieniowe: dojelitowe czy też pozajelitowe a w niektórych przypadkach mieszane.

źródło: Fundacja Nutricia

– Przygotowywanie pacjenta do opuszczenia szpitala powinno rozpoczynać się już w dniu przyjęcia na OIT, a nie po jego wypisaniu z oddziału. Przed opuszczeniem OIT-u pacjent musi mieć opracowaną terapię żywieniową, która obejmie okres od sześciu miesięcy do nawet dwóch lat. Jeżeli chcemy, aby nasi pacjenci byli tymi, którzy powrócili do życia, samo wypisanie ich z oddziału intensywnej terapii nie wystarczy – mówił Paul Wischmeyer, profesor anestezjologii i chirurgii z Duke Clinical Research Institute Durham NC podczas kongresu ESPEN w 2020 roku[1]. Obchodzony w dniach 8-12 lutego Międzynarodowy Tydzień Świadomości Żywienia Dojelitowego jest dobrą okazja do przybliżenia tematu żywienia medycznego jako integralnego elementu leczenia.

– Niezależnie od czasu pobytu w oddziale intensywnej terapii, wszyscy pacjenci cierpią z powodu wyczerpania, a od 60 do 80% z nich będzie poważnie niepełnosprawnych – mówi prof. Paul Wischmeyer i zwraca uwagę na to, jak ważne jest holistyczne podejście do leczenia, uwzględniające nie tylko sam pobyt pacjenta na OIT czy w szpitalu, ale również okres najbliższych miesięcy lub nawet lat po wypisie. Na tego typu podejście do pracy z pacjentem, jako to rekomendowane, pozwalające na zapobieganie powikłaniom i wspierające proces terapeutyczny, niejednokrotnie wskazywał prof. Stanisław Kłęk, Prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu POLSPEN: W Polsce od wielu lat szerzymy wiedzę o tym, jak istotną rolę w procesie leczenia odgrywa żywienie kliniczne, rozumiane nie tylko jako samo jego wdrożenie, ale też odpowiednia kontynuacja i monitorowanie. Wierzę, że dzięki systematycznej i konsekwentnej edukacji za parę lat każdy pacjent na OIT będzie nie tylko leczony, ale też prawidłowo żywiony.

Zbyt późne lub niewystarczające przygotowanie pacjenta do rekonwalescencji poszpitalnej przyczynia się do szeregu niepożądanych zjawisk, zarówno dla samego chorego, jak i systemu ochrony zdrowia. Negatywny wpływ można dostrzec w jakości życia pacjenta, zdolności do powrotu na rynek pracy czy w końcu w samym aspekcie zdrowotnym powodującym np. ponowne hospitalizacje w wyniku powikłań. Dlatego też żywienie medyczne powinno stanowić integralny element terapii i planu leczenia, jaki opracowuje lekarz.

Jak zwraca uwagę prof. Wischmeyer, problem jest powszechny, a jego konsekwencje najczęściej nieodwracalne. Jedna z moich pacjentek po wyjściu ze szpitala nigdy już nie powróciła do pracy w charakterze księgowej. Trzy tygodnie na oddziale intensywnej terapii wyłączyły ją z zawodu na zawsze. To bardzo powszechny problem. W zasadzie to epidemia – dodaje profesor.

Rozpoczęcie przygotowywania pacjenta do rekonwalescencji powinno mieć miejsce już w dniu przyjęcia na OIT, a nie po jego wypisaniu z oddziału. Jak to zrobić? Ekspert zwraca uwagę przede wszystkim na rolę  wsparcia żywieniowego, które ma na celu poprawę lub utrzymanie stanu odżywienia, co przyczynić się może do poprawy rokowania czy nawet skrócenia czasu hospitalizacji.

– Żywienie kliniczne, zwłaszcza u chorych w krytycznym stanie, powinno być rozpoczęte najszybciej jak to możliwe, maksymalnie w ciągu 48h po przyjęciu pacjenta na oddział – zgadza się prof. Stanisław Kłęk. – Chodzi nie tylko o poprawę aktualnej kondycji, ale także przygotowanie organizmu na to, co go czeka, np. operację. Jak wskazują badania[2], np. te dotyczące przyjmowania doustnego żywienia medycznego, jego wdrożenie i regularne stosowanie przez 14 dni przed operacją, znacznie zmniejsza liczbę i stopień ciężkości powikłań pooperacyjnych.

Interwencja szpitalna to pierwszy krok, który powinien nieść za sobą dalsze ścisłe zalecenia. Jak podkreśla prof. Wischmeyer, po wypisaniu z oddziału chory nie może być pozostawiony sam sobie. – Pacjent na oddziale intensywnej terapii, który przebył poważną operację, potrafi tracić nawet kilogram beztłuszczowej masy ciała dziennie. Jak więc możemy oczekiwać, że po czymś takim wróci do normalnego życia? Wiemy też, że podwyższony metabolizm i katabolizm mogą utrzymywać się przez długie miesiące, a nawet lata.  Sugeruje się nawet, że taki stan może utrzymywać się do końca życia, gdyż hipermetabolizm oraz katabolizm wpływają na naszą strukturę genetyczną.

Jak wygląda to w praktyce? – Masa ciała pacjentów z czasem zwiększa się, jednak nie jest to przyrost masy mięśniowej. Pacjenci pozostają w stanie katabolizmu – spożywają posiłki, przez co wzrasta ilość tkanki tłuszczowej w ich organizmie, jednak nie nabierają jednocześnie sił – tłumaczy profesor Wischmeyer.

Dlatego po opuszczeniu OIT-u chory nie powinien zostać sam, bez wsparcia, odpowiednich zaleceń i jasnego planu rekonwalescencji. Każdy pacjent, który może spożywać pokarmy doustnie, powinien stosować doustne preparaty odżywcze przez co najmniej sześć miesięcy. Natomiast w razie potrzeby kontynuowania żywienia dojelitowego przez bezpośredni dostęp do żołądka lub jelita chory powinien otrzymać skierowanie do poradni żywieniowej, która obejmie go dalszą opieką żywieniową w domu.

– Trzeba pamiętać o tym, że pacjent oraz jego rodzina są często całkowicie zagubieni w obliczu wyzwań, jakie stawia przed nimi choroba. Im prostsze i klarowniejsze są wytyczne, które otrzyma od lekarza, oraz im lepiej zostanie zaopiekowany od samej chwili przyjęcia na oddział, tym większe szanse na powrót do zdrowia lub poprawę jakości życia – dodaje prof. Kłęk.

 

[2] Kabata P. et al. , Preoperative nutritional support in cancer patients with no clinical signs of malnutrition—prospective randomized controlled trial”, Support Care Cancer (2015) 23:365–370

Źrodło: materiały prasowe